图 14-1 脑内 DA 5-HT 通路 三 常用抗精神病药 ( 一 ) 经典抗精神病药经典抗精神病药为第一代抗精神病药, 主要以阻断脑内 DA 受体为主, 该类药对精神病阳性症状疗效好, 对阴性症状基本无效, 锥体外系反应严重, 不能改善患者认知功能缺陷 按化学结构分为吩噻嗪类 丁酰苯类 硫杂蒽类

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1 第十四章 抗精神失常药 基本知识模块 精神失常 (psychiatric disorders) 是由多种原因引起的情感 思维 行为等出现异常的精神活动障碍性疾病, 包括精神分裂症 抑郁症 焦虑症和躁狂症等 用于治疗这些疾病的药物统称为抗精神失常药 按其临床用途分为抗精神病药 (antipsychotic drugs) 抗抑郁症药 (antidepressant drugs) 抗焦虑药(antianxiolytic drugs) 和抗躁狂症药 (a ntimanic drugs) 第一节 抗精神病药 一 精神分裂症的概念精神分裂症 (schizophrenia) 是一类以思维 情感 行为之间不协调 精神活动与现实分离为特征的精神疾病 精神分裂症分为两型 :Ⅰ 型以阳性症状为主 ( 幻觉 妄想 );Ⅱ 型以阴性症状为主 ( 情感淡漠, 主动性缺乏 ) 二 抗精神病药的作用机制目前认为精神分裂症发病与脑内多巴胺 (dopamine, DA) 通路或五羟色胺 (Serotonin, 5-HT ) 通路功能异常有关 ( 图 14-1) 抗精神病药的作用机制包括以下两方面: 1. 阻断中脑 - 边缘系统和中脑 - 皮层通路的 DA 受体 DA 是中枢神经系统内最重要的神经递质之一, 通过与脑内 DA 受体结合后参与神经精神活动的调节 脑内 DA 神经通路及其生理功能为 :1 黑质 - 纹状体通路, 是锥体外系运动功能的高级中枢, 各种减弱该通路功能的原因均可导致帕金森病, 反之, 该通路的功能亢进则出现多动症 ;2 中脑 - 边缘系统通路, 主要调控情绪反应 ;3 中脑 - 皮层通路, 主要参与认知 思想 感觉 理解和推理能力的调控 ;4 结节 - 漏斗通路, 主要调控垂体激素的分泌, 如抑制催乳素的分泌, 促进 ACTH 和 GH 的分泌等 精神分裂症主要与 2 3 两条 DA 通路功能亢进密切相关 脑内存在 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 5 种 DA 亚型受体 黑质纹状体通路主要存在 D 1 D 2 D 3 和 D 5 亚型受体 ; 中脑 - 边缘通路和中脑 - 皮质通路主要存在 D 2 D 3 亚型受体 ; 结节 - 漏斗系统主要存在 D 2 亚型受体 经典抗精神病药如吩噻嗪类通过阻断中脑 - 边缘和中脑 - 皮层通路的 D 2 受体, 发挥抗精神病作用 2. 阻断 5-HT 通路 5-HT 是中枢神经递质之一,20 世纪 50 年代有学者提出精神分裂症可能与 5-HT 代谢障碍有关 近年来随着分子生物学 遗传药理学和正电子发射断层扫描等新技术的出现使人们对 5-HT 系统功能亢进与精神分裂症的发病有了新的认识 目前临床常用的非经典抗精神病药如氯氮平和利培酮主要通过阻断脑内 5-HT 受体发挥作用

2 图 14-1 脑内 DA 5-HT 通路 三 常用抗精神病药 ( 一 ) 经典抗精神病药经典抗精神病药为第一代抗精神病药, 主要以阻断脑内 DA 受体为主, 该类药对精神病阳性症状疗效好, 对阴性症状基本无效, 锥体外系反应严重, 不能改善患者认知功能缺陷 按化学结构分为吩噻嗪类 丁酰苯类 硫杂蒽类及其它类 1. 吩噻嗪类吩噻嗪类 (phenothiazines) 是由硫 氮联结两个苯环的一种具有三环结构的化合物 在 2,10 位上的氢被不同的基团或原子取代得到一系列的抗精神病药 ( 表 14-1) 表 14-1 吩噻嗪母核及各类抗精神病药 分类药物 R 1 R 2 二甲胺类氯丙嗪 (CH2)2N(CH2)2 Cl 哌嗪类奋乃静 Cl 三氟拉嗪 CF 3 哌啶类硫利达嗪 SCH 3 基 氯丙嗪 氯丙嗪 (chlorpromazine) 又称冬眠灵 (wintermine), 是吩噻嗪类药物的典型代表, 也是最早应于临床的抗精神病药 由于其作用广泛, 不良反应多, 临床使用已经逐渐退居二 线 体内过程 口服易吸收, 但吸收不规则, 吸收速度受胃内食物 抗胆碱药的影响 吸 收后 2~4h 内血药浓度达到高峰 ; 肌内注射吸收迅速,15~30min 血药浓度达到高峰 脂溶 性高, 易透过血脑屏障, 脑内浓度可达血浆浓度的 10 倍 主要在肝脏代谢, 形成的代谢物

3 7- 羟氯丙嗪具有药理活性 该药易蓄积于脂肪组织, 停药数周乃至半年后, 尿中仍可检测出其代谢物 氯丙嗪在体内的消除随年龄而递减, 老年患者须减量 药理作用及机制 氯丙嗪可阻断 DA 受体 α 受体 M 受体 H 1 受体和 5-HT 受体等, 作用广泛 1. 中枢神经系统 (1) 安定作用表现为安静 活动减少 感情淡漠 迟钝 对周围事物不感兴趣, 有嗜睡感, 在安静环境中易诱导入睡, 但易觉醒 氯丙嗪的安定作用出现快, 易产生耐受性 机制与阻断中枢 α 1 受体和 H 1 受体有关 (2) 抗精神病作用一般需连续用药 6 周至 6 个月才能充分显效 能使精神分裂症的躁狂 幻觉 妄想等阳性症状逐渐消失, 恢复理智, 情绪安定, 生活自理 氯丙嗪的抗精神病作用不会产生耐受性 机制与阻断中脑 - 皮质和中脑 - 边缘系统通路中突触后的 D 2 受体和 5-HT 受体有关 (3) 镇吐作用氯丙嗪镇吐作用强大 小剂量可以直接抑制延脑的催吐化学感受区 (CTZ), 产生中枢性镇吐作用 ; 大剂量可以直接抑制呕吐中枢 但对刺激前庭引起的呕吐无效 (4) 抑制体温调节中枢使体温失灵, 随环境温度的变化而变化 配合物理降温, 可使体温降低至 34 甚至更低 ; 但在高温环境中, 则可使体温升高 (5) 加强中枢抑制药的作用氯丙嗪可增强麻醉药 镇静催眠药 镇痛药的中枢抑制作用 在与上述药物合用时, 应减少用量, 避免引起中枢神经系统过度抑制 2. 自主神经系统 (1) 降低血压氯丙嗪能阻断 α 受体, 使血管扩张, 血压下降, 易产生体位性低血压 可翻转肾上腺素的升压作用, 故氯丙嗪引起的低血压不能用肾上腺素治疗 氯丙嗪的降压作用可由于连续用药产生耐受性, 且不良反应多, 不用于高血压的治疗 (2) 阿托品样作用大剂量氯丙嗪可阻断 M 受体, 而出现口干 心悸 视物模糊 尿潴留及便秘等副作用 3. 内分泌系统氯丙嗪能阻断下丘脑 - 垂体通路的 D 2 受体, 可减少催乳素抑制因子的释放, 使催乳素分泌增加, 出现乳房肿大及泌乳, 故乳腺癌患者禁用 ; 抑制促性腺激素的分泌, 减少促性腺激素的释放, 引起排卵迟缓 闭经等 ; 抑制促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌, 使生长发育迟缓 临床应用 1. 精神分裂症对阳性症状疗效好, 可减轻或解除幻觉 妄想及思维 行为障碍等症状 但对慢性精神分裂症, 特别是对以情感淡漠, 主动性缺乏等阴性症状为主的精神分裂症效果较差 2. 呕吐和顽固性呃逆氯丙嗪对多种药物 ( 如洋地黄 吗啡等 ) 及多种疾病 ( 如癌症 放射病等 ) 引起的呕吐有显著镇吐作用, 但对晕动性呕吐无效 氯丙嗪还可用于顽固性呃逆 3. 低温麻醉及人工冬眠临床上配合物理降温 ( 如冰浴等 ), 用于低温麻醉, 减少心 脑等重要脏器的耗氧量 常与其他中枢抑制药合用 ( 如哌替啶 异丙嗪 ) 组成 冬眠合剂, 使患者深睡, 降低体温 基础代谢及组织耗氧量, 增强机体对缺氧的耐受性, 减轻机体对损害性刺激的反应性, 进入 人工冬眠 状态, 用于严重创伤 感染性休克 高热惊厥 甲状腺危象及妊娠中毒等病症的辅助治疗 不良反应 1. 一般不良反应表现为中枢抑制症状 ( 嗜睡 困倦 乏力等 ) α 受体阻断症状 ( 鼻塞 直立性低血压 心悸等 ) 和 M 受体阻断症状 ( 视物模糊 口干 心悸 便秘及尿潴留等 ) 该药局部刺激性强, 静脉注射可引起血栓性静脉炎, 应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢

