第卷王萌陈元堂戴尊孝等第二代抗精神病药治疗精神分裂症患者血药浓度与临床疗效的研究进展脑组织中药物水平以及动物的行为效应关系密切因此研究抗精神病药总的血药浓度或活性代谢产物血浆水平与疗效的关系具有重要的意义精神患者用同等剂量血药浓度个体与个体间同一个体不同时间差异颇大服用同一

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委春朱
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1 第卷第期年月!"#!# $%# 综述与介评第二代抗精神病药治疗精神分裂症患者血药浓度与临床疗效的研究进展王萌陈元堂戴尊孝吴斌王惠民李伟师建国西安医学院研究生院陕西西安西安市精神卫生中心陕西西安西安医学院继续教育学院陕西西安陕西省人民医院神经内科陕西西安摘要精神分裂症是一组病因复杂往往累及终生的常见精神病性障碍需要长期抗精神病药物治疗第二代抗精神病药对阳性症状阴性症状和认知障碍均有一定疗效目前已作为一线用药但不同患者对药物的有效治疗剂量及耐受性的差异仍较大本文通过归纳总结第二代抗精神病药总的血药浓度或活性代谢产物血浆水平与疗效的关系试图找到疗效最好且副作用最少的最佳血药浓度及药物剂量实现个体化合理用药结果表明各阳性结果之间有效血药浓度不一尚无令人满意的结果但是当剂量固定之后结果较稳定目前仍更需大量设计严谨大样本的研究来明确抗精神病药血药浓度的最佳水平来指导临床工作关键词第二代抗精神病药血药浓度临床疗效中图分类号 ( 文献标志码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精神分裂症是一组病因复杂往往累及终生的常见精神病性障碍病理机制主要是脑多巴胺 &$ %'" ) 能系统功能紊乱脑,$ 羟色胺 + "'",$ ; 谷氨酸和胆碱能系统都可能参与其病理生理过程第二代抗精神病药又称除了阻断多巴胺受体收稿日期 $$ 修回日期 $$ 通信作者师建国主任医师硕士生导师 #$%&' + +! % 作者简介王萌 (($ 女汉族硕士研究生研究方向精神卫生学 #$%&'% '&% "! % 外还具有较强的,$ ; 受体阻断作用这类药物目前按药理作用可以进一步分为类,$ 羟色胺和多巴胺受体阻断剂如利培酮齐拉西酮多受体作用药如氯氮平奥氮平喹硫平选择性受体阻断剂如氨磺必利多巴胺受体部分激动剂如阿立哌唑第二代药物在治疗剂量时通常较少或不产生椎体外系症状和催乳素水平升高但体重增加和糖脂代谢异常受到更多关注动物实验表明抗精神病药总的血浆药物浓度与!"#$%&' %& %&'!"

2 第卷王萌陈元堂戴尊孝等第二代抗精神病药治疗精神分裂症患者血药浓度与临床疗效的研究进展脑组织中药物水平以及动物的行为效应关系密切因此研究抗精神病药总的血药浓度或活性代谢产物血浆水平与疗效的关系具有重要的意义精神患者用同等剂量血药浓度个体与个体间同一个体不同时间差异颇大服用同一剂量血药浓度差异可达, 倍在精神疾病领域治疗药物监测 &'! % "''" ; 0 已经成为了患者个体化用药的有效手段特别对儿童孕妇老年患者更加适用通过监测抗精神病药物血药浓度试图找到疗效最好且副作用最少的最佳血药浓度及药物剂量实现个体化合理用药 * 氯氮平氯氮平系第二代抗精神病药的代表药物主要代谢产物为去甲氯氮平氯氮平的主要药理作用特点为,$ ; 受体阻滞作用较强的,$ ;),$ ;1 拮抗作用和抗 )1 能及抗肾上腺素能作用特异的中脑边缘 ) 