体外循环手术心脏及肺脏保护的基础与临床研究

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阳抱耿
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1 心脏重症领域高血压急症药物的选择沈阳军区总医院心外 ICU 韩宏光

2 心脏重症领域高血压急症药物的选择第一部分概述

3 概述常见的临床现象, 危及生命的紧急状态我国高血压患者约 1.6 亿, 约 1%~2% 发生发病急, 预后差, 未经及时救治, 部分严重的高血压急症者 12 个月内死亡率达 50%

4 三率低是急症发病的关键知晓率治疗率控制率高血压急症发病率美国 70% 59% 34% 1-2 % ( 占高血压患者 ) 中国 30% 24% 6% 5% 1.JNC VII: 美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 2. 胡大一, 高血压急症新认识与临床实践中国危重症急救医学 2003 年 9 月第 15 卷第 9 期

5 定义国内外重要指南对高血压急症 (AHP) 的定义 Patients with marked BP elevations and acute target-organ damage require hospitalization and parenteral drug therapy. They should be carefully evaluated and monitored for hypertension-induced heart and kidney damage and for identifiable causes of hypertension. 以伴有即将发生或进展的靶器官功能障碍为特征的血压急剧升高, 为防止或限制靶器官的受损, 降压的同时需密切关注灌注 1 JNC Ⅶ 2003 血压短时间内严重升高 ( 通常 BP>180/120mmHg) 并伴发进行性靶器官损害的表现高血压急症危害严重, 通常需要立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 2 中国急诊高血压诊疗专家共识 2010 JNC Ⅶ: 美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 1. Meng Qingyi et al. Chin J Evid Based CardiovascMed,March 2010,Vol. 2,No 中国急诊高血压诊疗专家共识 :Chin J Crit Care Med 2010; 30(10):

6 含义血压高低并不完全代表危重程度, 靶器官损害以及哪个靶器官受累是诊断的重点, 直接决定治疗方案及预后基础血压升高的幅度比血压的绝对值更为重要高血压急症包括脑血管意外 ( 缺血性出血性 ) 主动脉夹层急性左心衰竭伴肺水肿急性心肌梗死不稳定性心绞痛

7 临床表现短时间内血压急剧升高收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊

8 靶器官损害脑卒中颅内高压症候群脑膜刺激征定位症状 / 体征高血压脑病剧烈头痛恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛头晕视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀呼吸困难肺部啰音心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛胸闷 ECG 有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿无尿蛋白尿管型血肌酐和尿素氮升高

9 非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱面色苍白烦躁不安多汗心悸手足震颤和尿频心率增快 >110 次 /min 其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损说明 : 1. 收缩压 220mmHg 和 / 或舒张压 140mmHg 2. 并发急性肺水肿主动脉夹层心肌梗死或脑血管意外者, 即使血压仅为中度升高 3. 血压升高不明显的高血压急症 : 妊娠期妇女急性肾小球肾炎患者

10 降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的 2010 中国高血压防治指南 JNC-7 高血压治疗 ESC2007 指南降低心脑血管事件风险 JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:

11 治疗原则保护靶器官采取积极措施, 以防止心脑肾等重要脏器损害是救治高血压急症首要任务合理选择降压药快速平稳的发挥效果, 作用时间短, 停药后作用消失快, 不良反应小恰当降压迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内个体化治疗针对患者具体情况制定个体化血压控制目标和用药方案

12 降压目标血压控制并非越快越好也并非越低越好, 需在对患者充分评估的基础上, 制订个体化的治疗方案, 有节奏有目标地降低血压把握降压节奏, 控制降压幅度, 保证器官灌注第三目标第一目标第二目标 2-6 小时内将血压降至约 160/ mmHg 小时逐步降低血压达到正常水平 30-60min 内将血液降低到安全水平 1-2 小时内使平均动脉压下降但不超过 25%

