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积拐鲍
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1 血管活性药物在急性心力衰竭中的应用郝国贞河北医科大学第二医院

2 急性心力衰竭 (AHF) 急性心力衰竭 (acute heart failure,ahf) 是由于急性心功能减低导致的以肺水肿和心源性休克等为表现的临床综合征在因心衰入院的患者中, 一部分是新发病例 (15%-20%, 如广泛急性心肌梗死重症心肌炎 ), 大部分是慢性心衰 (chronic heart failure, CHF) 急性失代偿, 其症状严重, 病情凶险, 如不及时抢救, 短时间内可导致休克昏迷, 甚至死亡, 预后极差

3 早期鉴别早期救治 2016 年 ESC 急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南有两个很好的推荐 : (1) 疑似急性心衰患者首先要评估有无心源性休克, 如果有休克要立即给予抗休克治疗, 包括药物和器械 ; (2) 要看患者的呼吸状态, 有无呼吸衰竭, 及时给予通气支持同时, 还要判断产生急性心衰的病因是什么, 因为不同的病因治疗的策略不同

4 疑似急性心衰患者的初始评估

5 急性心衰的早期治疗, 欧洲指南提出了流程图根据充血症状及外周灌注情况分为四种类型, 分别给予不同的干预措施

6 急性心力衰竭的治疗目标 1. 即刻治疗 (ICU/CCU) 改善血流动力学状态和器官组织灌注氧疗缓解症状尽量减少心肾损害预防脏器栓塞尽量减少 ICU/CCU 住院时间 2. 院内治疗 ( 住院期间 ) 降低死亡率控制症状, 优化血压管理病因诊断和治疗必要时器械辅助治疗 3. 出院前指导和长期治疗制定药物治疗方案随访计划患者教育和生活指导改善症状和提高患者生活质量, 减少死亡率

2016 ESC 急慢性心衰诊疗指南 --- ---AHF 患者主要药物治疗推荐推荐类别级别 Ref 利尿剂由体液负荷过重的症状 / 体征确诊为 AHF 的所有患者, 为改善症状, 推荐静脉注射袢利尿剂 I C 使用静脉利尿剂期间, 建议定期监测症状尿量肾功能和电解质新发 AHF 患者或未服用口服利尿剂的慢性失代偿性 HF 患者, 推荐静脉注射呋塞米 ( 或等效 I B

7 2016 ESC 急慢性心衰诊疗指南 AHF 患者主要药物治疗推荐推荐类别级别 Ref 利尿剂由体液负荷过重的症状 / 体征确诊为 AHF 的所有患者, 为改善症状, 推荐静脉注射袢利尿剂 I C 使用静脉利尿剂期间, 建议定期监测症状尿量肾功能和电解质新发 AHF 患者或未服用口服利尿剂的慢性失代偿性 HF 患者, 推荐静脉注射呋塞米 ( 或等效 I B 540,,548 药物 ), 初始剂量为 20-40mg ; 慢性利尿剂治疗的患者, 初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药, 并根据患者的症状和临床状态调整用药剂量和持 I B 548 续时间顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂 IIb C 549 血管扩张剂对于没有症状性低血压的急性心衰患者 SBP>90mmHg 推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状在静脉滴和静注期间, 应当频繁检测症状和血压 IIa B 537, 高血压性 AHF 患者, 为缓解症状和减少充血, 应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案 IIa B 537, 正性肌力药物 - 多巴酚丁胺多巴胺左西孟旦磷酸二酯酶 III(PDE III) 抑制剂低血压 (SBP< 90 mmhg) 患者和 / 或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状 / 体征的患者, 为增加心输出量升高血压改善外周灌注和维护终末器官功能, 应考虑短期静脉输注血管扩张剂如果 β 受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因, 应考虑静脉输注左西孟旦或 PDE III 抑制剂, 扭转 β 受体阻滞剂效应 IIb IIb C C 基于安全性考虑, 不建议使用正性肌力药物, 除非患者出现症状性低血压或灌注不足 III A 556,557 1