系统作用对黑质纹状体作用相对较轻对精神分裂症阳性阴性症状都有效对难治性患者约有效 : 等将 ( 例难治性精神分裂症患者给予固定剂量 % 治疗周后血药浓度, " %3 者临床有效 "' 对, 例难治性精神分裂症患者给予, % 氯氮平治疗周后剂量逐渐加至 (% 结果提示周周的血药浓度与患者的相应的 2: 4 简明精神病评定量表分数变化无关联但是分别使用 1 曲线和卡方检验分析得出氯氮平的治疗有效阈值为," %3, 类似的 3' 等人的一项研究同样选取难治性精神分裂症患者例固定 % 剂量治疗周结果显示 2: 4 分数变化与血药浓度无相关性卡方检验分析得出血药浓度 " %3 时疗效最佳 0& ' $ 的两项不同时期的研究分别提示氯氮平血药浓度为," %3 时临床有效氯氮平去甲氯氮平血药浓度与 2: 44).4 阴性症状量表 4):4 阳性症状量表评分与临床疗效无关 && 0 考虑到当药物剂量不变时氯氮平起效时间与血药浓度存在某种时间关联在他的研究中首次设置不同时间间隔点来评估血药浓度与临床疗效的关系入组例难治性精神分裂症患者给予氯氮平 % 维持年治疗治疗第周开始起效的患者血浆中氯氮平去甲氯氮平浓度明显高于治疗到第周才起效或者治疗无效的患者血药浓度其中平均血药浓度随时间逐渐上升随后保持稳定治疗无效的患者血药浓度基本低于 " %3 即使是将 :).44 减分率提高最少作为临床疗效评估终点 3!& 等人的研究也没得出血药浓度与 :).44 阳性和阴性症状量表分数间的任何关系国内相关研究尚无明确的结论闫小华对例住院患者血药浓度测定的结果分析氯氮平血药浓度," %3 时有效患者按临床疗效级评定标准占, 提示可将," %3 作为预测指标是有意义的与上述 :"' $ 研究一致赵靖平对, 例精神分裂症患者治疗第周后得出氯氮平去甲氯氮平浓度和二者总浓度与 ;#44 副反应量表呈显著正相关与 2: 44):4 和 4).4 无显著相关但有效组血药浓度高于无效组认为氯氮平血药浓度监测有一定临床意义血药浓度以, " %3 为宜总结氯氮平的相关研究氯氮平的起效阈浓度在, " %3 之间血药浓度受性别年龄体质量和吸烟等因素影响根据 )/.:$; 0 专家组指导方案推荐氯氮平的有效浓度为, " %3 + 利培酮利培酮血药浓度个体差异很大利培酮对,$ ; 受体的亲和度高对多巴胺受体的亲和力较低对精神分裂症阳性阴性症状及情感性症状均有疗效主要代谢产物为 ($ 羟利培酮具有母药药理活性因此抗精神病活性药理分子为母药和 ($ 羟 $ 利培酮研究发现利培酮和 ($ 羟利培酮血药浓度之和与利培酮剂量有明显相关性利培酮血药浓度和临床疗效之间的关系研究结论尚不一致 )" + " 等的一项双盲安慰剂对照固定剂量的研究中未发现利培酮血药浓度与临床疗效的相关性但发现利培酮的代谢产物 ($ 羟利培酮与 :).$ 44 总分具有线性关系 2 "6' 等在一项多中心双盲研究中例慢性难治性精神分裂症住院患者中单药应用利培酮周的研究中未发现血药浓度与临床疗效之间的明确关系 4'"&, 研究了例慢性精神分裂症急性加重期的患者血浆中利培酮和 ($ 羟利培酮浓度大于 " %3 时会导致帕金森病然而不论是利培酮 ($ 羟利培酮还是两者之和均与临床疗效之间无明确关系 +'% & 相关研究也得出上述类似阴性结果但也有与上述结论相反的研究例如对, 例精神分裂症患者进行了回顾性研究发现以 1/ 作为评价标准治疗无效的患者血药浓度明显低于有效患者组得出治疗有效浓度为,," %3 最佳参考血药浓度为, " %3!"#$%&' %& %&'!"