4 注射 注射后静卧 1~2h, 防止出现体位性低血压 2. 锥体外系反应是长期大量使用氯丙嗪治疗精神分裂症时最常见的不良反应 表现为 :1 帕金森综合征 : 表现为表情呆板 动作迟缓 肌肉震颤 肌张力增高, 多见于老年患者 ;2 急性肌张力障碍 : 青少年多见, 口舌 面 颈部肌群痉挛, 出现强迫性牙关紧闭 吞咽困难 斜颈等怪异动作 ;3 静坐不能 : 中 青年多见, 坐立不安 反复徘徊 以上三种反应是氯丙嗪阻断黑质 - 纹状体通路 D 2 受体, 使纹状体中 DA 功能减弱而 Ach 功能相对增强所致 减少氯丙嗪用量 停药或使用抗胆碱药 抗焦虑药可缓解症状 4 迟发性运动障碍 : 少见, 表现为不自主的呆板运动及四肢舞蹈动作, 可出现口 - 舌 - 颜面的不随意运动 老人和女性患者易发 造成迟发性运动障碍的原因可能与 DA 受体长期被阻断, 使 DA 受体的敏感性升高或反馈抑制作用减弱, 使突触前 DA 释放增加所致 早期诊断 早期停药或换用其他抗精神病药以及使用抗 DA 药可使症状缓解 3. 过敏反应常见皮疹 接触性皮炎 少数患者可致肝损害或急性粒细胞缺乏, 一旦出现应立即停药 4. 内分泌紊乱由于阻断下丘脑 - 垂体多巴胺通路, 长期用药可致内分泌紊乱, 出现乳房肿大及泌乳 排卵延迟 闭经及生长迟缓等 5. 急性中毒氯丙嗪过量中毒可致患者血压下降甚至休克, 并出现心肌损害, 表现为心动过速 心电图异常等, 应早期使用去甲肾上腺素升高血压 禁忌症 有癫痫史者 严重肝功能损害者禁用 对冠心病患者易致猝死, 应慎用 其他吩噻嗪类药物有奋乃近 (perphenazine) 氟奋乃静 (fluphenazine) 及三氟拉嗪 (trifluoperazine) 共同特点是抗精神病作用及锥体外系反应较强, 而镇静作用较弱 其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效好, 心血管不良反应较小 甲硫达嗪 (thioridazine) 是吩噻嗪的哌啶衍生物, 疗效不如氯丙嗪, 但镇静作用强, 锥体外系反应少, 作用缓和 2. 丁酰苯类 丁酰苯类 (butyrophenones) 药物与吩噻嗪类完全不同, 但药理作用和临床应用相似 氟哌啶醇氟哌啶醇 (haloperidol, 氟哌丁苯,haloperidol) 为第二代经典抗精神病药, 选择性阻断 D 2 受体, 其抗精神病作用和镇吐作用为氯丙嗪的 50 倍, 但锥体外系反应也强 适用于控制兴奋 躁动 幻觉 妄想等为主的精神分裂症, 对躁狂症也能改善慢性症状 也用于镇吐及顽固性呃逆 α 受体 M 受体阻断作用弱, 镇静 降压作用较轻 因有致畸的报道, 孕妇禁用 氟哌利多氟哌利多 (droperidol, 哒哌啶醇,dridol), 作用与氟哌啶醇相似 抗精神病作用 镇静及镇吐作用较氯丙嗪强, 特点是显效快, 持续时间短 可用于治疗精神分裂症 情感性障碍, 对控制急性精神运动性兴奋 妄想等症状疗效较好, 但锥体外系反应较多 现临床上主要用于增强镇痛药的作用, 如与芬太尼合用, 使患者处于痛觉消失 精神恍惚 对环境淡

5 漠的一种特殊麻醉状态, 可以进行小手术如烧伤清创 内窥镜检查 造影等 3. 硫杂蒽类硫杂蒽类 (thioxanthenes) 的基本结构与吩噻嗪类相似, 但在吩噻嗪环上第 10 位氮原子被碳原子取代, 故该类药物的作用与吩噻嗪类相似 硫杂蒽类结 构 氯普噻吨氯普噻吨 (chlorprothixene, 又称氯丙硫蒽, 商品名泰尔登,tardan) 其结构与三环类抗抑郁药相似, 因此有较弱的抗抑郁作用 抗精神病的作用不如氯丙嗪, 但镇静催眠作用比氯丙嗪强 适用于有强迫状态或焦虑抑郁症的精神分裂症 焦虑性神经官能症及更年期抑郁症等 不良反应轻, 锥体外系反应较少 氟哌噻吨氟哌噻吨 (flupenthixol, 又称三噻吨 ), 抗精神病作用与氯丙嗪相似, 但镇静作用弱, 锥体外系反应常见 有一定抗焦虑抑郁的作用, 故临床也用于抑郁症或伴有焦虑的抑郁症 由于该药具有特殊激动作用, 禁用于躁狂患者 ( 二 ) 非经典抗精神病药非经典抗精神病药, 为第二代抗精神病药 该类药物除作用于多巴胺 D 2 受体以外, 还作用于 D 1 受体 5-HT 受体 谷氨酸受体等 与典型抗精神病药物相比, 这类药物具有以下的优点 :1 不良反应轻, 特别是锥体外系反应比经典抗精神病药发生率低 ;2 对阳性和阴性症状均有效 ;3 可改善患者的认知功能缺陷 现已成为一线抗精神病药 氯氮平氯氮平 基 典 (clozapine) 属苯二氮䓬类, 为第一个非典型抗精神病药 可特异性阻断中脑 - 皮质 中脑 - 边缘系统的 5-HT 2A D 1 D 2 受体, 协调 5-HT 与 DA 系统的相互作用与平衡 抗精神病作用与氯丙嗪相似, 但起效快, 多在一周内见效, 临床适用急 慢性精神分裂症 几乎无锥体外系反应, 对长期应用经典抗精神病药引起的迟发型运动障碍有明显改善作用 主要不良反应为粒细胞缺乏, 应定期检测血象 利培酮利培酮 (risperidone, 又称利司培酮, 维思通,risperdal), 为第二代非典型抗精神病药, 对 5-HT 2 受体和 D 2 受体均有拮抗作用, 但以前者作用强 对精神分裂症的阳性和阴性症状均有效, 适于治疗首发急 慢性患者 该药对患者的认知功能障碍和继发性抑郁亦具有较好的治疗作用 由于用量小 使用方便 见效快, 且锥外系统反应轻 抗胆碱样作用及镇静作用弱, 治疗依从性好 易被病人接受 舒必利舒必利 (sulpiride, 止吐灵 ) 为新型非典型抗精神病药 能选择性阻断中脑 - 边缘系统 D 2 受体, 对紧张型精神分裂症患者疗效好, 奏效快, 有 药物电休克 之称 对慢性精神分裂症的孤僻 退缩 淡漠等症状疗效亦较好 镇静作用不明显, 但镇吐作用比氯丙嗪强 150 倍, 可用于顽固性呕吐 本药具有抗抑郁作用, 也可用于抑郁症的治疗 锥体外系反应和内