8 血管扩张药 AHF 的药物治疗仍然以利尿剂血管扩张药和正性肌力药为主血管扩张药作为 AHF 的一线治疗药物, 临床上广泛应用于 AHF 的早期阶段, 通过降低心脏前后负荷达到稳定血流动力学和改善症状的主要治疗目标血管扩张药主要作用机制为扩张动脉使血压下降, 从而减轻外周血管阻力, 降低心脏后负荷 ; 同时可不同程度扩张静脉, 减少回心血量, 降低前负荷, 减轻肺淤血和肺毛细血管楔压

9 早期应用血管扩张剂静脉血管扩张剂是 AHF 患者第二位常用药物缓解症状, 收缩压 >90mmHg 时, 监测血压改善症状, 减轻淤血, 伴高血压时, 做初始治疗

10 血管扩张剂合理使用目的 1. 降低心脏前后负荷 2. 改善心脏工作环境 3. 改善微循环灌注使用不当血压降低难以回升有效循环血量 - 加重心肌缺血及梗死范围肾脏有效灌注压 -egfr 降低及肾衰竭

11 AHF 发病 48 小时内的口服药物治疗

12 2016 欧洲指南关于血管扩张药物在急慢性心衰中应用的推荐

13 血管扩张药在急性心力衰竭治疗中的应用血管扩张药适合大多数 AHF 患者, 如果有低灌注表现但是血压正常, 及淤血且少尿时, 血管扩张药常作为一线用药, 可以开放外周循环, 降低心脏前后负荷

15 临床常用血管扩张药分类动静脉扩张剂 : 如硝普钠和哌唑嗪等静脉扩张剂 : 如硝酸酯类动脉扩张剂 : 如肼苯哒嗪乌拉地尔酚妥拉明等重组人脑钠肽 (rh BNP) 为新一类血管扩张剂, 具有扩张动脉和静脉效果, 排钠利尿, 可降低血浆醛固酮水平

16 临床常用于治疗 AHF 的血管扩张药

17 硝酸酯类的作用机制硝酸酯类药物 (IIa 类,B 级 ): 包括硝酸甘油二硝酸异山梨醇在体内转化为一氧化氮发挥扩张血管平滑肌的药理作用低剂量硝酸甘油可扩张静脉, 随着剂量的增加对动脉也有扩张效果硝酸甘油通过降低肺毛细血管楔嵌压 (PCWP) 和中心静脉压 (CVP) 减轻心脏前负荷, 对动脉的扩张作用可减轻心脏后负荷, 最终降低心脏充盈压并增加心搏出量, 从而有效治疗 AHF

18 硝酸酯类的适应证和用法硝酸酯类药物 (IIa 类,B 级 ): 硝酸甘油适用于存在容量过度负荷血压正常或升高并且对于静脉注射利尿剂治疗无效的 AHF 患者, 同时硝酸甘油能增加冠状动脉血流, 因此对急性冠脉综合征合并 AHF 患者也有效特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者硝酸甘油静脉滴注起始剂量 5-10μg/min, 每 5-10min 递增 5-10μg/min, 最大剂量为 200μg/min; 亦可每 min 喷雾 1 次 (400μg ), 或舌下含服 mg/ 次硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 5-10 mg/h 硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药

19 硝酸酯类的不良反应不良反应 :VMAC 试验入选了 216 例急性失代偿性心衰患者, 静脉应用硝酸甘油的不良反应依次为头痛 (20%) 无症状性低血压 (8%) 和恶心 (6%) 硝酸酯类的抗药性 : 正常动脉注射硝酸甘油血药浓度达到 10-7 mol/l 时股动脉血流速度倍增而在心衰患者中这种效应明显减弱, 达到同等效应须将剂量提高到 10-5mol/L 硝酸酯类药物抗药性的机制可能包括 : 血管内水钠潴留, 皮下水肿对血管壁的压迫, 巯基耗竭以及儿茶酚胺血管紧张素 Ⅱ 内皮素和加压素等缩血管物质的激活硝酸酯类的耐药性 : 续应用硝酸酯类药物易产生耐药性静脉注射超过 24h, 即可发生耐药性现时预防硝酸酯类耐药性的简单有效的方法是间歇给药, 每天用药持续时间不超过 12~16h, 要有 8~12h 的作用间歇

