中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 2 期指南导读 41 [8] 水平与脑卒中再发的关系研究提示脉压水平与脑卒中复发密切相关, 脉压越大, 脑卒中再发危险越高 3.3 血压波动大随着年龄增长, 老年人压力感受器敏感性降低, 而动脉壁僵硬度增加, 血管顺应性降低, 使

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辈票蒲
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1 40 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 2 期老年高血压的降压治疗及相关问题老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 (2011 版 ) 解读刘梅林 ( 北京大学第一医院老年内科, 北京 ) 高血压是老年人最常见的疾病, 是导致老年人心力衰竭卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病发病率和病死率升高的重要危险因素, 严重影响了老年人的生活质量和寿命随着我国老龄化的进展, 老年人高血压的防治对预防心血管病有重要的意义在此背景下, 我国从事心血管病及老年医学专家针对老年人高血压诊治中的共 [1] 性和特殊性问题进行研讨, 在 2008 年共识的基础上修订完成老年高血压诊断与治疗中国专家共识 (2011 版 ) [2] 本共识强调老年人高血压的发病机制临床表现和预后等方面均具有一定特殊性, 应重视老年高血压的特殊性, 并根据老年高血压的个体特点进行治疗本文对共识中对老年高血压的定义老年人血压的测量老年高血压的临床特点老年高血压的治疗及高龄老年高血压患者降压治疗进行重点介绍 1 老年高血压的定义及特点老年高血压继续沿用过去的定义, 根据 1999 年世界卫生组织 / 国际高血压协会高血压防治指南 [3], 年龄在 60 岁以上血压持续或 3 次以上非同日坐位血压收缩压 (SBP) 140 mm Hg(1 mm Hg= kpa) 和 ( 或 ) 舒张压 (DBP) 90 mm Hg, 定义为老年高血压若收缩压 (SBP) 140 mm Hg, 舒张压 (DBP)<90 mm Hg, 则称为老年单纯收缩期高血压 (ISH) 强调 ISH 是老年高血压的通讯作者 : 刘梅林 meilinliu@yahoo.com 最常见类型,60 岁以上老年人的收缩压升高舒张压降低, 标志着患者发生心血管事件的危险增加 2 老年人血压的测量规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要, 在临床实践中需注意以下问题 :1 一般测量患者坐位血压, 测量血压前患者需静坐至少 5 分钟, 且将血压袖带与心脏保持同一水平 ;2 与诊室血压测量相比, 非诊室血压检测 ( 特别是家庭自测血压 ) 有助于提高血压评估的准确性 ;3 首次应测量双侧上肢血压 ;4 监测立位血压, 观察有无体位性低血压 3 老年高血压的临床特点 3.1 收缩压增高为主老年人收缩压水平随年龄增长升高, 而舒张压水平在 60 岁后呈现降低的趋势 [18] 在老年人群中, 收缩压增高更常见,ISH 成为老年高血压最为常见的类型大量流行病学与临床研究显示 [4-6], 与舒张压相比, 收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切, 收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素 [17] 3.2 脉压增大脉压 >40 mm Hg 视为脉压增大, 老年人的脉压可达 50~100 mm Hg Framingham 心脏研究显示 [7], 老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素中国收缩期高血压研究 (Syst- China) 欧洲收缩期高血压研究 (Syst-Eur) [15] 和 [19] 欧洲工作组老年人高血压试验 (EWPHE) 等老年高血压研究显示,60 岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡心血管死亡脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关 [16] 我国脑血管病患者脉压

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 2 期指南导读 41 [8] 水平与脑卒中再发的关系研究提示脉压水平与脑卒中复发密切相关, 脉压越大, 脑卒中再发危险越高 3.3 血压波动大随着年龄增长, 老年人压力感受器敏感性降低, 而动脉壁僵硬度增加, 血管顺应性降低, 使老年高血压患者的血压更易随情绪季节和体位的变化而出现明显波动, 部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压老年人血压波动幅度大, 进一步增加了降压治疗的难度, 因此需谨慎选择降压药物此外, 老年高血压患者常伴有左心室肥厚室性心律失常冠状动脉以及颅内动脉病变等, 血压急剧波动时, 可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险 3.4 容易发生体位性低血压体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的 3 分钟内, 收缩压下降 20 mm Hg 或舒张压下降 10 mm Hg, 同时伴有低灌注的症状 [9] 由于老年人自主神经系统调节功能减退, 尤其当高血压伴有糖尿病低血容量, 或应用利尿剂扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压因此, 在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压 3.5 常见血压昼夜节律异常老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常, 表现为夜间血压下降幅度 <10%( 非杓型 ) 或 >20%( 超杓型 ) 甚至表现为夜间血压不降反较白天升高 ( 反杓型 ), 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 [10] 