6 分泌紊乱作用轻 此外非经典抗精神病药还包括奥氮平 (olanzapine), 齐呱西酮 (ziprasidone), 阿立 哌唑 (aripiprazole), 奎硫平 (quetiapine) 和氨磺必利 (amisulpride) 等 第二节 抗抑郁药 抑郁症 (Depression) 是最常见的情感障碍类精神病, 根据 2014 年世界卫生组织报道, 全球约 4 亿人患有抑郁症, 预计到 2020 年可能成为仅次于冠心病的第二大疾病 其主要表现为情感异常 ( 自罪自责 悲观等 ) 和行为异常 ( 对周围事物不感兴趣 言语减少 运动迟缓等 ), 以显著而持久的心境低落为特征 自杀率比一般人群高 20 倍, 严重危害人类身心健康 目前公认的发病机制是 单胺类学说, 认为抑郁症的发生与特定脑区内单胺类神经递质去甲肾上腺素 (noradrenalin,na) 和 5-HT 功能不足有关 抗抑郁药 (antidepressant drugs) 通过提高脑内 NA 5-HT 水平, 改善情绪低落 抑制消极的症状 临床常用抗抑郁药按作用机制可分为 :(1) 选择性 5-HT 再摄取抑制剂 (SSRIs) (2)NA 再摄取抑制剂 (NRIs) (3) 5-HT NA 再摄取抑制剂 (SNRIs) (4) 单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) 四类 ( 图 14-2) 图 14-2 抗抑郁药作用机制 一 选择性 5-HT 再摄取抑制药选择性 5-HT 再摄取抑制药 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(s),SSRIs) 是一类新型抗抑郁药物, 通过选择性抑制突触前膜对 5-HT 的重摄取, 增加突触间隙 5-HT 浓度发挥抗抑郁作用 氟西汀是 SSRIs 的第一个药物, 于 1988 年美国上市, 现该类药物已开发品种达 30 多种 目前临床常用的有氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰等 本类药物很少引起镇静作用, 对心血管和自主神经系统功能影响小, 并具有抗抑郁和抗焦虑双重作用, 是目前临床最常用的一线抗抑郁药 氟西汀氟西汀 (fluoxetine) 又名百忧解 (prozac) 口服吸收良好, 达峰时间 6~8 小时, 血浆蛋白结合率 80%~95% t 1/2 约 48~72 小时, 在肝脏代谢为去甲氟西汀, 活性与母药相同 药理作用 为强效 5-HT 再摄取抑制药, 对 α 受体 H 受体 M 受体 GABA 受体等几乎无亲和力, 因此无抗胆碱作用 不引起低血压 镇静作用较弱 临床应用 1. 各种抑郁症常用量 20~40mg/d, 一次服用, 需要时可用到 80mg/d 2~6 周起效

7 能明显改善患者的抑郁心情及伴随的焦虑症状和睡眠障碍 2. 神经性贪食症 60mg/d 可有效控制食欲, 减少摄入量 不良反应 不良反应轻, 偶见恶心呕吐 头痛头晕 乏力失眠 厌食 体重下降 性 欲降低等 2010 年欧盟警告该药会增加先天性心血管出生缺陷 帕罗西汀 帕罗西汀 (paroxetine), 又名赛洛特, 口服吸收良好,6 小时血药浓度达高峰,t 1/2 为 21h 机制与氟西汀相同 常用剂量为 20~50mg/d, 老年人减量 临床用于各种抑郁症, 可 明显改善抑郁 精神运动迟缓等, 也可用于焦虑症 常见胃肠道反应, 肝肾功能不良者慎用 二 NA 再摄取抑制药 NA 再摄取抑制药 (Noradrenalin Reuptake Inhibitor(s),NRIs) 可选择性的抑制突触 NA 再摄取, 用于脑内 NA 缺乏所引起的抑郁症 本类药物奏效快, 镇静 抗胆碱和降压作用 较弱 常用药物有马普替林 阿莫沙平 地西帕明等 马普替林 马普替林 (maprotiline) 主要抑制外周和中枢的 NA 再摄取, 对 5-HT 摄取无影响 由 于 NA 再摄取减少, 突触间隙 NA 浓度升高发挥抗抑郁作用 本品有较强的抗抑郁及抗焦虑作 用, 为广谱抗抑郁药 对各种抑郁症均有效, 需 2~3 周起效 ; 也用于疾病或精神因素引起 的焦虑 抑郁症 ( 如产后抑郁 脑动脉硬化伴发抑郁 精神分裂症伴有抑郁 ) 不良反应较 轻, 常见阿托品样副作用, 如口干 便秘 头痛 心悸 眩晕等 阿莫沙平 阿莫沙平 (amoxapine) 为三环类抗抑郁药, 能选择性地抑制 NA 再摄取 抗抑郁作用类 似丙米嗪, 而镇静 抗胆碱作用弱于丙米嗪, 还有一定的抗多巴胺作用 临床上用于各种抑 郁症 地西帕明 地西帕明 (desipramine, 去甲丙米嗪 ) 是强效选择性 NA 重摄取抑制剂 ( 为抑制 5-HT 重摄取的 100 倍以上 ), 对 DA 重摄取也有一定抑制作用 对 H 1 受体有强拮抗作用, 对 α M 受体作用弱 对轻中度抑郁症疗效较好 目前, 新一代 NA 重摄取抑制剂如瑞波西汀 (Reboxetine) 也已上市 三 5-HT NA 重摄取抑制药 5-HT NA 重摄取抑制药 (Serotonin-noradrenalin Reuptake Inhibitor(s),SNRIs) 是临床应用最早的抗抑郁药, 也曾是临床最常用的抗抑郁药 以丙米嗪 阿米替林为主要代 表 其化学结构都有 2 个苯环和 1 个杂环, 故又称为三环类抗抑郁药 ( tricyclic antidepressants,tcas) 大多数 TCAs 具有与治疗作用无关的抗胆碱作用, 还可阻断 α 1 受体和组胺 H 1 受体产生过度镇静 目前由于 SSRIs 及新一代 SNRIs 如文拉法辛 度洛西汀 的问世, 在临床上的应用基本退居二线 丙米嗪 丙米嗪 (imipramine, 米帕明 ) 是第一代 SNRIs 体内过程 口服吸收良好,2~8h 血药浓度到高峰, 血浆 t 1/2 为 10~24h 在体内分布 广泛, 以脑 肝 肾及心脏分布量较多 主要在肝脏代谢, 在侧链 N 上脱甲基转变为去甲基 丙米嗪, 后者具有显著抗抑郁作用 丙米嗪及去甲基丙米嗪大部分被氧化为无效的羟化物或