20 硝普钠硝普钠的作用机制扩张静脉, 降低前负荷 ; 扩张动脉, 降低左右心室的后负荷, 增加心室收缩期的排空和减少瓣膜反流, 从而减少心室收缩期和舒张期容积硝普钠通过降低心室压力和容积, 使心室充盈压降低改善肾脏血流, 加强利尿作用, 进一步减轻前负荷硝普钠应用于失代偿的心衰患者可降低收缩压右心房压肺动脉压肺动脉楔压等体循环和肺循环血管阻力, 使心排血量显著增加, 而不伴有心率的改变硝普钠通过降低收缩期和舒张期室壁张力, 而使心肌耗氧量明显降低硝普钠对心衰患者冠状动脉血流动力学的影响尚缺乏深入的研究可能诱发冠状动脉窃血综合征

21 硝普钠的适应证和用法硝普钠广泛应用于急性失代偿的心衰, 原发性高血压急性心肌梗死和急性瓣膜反流伴有心衰, 心肺旁路手术或其他心脏外科手术, 以及等待心脏移植的终末期心衰患者目前还缺乏硝普钠治疗 AHF 的对照研究资料, 治疗急性心肌梗死的疗效也不明确

22 乌拉地尔的作用机制和适应证乌拉地尔具有外周和中枢的双重扩血管作用, 其外周作用是选择性地阻断突触后 α1 受体而扩张外周血管, 中枢作用是兴奋延髓的 5- 羟色胺 -1A 受体, 抑制延髓心血管中枢的反馈调节而降低外周血管阻力, 降低交感神经活性, 并使心率保持相对稳定有明显改善血流动力学的作用, 可显著降低 PCWP, 并可降低高血压患者的血压本药静脉应用后起效快且较为安全适用于高血压性心脏病缺血性心肌病 ( 包括急性心肌梗死 ) 和扩张型心肌病引起的急性左心衰竭 ; 可用于心搏出量降低 PCWP > 18 mmhg 的患者

23 注射用重组人脑利钠肽 (rhbnp) rhbnp 是采用 DNA 基因重组技术制成的人脑钠肽, 与内源性脑钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性, 因此具有相同的作用机制起效时间 2~15 min, 最大药效时间 30min, 药物消除半衰期约为 18min 静脉注射 0.01~0.03 μg /(kg min ) 可使血浆脑钠肽稳态浓度较基线水平升高 3~6 倍 BNP 通过 3 个独特的代谢或排泄途径消除 :1 血管内皮细胞 C 型受体分解失活 ; 2 中性肽链内切酶 ;3 肾脏过滤清除 (<2%)

24 BNP----- 心衰之子 BNP 是一种主要由心室肌分泌的一种循环多肽类激素, 其在心室压力或容积增加时分泌增多, 是对心室内容量和 / 或压力过负荷进行代偿保护的保护性激素, 起到在心衰时抗心衰作用故可谓心衰之子, 起到类似心衰抗体, 心衰时白细胞的作用心衰患者存在着对内源性 BNP 的获得性抵抗或内源性 BNP 水平并不足以产生足够的代偿这可能与其清除受体数量的增加, 降解酶活性的增强等因素有关心衰患者存在 BNP 分泌相对或绝对不足!!!

25 rhbnp 药理作用有助于纠正血流动力学紊乱利钠排尿对 K + 及 SCr 无影响 rhbnp 抑制神经内分泌系统过度激活抗心脏重塑

26 脑利钠肽对冠脉循环的作用冠脉内多普勒血流图 (n=10) 基线值脑利钠肽给药后 5 分钟

27 rhbnp 对冠脉血流动力学的影响 40 冠脉直径冠脉血流量冠脉循环阻力耗氧量 35% % 10 变化百分比 (%) P=0.007 P=0.007 P= % P= % 资料来源 : Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059..