3 ( 第卷我国左等人对, 例精神分裂症患者利培酮 % 治疗周的血药浓度分别为 <,"%3 和 <"%3 利培酮的血药浓度与 :).44;#44#4 4 显著相关但当利培酮的血药浓度大于,"% 33 时增加剂量疗效并不显著反而使不良反应增大李华芳对例精神分裂症患者服用固定剂量利培酮 % 治疗周时利培酮的血药浓度为 < "%3($ 羟利培酮的浓度为 *< *"% 3 结果表明利培酮及代谢产物的总浓度与疗效有关利培酮浓度与 #:4 有关闻晖的一项关于帕里哌酮 ($ 羟利培酮研究显示有效血药浓度范围为,( " %3 根据以上资料显示利培酮血药浓度与临床疗效之间的关系尚有争论可能与血药浓度的个体差异大及缺乏固定剂量的研究有关虽然有研究得出有效血药浓度范围为, " %3 仍需要大量证据来支持值得注意的是利培酮的血药浓度测定应包括利培酮及其代谢产物 ($ 羟利培酮目前尚不能得出可靠的治疗药物监测范围 )/.:$ ; 0 专家组建议利培酮的最佳血药浓度范围为 " %3, 奥氮平奥氮平与多种受体具有亲和力包括,$ ;) 1,$ ;,$ ; 多巴胺 $,0$, 及受体对,$ ; 受体的亲和力比多巴胺受体高对,$ ; ))! 有拮抗作用适用于精神分裂症的阳性和阴性症状 : 年报道奥氮平的临床疗效与血药浓度有相关性当血药浓度 " %3 时疗效更显著提示奥氮平较高剂量时可能更有效 + 等发现 :).44 评分与奥氮平血药浓度在 3 时最相关但是这种联系并不大 0& ' 的一项研究表示奥氮平血药浓度和临床疗效有某种曲线关系有效血药浓度范围大约为," %3 但是也有得出阴性结论的研究例如 2%&"" 在自己的研究中并未发现奥氮平血药浓度与疗效之间的关系, 国内部分研究发现李华杰研究表明奥氮平的血药浓度个体差异较大血药浓度大于 (" %3 的患者疗效较好 2: 4 和 4 44 的减分率与奥氮平血药浓度之间呈正相关 (" %3 是奥氮平治疗精神分裂症适宜血药浓度的下限同时得出奥氮平血药浓度在,( " %3 范围内随着浓度的增加不良反应没有相应增加与奥氮平血药浓度没有明显相关最新年内关于奥氮平血药浓度与临床疗效的研究较少且重复性较大在此不作阐述以上研究可见奥氮平血药浓度与临床疗效之间有很强的相关性 )/.:$; 0 专家组建议奥氮平血药浓度范围为 " %3 - 喹硫平喹硫平对,$ ; 受体有高度亲和力大于多巴胺和受体对受体和受体亦有较高的亲和力而对受体亲和力低但对 0 受体和苯二氮受体没有作用适用于精神分裂症阳性症状阴性症状和情感性症状关于喹硫平血药浓度与临床疗效相关性的研究较少且都是未超过周的短期研究 & 一项周随机双盲安慰剂对照的例精神分裂症患者接受剂量从, % 至, % 单药喹硫平治疗研究中并未发现血药浓度和 2: 4 和 1/ 评估的临床疗效有任何相关性 4%& 等虽然扩大了样本量例分为不同剂量组, %, % 安慰组进行研究两者之间仍无相关性 0& ' 等人收集了对例精神分裂症患者给予,% % 的剂量治疗后 :).44 评分的改变与血药浓度呈线性关系但未得出治疗有效浓度范围国内唐茂芹研究例住院精神分裂症患者给予剂量范围, % 治疗周血药浓度与 :).44 减分率呈正相关喹硫平最低有效浓度为," %3 段迪以固定剂量 % 治疗例精神分裂症患者发现 2: 4 减分率与血药浓度之间差异有显著性能提供喹硫平有效血药浓度的研究并不多而且上述研究结果不一有些甚至未得出有效血药浓度范围 )/.:$; 0 专家组建议喹硫平有效血药浓度范围为 " %3. 阿立哌唑阿立哌唑为与多巴胺和受体,$ ;) 及,$ ;) 受体有很高的亲和力通过对多巴胺受体和,$ ;) 受体的部分激动作用及对,$ ;) 受体的拮抗作用来产生抗精神病作用 ' +! &% 给予精神分裂症患者 < % 阿立哌唑治疗后发现当血药浓度在, " %3 时反应最好在 (" %3 时不良反应最小 3'" 经研究得出治疗有效组的阿立哌唑及代谢产物浓度均比无效组高而并未得出具体最佳范围国内左笑丛测定例精神分裂症体!"#$%&' %& %&'!"