8 与葡萄糖醛酸结合, 从尿排出 药理作用 1. 中枢神经系统正常人服用后可出现困倦 头晕 口干 视力模糊 血压轻度下降等 长期连用后, 以上症状加重, 并出现注意力不集中 思维能力低下等症状 但抑郁症患者连用 2~3 周后, 情绪显著提高, 精神振奋, 抑郁症状减轻 2. 植物神经系统治疗量有明显的抗胆碱作用, 能阻断 M 受体, 引起阿托品样不良反应 3. 心血管系统治疗量可降低血压, 反射性地引起心率加快, 易发生心律失常, 可能与抑制 NA 的重摄取有关 此外, 该药对心肌有奎尼丁样抑制作用, 心血管疾病患者慎用 临床应用 主要用于各种原因引起的抑郁症 对内源性 反应性及更年期抑郁症疗效好 对精神分裂症的抑郁症疗效较差 也可用于治疗强迫症 酒精依赖症等 不良反应 1. 外周抗胆碱作用由于阻断 M 受体, 引起阿托品样作用, 常见口干 便秘 视力模糊 尿潴留及眼压升高, 故前列腺肥大及青光眼患者禁用 2. 中枢神经系统主要表现为嗜睡 乏力及肌肉震颤等 有些患者用量过大可转为躁狂 兴奋状态 该类药可降低痉挛阈值而诱发癫痫, 癫痫患者禁用 3. 过敏反应极少数患者可出现皮疹 粒细胞减少及黄疸等 阿米替林阿米替林 (amitriptyline, 依拉维 ) 与丙米嗪相比, 对 5-HT 重摄取的抑制作用明显强于对 NA 重摄取的抑制, 镇静作用和抗胆碱作用也较明显 不良反应与丙米嗪相似但较严重, 偶有加重糖尿病症状的报道 文拉法辛文拉法辛 (venlafaxine) 为苯乙胺衍生物, 是新型的 NA 5-HT 重摄取抑制剂, 对 DA 重摄取也有微弱抑制作用, 对 M H 或 α 1 受体几乎无亲和力 作用与 SSRIs 类相似, 对焦虑症有效, 临床用于治疗治疗重性抑郁障碍 (MDD) 广泛性焦虑症 (GAD) 以及伴随焦虑的抑郁症 不良反应较少, 常见恶心呕吐, 头痛头晕, 口干便秘等 度洛西汀 (Duloxetine) 与文拉法辛作用类似, 也已在临床应用 四 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶 (monoamine oxidase,mao) 分为 A B 两类, 在中枢神经系统均有分布, 其中 MAO-A 主要代谢 NA 5-HT;MAO-B 则主要代谢 DA 传统无选择性单胺氧化酶抑制剂 (monoamine oxidase inhibitor, MAOI) 有苯乙胺 反苯环丙胺 异卡波肼等, 由于不良反应多, 现已少用 目前临床上常用的是可逆性的 选择性阻断 MAO-A 的药物, 减少 NA 5-HT 的代谢, 升高突触间隙浓度发挥抗抑郁作用, 如吗氯贝胺 (moclobemide), 该药疗效与丙米嗪 阿米替林等相似, 但不良反应少, 患者耐受性好 主要不良反应有睡眠障碍 头晕 头痛 口干 震颤 恶心 出汗 心悸 可逆性的意识模糊, 对心血管系统无影响, 无抗胆碱及中枢兴奋作用 其他药物有溴法罗明 (brofaromine), 西漠沙酮 (cimoxatone), 托洛沙酮 (toloxatone) 第三节 抗焦虑药 焦虑症 (anxiety) 是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症, 常伴有头晕 胸闷 心悸 呼吸困难 口干 尿频 尿急 出汗 震颤和运动性不安等 其发病机制包括 :1 脑内 GABA 能神经功能低下, 表现为 GABA 水平下降和 / 或 GABA A -R 减少或功能不足 ;2 脑内 NA 功能亢进 ;

9 3 脑内 5-HT 功能低下 常用的经典抗焦虑药物包括苯二氮䓬类和抗抑郁药 BDZs 主要通过调节 GABA 能神经功能发挥抗焦虑作用 ( 参见第十二章 ) 抗抑郁药如 SSRIs 可抑制脑内 NA 功能发挥抗焦虑作用, 其作用与 BDZs 相同, 且不良反应少, 同时具有抗抑郁作用, 但起效没有 BDZs 迅速, 通常需 1-2 周 SSRIs SNRIs 因疗效肯定, 不良反应少而轻, 在临床广泛使用, 有替代传统抗抑郁药和 BDZs 药物的趋势 美国食品药品监督局 (FDA) 批准治疗焦虑症的药物有文拉法辛 度洛西汀 帕罗西汀 艾司西酞普兰 阿普唑仑 我国食品药品监督局 (SFDA) 批准治疗焦虑症的药物为文拉法辛 第四节 抗躁狂药 躁狂症 (mania) 是情感性障碍的另一种形式, 以情感高涨 烦躁不安 活动过度和思维 言语不能自控为特征, 主要是由于脑内 5-HT 减少而 NA 增加所致 抗躁狂药 (antimanic drugs) 又称情绪稳定药 (mood stabilizing agents), 主要用于治疗躁狂症或双相情感障碍 ( 抑郁 - 躁狂症 ), 包括锂盐 抗精神病药如氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平 利培酮和某些抗癫痫药如卡马西平以及镇静催眠药苯二氮䓬类等 本章主要介绍碳酸锂 碳酸锂碳酸锂 基 典 (lithium carbonate) 于 1949 年由 Cade 首先报道其抗躁狂作用,20 世纪 60 年代开始在临床上应用于躁狂症 体内过程 口服吸收迅速而完全,2~4h 血药浓度达峰值 通过血脑屏障速度慢, 脑组织浓度约为血浆浓度的一半, 需 7~10 天开始起效 锂离子主要自肾脏排泄,80% 由肾小球滤过, 在近曲小管与 Na + 竞争重吸收, 因此增加钠盐摄入可促进碳酸锂排泄 药理作用和机制 治疗量的碳酸锂对正常人精神活动无影响, 但对躁狂症患者及精神分裂症的躁狂 兴奋症状有显著疗效 作用机制目前认为是多种途径协同作用 :1 抑制神经末梢 Ca 2+ 依赖性 NA DA 释放 ;2 促进神经末梢对突触间隙中 NA 的重摄取, 并加速其灭活 ; 3 促进 5-HT 合成和释放 临床应用 主要用于治疗躁狂症, 对精神分裂症的兴奋躁动也有一定的疗效 长期使用可降低双相情感障碍患者躁狂和抑郁的反复发作 不良反应 1. 常见胃肠道刺激症状 乏力 手细微震颤 口渴多尿等 长期用药可引起肾脏毒性 体重增加 甲状腺功能低下等, 减量或停药后可恢复 2. 锂盐安全范围小, 有效浓度约为 0.8~1.5mmol/L, 如超过 2.0mmol/L 可出现中毒症状 早期症状常见恶心 呕吐 腹泻 疲乏 肌肉无力 肢体震颤等 严重反应如精神紊乱 反射亢进 惊厥甚至昏迷或死亡 当血药浓度升至 1.6mmol/L 时应立即停药 无特殊拮抗药, 主要采取对症处理和支持疗法 总结记忆模块 1. 知识要点 (1) 抗精神失常药包括抗精神病药 抗抑郁药 抗焦虑药和抗躁狂药 (2) 抗精神病药主要通过阻断脑内 DA 受体发挥抗精神病的作用, 以氯丙嗪为代表, 其主要不良反应是锥体外系反应 (3) 抗抑郁药主要通过升高脑内突触间隙 NA 5-HT 的水平发挥抗抑郁症的作用 ; (4) 抗焦虑药通过调节脑内 GABA 或 NA 5-HT 水平发挥抗焦虑作用 ; 抗躁狂药主要降低