28 RAP = 右房压力 ; PCWP: 肺毛细血管楔压 ; SVR: 体循环阻力 ; SVI: 心博指数 ; CI: 心脏指数资料来源 :Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4: rhbnp 对循环血流动力学的影响 60 随机双盲对照试验研究与基线比较的变化 (%) 对照脑利钠肽 * * * 与基线比较 P < 0.01 与基线比较 P < 0.05 与基线比较 P < 0.05 HR RAP PCWP SVR CI SVI

29 rhbnp 给药 3 小时 PCWP 变化 (n=127) PCWP 绝对值 (mm Hg) 1 PCWP 变化值 (mm Hg) * * * * * 4 7 * * * * * * BL 15 min 30 min 1 min 时间 2 h 3 h BL 15 min 30 min 1 h 时间 2 h 3 h * 与对照组比较,P < 0.05 与硝酸甘油组比较,P < 0.05 对照组硝酸甘油脑利钠肽 PCWP: 肺毛细血管楔压资料来源 :VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:

30 BNP 调节整合性扩张血管 (n=10) 体循环冠脉循环肺循环循环阻力降低比例 (%) 资料来源 : Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059.

31 去甲肾上腺素 BNP 拮抗 SNS/RAAS 系统作用分泌器官肾上腺 * 肾肺肾上腺 / 心脏肾素血管紧张素 II 醛固酮 ,5,8 血浆 NA 浓度肾脏和心脏合成肾上腺分泌和再摄取血浆肾素浓度抑制肾脏释放肾素血浆醛固酮浓度 = 脑利钠肽抑制作用 1. Vatta MS et al. Peptides. 1997;18: Brunner-LaRocca HP et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37: Colucci WS et al. N Engl J Med. 2000;343: Abraham WT et al. J Card Fail. 1998;4: Yoshimura M et al. Circulation. 1991;84: Akabane S et al. Eur J Pharmacol. 1991;198: Jensen KT et al. Am J Physiol. 1998;274(1 pt 2):F63 F Clarkson PB et al. Circulation. 1996;93:

32 BNP 延缓心脏重塑的作用心肌梗死冠状动脉血栓心律失常和心室功能不全突然死亡心肌缺血心室重塑阶段 B 冠心病心室腔扩大脑利钠肽抗心脏重塑机制动脉粥样硬化阶段 A 危险因素高血压高血脂糖尿病吸烟肾脏疾病失代偿心力衰竭心脏死亡阶段 C&D 拮抗神经内分泌激素过度激活产生的心脏重塑作用抑制成纤维细胞的增殖和胶原纤维的合成抑制纤维化基因的表达

33 BNP 临床作用特点强而迅速 (3-5min 内 ) 降低 PCWP PAP 与此同时, 呼吸症状明显改善, 神奇缓解气短表明 BNP 血管扩张作用以肺循环为著, 尤其对肺小阻力血管的扩张作用更强, 迅即降低 PCWP,1hr 达峰值, 不断增加剂量条件下作用更强同时对肺静脉肺小静脉扩张增加回流, 减轻肺回流淤血减轻肺充 / 淤血呼吸症状缓解增加 PaO 2 SaO2 对 CVP 影响不大静脉应用 BNP 绝不能把 BNP 看做单纯的血管扩张药或利尿剂

34 rh-bnp 的血流动力学效应体 / 肺循环间血管平衡扩张压力 / 容积间整合重调体循环肺循环压力调整容积调整心房 - 心室前 - 后负荷体 - 肺循环脉力降静脉阻肺静脉阻肺动脉阻力下降力下降力下降 PCWP 下降肺阻性充血减少肺静脉回流增加肺淤血减轻肺水肿减轻 PaO2 上升傅向华, 汪雁博. 心脏病学实践 2011

35 - rh-bnp 的药理效应急性效应慢性效应即刻的血流动力学效应肺体循环动静脉系统的调节整合扩张作用降低冠脉循环阻力, 改善心肌微循环, 提高心肌缺血耐受性拮抗过度分泌的神经内分泌系统 SNS RAAS 其它神经内分泌系统钠尿效应心肌源性抗重构效应血性内管分源泌性源整合重调作用液交感神经体傅向华, 汪雁博. 心脏病学实践 2011