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达 60% 以上与年轻患者相比, 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切 3.6 常与多种疾病并存, 并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病脑血管病外周血管病缺血性肾病及血脂异常糖尿病老年痴呆等疾患若血压长期控制不理想, 更易发生或加重靶器官损害, 显著增加心血管死亡率与全因死亡率部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现, 容易漏诊, 应进行综合评估并制定合理的治疗策略在老年患者中脑血管病变较常见, 应注意筛查评估, 若患者存在 70% 的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄, 过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险 3.7 诊室高血压又称为白大衣高血压与中青年患者相比, 老年人诊室高血压更为多见, 易导致过度降压治疗因此, 对于诊室血压增高者应加强监测血压, 鼓励患者家庭自测血压, 必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压 4 容易漏诊的高血压 4.1 继发性高血压在老年高血压患者中, 继发性高血压较常见, 如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压肾性高血压嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症如果老年人血压在短时内突然升高原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制, 应注意除外继发性高血压此外, 呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压, 表现为夜间睡眠及晨起血压升高, 血压昼夜节律改变老年人常因多种疾病服用多种药物治疗, 还应注意由某些药物 ( 如非甾体类抗炎药等 ) 引起的高血压 4.2 隐匿性高血压隐匿性高血压 (masked hypertension) 是指患者在诊室内血压正常, 动态血压或家中自测血压升高的临床现象, 其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近其中, 夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害 5 老年高血压治疗的目标老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官, 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险临床试验证据表明, 对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率, 在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大 [11] 目前, 尚不清楚老年患者的血压降至 140/90 mm Hg 以下是否有更大获益, 老年患者血压的最佳目标值有待于更多临床研究确定共识推荐将收缩压 <150/90 mm Hg 作为老年高血压患者的血压控制目标值, 若患者能够耐受可将血压进一步降低至 140/90 mm Hg 以下老年患者降压治疗应强调收缩压达标, 不应过分关注或强调舒张压变化的意义, 同时应避免过快过度降低血压强调在患者能耐受降压治

3 42 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 2 期疗的前提下, 逐步降压达标对于高血压合并心脑肾等靶器官损害的老年患者, 本共识建议采取个体化治疗分级达标的治疗策略 : 首先将血压降低至 <150/90 mm Hg, 如果患者能够良好的耐受, 可继续降低到 <140/90 mm Hg 对于年龄 <80 岁且一般状况良好能耐受降压的老年患者, 可在密切观察下将血压进一步降低到 130/80 mm Hg 对于 80 岁及以上的高龄患者, 本共识建议将 <140/90 mm Hg 作为血压控制目标共识提出应关注降压治疗的 J 形曲线现象, 血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险, 但过度降低血压可影响各重要脏器的血流灌注, 同样会对患者产生不利影响强调冠心病患者舒张压水平低于 65~70 mm Hg 时可能会增加不良心脏事件的危险, 而卒中与 J 形曲线的关系并不明显对于伴有缺血性心脏病的老年 ISH 患者, 在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压各类降压药物的降压幅度与基线血压水平密切相关, 基线血压越高其降压幅度越大应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大, 而舒张压降低较少因此, 不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人 ISH 的治疗 6 老年高血压的治疗策略共识强调对老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始, 降压速度不宜过快, 治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状药物不良反应, 对于高龄体质较弱多种疾病并存者尤应如此老年高血压患者常同时存在多种心血管疾病的危险因素和 ( 或 ) 靶器官损害, 应认真选择降压药物, 避免因药物选择不当或矫枉过正对患者产生不利影响多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标, 强调老年人降压治疗应为多种药物联合逐步使血压达标, 多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始, 逐渐增加药物种类及剂量根据老年患者的个体特征并存的临床及合并用药情况选择降压药物有助于获得更好的降压效果, 在降压治疗的同时还应积极评估并干预患者的其他心血管危险因素在药物治疗初期以及调整治疗方案过程中应注意监测立位血压, 