10 脑内 NA 水平 升高脑内 5-HT 水平发挥抗躁狂症的作用 2. 药物比较 表 14-2 常用抗精神病药作用特点比较 药物 经典抗精神病药 抗精神病作用 缓解阳性症状 受体阻断作用 主要不良反应 D 2 D 1 α 1 M 5-HT 锥体反应 镇静 体位性低血压 氯丙嗪 奋乃进 氟奋乃进 硫利达嗪 氟哌啶醇 非经典抗精神病药 缓解阳性 阴性症状 利培酮 / 氯氮平 +++ +/ 舒必利 复习记忆复习指南首先记住精神失常是由于脑内神经通路如 DA 5-HT NA 的功能异常所导致, 包括精神分裂症 抑郁症 焦虑症和躁狂症, 因此所用抗精神失常药主要通过干预脑内神经递质水平或其受体发挥作用 药物重点掌握经典抗精神病药氯丙嗪, 与非经典的药物如氯氮平比较, 记药物的作用特点 临床应用和不良反应 助记方法 (1) 歌诀法氯丙嗪氯丙嗪抗多巴胺, 镇静止吐精分安 低温麻醉仿冬眠, 呃逆巨人用也康 但可影响锥体系, 震颤麻痹应注意 (2) 归纳法氯丙嗪主要的药理作用和应用可归纳为一抗 : 抗精神分裂症, 用于精神病 二镇 : 镇静 镇吐, 用于除晕动病外的呕吐 三抑制 : 抑制体温中枢 抑制内分泌 抑制中枢神经系统 拓展提高模块 1. 研究史话氯丙嗪研究史由于发现 H 1 受体阻断剂如苯海拉明具有镇静作用, 二战后法国开始研究抗组胺物质,R hône-poulenc 实验室于 1950 年合成了氯丙嗪, 并发现其具有镇静作用 之后氯丙嗪应用于麻醉科 抗休克领域和 人工冬眠 (lytic cocktails, 冬眠合剂 ) 技术 直到 1952 年, Delay 和 Deniker 首先将丙嗪用于临床治疗狂躁表现的病人, 发现其具有独特的镇静作用, 并具有抗精神病活性 此后在 1954 氯丙嗪引入北美, 是 FDA 批准的第一个抗精神病

11 药物 在氯丙嗪问世前, 精神病以电击疗法或前脑叶白质切除术进行治疗, 其发明者 Egaz Mo niz 在 1941 年因此获得诺贝尔医学奖 而氯丙嗪问世, 使患者不需再接受这些痛苦的治疗方法, 因此氯丙嗪的研究及应用被认为是 精神药理学革命, 是现代精神药理学的开始 此后, 药物学家在此基础上研究出一系列的抗精神病药, 是精神病学治疗划时代的进步, 扭转了精神病无法医治的传统观念 1959 年合成的氯氮平, 是第一个既有抗精神病作用而又不引起锥体外系反应的药物 ;1994 年,Baolo. A. J. yangsen 和他的同事开发的药物利培酮问世 至此, 精神病的治疗全面进行入药物治疗时代, 精神病患者的生活质量得到很大程度的改善 2. 知识拓展中枢突触前膜 α 2 受体拮抗剂 ---- 米氮平通过阻断 α2 受体也可发挥抗抑郁作用, 米氮平 (mirtazapine) 是一具有抗抑郁和抗焦虑的双重作用的抗抑郁药, 通过阻断中枢突触前膜 α2 受体拮抗剂, 可增加去 NA 的释放 ; 同时阻断中枢突触后膜 5-HT2 和 5-HT3 受体 其抗抑郁效果优于三环类药阿米替林 氯丙咪嗪 ; 与 SSRIs 类的氟西汀 西肽普兰相当, 对抑郁症症状如快感缺乏, 精神运动性抑制, 睡眠欠佳 ( 早醒 ) 以及体重减轻均有疗效 也是临床常用抗抑郁药物之一 其他药物如米安舍林 (mianserin) 曲唑酮 (Trazodone) 也可通过阻断 α2 受体发挥抗抑郁作用 精神分裂症的研究进展传统的抗精神病药如氯丙嗪对 Ⅰ 型疗效好, 对 Ⅱ 型无效 目前对精神分裂症的多巴胺假说研究发现, 不同脑区分布的不同 DA 受体亚型功能活动与精神分裂症的不同临床症候群有关, 阳性症状与脑皮质下 D2 受体功能亢进有关, 而阴性症状则与额叶前皮质 D1 受体功能低下有关 氯丙嗪等经典的抗精神病药主要阻断 D2 受体, 对阳性症状疗效好, 但对 D1 受体功能无影响, 因此对阴性症状无效 中国科学院院士金国章发现的左旋千金藤啶碱 (L-SPD), 是中药千金藤中的活性成分, 具有 D1 激动 D2 阻滞的双重作用 这是一种新型的药理作用, 恰与当前精神分裂症病因新论点 ( 即大脑皮层前额叶 D1 受体功能低下, 而皮层下结构 D2 受体功能亢进 ) 相吻合, 是第一个具有双重作用的化合物, 为抗精神病药物研究指出了发展的新方向 临床证明该药对阳性和阴性症状疗效快, 无锥体外系不良反应 3. 问题与思考 (1) 为什么氯丙嗪可引起锥体外系反应而氯氮平 利培酮则不会? 氯丙嗪为经典抗精神病药, 通过阻断中脑 - 边缘和中脑 - 皮层通路的 D2 受体, 发挥抗精神病作用 氯丙嗪对 4 条 DA 通路不同部位的 D2 受体无选择性, 可因阻断黑质 - 纹状体通路 D2 受体, 导致锥体外系症状等不良反应 ; 也可同时阻断下丘脑 - 垂体通路 D2 受体, 导致内分泌紊乱 目前临床常用的非经典抗精神病药如氯氮平 (clozapine) 和利培酮 (risperidone) 主要通过阻断脑内 DA 受体及 5-HT 受体发挥作用 氯氮平是选择性 D4 受体亚型拮抗剂, 对其他 DA 亚型受体基本无亲和力, 而 D4 亚型受体只特异存在于中脑 - 边缘和中脑 - 皮层通路两条 DA 通路 ; 利培酮拮抗 5-HT2A 亚型受体的作用强于其拮抗 D2 亚型受体的作用, 因此长期使用氯氮平和利培酮几乎无锥体反应发生