36 药品名称主要作用机制血流动力学效应前负荷后负荷 1. 为血管平滑肌细胞提供外源性 NO, 并使血管内皮细胞释放内源硝酸甘油性 NO 和 PGI2 增加 ;2. 扩张血管, 重新分配心肌血流 ;3. 降低心肌耗氧量作用机制与硝酸酯类相同, 能使血管内皮细胞释放 NO 及激活鸟苷硝普钠酸环化酶, 增加细胞内 cgmp 水平, 扩张血管阻断突触后膜 α1 受体, 并具轻微的 β1 受体阻断活性及对突触乌拉地尔前 α2 受体的阻断作用, 兼有中枢性降压作用与特异性受体相结合, 引起细胞内 cgmp 的浓度升高和平滑肌细胞的舒张进而扩张动脉和静脉, 迅速降低全身动脉压右房压和 PCWP, 从而降低心脏的前后负荷, 并迅速减轻心衰患者的呼 rh-bnp 吸困难和全身症状作为 RAAS 的天然拮抗剂, 参与血压血容量和水盐平衡的调节, 增加血管通透性, 降低体循环血管阻力及血容量, 从而降低了心脏前后负荷, 并增加心输出量无正性肌力作用, 不增加心肌耗氧量减低血管张力整合扩张和调节机体动静脉系统血管张力 ; 减低血管容积平衡整合性调节性肺 / 体循环血容量具有强大的利尿利钠及保钾作用迅速降低肺循环和冠脉循环阻力, 降低 PCWP; 扩张冠脉及改善心肌微循环灌注的抗心肌缺血作用直接改善心功能适应证不良反应冠心病心绞痛和充血性头痛虚弱心悸心力衰竭及直立性低血压高血压急症急性左侧氰化物中毒, 低血心力衰竭肺水肿难压冠状动脉窃血治性心力衰竭急性二现象, 长期用药可尖瓣主动脉瓣关闭不降低动脉氧分压和全室间隔穿孔饱和度头痛头晕恶心高血压危象重度和极呕吐疲劳出重度高血压以及难治性汗烦躁心悸高血压, 充血性心力衰心律不齐上胸部竭压迫感或呼吸困难低血压头痛恶急性失代偿性心衰心呕吐傅向华, 汪雁博. 心脏病学实践 2011

37 不良反应少应当安全 Hypotension 瞬间短时过敏无毒少副面红头晕 / 痛与其它治疗心衰药物相比少得多 NIT,DIG,DHCT

38 国外 rhbnp 的指南收载美国 2004 年 2 月美国临床治疗指导协会 (ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004 年 5 月美国医师继续教育协会 (CME-TODAY) 心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗 2005 年 10 月美国 ACC/AHA 收入慢性心衰指南 2009 年 11 月美国 ACC/AHA 推荐 rhbnp 作为 Ⅱa 类急性心衰治疗药物欧洲 2005 年 5 月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南 2008 年 8 月欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南中国 2010 年中国急性心力衰竭诊断治疗指南 2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南

39 2010 年中华医学会急性心力衰竭诊断和治疗指南指出 : 其 (rhbnp) 主要药理作用是扩张静脉和动脉 ( 包括冠状动脉 ), 从而降低前后负荷, 在无直接正性肌力作用情况下增加 CO, 故将其归类为血管扩张剂实际该药并非单纯的血管扩张剂, 而是一种兼具多重作用的治疗药物 ; 可以促进钠的排泄, 有一定的利尿作用 ; 还可抑制 RAAS 和交感神经系统, 阻抑急性心衰演变中的恶性循环推荐 rh-bnp 作为 Ⅱa 类,B 级急性心衰治疗药物

Monitoring of invasive hemodynamic parameters by continues Swan-Ganze catheter The invasive hemodynamic parameters PCWP, CI and SAP/DAP/MAP were measured at the baseline,

. USA ) via radial artery access with invasive hemodynamic monitor (Spacelabs( Spacelabs, inc.

