目录 CONTENTS 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理

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1 编者 : 浙江大学医学院附属第一医院张磊

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3 定义急诊高血压包括高血压急症及亚急症高血压急症 (Hypertensive emergency): 指血压短时间内严重升高 ( 通常 BP>180/120mmHg) 并伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症 (Hypertensive urgency): 指血压显著升高但不伴靶器官损害

4 定义高血压急症包括高血压脑病颅内出血 ( 脑出血和蛛网膜下腔出血 ) 脑梗死急性心力衰竭肺水肿急性冠脉综合征 ( 不稳定型心绞痛急性非 ST 段抬高和 ST 段抬高型心肌梗死 ) 主动脉夹层子痫等

5 目录 CONTENTS 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理

6 发病机制应激因素 ( 严重精神创伤情绪过于激动等 ) 神经反射异常内分泌激素水平异常等交感神经张力亢进和缩血管活性物质 ( 如肾素血管紧张素 II 等 ) 释放增加短期内血压急剧升高全身小动脉痉挛压力性多尿和循环血容量减少缩血管活性物质激活血管收缩和炎症因子 ( 如自细胞介素 -6) 的产生病理性恶性循环

7 发病机制高血压内皮受损小动脉纤维素样坏死缺血血管活性物质进一步释放形成恶性循环, 加重损伤肾素 - 血管紧张素系统压力性利钠作用等因素的综合作用高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤心脑肾等重要脏器缺血和高血压急症

8 目录 CONTENTS 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理

9 临床表现高血压急症的临床表现因临床类型不同而异但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高, 收缩压可 >180mmHg, 舒张压 >120mmHg

10 临床表现高血压亚急症 : 血压显著升高, 患者可以有血压明显升高造成的症状, 如头痛, 胸闷, 鼻出血和烦躁不安等, 但不伴靶器官损害

11 临床评估 : 病史高血压药物治疗血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素有无继发性高血压表现有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物 ( 如可卡因 ) 等用药史评估有无潜在的靶器官损伤

12 体格检查 : 测量血压测量患者平卧及站立两种姿势下的血压测量双侧上臂血压 ; 双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能

13 体格检查 : 心血管系统眼底和神经系统眼底镜检查 : 鉴别高血压急症及高血压亚急症如有新发的出血渗出视神经乳头水肿则提示高血压急症心血管系统检查 : 明确有无心力衰竭的存在, 如颈静脉怒张双肺底湿罗音病理性第三心音或奔马律等神经系统检查 : 评估意识状态有无脑膜刺激征视野改变及局部病理性体征等

14 实验室检查常规检查 : 血常规尿常规血生化和心电图依病情选择 :X 线心肌损伤标记物钠尿肽 (BNP 或 pro-bnp) 血气分析必要时 : 行 CT 核磁共振 (MRI) 和超声心动图等检查

15 高血压急症危险程度评估脏器受损表现血压值急性血压升高的速度和时间

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17 高血压亚急症的治疗原则起始数小时内休息并监测血压, 如血压持续升高, 可在 h 将血压降至 160 / 100mmHg 以口服稳定降压药物为主避免静脉用药或口服快速降压药查明病因和进一步优化治疗

18 高血压急症的治疗原则目的 : 防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害首要任务 : 采取紧急措施保护靶器官

19 高血压急症的降压治疗原则迅速降压 : 选择静脉降压药物, 监测血压, 根据血压的变化调整给药剂量如果情况允许, 及早开始口服降压药治疗控制性降压 : 采取逐步控制性降压, 避免快速降压导致重要器官血流灌注明显减少降压过程中如发现重要器官缺血, 应调整降压幅度合理选择降压药 : 降压效果快速平稳 ; 作用持续时间短, 停药后作用消失较快 ; 不良反应小, 对心率心输出量和脑血流量影响小

20 降压以外的治疗方案去除引起急症的诱因加强一般治疗 : 吸氧卧床休息心理护理环境安静监测生命体征, 维持水电解质平衡防治并发症等

21 高血压急症降压治疗第一目标 : 一般情况下, 在第一个小时内平均动脉血压降低幅度不超过治疗前水平的 25% 在紧急降压治疗时, 避免血压急骤降低, 缩小血管床的自身调节空间, 导致组织灌注不足和 / 或梗死