避免因体位性低血压或过度降压给患者带来的伤害对于体位效应明显者应根据其坐立位血压判断血压是否达标动态血压监测有助于了解血压波动情况, 条件允许时可作为老年高血压患者诊断及疗效监测的常规检查项目家庭自测血压对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要价值, 应鼓励老年高血压患者选择使用合适的袖带式电子血压计并掌握基本测量方法, 加强血压的自我管理 7 老年高血压的非药物及药物治疗共识强调老年人应纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯主要包括减少钠盐的摄入调整膳食结构减少脂肪及饱和脂肪酸摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入戒烟避免吸二手烟限制饮酒适当减轻体重规律适度的运动减轻精神压力, 保持心理平衡在此基础上, 选择合理的降压药物特别强调老年人 ( 特别是高龄老年人 ) 过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养不良及电解质紊乱 ( 如低钠血症 ), 应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案过快过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量, 甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病因此, 老年人应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重运动方式更应因人而异, 需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案共识建议治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件 :1 平稳有效 ;2 安全性好, 不良反应少 ;3 服用简便, 依从性好临床常用的 5 类降压药物钙通道阻滞剂 (CCB) 利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 及 β 受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好不良反应较少, 推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗 [12] 若患者已存在靶器官损害, 或并存其他疾病和 ( 或 ) 心血管危险因素, 则应根据具体情况选择降压药物降压药物联合治疗利用多种不同机制降压,

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 2 期指南导读 43 降压效果好不良反应少更有利于靶器官保护, 同时具有提高患者用药依从性和成本 / 效益比的优点当使用单药常规剂量不能降压达标时, 应采用多种药物联合治疗通常, 老年高血压患者常需服用 2 种以上的降压药物才能使血压达标可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物, 以达到协同增效减少不良反应的目的 [13] 确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况对于并发冠心病心力衰竭脑血管疾病肾功能不全糖尿病的老年高血压患者, 选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案 8 80 岁以上老年高血压患者降压治疗共识强调由于 80 岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病糖尿病血脂代谢异常及联合使用多种药物, 其临床特征更为复杂, 治疗更困难, 更容易发生药物不良反应 [14] 在强调降压达标的同时, 需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护, 避免过度降低血压高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎, 从小剂量开始, 遵循平稳缓慢适度的原则, 尽量避免血压波动, 根据患者对降压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类在患者能耐受降压治疗的前提下, 在数周甚至数月内逐渐使血压达标若治疗过程中出现头晕体位性低血压心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量 9 老年高血压患者心血管病危险因素的综合管理共识提出老年人高血压患者常与其他疾病或心血管疾病的危险因素 ( 如血脂异常糖尿病等 ) 并存, 建议在积极降压治疗的同时, 还应加强对危险因素的综合管理老年高血压患者的血脂血糖管理以及抗血小板治疗原则与一般成年人群相似, 但应关注老年患者的特殊性 :1 血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益通常, 常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标, 一般无需服用大剂量他汀此外, 老年人常服用多种药物, 在应用他汀过程中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应 ; 2 低血糖对老年人危害更大, 应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物, 在应用降糖药物过程中应加强血糖监测对于老年患者 ( 特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者 ) 的血糖控制目标宜适当宽松 ;3 应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险, 但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险, 用药过程中注意监测药物的不良反应总之, 高血压对于老年人的危害更大, 老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样甚至更大的益处长期以来, 老年人高血压的治疗率控制率均低于普通人群, 达标率极低因此, 老年高血压患者的防治工作亟待加强希望广大临床医生和公众充分重视老年人的降压治疗, 使更多的老年高血压患者获益参考文献 [1] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组. 