12 (2) 为什么氯丙嗪急性中毒引起的血压降低不能用紧上腺素抢救? 氯丙嗪可阻断 α 受体, 过量中毒时可导致血压下降 如果此时再用肾上腺素抢救可引起肾上腺素升压作用的翻转, 使血压下降更为严重, 因此只能用去甲肾上腺素进行抢救 ( 周宁娜 )

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認識精神疾病 財團法人彰化基督教醫院精神科 邱南英醫師   j       對精神疾病應有正確的認識 ©     精神疾病很普遍,人人都可能罹患,諸如:失眠、焦慮症、憂鬱症、身心症、人格違常、適應障礙、老人痴呆症、物質濫用、依賴、精神分裂症…等。 ©     精神疾病不等於精神病,精神病只是精神疾病其中的一些疾病。 ©     罹患精神疾病並不可恥,應該面對現實,迅速接受診斷和治療。 ©     精神疾病的影響很大、很廣。 ©     精神疾病是可以治療、可以預防的疾病。 ©     許多的精神疾病需要長期的治療,應該要有耐心、信心、恆心,配合醫療工作人員,好使病情改善。 ©     精神疾病的治療,不是只有藥物治療,還有心理治療、行為治療、環境治療、復健治療…等,同時進行多種治療,療效會更好。 ©     精神疾病的患者需要別人的關心、支持、鼓勵。 ©     精神疾病的病患有他們的人權,「精神衛生法」是保障病人權益的法規。 j       精神疾病的種類 ©     器質性精神疾病 5    譫妄 5    痴呆症 5    失憶症 5    其他的認知功能異常 ©     一般身體疾病引起的精神疾病 ©     使用物質疾患 5    依賴 5    濫用 ©     精神作用物質引起的精神疾病和行為障礙 5    中毒 5    戒斷 5    譫妄 5    痴呆症 5    失憶症 5    精神病 5    情感性疾病 5    焦慮性疾病 5    性功能異常 5    睡眠障譺 5    其他的疾病 ©     精神病 5    精神分裂症 5    類精神分裂症 5    短暫性精神病 5    妄想症 5    其他的精神病 ©     情感性疾病 5    躁症 5    輕躁症 5    重鬱症 5    輕鬱症 5    其他的情感性疾病 ©     精神官能症 5    焦慮性疾患 Ÿ       恐慌症 Ÿ       懼曠症 Ÿ       特殊恐懼症(單純恐懼症) Ÿ       社交恐懼症(社交焦慮症) Ÿ       強迫症 Ÿ       創傷後壓力疾患 Ÿ       急性壓力疾患 Ÿ       廣泛性焦慮症 Ÿ       其他的焦慮性疾患 5    身體型疾患 Ÿ       身體化症 Ÿ       轉化症 Ÿ       疼痛疾患 Ÿ       慮病症 Ÿ       身體畸形性疾患 Ÿ       其他的身體型疾患 5    解離性疾患 Ÿ       解離性失憶症 Ÿ       解離性漫遊 Ÿ       解離性身份認同疾患(多重人格疾患) Ÿ       自我感消失疾患 Ÿ       其他的解離性疾患 ©     飲食障礙 5    厭食症 5    貪食症 ©     睡眠障礙 5    睡眠異常 Ÿ       失眠症 Ÿ       嗜眠症 Ÿ       睡醒時間疾患 Ÿ       其他的睡眠異常 5    類睡症 Ÿ       夢境焦慮疾患 Ÿ       睡驚症 Ÿ       夢遊症 Ÿ       其他的類睡症 ©     性及性別認同疾患 5    性倒錯 Ÿ       暴露症 Ÿ       戀物症 Ÿ       戀童症 Ÿ       性虐待症 Ÿ       被性虐待症 Ÿ       扮異性症 Ÿ       窺淫症 5    性功能障礙 Ÿ       性慾望疾患 Ÿ       性興奮疾患 Ÿ       性高潮疾患 5    性疼痛疾患 5    其他的性疾患 ©     人格障礙 5    妄想型 5    分裂性 5    分裂症性 5    反社會型 5    邊緣型 5    自戀性 5    戲作型 5    逃避型 5    依賴型 5    強迫性 5    被動攻擊型 5    其他未註明 ©     衝動控制障礙 5    陣發性暴怒疾患 5    竊盜癖 5    病態性賭博 5    拔毛癖 5    縱火癖 5    其他的衝動控制障礙 ©     適應障礙 5    併焦慮情緒 5    併憂鬱情緒 5    併混合情緒 5    併行為障礙 5    併混合情緒和行為障礙 ©     心身症(影響身體狀況的心理因素) ©     偽病 ©     智能不足 5    輕度IQ 50-55至70 5    中度IQ 35-40至     重度IQ 20-25至     極度IQ 20-25以下 ©     心理發展障礙 5    自閉症 5    特殊發展性疾患 Ÿ       學業技能疾患 Ÿ       語言疾患 Ÿ       運動技能疾患 Ÿ       其他的發展性疾患 ©     兒童期或青少年期的行為和情緒障礙 5    注意力不足活動量過大疾患 5    行為障礙 5    兒童青少年的焦慮性疾患 5    飲食障礙 5    性別認同疾患 5    抽動性疾患 5    排泄性疾患 5    其他的兒童及青少年疾患 j       精神疾病的治療和治療模式 ©     藥物治療 5    抗憂鬱劑 5    抗焦慮劑 5    抗精神病藥物 5    情緒穩定劑 5    安眠藥 5    其他的藥物 ©     心理治療 ©     行為治療 ©     認知治療 ©     復健治療 ©     社區治療 ©     物理治療,如電痙攣治療 ©     手術治療 j       社區精神醫學 ©     社會復歸:1960年代起精神醫學界興起去機構化運動(deinstitutionalization movement),社會復歸(Social reintegration)成為精神疾病患者治療和復健的最終目標。 ©     社會歸復的基本條件 5    無明顯妨礙於社區中生活的症狀 5    具備基本的獨立生活技能 5    擁有足以維繫基本生活的經濟資源 5    在社區中有合適的居所 5    在社區中扮演適宜的角色 5    對社會有歸屬感 ©     社會參與 5    減少疏離感、促進歸屬感。 5    給與傾吐的機會,以獲得情感上的支持。 5    增加自尊、自信、肯定自我。 5    鼓勵精神病患參加社區的活動。 5    促進精神病患和他人的互動。 5    減少疾病惡化、再發病率及再住院率。 ©     精神病患復健策略 5    個案經理制度 5    社交技巧訓練 5    工作支持系統 5    家族介入 5    其他身體疾病和物質濫用依賴的整合性治療 ©     早期診斷、規則接受治療、積極的復健是使精神病患回歸社會的重要三原則。 j       精神病患的復健十要 ©     要對藥物忠實。 絕對不可以背叛藥物,藥物對病人就像是沙漠中的水一樣重要。也許不喜歡吃藥,可以在服藥之前找個人談談使用藥物的感想,這樣做藥物會比較容易服下。 ©     白天與晚上的作息要分明,要有足夠的睡眠。 ©     要避免壓力,學習如何應對壓力。 ©     要做每個人每天都在做的事情。 如同正常人一樣每天吃三餐、洗澡、刷牙及清潔房間,如果自己整理房間有困難,可以找別人幫忙。 ©     注意菸酒和其他的物質。 各種物質、菸及酒都會影響身體狀況和精神狀況,飲酒要適量,不要吸菸、嚼食檳榔及使用毒品。 ©     起居作息要有規律。 起床、吃飯、工作及睡覺都要定時,這對穩定情緒很有幫助。 ©     每日的生活要有計劃。 不要整天躺床,每天找些有意義的事情來做,要克服退縮、不想動的情形,要固定參加一些活動。 ©     要和其他人保持連絡。 要和其他的病人、朋友或家人保持連絡,精神疾病常使人傾向孤獨,這不是一個好現象,應該避免。 ©     要和精神科醫師或其他的醫療工作人員定期連繫。 由於醫療體系的複雜,使這點不容易做到,但是病患有必要與醫療工作人員定期連絡。 ©     要經常運動。 各種運動皆有助於消除身體及精神上的緊張或壓力,而且運動後的聚會、聊天、吃東西也是有益的社交活動,所以應該常做運動。 j       精神病患家屬的困境和需求 ©     生活 ©     工作 ©     經濟 ©     人際社交 ©     身體 ©     精神 ©     婚姻家庭 ©     對未來的期望 ©     其他 j       精神病患家屬的正確作法和態度 ©     面對現實。 ©     早期治療。 ©     勿拖延、勿否認、勿找理由和藉口、勿放棄、勿灰心。 ©     做能做的、積極努力。 ©     有心理準備做長期抗戰,且瞭解有可能再發或惡化。 ©     勿自責、勿責難、勿排斥、勿覺得羞恥。 ©     有耐心、有信心、有恆心,對病人要苦口婆心。 ©     適當的休息,交替照料,但照顧者應有一致的作法和態度。 ©     接受專業人員的意見,多聽、多問、多瞭解。 ©     不要以不合理、不科學的方式來處理,勿道聽塗說。 ©     認識精神疾病及治療、預後,瞭解精神醫學的新知。 ©     尋找社會資源,運用政府的補助。 ©     作最壞的打算、作最好的努力、時時懷抱希望! ©     細心觀察、注意先兆、儘早送醫。 ©     尊重、瞭解、給與歸屬感、減少病人的壓力、接納、作良性的溝通。 ©     安排患者的活動,轉移其注意力,改善其懶散的情形。 ©     督促、說明解釋、訓練。 ©     妥善處理自己及患病家人的情緒。 ©     適當處置突發事件。 ©     常作自我檢討或和別人討論,以改善情況及處理的方法。 ©     聽聽別人的建議、經驗、與他人分享。 ©     發生問題不會處理時,迅速求助。 j       可運用的社會資源 ©     精神醫療機構 ©     政府機關,如衛生機關、社政機關。 ©     教育機構 ©     警察機關 ©     消防機關 ©     社會福利機構 ©     職訓單位 ©     養護機構 ©     收容機構 ©     庇護工場 ©     就業服務機構 ©     其他 j       精神衛生法及其施行細則 ©     精神衛生法 5    民國79年12月7日公佈施行 5    共六章五十二條 5    目的為預防及治療精神疾病,保障病人權益,促進病人福利。 5    內容包含精神衛生體系設施、保護及醫療、病人的權利、罰則。 ©     精神衛生法施行細則 5    民國80年10月23日公佈施行 5    共二十三條 j       未來的方向 ©     早期診斷、早期治療。 ©     提供有關的資訊,協助病患得到適當的照顧。 ©     協助病人滿足其基本的需求。 ©     協助病患及家人申請各種的福利救助。 ©     提供以社區為主的心理衛生治療和復健。 ©     提供危機處理。 ©     提供職能復健治療,增進患者的各種能力,如社交技巧、興趣、嗜好、就業…等。 ©     提供教育、諮詢。 ©     重視自然支持系統。 ©     提供具有支持性、復健性的住宿安排,如中途之家。 ©     於醫療機構內及社區中建立病患的申訴管道,保障其權益。 ©     建立個案管理制度,確保患者得到適當的照顧。 j       結語

