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忱别史
7 years ago
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1 高血压亚急症和急症管理现状与挑战上海交通大学医学院瑞金医院急诊科陆一鸣

2 药物治疗评估 - 尚未解决的问题定义和鉴别高血压急症常常存在终末靶器官受损高血压亚急症不累及终末靶器官高血压急症目前尚不能确定 : 血压降低的最佳速度生存获益高血压亚急症目前尚不能确定 : 定义高血压亚急症的最佳血压水平 ( 常用 DBP > 120 mmhg) 降压速度的快慢开始维持治疗的时机治疗期间是否需要严密观察 J Gen Intern Med 2002;17:

3 多发病 2006 年我国高血压人数已达 2 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 1~2/ 百万患者年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 1 年内死亡率高达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识 3

4 死亡率和重度高血压 439 例受试者累计死亡率 38% 18% BP I ( / mmhg) BP II ( / / mmhg) BP III (>250/130 mmhg) BP III BP II BP I 8% Sokolow & Perloff. Circulation 1961;23: 随访时间 ( 年 )

5 流行病学数据极其缺乏高血压患者最终进展为高血压危象者约 1%, 男性发病率为女性的 2 倍来自意大利的研究显示, 在门诊和急诊患者中, 高血压危象患者分别占 3% 和 27.5% 随着人口老龄化以及肥胖糖尿病的发病率增加, 高血压危象发病率也逐渐增加 Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.

6 高血压危象定义及概念美国预防检测评估与治疗高欧洲心脏病学会 / 欧洲高血压血压全国联合委员会第七次报告中国高血压指南 (2005 年 ) 学会 (ESC/ESH) 高血压指南 ( (JNC 7)(2003 年 ) 2007 年 ) 高血压急症血压明显升高, 伴靶器官损害, 需住院和进行胃肠道外药物治疗高血压亚急症血压显著升高, 但不伴靶器官损害高血压急症的定义基本同 JNC7 指出血压严重升高 BP>180/120, 并伴发进行性靶器官功能不全的表现高血压急症是血压严重的压严升高伴靶器官急性损害, 靶器官损害同 JNC7, 可威胁生命增加 : 围手术期高血压 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of At Arterial lhypertension 中国高血压防治指南 (2005 年修订版 ) 中国高血压防治指南 (2009 年基层版 ) 沈潞华. 中国循环杂志 2009;24(3):

7 心脏和肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿伴呼吸衰竭主动脉夹层中枢神经系统高血压脑病脑血管意外眼底渗出视乳头水肿视网膜出血肾脏急性肾衰竭

8 临床表现检查 BP 急剧升高测量 BP SBP 210~240mmHg DBP 120~130mmHg 合并靶器官损害高血压脑病急性冠脉综合征急性肺水肿子痫卒中急性肾功能衰竭致命性动脉出血或主动脉夹层心血管系统眼底检查神经系统血常规尿常规 ECG 血生化检查依病情选择以下检查等 X 线 CT MRI UCG 确诊为 HE 靶器官损害评价危险性评估制定个体化治疗方案 8

9 SBP 或 DBP 显著升高通常 SBP>180mmHg 和 / 或 DBP>110mmHg 伴脏器受损 ( 高血压急症 ) 不伴脏器受损 ( 高血压亚急症 ) 收入抢救室或住院吸氧监护建立静脉通路常规检查排除各种造成 BP 异常升高情况 : 疼痛紧张尿潴留留院观查休息数小时 BP 监测心脏病表现心衰心源性胸痛神经系统表现昏迷偏瘫速效降压药治疗 ( 一般使用静脉注射剂 ) 眼底检查中枢神经系统检查 CT MRI 逐渐的口服降压药治疗 9 针对心脏功能的支持治疗心脏血管再通治疗控制 BP 针对性脑保护和治疗寻找 BP 异常升高的可纠正原因

10 及时准确评估病情风险, 查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官, 避免靶器官进行性损害

11 降压治疗第一目标 :30~60min 降至安全水平依据 : 基础血压水平合并的靶器官损害程度目标 :1~2 小时内平均动脉压下降不超过 25% ( 近期血压升高值的 2/3) 重视血压自身调节的重要性, 防止组织灌注不足和 / 或梗死特殊情况 ( 缺血性脑卒中主动脉夹层 ) 例外降压治疗第二目标在达到第一目标后, 应放慢降压速度加用口服降压药, 逐步减慢静脉给药的速度在后续的 2~6h 内将血压降至约 160/100~110mmHg 降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定, 在以后小时逐步降低血压达到正常水平

12 高血压急症建立静脉通路血压心电监护快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因静滴抗高血压药物治疗基础病, 去除诱因血压速降至安全 1h 内使平均动脉血压迅速下降但不超过 25% 靶器官损害的专业治疗 2~6h 内将血压降至约 160/100~110mmHg ACS 心衰急性脑血管病主动脉夹层子痫 24~48h 逐步降低血压达到正常水平介入或溶栓药物治疗脱水 + 手术降颅压手术必要时终止妊娠血压监测 2~3 天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防

13 注意事项迅速而适当的降低血压, 去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整, 通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水电解质酸碱平衡防治并发症等 13

14 治疗基本原则初始治疗在休息并观察的前提下, 逐渐给予口服降压药治疗, 以期在数周内将血压逐渐控制注意事项安静休息, 监测血压以口服稳定降压药物为主, 避免静脉用药或口服快速降压药物