降压的紧急度降压时间降压幅度或目标值 mmhg 主动脉夹层 15-30 分钟 SBP 100 正常范围急性冠脉综合征急性肺水肿 1 小时正常范围儿茶酚胺危象子痫 6-12 小时正常范围高血压脑病 2-4 小时 DBP100-110 ( 或降低

13 降压的紧急度降压时间降压幅度或目标值 mmhg 主动脉夹层分钟 SBP 100 正常范围急性冠脉综合征急性肺水肿 1 小时正常范围儿茶酚胺危象子痫 6-12 小时正常范围高血压脑病 2-4 小时 DBP ( 或降低 10-15%) 缺血中风当 MBP>130 或 SBP>220 降 MBP 降 20% 颅内出血当 > 180/105mmHg 6-48 小时 MBP 维持 < 130 胡大一, 高血压急症新认识与临床实践中国危重症急救医学 2003 年 9 月第 15 卷第 9 期

14 降压顾虑脏器供血不足 ( 组织灌注不足 ) 药物对冠状动脉和脑血管的窃血作用扩血管药加重颅内压增高心率加快, 氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是 : 脑心肾

15 心脏重症领域高血压急症药物的选择第二部分临床药理

17 急性主动脉夹层病因 :80% 以上高血压, 高血压促其发展目标 : 扩张血管减缓心动过速抑制心脏收缩降低血压及左室射血速度以期降低血流对动脉的剪切力绝对卧床, 严密监测生命体征和血管受累征象, 止痛迅速降压镇静和吸氧, 忌抗凝或溶栓疼痛剧烈者静脉吗啡或哌替啶

18 急性主动脉夹层硝普钠或尼卡地平静滴, 尼卡地平大多数情况替代硝普钠联合艾司洛尔 : 血压快速下降交感神经兴奋, 心肌收缩力反射性增加, 血压急剧变化及左室收缩力增加加剧破裂拉贝洛尔 : 降低左室收缩速度和动脉压, 单一用药必要时加用口服 ARB ACEI 或小剂量利尿剂, 但 ACEI 类药刺激性咳嗽, 加重病情主动脉大分支阻塞者, 降压后缺血加重, 不宜过度降压

19 急性主动脉夹层推荐处方 1. 拉贝洛尔 : 每 10 分钟缓慢静脉注射 20mg, 依据降压需要调整速度总剂量不超过 300mg, 也可以 mg/min 速率静脉滴注 2. 艾司洛尔 :50-100ug/(kg min) 3. 硝普钠 : 初始剂量常为 ug/(kg min), 根据降压每 15~20min 增加 0.5ug/(kg min), 最大剂量 10ug/(kg min) 4. 尼卡地平 : 开始从 0.5ug/(kg min) 静脉滴注, 逐步增加将血压降至目标水平, 一般 0.5~6ug/(kg min)

20 急性心力衰竭分为急性失代偿性心衰急性肺水肿高血压性心衰心源性休克右心衰竭 ACS 所致心衰高血压急症引起的 AHF, 常用硝酸酯类, 硝普钠 AHF 合并 ACS 患者, 硝酸酯类优于硝普钠血流动力学可耐受的最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米的效果优于单纯大剂量利尿剂扩张动静脉之间取得平衡, 降低左室前后负荷而又不损害组织灌注

21 急性心力衰竭硝普钠 : 用于严重或后负荷增加为主的患者, 如高血压性或二尖瓣返流患者钙拮抗剂 : 不推荐, 地尔硫卓维拉帕米 AHF 是 β- 受体阻滞剂的反指征, 除非有进行性心肌缺血和心动过速, 可以考虑静注美托洛尔

22 急性心力衰竭推荐处方 1. 硝酸甘油 :50-100ug/(kg min) 2. 硝普钠 : 初始剂量常为 ug/(kg min), 根据降压每 15~20min 增加 0.5ug/(kg min), 最大剂量 10ug/ (kg min) 3. 呋塞米 : 初始剂量 40-80mg, 根据降压反应增加剂量