認識精神疾病 財團法人彰化基督教醫院精神科 邱南英醫師   j       對精神疾病應有正確的認識 ©     精神疾病很普遍,人人都可能罹患,諸如:失眠、焦慮症、憂鬱症、身心症、人格違常、適應障礙、老人痴呆症、物質濫用、依賴、精神分裂症…等。 ©     精神疾病不等於精神病,精神病只是精神疾病其中的一些疾病。 ©     罹患精神疾病並不可恥,應該面對現實,迅速接受診斷和治療。 ©     精神疾病的影響很大、很廣。 ©     精神疾病是可以治療、可以預防的疾病。 ©     許多的精神疾病需要長期的治療,應該要有耐心、信心、恆心,配合醫療工作人員,好使病情改善。 ©     精神疾病的治療,不是只有藥物治療,還有心理治療、行為治療、環境治療、復健治療…等,同時進行多種治療,療效會更好。 ©     精神疾病的患者需要別人的關心、支持、鼓勵。 ©     精神疾病的病患有他們的人權,「精神衛生法」是保障病人權益的法規。   j       精神疾病的種類 ©     器質性精神疾病 5    譫妄 5    痴呆症 5    失憶症 5    其他的認知功能異常 ©     一般身體疾病引起的精神疾病 ©     使用物質疾患 5    依賴 5    濫用 ©     精神作用物質引起的精神疾病和行為障礙 5    中毒 5    戒斷 5    譫妄 5    痴呆症 5    失憶症 5    精神病 5    情感性疾病 5    焦慮性疾病 5    性功能異常 5    睡眠障譺 5    其他的疾病 ©     精神病 5    精神分裂症 5    類精神分裂症 5    短暫性精神病 5    妄想症 5    其他的精神病 ©     情感性疾病 5    躁症 5    輕躁症 5    重鬱症 5    輕鬱症 5    其他的情感性疾病 ©     精神官能症 5    焦慮性疾患 Ÿ       恐慌症 Ÿ       懼曠症 Ÿ       特殊恐懼症(單純恐懼症) Ÿ       社交恐懼症(社交焦慮症) Ÿ       強迫症 Ÿ       創傷後壓力疾患 Ÿ       急性壓力疾患 Ÿ       廣泛性焦慮症 Ÿ       其他的焦慮性疾患 5    身體型疾患 Ÿ       身體化症 Ÿ       轉化症 Ÿ       疼痛疾患 Ÿ       慮病症 Ÿ       身體畸形性疾患 Ÿ       其他的身體型疾患 5    解離性疾患 Ÿ       解離性失憶症 Ÿ       解離性漫遊 Ÿ       解離性身份認同疾患(多重人格疾患) Ÿ       自我感消失疾患 Ÿ       其他的解離性疾患 ©     飲食障礙 5    厭食症 5    貪食症 ©     睡眠障礙 5    睡眠異常 Ÿ       失眠症 Ÿ       嗜眠症 Ÿ       睡醒時間疾患 Ÿ       其他的睡眠異常 5    類睡症 Ÿ       夢境焦慮疾患 Ÿ       睡驚症 Ÿ       夢遊症 Ÿ       其他的類睡症 ©     性及性別認同疾患 5    性倒錯 Ÿ       暴露症 Ÿ       戀物症 Ÿ       戀童症 Ÿ       性虐待症 Ÿ       被性虐待症 Ÿ       扮異性症 Ÿ       窺淫症 5    性功能障礙 Ÿ       性慾望疾患 Ÿ       性興奮疾患 Ÿ       性高潮疾患 5    性疼痛疾患 5    其他的性疾患 ©     人格障礙 5    妄想型 5    分裂性 5    分裂症性 5    反社會型 5    邊緣型 5    自戀性 5    戲作型 5    逃避型 5    依賴型 5    強迫性 5    被動攻擊型 5    其他未註明 ©     衝動控制障礙 5    陣發性暴怒疾患 5    竊盜癖 5    病態性賭博 5    拔毛癖 5    縱火癖 5    其他的衝動控制障礙 ©     適應障礙 5    併焦慮情緒 5    併憂鬱情緒 5    併混合情緒 5    併行為障礙 5    併混合情緒和行為障礙 ©     心身症(影響身體狀況的心理因素) ©     偽病 ©     智能不足 5    輕度IQ 50-55至70 5    中度IQ 35-40至     重度IQ 20-25至     極度IQ 20-25以下 ©     心理發展障礙 5    自閉症 5    特殊發展性疾患 Ÿ       學業技能疾患 Ÿ       語言疾患 Ÿ       運動技能疾患 Ÿ       其他的發展性疾患 ©     兒童期或青少年期的行為和情緒障礙 5    注意力不足活動量過大疾患 5    行為障礙 5    兒童青少年的焦慮性疾患 5    飲食障礙 5    性別認同疾患 5    抽動性疾患 5    排泄性疾患 5    其他的兒童及青少年疾患   j       精神疾病的治療和治療模式 ©     藥物治療 5    抗憂鬱劑 5    抗焦慮劑 5    抗精神病藥物 5    情緒穩定劑 5    安眠藥 5    其他的藥物 ©     心理治療 ©     行為治療 ©     認知治療 ©     復健治療 ©     社區治療 ©     物理治療,如電痙攣治療 ©     手術治療   j       社區精神醫學 ©     社會復歸:1960年代起精神醫學界興起去機構化運動(deinstitutionalization movement),社會復歸(Social reintegration)成為精神疾病患者治療和復健的最終目標。 ©     社會歸復的基本條件 5    無明顯妨礙於社區中生活的症狀 5    具備基本的獨立生活技能 5    擁有足以維繫基本生活的經濟資源 5    在社區中有合適的居所 5    在社區中扮演適宜的角色 5    對社會有歸屬感 ©     社會參與 5    減少疏離感、促進歸屬感。 5    給與傾吐的機會,以獲得情感上的支持。 5    增加自尊、自信、肯定自我。 5    鼓勵精神病患參加社區的活動。 5    促進精神病患和他人的互動。 5    減少疾病惡化、再發病率及再住院率。 ©     精神病患復健策略 5    個案經理制度 5    社交技巧訓練 5    工作支持系統 5    家族介入 5    其他身體疾病和物質濫用依賴的整合性治療 ©     早期診斷、規則接受治療、積極的復健是使精神病患回歸社會的重要三原則。   j       精神病患的復健十要 ©     要對藥物忠實。 絕對不可以背叛藥物,藥物對病人就像是沙漠中的水一樣重要。也許不喜歡吃藥,可以在服藥之前找個人談談使用藥物的感想,這樣做藥物會比較容易服下。 ©     白天與晚上的作息要分明,要有足夠的睡眠。 ©     要避免壓力,學習如何應對壓力。 ©     要做每個人每天都在做的事情。 如同正常人一樣每天吃三餐、洗澡、刷牙及清潔房間,如果自己整理房間有困難,可以找別人幫忙。 ©     注意菸酒和其他的物質。 各種物質、菸及酒都會影響身體狀況和精神狀況,飲酒要適量,不要吸菸、嚼食檳榔及使用毒品。 ©     起居作息要有規律。 起床、吃飯、工作及睡覺都要定時,這對穩定情緒很有幫助。 ©     每日的生活要有計劃。 不要整天躺床,每天找些有意義的事情來做,要克服退縮、不想動的情形,要固定參加一些活動。 ©     要和其他人保持連絡。 要和其他的病人、朋友或家人保持連絡,精神疾病常使人傾向孤獨,這不是一個好現象,應該避免。 ©     要和精神科醫師或其他的醫療工作人員定期連繫。 由於醫療體系的複雜,使這點不容易做到,但是病患有必要與醫療工作人員定期連絡。 ©     要經常運動。 各種運動皆有助於消除身體及精神上的緊張或壓力,而且運動後的聚會、聊天、吃東西也是有益的社交活動,所以應該常做運動。   j       精神病患家屬的困境和需求 ©     生活 ©     工作 ©     經濟 ©     人際社交 ©     身體 ©     精神 ©     婚姻家庭 ©     對未來的期望 ©     其他   j       精神病患家屬的正確作法和態度 ©     面對現實。 ©     早期治療。 ©     勿拖延、勿否認、勿找理由和藉口、勿放棄、勿灰心。 ©     做能做的、積極努力。 ©     有心理準備做長期抗戰,且瞭解有可能再發或惡化。 ©     勿自責、勿責難、勿排斥、勿覺得羞恥。 ©     有耐心、有信心、有恆心,對病人要苦口婆心。 ©     適當的休息,交替照料,但照顧者應有一致的作法和態度。 ©     接受專業人員的意見,多聽、多問、多瞭解。 ©     不要以不合理、不科學的方式來處理,勿道聽塗說。 ©     認識精神疾病及治療、預後,瞭解精神醫學的新知。 ©     尋找社會資源,運用政府的補助。 ©     作最壞的打算、作最好的努力、時時懷抱希望! ©     細心觀察、注意先兆、儘早送醫。 ©     尊重、瞭解、給與歸屬感、減少病人的壓力、接納、作良性的溝通。 ©     安排患者的活動,轉移其注意力,改善其懶散的情形。 ©     督促、說明解釋、訓練。 ©     妥善處理自己及患病家人的情緒。 ©     適當處置突發事件。 ©     常作自我檢討或和別人討論,以改善情況及處理的方法。 ©     聽聽別人的建議、經驗、與他人分享。 ©     發生問題不會處理時,迅速求助。   j       可運用的社會資源 ©     精神醫療機構 ©     政府機關,如衛生機關、社政機關。 ©     教育機構 ©     警察機關 ©     消防機關 ©     社會福利機構 ©     職訓單位 ©     養護機構 ©     收容機構 ©     庇護工場 ©     就業服務機構 ©     其他   j       精神衛生法及其施行細則 ©     精神衛生法 5    民國79年12月7日公佈施行 5    共六章五十二條 5    目的為預防及治療精神疾病,保障病人權益,促進病人福利。 5    內容包含精神衛生體系設施、保護及醫療、病人的權利、罰則。 ©     精神衛生法施行細則 5    民國80年10月23日公佈施行 5    共二十三條   j       未來的方向 ©     早期診斷、早期治療。 ©     提供有關的資訊,協助病患得到適當的照顧。 ©     協助病人滿足其基本的需求。 ©     協助病患及家人申請各種的福利救助。 ©     提供以社區為主的心理衛生治療和復健。 ©     提供危機處理。 ©     提供職能復健治療,增進患者的各種能力,如社交技巧、興趣、嗜好、就業…等。 ©     提供教育、諮詢。 ©     重視自然支持系統。 ©     提供具有支持性、復健性的住宿安排,如中途之家。 ©     於醫療機構內及社區中建立病患的申訴管道,保障其權益。 ©     建立個案管理制度,確保患者得到適當的照顧。   j       結語 1 2 (Mental Disorders, Psychiatric Illnesses) ( ) ( ) 3 (Etiology) 力 理 力 力 理 力 力 理 力 理 臨 理 臨 理 理 路 路 路 療 惡 4 (Classification) 5 (WHO) ICD- 10 F0-F9 75 DSM-IV-TR 6 7 8 (Mental Status Examination, MSE) 9

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