15 迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药 ( 注射泵或静脉滴注 ) 无创性血压监测或测量血压情况允许, 及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现, 应适当调整降压幅度合理降压药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率心输出量和脑血流量影响小

16 高血压急症的常用注射药物硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 μg/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 μg/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 mg/ 次静脉点滴 μg/min 2-5min 起效酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8μg/kg/min 拉贝洛尔 1-2min 起效静脉注射 50mg 总量 300mg 5-10min 起效静脉点滴 0.5-2mg/min 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6μg/kg/min 艾司洛尔 Esmolol 5-15min 起效静脉点滴 μg/kg/min 1-2min 起效负荷量 : 500μg/kg/min 维持量 :300μg/kg/min 地儿硫卓 diltiazem 静脉点滴 5-15mg/kg/min 15 min 起效硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射肌肉注射速尿 furosemide 静脉注射 10% 硫酸镁 10ml / 次 ( 加液体 20ml 缓注 ) 2.5g/ 次 (25% 硫酸镁 10ml im) 20-80mg/ 次

17 首项相关研究探讨恶性高血压自然病程的研究发表于 1939 年发现 : 不治疗恶性高血压患者 1 年死亡率为 79%, 平均生存时间 10.5 个月 Keith NM, Am J Med Sci 1939, 197:

18 于 2008 年 9 月 ESC 年会公布 Jason N. Katz,et al. American Heart Journal, 2009, 158

19 入选标准急性重度高血压患者 (>18 岁 ) 美国 25 家医院,N=1588 例治疗重症监护病房应用静脉降压药物重度高血压 SBP>180 mmhg 和 / 或 DBP>110 mmhg 蛛网膜下腔出血患者 SBP>140 mmhg 和 / 或 DBP>90 mmhg

20 静脉降压药物选择 Labetolol 32% Metoprolol Nitroglycerin Hydralazine 17% 15% 15% Nicardipine Sodium nitroprusside Other 8% 5% 8% 0% 10% 20% 30% 40%

21 首次静脉应用的降压药物 One Two Three or More First IV Antihy yperten nsive Labetolol Metoprolol l Nitroglycerin Hydralazine Nicardipine 32% 42% 25% 40% 37% 23% 41% 27% 32% 41% 45% 14% 51% 28% 21% Sodium nitroprusside 22% 32% 46% Percent of Patients

22 静脉给药 24H 内 Map 变化 0 Enalaprilat* Labetolol* Nicardipine* Nitroglycerin* Hydralazine* Metoprolol* Sodium Nitroprusside* Cha ange from qualify ying (%) Time since IV initiation (h)

23 结果 SBP 降至 <160 mmhg 平均用时 :4 h 首次降压后 SBP 反弹 (>180 mmhg):60% 医源性低血压 :4% 反复重度高血压, 重新静脉用药 :29% 无随访记录 :65%

24 临床结局 50% 40% 37.0% 30% 20% 10% 6.9% 11.0% 9.3% 0% In-hospital Admit to day 90-day death* day death* readmission readmission due to HTN 出院时存活并有 90 天随访记录者 :1415 例

25 短期预后类型死亡率再住院率急性冠脉综合征 1,2,3 5%~7% 30% 慢性心衰 4 8.5% 26% 重度高血压 5 11% 37% 1. OASIS-5 NEJM GUSTO IIb NEJM GRACE JAMA IMPACT-HF J Cardiac Failure STAT Registry results

26 小节急性重度高血压易复发患者对静脉降压的依从性较差不同地区管理策略存在差异 :ICU 住院情况降压药物选择血压目标值随访很重要, 但实施情况很差! 死亡率较高, 靶器官受损严重关键 : 加强预防措施, 改善治疗策略

27 高血压急症药物干预研究随机研究 ; 一种降压药物 vs ( 安慰剂不治疗不同类型降压药物 ) 15 项研究,869 例受试者所用降压药物 7 种 : 硝酸酯类 (9 项 ) ACEI (7 项 ) 乌拉地尔 (4 项 ) CCB (6 项 ), 利尿剂 (3 项 ), 直接血管扩张剂 (2 项 ) Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, 1.

28 结论迅速降压的有效药物硝酸酯类 α 受体阻断剂 ACEI 利尿剂 CCB 多巴胺受体激动剂目前尚无 RCT 证据表明 : 在高血压急症患者中, 静脉降压治疗可降低死亡率某降压药物或某类降压药物在降低死亡率方面最有效

29 高血压危象治疗不恰当, 或误诊有可能有严重的后果体格检查的作用有限不同的高血压危象的降压目标有差别有些情况的高血压危象的首选药物可能在另一种情况下是禁忌证对高血压危象的定义治疗目标和首选药物没有一致的意见在改善预后方面, 尚无证据表明何种药物为最有效药物

30 血压明显升高的原因保护器官 - 降低血压的同时不减少重要器官的血流供应血管扩张药通常最先考虑, 因其减少灌注的情况下保护器官血流量, 也能增加氧容量合理把握降压的幅度和速度选用安全可控, 使用方便的药物个体化治疗

31 谢谢!

发病多 2013 年我国高血压人数已达 3.3 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 300 万患者 / 年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 1 年内死亡率高达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标

发病多 2013 年我国高血压人数已达 3.3 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 300 万患者 / 年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 1 年内死亡率高达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标作者 : 行走的脉搏四川大学华西医院心内科发病多 2013 年我国高血压人数已达 3.3 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 300 万患者 / 年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 1 年内死亡率高达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标准 2 高血压急症指血压严重升高 (BP>180/120mmHg)