MACE was followed up for 1 week The invasive hemodynamic parameters PCWP, CI and SAP/DAP/MAP were measured at the baseline, during 24 hrs of drug infusion and 6 hrs of

40 Monitoring of invasive hemodynamic parameters by continues Swan-Ganze catheter The invasive hemodynamic parameters PCWP, CI and SAP/DAP/MAP were measured at the baseline, during 24 hrs of drug infusion and 6 hrs of post-infusion by Swan-Ganz catheter (6F,ARROW, inc.. USA) monitoring via subclavian vein access and by 4F catheter (Cordis, inc.. USA ) via radial artery access with invasive hemodynamic monitor (Spacelabs( Spacelabs, inc.. USA) while total urine output during 30 hrs and relative serum chemistries were measured. MACE was followed up for 1 week The invasive hemodynamic parameters PCWP, CI and SAP/DAP/MAP were measured at the baseline, during 24 hrs of drug infusion and 6 hrs of post-infusion by Swan-Ganz catheter (6F,ARROW, inc. USA) monitoring via subclavian vein access and by 4F catheter (Cordis, inc. USA ) via radial artery access with invasive hemodynamic monitor (Spacelabs, inc. USA) while total urine output during 30 hrs and relative serum chemistries were measured. MACE was followed up for 1 week

41 应用 Swan-Ganz 漂浮导管对 rhbnp 治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的血流动力学效应评价急诊 PCI 术前应用 rhbnp 对心肌梗死面积的影响

42 重症 AMI 难治性心力衰竭 AMI 缺血性急性心力衰竭 (acute ischemic heart failure in elderly, AHF) 多由严重缺血性心脏病尤其是 ACS/ AMI 引起, 迅即发生的心肌收缩舒张功能降低从而引起急性心排血量骤降, 严重心功能失代偿状态, 导致急性肺淤血和组织器官灌注不足, 并易于发展为心原性肺水肿和 / 或休克临床可以急性心衰为首发或突出表现血流动力学标准 : 当 PCWP>18 mm Hg 心脏指数(CI)<2.5 L min-1 m-2 (>1.8 L min-1 m-2) 时表现为左心功能不全 PCWP>20 mm Hg CI<1.8 L min-1 m-2 时, 为心原性休克

43 重症 AMI 难治性心力衰竭 AMI 时心肌收缩力严重降低, 心输出量骤降更为明显, 继发全身高交感张力状态和高肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 (RAAS) 水平更为显著, 导致并恶化低排高阻性血流动力学障碍 AMI 时其对利尿剂血管扩张剂洋地黄等治疗反应不理想, 并易于发生不良反应或中毒样表现, 特别是 AMI 早期不易应用洋地黄, 心衰难能得到控制甚至进行性恶化, 趋于难治

44 应用 rhbnp 治疗 AMI-AHF 体会和注意事项用药指征 1 严重心衰状态下泵功能的维持应以最适前负荷下的最小后负荷为原则, 维持低容低阻的高灌注状态的血动学状态 2 对于严重衰竭状态心脏伴有低排低阻, 血容量不足患者,rhBNP 为应用的绝对禁忌症 ; 对低排高阻, 血压尚可的高交感张力患者, 可应用 rhbnp 治疗

45 应用 rhbnp 治疗 AMI-AHF 体会和注意事项用药方法 5 推注 rhbnp 时要慢, 根据血压变化调整推速, 可长至 3-5 分内推完, 避免低血压发生对于部分血压偏低患者亦可直接静点, 而不给于负荷量 ; 而对于血压偏高的患者, 亦可应用较大负荷剂量 6 维持期并不是 BNP 的剂量一成不变, 而是根据患者情况做出调整, 亦可联合应用其它药物, 应用一段时间后将 BNP 逐渐替换下来, 以维持患者最佳血流动力学状态