22 高血压急症降压治疗第二目标 : 达到第一目标后, 放慢降压速度 ; 加用口服降压药, 逐步减慢静脉给药的速度, 逐渐将血压降低到第二目标在后续的 2~6h 内将血压降至约 160/100mmHg, 根据患者的具体病情适当调整

23 目录 CONTENTS 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理

24 硝酸甘油硝酸甘油或硝酸异山梨酯主要扩张周围静脉, 同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用静脉滴注即刻起效, 停药后数分钟作用消失其作用强度呈剂量相关性, 开始时以 5~l0g/min 速率静滴, 然后以每 3~ 5min 增加 5~l0g/min 的速率达到满意疗效, 极量通常为 100g/min, 合并肺水肿者极量可至 200pg/min

25 硝酸甘油主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症有颅内高压青光眼肥厚性梗阻性心肌病脑出血或头颅外伤等患者禁用常见不良反应包括头痛眩晕皮肤潮红等

26 注意事项硝酸甘油可加重通气 / 灌注血流比例失调的程度, 加重低氧血症, 因此合并有肺部疾病时应慎用如患者用硝酸甘油剂量 >200ug/min, 则发生低血压的危险性明显增加, 应考虑换用其他血管扩张剂连续给药易致耐药, 需留有给药空白期

27 硝普钠直接血管扩张剂, 能同时直接扩张动脉和静脉, 尤其是扩张冠状动脉, 降低心脏前后负荷, 减少左室容量, 减轻室壁压力, 增加每搏输出量, 减少心肌耗氧量本药静滴后立即起效, 静滴停止后作用可维持 1~l0min 开始剂量为 0.5ug/(kg min), 根据疗效逐渐以 0.5ug/(kg min) 递增, 通常维持剂量 3ug/(kg min), 极量 l0ug/(kg min), 如已达极量, 经 10min 降压效果仍不理想, 应考虑停药

28 硝普钠在常规剂量下不良反应轻微, 有恶心呕吐肌肉颤动毒性反应主要由氰化物中毒引起, 滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和组织反应由于硝普钠的严重毒性, 所以只有当其他药物不适用时, 肝肾功能正常的患者才使用药物的治疗应尽可能缩短, 静脉给药速度不应超过 2u g/kg/min 接受高剂量硝普钠 ( 4 ~ 1 0 u g / k g / m i n ) 治疗的患者应静注硫代硫酸盐

29 硝普钠静脉滴注不可与其他药物配伍, 滴注需避光, 配置后 24 小, 时内使用用于心力衰竭心源性休克时开始宜缓慢, 以后酌情增加禁忌症 : 代偿性高血压 ( 如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压 )

30 硝普钠慎用 : 孕妇 ( 缺乏人体研究 ); 该药减少脑血流灌注并增加颅内压, 高血压脑病及脑卒中病人应慎用 ; 硝普钠可引起严重的冠脉窃血 ; 甲状腺功能不全者 ( 代谢产物硫氰酸盐抑制碘摄取 ) 肺功能不全( 可加重低氧血症 ); 肾功能不全患者应用本药超过 48~72 小时, 须每日监测氰化物浓度, 不超过 3umol/ml 心力衰竭患者停药应逐渐减量, 并加用口服血管扩张剂, 以免出现反跳硝普钠使用不当, 会出现过度降压, 因此在没有血压监测条件下, 不建议选用硝普钠

31 尼卡地平强效水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂, 主要扩张中小动脉, 降低心脏后负荷, 对静脉的作用很小具有高度血管选择性, 对椎动脉冠状动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌, 无明显负性肌力作用, 在降压的同时能改善心脑等器官血流量, 对缺血心肌具有保护作用

32 尼卡地平适用于高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理, 尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者本药具有中度利尿作用能通过血脑屏障, 缺血性卒中时可在缺血组织快速集聚扩张血管, 出血时能减轻血管痉挛, 不影响颅内压适用于急性脑卒中后给予重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-pa) 的患者

33 尼卡地平静脉注射 5~l0min 起效, 持续 1~4 小时, 不易引起血压的过度降低, 停药后不易出现反跳, 无明显耐药性, 不改变血压的昼夜节律变化禁用于重度主动脉狭窄, 颅内出血尚未完全止血, 脑卒中颅内压增高者开始时从 0.5μg/(kg min) 静脉滴注, 逐步增加剂量将血压降至目标水平, 一般剂量为 0.5~6μg/(kg min), 作用持续时间可至停药后的 30~60min 一旦血压控制后, 可改为口服给药, 口服治疗应在静脉给药停止前至少 1 小时开始, 以便保持序贯治疗的连续性不良反应可有头痛乏力颜面潮红心悸转氨酶升高等