23 急性冠状动脉综合征不稳定性心绞痛和急性心肌梗死目标 : 降低血压减少心肌耗氧, 不影响冠状动脉灌注压及冠脉血流量降压 : 收缩压下降 10%~15%,ST 段抬高者溶栓前 160/110mmHg 以下首选 : 硝酸酯类联合如钙拮抗剂,β- 阻 α1 阻, 配合利尿剂镇痛镇静剂尼卡地平 : 增加冠脉血流保护缺血心肌, 降压和保护心脏双重效果拉贝洛尔 : 降压同时减少心肌耗氧, 不影响左室功能

24 急性冠状动脉综合征推荐处方 1. 艾司洛尔 :50-100ug/(kg min) 2. 硝酸甘油 :50-100ug/(kg min) 3. 硝普钠 : 初始剂量常为 ug/(kg min), 根据降压每 15~ 20min 增加 0.5ug/(kg min), 最大剂量 10ug/(kg min) 4. 尼卡地平 : 开始从 0.5ug/(kg min) 静脉滴注, 逐步增加将血压降至目标水平, 一般 0.5~6ug/(kg min)

25 硝普钠血管扩张剂 1 硝普钠 : 扩张动脉和静脉, 尤其扩张冠状动脉, 降低心脏前后负荷, 减少左室容量, 减轻室壁压力, 增加每搏输出量, 减少心肌耗氧用于 : 各种高血压急症 ; 当其他药物不适用时, 或肝肾功能正常者在特殊情况下才使用不良反应 : 恶心呕吐肌肉颤动, 毒性反应由氰化物中毒引起, 滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和组织反应治疗 : 应尽可能缩短, 不超过 2u g/kg/min 接受高剂量硝普钠 (4~10u g/kg/min) 治疗者应静注硫代硫酸盐

26 硝普钠注意事项 : ⒈ 不与其他药物配伍, 避光, 配置后 24 小时内使用 ⒉ 心衰心源性休克时开始宜缓慢, 以后酌情增加 ; 心衰者停药应逐渐减量, 并加用口服, 以免反跳 ⒊ 禁忌症 : 代偿性高血压 ( 伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压 ) ⒋ 慎用 : 孕妇 ; 高血压脑病及脑卒中病人, 心梗早期, 甲状腺功能不全者肺功能不全 ; 肾功能不全者超过 48~72 小时, 每日监测氰化物浓度, 不超过 3umol/ml ⒌ 使用不当过度降压, 没有动态监测条件不建议选用, 可用半衰期居中的尼卡地平或乌拉地尔等

27 硝酸甘油 2 硝酸甘油或硝酸异山梨酯 : 扩张周围静脉, 同时扩张周围小动脉及冠状动脉 ; 静注即刻起效, 停药后数分钟作用消失 ; 作用强度呈剂量相关性用于 : 合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症禁用 : 颅内高压青光眼肥厚性梗阻性心肌病脑出血或头颅外伤不良反应 : 头痛眩晕皮肤潮红等

28 硝酸甘油注意事项 : ⒈ 加重通气 - 灌注血流比例失调, 加重低氧, 合并肺部疾病时慎用 ⒉ 剂量 >200ug/min 时, 低血压危险性明显增加, 换用其他血管扩张剂 ⒊ 降压时个体差异明显, 密切监测血压, 一旦有效则逐渐减量和延长给药时间, 警惕低血压 ⒋ 连续给药易耐药, 需留给药空白期

29 钙离子通道拮抗剂尼卡地平尼卡地平 : 二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂, 降压有效性与硝普钠近似 ; 扩张中小动脉, 降低心脏后负荷, 对静脉的作用很小 ; 具有高度血管选择性, 对椎动脉冠状动脉和末梢小动脉的选择性高于心肌, 无明显负性肌力作用, 在降压的同时能改善心脑等器官血流量, 对缺血心肌具有保护作用半衰期居中, 血压控制平稳, 不引起血压过度降低, 停药后不出现反跳, 无明显耐药性, 但不改变血压的昼夜节律变化 ; 中度利尿, 不影响肺部气体交换