46 应用 rhbnp 治疗 AMI-AHF 体会和注意事项用药期间的监测 3 BNP 应用时不应单以血压水平作为应用指标, 更要以循环灌注状态为标准, 监测外周血氧饱和度尿量 ( 用药期间的分段尿量 ) 4 静脉应用 BNP 期间, 最好应用有创血压监测, 实时了解患者血压情况所以对于急诊 PCI 术后血流动力学不稳的患者, 术后最好保留桡动脉鞘管, 以备有创血流动力学监测, 精细调整

47 应用 rhbnp 治疗 AMI-AHF 体会和注意事项用药时机 7 及早应用, 及早起效! 及时调整, 足够疗程不是神药, 不要等到其他药物都无效时才用 8

48 与 rh-bnp 协同治疗心衰的经验 : IABP: 大面积心肌梗死 No-reflow 现象发生后的 IABP 支持对于病情的转归有着重要的意义 rh-bnp 与小剂量多巴胺 rh-bnp 与小剂量攀利尿剂 rh-bnp 与洋地黄停药时替代或交互 : 静脉制剂硝普钠, 硝酸甘油, α-1 受体阻断剂压宁定 ; 口服制剂 :ACEI,ART 等

49 rhbnp 应用方法 rhbnp 的应用一般分为 4 个期, 负荷量期, 剂量调整期, 维持量期, 停药阶段 Loading 1.5μg/kg μg/kg/min μg/kg/min rhbnp 3 5min 3 hours (adjusting to optimal dosage) 6hours 72 hours 负荷量期剂量调整期维持量期

50 血管扩张药的禁忌症和注意事项血管扩张药治疗急性心功能不全可改善患者血流动力学和临床症状, 适用于血压正常或血压升高的早期心力衰竭的患者对于低血压的 HF 患者, 由于可能引起血压下降和组织低灌注, 导致肾脏或心肌损害而恶化临床后果, 因此不宜使用血管扩张剂下列情况者禁用血管扩张药 : 1 收缩压 < 90 mmhg, 或持续低血压并伴有肾功能不全的患者, 以避免重要脏器灌注减少 ; 2 严重阻塞性心瓣膜疾病患者, 如主动脉瓣狭窄, 应用血管扩张药后有可能出现显著的低血压 ; 二尖瓣狭窄患者也不宜应用, 有可能造成心输出量明显降低 ; 3 梗阻性肥厚型心肌病

51 任重道远如何改善 AHF 的急诊管理促进其早期救治改善预后降低医疗费用急性心衰单元 (AHFU ( AHFU) ) 建设

52 总结强调尽早开始治疗, 先救命后辨病初始评估要体现先救命后辨病原则, 不必等待 BNP 等检查结果血气分析非必要手段, 合理应用 X 线与超声首选利尿剂, 次选血管扩张剂, 不常规使用吗啡, 除心源性休克, 通常不应用正性肌力药物及缩血管药物 AHFU 建设可能是未来重要发展方向

53 医院简介 HOSPITAL PROFILE 历经风雨屹立百年河北医科大学第二医院, 如今已形成多院区协同发展的医疗集团, 成长为集医疗教学科研保健康复急救为一体的综合性三级甲等医院 2017 年, 河北医科大学第二医院位列香港艾立彼中国医院竞争力排名第 69 位, 在全国省级医院中名列前茅, 医院净资产位居全国第 9 位医院人才荟萃 : 拥有中国神经内科唯一的工程院院士李春岩 ; 拥有河北省高端人才 1 人, 博士生导师 42 人 ; 享受国务院特殊津贴专家省政府特殊津贴专家省管专家省突出贡献中青年专家三三三人才等专家共 91 人, 高级职称人员共 760 人

54 谢谢!

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PowerPoint 演示文稿血管活性药物在急性心力衰竭中的规范应用指南与临床实践北京大学第一医院丁文惠急性心力衰竭的临床评估三种形式 : *容量超负荷 ( 肺和 / 或体循环淤血 ) *心输出量明显降低 ( 低血压和 / 或休克综合症 ) *同时存在液体超负荷和休克症状与体征急性心衰处理流程急性左心衰竭体位吸氧镇静静脉用袢利尿剂, 西地兰 a SBP 90mmHg 且无禁忌证血管扩张药物 IIa/B