34 地尔硫卓非二氢毗啶类钙离子通道拮抗剂, 能舒张血管平滑肌, 降低周围血管阻力, 同时具有改善冠状动脉血流和降低窦房结房室结自律性和及传导性, 控制快速性室上性心律失常作用主要用于高血压危象或急性冠脉综合征, 通常以每小时 5~15ug/(kg min) 速率静滴, 根据血压变化调整速率不良反应有心动过缓浮肿头痛皮疹等, 病态窦房结综合征 II 度以上房室传导阻滞严重充血性心力衰竭患者禁用由于对心脏有抑制作用, 不宜长期静脉用药

35 乌拉地尔有外周 α 受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用, 通过阻断突触后 α1 受体, 扩张血管 ; 同时还激活中枢 5- 羟色胺 1A 受体, 降低延髓心血管中枢的交感反馈调节, 扩张血管, 抑制反射性心动过速本药降压平稳而迅速, 有减轻心脏负荷降低心肌耗氧量增加心脏搏出量降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点, 且不增加颅内压适用于大多数高血压急症, 对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效

36 乌拉地尔治疗高血压急症时可 12.5mg 稀释后静脉注射, 通常 5min 内起效,10-15min 后效果不明显可重复应用, 必要时还可加大剂量至 25mg 静脉注射, 也可静脉泵连续输注, 乌拉地尔 100mg 稀释至 50mL( 静脉滴注最大药物浓度为 4g/L), 推荐初始速度为 2mg/min, 依据降压需要调整速度不良反应较少, 静脉输注过快可出现头晕恶心心悸等症状禁忌证为主动脉峡部狭窄或动静脉分流 ( 血流动力学无效的透析分流除外 )

37 酚妥拉明外周 α1 和 α2 受体阻滞剂, 其对 α1 受体的阻滞作用为 α2 受体的 3~5 倍, 通过降低外周阻力降低心脏后负荷及肺动脉压, 增加心排出量适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭通常从小剂量开始, 一次 5~l0mg 静脉注射,20~30min 后可按需要重复给药, 或予 0.5~lmg/min 静脉滴注

38 酚妥拉明由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张, 个别患者可出现头痛心动过速颜面潮红, 甚至严重的体位性低血压严重动脉粥样硬化肝肾功能不全胃十二指肠溃疡及急性冠脉综合征患者禁用

39 艾司洛尔为极短效的选择性 β1 受体阻滞剂, 降低心输出量, 抑制肾素释放, 并阻断中枢 β 受体降低外周交感神经活性, 从而发挥降压作用静脉注射后即刻产生 β 受体阻滞作用,5min 后达最大效应, 单次注射持续时间为 l0~30min 本药即刻控制量为 lmg/kg, 在 30 秒内静脉注射, 继之以 0.15mg/(kg min) 静脉滴注, 最大维持量为 0.3mg/(kg min)

40 艾司洛尔主要通过红细胞胞质中的酯酶代谢, 不影响肝肾功能适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症, 尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制支气管哮喘严重慢性阻塞性肺病窦性心动过缓 II~III 度房室传导阻滞难治性心功能不全心源性休克及对本品过敏者禁用

41 拉贝洛尔为 α1 受体阻滞剂和非选择性 β 受体阻滞剂, 其静脉剂型 α: β 的阻滞作用为 l:7 通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发挥降压作用, 能降低外周血管阻力, 但不降低外周血流, 从而保证心脑灌注起效较迅速 (5~l0min), 降压作用温和, 持续时间较长 (8~12ds 时 ) 开始时缓慢静脉注射 25~50mg, 以后可以每隔 15min 重复注射, 总剂量不超过 300mg, 也可以 l~4mg/min 速率静脉滴注

42 拉贝洛尔用于治疗多种类型高血压, 特别适用于妊娠高血压妊娠合并原发性高血压老年人嗜铬细胞瘤危象及高血压脑病等对于重度或急性心力衰竭支气管哮喘 II~ⅡI 度房室传导阻滞窦性心动过缓的患者应慎用或禁用需注意该药偶可致尿潴留麻痹性肠梗阻和直立性低血压等不良反应