30 尼卡地平用于 : 高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理, 尤其急性高血压伴基底动脉供血不足冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量者禁用 : 重度主动脉狭窄不良反应 : 头痛乏力颜面潮红心悸转氨酶升高等

31 乌拉地尔周围 α 受体阻滞剂 1 乌拉地尔 : 外周 α- 受体阻滞扩张血管 ; 激活中枢 5- 羟色胺 -1A 受体, 降低延髓心血管中枢的交感反馈调节, 扩张血管, 抑制反射性心动过速, 不增加心率 ; 减轻心脏负荷降低心肌耗氧量增加心脏搏出量降低肺动脉高压和增加肾血流量, 不增加颅内压用于 : 大多数高血压急症 ( 均存在不同程度交感神经亢进 ), 对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效

32 乌拉地尔不良反应 : 静注快头晕恶心心悸等禁忌症 : 主动脉峡部狭窄或动静脉分流注意事项 :⒈ 不与 ACEI 类药物合用 ⒉ 卧位, 疗程不超过 7 天

33 周围 a 和 β 受体阻滞剂拉贝洛尔 1 拉贝洛尔 :a 1 及 β 受体阻滞剂, 增加冠脉血流, 降低周围血管阻力, 减轻心脏后负荷 ; 心率减慢用于 : 多种类型高血压, 特别适用于妊娠高血压妊娠合并原发性高血压老年人嗜铬细胞瘤危象及高血压脑病等慎用或禁用 : 重度或急性心力衰竭支气管哮喘 II~Ⅲ 度房室传导阻滞窦性心动过缓不良反应 : 尿潴留麻痹性肠梗阻和直立性低血压等

34 艾司洛尔 2 艾司洛尔 : 选择性 β 1 受体阻滞剂, 降低心输出量, 抑制肾素释放, 并阻断中枢 β 受体降低外周交感神经活性, 降压用于 : 大多数高血压急症 ( 除外合并心力衰竭肺水肿 ), 尤其围术期血压控制禁用 : 支气管哮喘严重慢性阻塞性肺病窦性心动过缓 II~III 度房室传导阻滞难治性心功能不全心源性休克

35 利尿剂利尿剂 : 促进水和电解质排泄和扩张血管容量不足在高血压急症中较常见, 利尿剂联合其它短效降压药极易导致低血压, 不常规利尿剂处理高血压急症用于 : 继发充血或容量超负荷的急性心衰或肾衰竭患者不良反应 : 超量应用降压不加强, 反而加重高剂量剂低血压低钾

36 心脏重症领域高血压急症药物的选择第三部分结语

37 结语高血压急症是一种危及生命的常见临床现象, 具有严重的危害性对于大多数高血压急症患者, 通常选用静脉降压药物遵循个体化小剂量开始依据降压目标值调整的原则, 有计划分步骤的快速平稳降低血压, 才能更好地保护靶器官, 改善高血压急症的预后

38 药物选择 (1) 急性主动脉夹层 : 拉贝洛尔, 或者尼卡地平乌拉地尔硝普钠联用艾司洛尔美托洛尔 (2) 急性心力衰竭 : 硝普钠拉贝洛尔硝酸甘油乌拉地尔利尿剂 (3) 急性冠状动脉综合征 : 硝酸甘油艾司洛尔拉贝洛尔尼卡地平

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目录 CONTENTS 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理

目录 CONTENTS 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理编者 : 浙江大学医学院附属第一医院张磊目录 CONTENTS 1 2 3 4 5 6 定义发病机制诊断治疗原则药物常见高血压急症的处理定义急诊高血压包括高血压急症及亚急症高血压急症 (Hypertensive emergency): 指血压短时间内严重升高 ( 通常 BP>180/120mmHg) 并伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症 (Hypertensive urgency):