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1 关注患者心理, 再谈癌痛治疗 癌痛治疗及案例分享 疼痛临床药师王婧上海交通大学附属第六人民医院

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3 肿瘤患者的心理变化 否定对癌症的恐惧心理, 希望判断是错误的 愤怒其他人都好好的, 为什么我倒霉? 讨价还价较能配合, 希望减轻痛苦, 延长生命 忧伤虚弱和痛苦, 主导情绪是失望 沮丧 自暴自弃放弃了自身防御机理对疾病产生积极的影响

4 心理痛苦管理 其他精神疾病或药物滥用史家庭社会支持抑郁焦虑评估

5 NCCN: 心理痛苦的定义 Distress is an unpleasant experience of a mental,physical,social,or spiritual nature.it can affect the way you think,feel,or act.distress may make it harder to cope with having cancer,its symptoms,or its treatment. By definition,being distressed isn t pleasant. Distress may affect how well you function. Distress may interfere with your health decisions or actions. Distress may worsen your health.

6 心理痛苦的评估 核心症状 情绪低落 兴趣丧失 快感缺乏 躯体表现 : 睡眠障碍 疲劳 食欲紊乱 体重改变

7 IAHPC 肿瘤姑息治疗基本药品目录 2007 WHO 遴选基本药品的条件 : 常见疾病 ; 有证据表明入选药品有效 安全 费效比合理 癌症姑息治疗 33 种基本药品缓解癌症患者症状 严重干扰癌症患者生活质量及生命的 18 种症状 : 疼痛 乏力 食欲减退 多汗 恶病质 口腔问题 呼吸困难 终末期呼吸问题 恶心 呕吐 呃逆 便秘 腹泻 抑郁 焦虑 失眠 谵妄 终末期烦乱不安 癌症疼痛呼吸系统症状消化系统症状精神系统症状

8 IAHPC 止痛治疗基本药品 癌症疼痛 :IAHPC 止痛治疗疾病药品符合 WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则, 反映推行 WHO 三阶梯原则临床实践进展 轻度 中度疼痛中度 重度疼痛神经病理性疼痛内脏疼痛 IAHPC 止痛治疗基本药品 对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 曲马多 可待因 吗啡 ( 即释剂或缓释剂 ) 芬太尼( 透皮贴剂 ) 羟考酮 ( 即释剂或缓释剂 ), 美沙酮 ( 即释剂 ) 阿米替林 卡马西平 地塞米松 加巴喷丁 丁溴东莨菪碱

9 IAHPC 呼吸系统症状基本药品 在终末期癌症患者中, 约有 50%-70% 出现呼吸困难 NCCN: 对预期生存时间较短的晚期癌症患者出现呼吸困难, 处理重点是提高患者舒适度 吗啡是唯一被推荐使用的有效药物 降低对呼吸困难的反应敏感程度 IAHPC 呼吸系统症状基本药品 呼吸困难 吗啡 临终呼吸道堵塞 丁溴东莨菪碱 减少机体氧耗量, 提高机体耐受性 减慢浅快呼吸, 改善通气状况 改善焦虑 紧张情绪, 提高舒适度

10 IAHPC 精神系统症状基本药品 IAHPC 精神系统症状基本药品 失眠 劳拉西泮 曲唑酮 唑吡坦 抑郁 阿米替林 西酞普兰 米氮平 焦虑 安定 劳拉西冸 咪达唑仑 谵妄 氟哌啶醇 左美丙嗪 临终躁动 氟哌啶醇 左美丙嗪 咪达唑仑 合理使用缓解神经及精神系统症状的药物, 尤其是常规用药剂量或低剂量用药时, 不仅可以缓解患者的焦虑和谵妄等神经精神症状, 而且可能减轻非镇静治疗仍然无法缓解的疼痛 呼吸困难和终末期悲伤等难治性症状

11 IAHPC 消化系统症状基本药品 晚期癌症及终末期癌症患者常存在不同程度的消化系统症状, 包括食欲减退 厌食 恶心 呕吐 便秘 腹泻 厌食恶心 呕吐便秘腹泻 IAHPC 消化系统症状基本药品 醋酸甲地孕酮 地塞米松 氢化可的松 灭吐灵 氟哌啶醇 丁溴东莨菪碱 地塞米松 苯海拉明 奥曲肽番泻叶 比沙可啶 矿物油灌肠剂 口服补液盐 洛哌丁胺 奥曲肽

12 疼痛与抑郁 68% 的疼痛患者伴有焦虑 抑郁 13% 的疼痛患者可以诊断为重度抑郁 疼痛的定义 : An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. * 一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情绪体验, 或对这种损伤所做的描述 研究发现, 疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学通路 * The International Association for the study of pain,1994

13 抑郁产生的生化基础 5-HT 能神经元主要集中在中脑的中缝核 NE 能神经元主要集中在蓝斑核 5-HT 和 NE 能神经元的上行神经纤维多相伴投射脑部的共同区域 5-HT 能神经纤维投射到基底节 ( 调节运动 ) 和睡 眠中枢 ( 调节睡眠 - 觉醒节律 ) NE 能神经元纤维投射到额叶皮层 ( 调节认知功 能和注意力 ) 和小脑 ( 调节精细运动 ) 大脑内 5-HT 和 NE 的失调与抑郁高度相关

14 疼痛的病理生理机制 NE 和 5-HT 是痛觉下行抑制通路的主要神经递质 在疼痛信号的加工处理和疼痛的调节中起重要作用 下行通路调节上传信号, 决定对疼痛的感知疼痛的发生与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低有关

15 疼痛与抑郁 NE 和 5-HT 缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础, 也是疼痛产生的主要原因 增强 NE 和 5-HT 功能可以加强中枢的疼痛抑制 与疼痛和抑郁相关联的脑区 5- 羟色胺和去甲肾上腺素 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴

16 抗抑郁药的发展史

17 癌症患者的抗抑郁药 抗抑郁药分类 药品 ( 英文, 商品名 ) 起始剂量 维持剂量 TCA 阿米替林 (amitriptyline) 25-50mg qn mg/d SSRI 氟西汀 (fluoxetine, 百忧解 ) 10-20mg/d 20-60mg/d 帕罗西汀 (paroxetine, 赛乐特 ) 10mg/d 20-60mg/d 艾司西酞普兰 (escitalopram, 百适可 ) 5-10mg/d 10-20mg/d 舍曲林 (sertraline, 左洛复 ) 25mg/d mg/d 西酞普兰 (citalopram, 喜普妙 ) 10mg/d 20-40mg/d SNRIs 文拉法辛 (venlafaxine, 怡诺思 ) mg/d mg/d 度洛西汀 (duloxetine, 欣百达 / 博乐欣 ) 20mg/d 60mg/d 米氮平 (mirtazapine, 瑞美隆 ) Shanghai Sixth 曲唑酮 People s (trazodone, Hospital 每素玉 ) 15mg qn 25mg/d 15-45mg qn mg/d

18 肾功能损坏患者使用阿片药物 肾功能损坏患者使用阿片药物会导致不良反应增加 肾功能损坏对不同阿片药物的影响各异 肾功能损坏导致羟考酮及代谢产物蓄积

19 肾功能损坏患者使用阿片药物

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