4 第卷王萌陈元堂戴尊孝等第二代抗精神病药治疗精神分裂症患者血药浓度与临床疗效的研究进展 (, 内阿立哌唑血浆药物浓度得出稳态谷浓度在, 3 以上时阿立哌唑的临床疗效较好李建华在探索阿立哌唑血药浓度的治疗窗中发现阿立哌唑治疗精神分裂症的血药浓度与临床效应之间存在相关性较适宜的治疗窗是,,3 由于阿立哌唑代谢活性产物的影响目前仍无明确的有效血药浓度 )/.:$; 0 专家组建议阿立哌唑有效血药浓度范围为,," %3 / 氨磺必利氨磺必利对受体具有高度的亲和力对, 无识别能力临床对照研究显示应用氨磺必利 % 时有明显改善阳性症状作用国外尚无文献报道氨磺必利血药浓度与临床疗效之间的确切关系 4& +&, 总结得出当临床疗效最佳时氨磺必利剂量为 % 对应的血药浓度为," %3 国内仅有蒋对 ( 例单一使用氨磺必利治疗精神分裂症的研究得出当血药浓度在 "%3 时更安全有效的报道 )/.:$; 0 专家组建议氨磺必利有效血药浓度范围为 " %3 但这一结论是根据非系统临床实践数据分析得出的 0 齐拉西酮齐拉西酮对多巴胺和受体,$ ;),$ ;) 及,$ ;1 受体有较高的亲和力抗精神病作用可能是对多巴胺受体和,$ ; 受体的拮抗作用产生的关于国外此类研究还未查阅到有一项研究通过受体占有率间接证明了血药浓度与临床疗效的关系 0&% 等研究例精神分裂症患者中接受齐拉西酮固定剂量周治疗后 :#; 发现血药浓度与,$ ; 受体之间有明显的相关性从而推出可能与临床疗效也有某种相关性吕东升选择例蒙古族分裂症患者为研究对象齐拉西酮血药浓度在 " %3 范围内与峰面积呈现良好的线性关系最低定量浓度为 " %3 第周周末所测齐拉西酮浓度与相应的 :).44 减分率作者认为患者体内齐拉西酮浓度具有良好的量效关系能够指导个体化合理治疗雷艳青对例精神分裂症患者体内齐拉西酮的血浆药物浓度及疗效进行了为期周的研究初步得出齐拉西酮的临床疗效与其稳态谷浓度高低有关其稳态谷浓度 *" %3 时疗效较好 )/.:$; 0 专家组建议阿立哌唑有效血药浓度范围为 " %3 但仍需大量有效的研究来证明这个血药浓度范围是否合理本综述概述了关于第二代抗精神病药血药浓度与治疗精神分裂症不同时期临床疗效之间关系各研究在选择入组病例给药剂量与时间临床疗效评估间隔药物浓度监测方法中不同导致结果不尽相同而各阳性结果之间有效血药浓度程度不一研究抗精神病药总的血药浓度或活性代谢产物血浆水平与疗效的关系具有重要的意义但是迄今为止尚无令人满意的结果其原因有下列几点实验技术的限制绝大多数抗精神病药血药浓度太低 " %3 无论是化学分析技术如高效液相色谱法等还是生物学分析技术如放射受体结合分析法均有一定的限制难以满足需要药物代谢产物的复杂性临床诊断不一致疗效客观评价片面性药物剂量的控制不是过高就是不足用药时间以及入组前用药的影响等诸多因素难以排除难以达到预期的目的患者个体因素的影响年龄和遗传因素对抗精神病药代谢和排泄影响明显血药浓度个体差异较大患者之间的差异可以达到数十倍甚至多倍因此以血药浓度测定来指导临床日常用药目前还非常困难用血药浓度来预测最佳临床疗效亦未取得明显的效果更需大量设计严谨大样本的研究来明确抗精神病药血药浓度的最佳水平来指导临床工作参考文献沈渔?# 精神病学 # 人民卫生出版社 (# 刘吉成 # 精神药理学 # 人民卫生出版社 (# %%0 " %# "! $$ -!%&"! $ "$ /$&! ) &.%$.!$ -&" &$"%!!(.% $./.)% (%$&.!%0 &'!) '% & $..# /!(0&' $.%0 (( ) # %!*, 0/$20.$"# "$ /$&"! $ ) " " $ -&" &$"%! (!%.% $./.)% (%$&.!%0 &'!) '% & $..# / 0&' $.%0((,,(),,'$ *33.$"#!.!%*!( "$ /$&"! $) " " $ -. /.$1!".% (%$&.!%0 &'! '% & $)..# ' %$,. &-%,*/!.!%* (( )# $,%!"!. %!%..$"# " &$"!,.&!/ $ - "$ /$" "!(&"! $$ -!%&"! $-%,*)%.) $. &'! '% & $..# &'! '% $% $%&' ()(# $,%!"!. %"4!5.$"# % - &.!%!(&" ) &$"!,.&!/&'! '% & $.. %! -*.!&"! $ #" &$"0&'! ' ) # $1%$! $!. "!.$"#.'. / &!,%!( &"! $%! &!%% "$. -.!.'. / &!,%!(&"! $ "$ /$" "!)0 $% %! &..,-0-%,*)%.$.!"#$%&' %& %&'!"