43 利尿剂降压机理主要是促进水和电解质排泄和扩张血管因容量不足在高血压急症中较常见, 利尿剂联合其它短效降压药极易导致低血压, 因此不常规应用利尿剂处理高血压急症静脉给药建议用于存在继发充血或容量超负荷的急性心力衰竭或肾衰竭患者患者

44 利尿剂在急性心力衰竭中使用袢利尿剂, 初始剂量建议注射呋塞米 20-40mg( 布美他尼 0.5-lmg 托拉塞米 10-20mg), 随后也可考虑连续静脉注射使用, 但呋塞米总剂量应保持在第一个 6 小时 <l00mg, 第 24 小时内 <240mg 超量应用降压作用不加强, 不良反应反而加重高剂量的利尿剂可能导致低血压低钾血症电解质紊乱

45 避免使用的药物避免口服或舌下含服硝苯地平由于无法控制降压的程度, 并继发交感神经兴奋, 可能导致冠状动脉脑和视网膜血管的窃血现象, 因而产生脏器缺血除心力衰竭或明显的体液容量负荷过度, 治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药 ; 避免交感神经系统和 RAAS 过度激活, 外周血管阻力明显升高, 体内循环血容量减少的危险

46 目录 CONTENTS 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理

47 急性主动脉夹层 80% 以上的患者有高血压, 不少患者有囊性动脉中层坏死, 高血压可促进其发展治疗目标为扩张血管减缓心动过速抑制心脏收缩降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力 ; 急性近端剥离及有并发症者尽快手术治疗患者应绝对卧床休息, 严密监测生命体征和血管受累征象, 给予有效止痛迅速降压镇静和吸氧, 忌用抗凝或溶栓治疗, 疼痛剧烈患者立即静脉使用大剂量吗啡 ( 5 m g / 次 ) 或哌替啶 ( l 0 0 m g / 次 )

48 急性主动脉夹层降压原则是在保证脏器足够灌注的前提下, 迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平, 收缩压至少降至 120mmHg, 在保证器官灌注的基础上, 能够降至 l00mmhg 左右则更理想, 心率控制在 60~80 次 /min 药物选择 1: 拉贝洛尔可以同时有效降低 dp/dt 和动脉压, 对主动脉夹层分离的治疗效果良好, 可单一用药, 无需联合

49 急性主动脉夹层药物选择 II: 尼卡地平乌拉地尔硝普钠联用艾司洛尔美托洛尔血压的快速下降易引起交感神经兴奋, 使心肌收缩力反射性增加, 而血压的急剧变化及左室收缩力的增加可加剧主动脉破裂风险, 因此应联合应用 β 受体阻滞剂降低心肌收缩力和减慢心率, 且 β 受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用二氮嗪和肼苯达嗪能反射性兴奋交感神经, 增加主动脉管壁的切变应力, 属于应用禁忌主动脉大分支阻塞患者, 因降压后使缺血加重, 不宜过度降压

50 高血压脑病脑血管有压力自动调节机制, 但当平均动脉压 >140mmHg 或血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值 (180 mmhg), 可导致高灌注, 血脑屏障破坏, 出现微出血和脑水肿如不及时处理, 则可进展为致死性脑出血, 甚至死亡降压速度过快会降低颅脑灌注, 导致病情加重和卒中的发生在最初的 1-2h 内使血压下降 20%-25% 或舒张压降至 mmhg

51 高血压脑病常用药物 : 乌拉地尔拉贝洛尔 ( 此两者不增加颅压 ) 尼卡地平等

52 急性缺血性卒中脑卒中急性期通常合并血压的升高, 这种血压升高与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关, 随着病情的好转血压大概在一周左右回复至原来水平出现脑卒中时, 脑血流的调节机制进一步紊乱, 特别是急性缺血性脑卒中患者, 几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注, 因而在严重高血压合并脑卒中的治疗中, 需首要把握的一个无害原则, 避免脑血流灌注不足

53 美国卒中学会发布的急性缺血性卒中指南对于急性缺血性卒中患者, 除非血压 >220/120 mmhg, 或患者有明确的治疗获益, 在最初的 24h 内不予降压治疗若血压 >180/105mmHg, 则不能溶栓治疗 ( 静脉内给予 rt-pa), 且溶栓开始后, 需将血压控制在 180/105mmHg 以下急性缺血性脑卒中选用尼卡地平拉贝洛尔艾司洛尔乌拉地尔等