5 ( 第卷 $...' &'! '% $ #,%!0&'! '$%/$&!"!*0,),,# (!%&$$ &!-%5.$"#(( &.!(&"! $,%!". &)%.$. &'! '% $&" &$" %! $ - "$ /$&! &.%$.! #* 闫小华吴怀安邓小敏等 # 氯氮平的血药浓度与临床疗效分析 # 中国神经精神疾病杂志,() # 赵靖平李焕德彭文兴等 # 氯氮平药代动力学影响因素及血药浓度与临床效应的关系 # 中华精神科杂志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左津淮崔炳喜王翼等 # 利培酮的血药浓度与临床疗效及副反应的相关研究 # 山东精神医学, )# 李华芳李鸣 # 利培酮的血药浓度与临床效应的关系 # 上海精神医学 ((( ()(# 闻晖盛建华诸索宇等 # 帕利哌酮缓释片治疗精神分裂症患者有效血药浓度的研究 # 中国新药杂志,, ),# %%0, -5$ * %.$"#"$$ "$ /$&! &).%$.!$ -&" &$"%! $&,.'$%,".!(.'!%.'$) / % &$!"$$ % $" # &" &$"0&'! ' )* "!'/$- $.".$"#. *$.!!(.$%*. "$ /$ &! &.%$.! ) (( &. % "$.!' (!%!"$$ &'! '% $ # ' %$,. &-%,* /!.!%*, ) (# $,%. ' "1 % $%!.$"# " &$"!,.&!/ $ -!"$$ "$ /$" " $&,.&'! '% $ #,%!) $ 0&' $.%0,,,) * 5 %* /$% &2$%%.$"#"$$ "$ /$&! ) &.%$.! $%$* -$ "0-!$ -. %$&.!.'&!)/ - &$).!&'! '% & $.. # # '$%/$&!0&' $.%0 ) #, 李华杰吴爱勤吴彩云等 # 奥氮平治疗精神病的疗效副反应与血药浓度的关系 # 四川精神卫生 )(# $1% % $.,"..$"#$!"$.0) &$"$. 0&'!. & $%"0- &$.!!( $(.0$ - (( &$&0 $)...'&'%!&$ -,1&'%!& &'! '% $ # " ' % ((,)# /$"% &'% $..$"#8,. $ $)...' &'! '% $$ ' *')$ -"! )-!-!,1" 1"- &!/ $%!.' "$& 1! # %&' 0&'((,, (),,# $,%!%.!"!. %.$"#8,. $$&,. 0&'! $ - %! $".0-!%- % -,%*'!.$"$.! $ ) /.!($.' %$,. &%$ *#,%,%!0&'! '$%/$&!" ) # 唐茂芹胡蕾王松波等 # 奎硫平治疗精神分裂症的血药浓度与临床效应关系的研究 # 中华精神科杂志,)# 段迪凌迎春周月琴等 # 同等剂量喹硫平治疗精神分裂症的血药浓度与临床疗效的关系 # 药学实践杂志 ) (# % &'1$,/ 9" % $"$.$"#%,/" "!( $%%$!" $ -- '0-%!$%%$!" &" &$"%! $ -- (( &.#3!%"-5!"!* &$"0&' $.%0 ()# ', # %%$!" $ - - '0-%!$% ) %$!""$ /$&! &.%$.!$ -&" &$"%! $...' &'! '% $ # &" &$"0&'! ',) # 左笑丛刘世坤朱运贵等 # 阿立哌唑的血药浓度与其治疗精神分裂症疗效的相关性分析 # 中国新药与临床杂志, ),# 李建华钟华沈卫民等 # 阿立哌唑治疗精神分裂症的血药浓度与临床效应关系研究 # 中国临床药理学与治疗学 )#, $% '$.$0"!% $. ":.$"# /," % - )-! "$ ) /$&! &.%$.!!&&, $ &0 $ - %!/ " &$.!(!%.' %$,. &-%,* /!.!%* # &.$0&' $.% &$ &$ -$) &$( ) # 蒋平张新风邓小鹏 # 精神分裂症患者服用氨磺必利后血药浓度与临床疗效的关系 # 海峡药学 ) # $/! $,%'$//.$"#.,-0!(-! $/ $ -%!.!,) % &.!%!&&, $ &0 $...' &'! '% $.% $. -.'.' %$,. &-!!( %$-! # / 0&' $.%0,),# 吕东升张峰马睿婷等 # 齐拉西酮血药浓度的测定及其临床应用 # 中国医药导报,)* 雷艳青张雪花李焕德等 # 齐拉西酮的血药浓度与其治疗精神分裂症疗效的相关性分析 # 中南药学 ),#!"#$%&' %& %&'!"

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