54 急性缺血性卒中急性期颅内压升高者谨慎用降压药, 避免血压过度下降, 治疗上以利尿剂为基础, 静脉用拉贝洛尔在降颅压的同时可平稳降低血压 β 受体阻滞剂可使脑血流量降低, 急性期不宜使用

55 出血性脑卒中对于出血性脑卒中患者, 目的是在保证脑组织灌注的基础上, 避免再次出血美国心脏病学会建议将平均动脉压控制在 <130mmHg 如果收缩压 (SBP)>200mmHg 或平均动脉压 (MAP)>150mmHg, 应考虑持续静脉用药积极降压, 每 5min 监测 1 次血压

56 出血性脑卒中如果 SBP>180mmHg 或 MAP>130mmHg, 且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高, 应考虑监测颅内压, 可间断或持续静脉给药降压, 维持脑灌注压 >60~80mmHg 如果 SBP>180mmHg 或 MAP>130mmHg, 且没有颅内压升高的证据, 可间断或持续静脉给药适度降压 ( 目标血压为 160/90mmHg), 并每隔 15min 重复查体 1 次, 使 SBP 维持在 180mmltg 以下,MAP 维持在 130mmHg 以下

57 出血性脑卒中选择拉贝洛尔尼卡地平乌拉地尔利尿剂等, 美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔, 其能在降颅压的同时平稳降低血压必要时应用硝普钠, 但是该药除了其主要不良反应如反射性心动过速冠状动脉缺血抗血小板活性和增高颅内压以外, 还会降低脑灌注压

58 蛛网膜下腔出血目前对于蛛网膜下腔出血者的降压目标值尚无定论, 还没有可靠证据表明血压控制能防止再次出血降压药物推荐短效能持续静脉滴注的药物, 如尼卡地平拉贝洛尔和艾司洛尔可靠性及安全性良好

59 急性心力衰竭在最初 1h 内使血压降低 20%, 随后在接下来的 6h 内使血压降至正常范围容量负荷过重者应静脉给予袢利尿剂 ( 如呋塞米托拉塞米等 ) 一线降压药物为硝普钠或硝酸甘油在无有创血压监测时, 优先考虑硝酸甘油

60 急性心力衰竭钙拮抗剂 : 急性心力衰竭治疗不推荐使用钙拮抗剂, 地尔硫卓维拉帕米和二氢毗啶类均禁用由于其负性肌力作用,AHF 被认为是应用 β 受体阻滞剂的反指征, 除非这部分患者有进行性心肌缺血和心动过速, 可以考虑静脉注射美托洛尔

61 急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死, 其治疗目标在于降低血压减少心肌耗氧量, 改善预后, 但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量治疗时首选硝酸酯类药物, 同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗, 如钙离子通道拮抗剂,β1 受体阻滞剂等常用降压药物为硝酸甘油艾司洛尔拉贝洛尔尼卡地平

62 子痫和先兆子痫 : 须同时顾及母亲和胎儿的安全治疗原则 :I 镇静预防和中止抽搐 ;II 积极降压 ;III 适时终止妊娠积极降压 : 应控制 SBP 140~160mmHg,DBP 90~105mmHg

63 子痫和先兆子痫注意避免血压过快下降, 影响胎儿血供, 须保证分娩前舒张压在 90mmHg 以上, 否则会增加胎儿死亡风险常用药物 : 拉贝洛尔, 或尼卡地平和乌拉地尔避免长期使用 β 受体阻断剂, 有引起胎儿生长迟缓的可能

64 子痫和先兆子痫 ACEI ARBI 可能引起胎儿生长迟缓, 羊水过少或新生儿肾衰, 亦可能引起胎儿畸形, 禁用利尿剂可进一步减少血容量, 加重胎儿缺氧, 除非存在容量过多情况, 否则不宜使用利尿剂硝普钠可致胎儿氰化物中毒, 禁忌

65 谢谢!

体外循环手术心脏及肺脏保护的基础与临床研究

体外循环手术心脏及肺脏保护的基础与临床研究心脏重症领域高血压急症药物的选择沈阳军区总医院心外 ICU 韩宏光心脏重症领域高血压急症药物的选择第一部分概述概述常见的临床现象, 危及生命的紧急状态我国高血压患者约 1.6 亿, 约 1%~2% 发生发病急, 预后差, 未经及时救治, 部分严重的高血压急症者 12 个月内死亡率达 50% 三率低是急症发病的关键知晓率治疗率控制率高血压急症发病率美国 70% 59%