老年高血压诊断与治疗 2008 中国专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2008, 47(12): [2] 中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 (2011 版 )[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(1): [3] Chalmers J. The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension[J]. Med J Aust, 1999, 171(9): [4] Franklin SS, Gustin W, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study[J]. Circulation, 1997, 96: [5] 中国居民营养与健康状况调查技术执行组. 中国居民 2002 年营养与健康状况调查 [J]. 中华流行病学杂志, 2005, 26(7): [6] Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community[j]. JAMA, 2005, 294(4): [7] Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2001, 103: [8] 中国降压治疗预防脑卒中再发研究协作组. 脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发的关系 [J]. 中国循环杂志, 2003, 18(4): [9] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ), 2011, 3(5): [10] Kario K, Shimada K. Risers and extreme-dippers of nocturnal

5 44 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 2 期 blood pressure in hypertension; antihypertensive strategy for nocturnal blood pressure[j]. Clin Exp Hypertens, 2004, 26: [11] Denardo SJ, Gong Y, Nichols WW, et al. Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INternational VErapamil ST-Trandolapril (INVEST) substudy[j]. Am J Med, 2010, 123: [12] Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(20): [13] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[j]. N Engl J Med, 2008, 358(18): [14] SHEP Collaborative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) [J]. JAMA, 1991, 265: [15] Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomized doubleblind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension[j]. Lancet, 1997, 350: [16] Liu L, Wang JL, Gong L, et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension[j]. J Hypertens, 1998, 16: [17] Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: metaanalysis of randomized trials[j]. Br Med J, 2008, 336: [18] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[j]. N Engl J Med, 2008, 358(18): [19] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of hypertension Task Force document[j]. J Hypertens, 2009, 27: 收稿日期 : 信息窗你就是力量 2012 天坛国际脑血管病会议通知 2012 年天坛国际脑血管病会议将于 2012 年 6 月 29 日 ~7 月 1 日在北京国家会议中心召开你就是力量是 2012 年天坛会主题, 让我们一起同心携手不断创新发展天坛国际脑血管病会议, 勇敢直面脑血管病科学研究的严峻挑战, 推动我国脑血管疾病防治工作的发展, 提高我国脑血管疾病诊疗水平注册重要日期 : 2012 年 5 月 1 日 : 提前注册截止日期 2012 年 6 月 28 日 : 现场注册 2012 年 6 月 29 日 ~7 月 1 日 : 大会正式议程注册联系方式 : 电话 : /98 联系人 : 董老师檀老师邮箱 :vip@mediwelcome.com 征文信息 :TISC 与中国卒中杂志中文稿联合征文, 入选的论文均可刊登在中国卒中杂志专刊上, 获奖论文将入刊中国卒中杂志征文要求 :1. 内容包括 : 与脑血管病相关的基础研究临床用药和临床试验预防康复介入影像学卒中单元等有关的论著综述个案报告 2. 文稿应具有科学性实用性论点明确资料可靠文章未在国内外学术会议及公开刊物上发表, 文责自负 3. 文章以中文格式 4. 论著和综述以摘要形式 ( 摘要字 ), 列 3~5 个关键词论著内容包括目的方法结果结论四个部分投稿网站 : 投稿信箱 :chinastroke@sina.com 联系电话 : 截稿日期 :2012 年 4 月 15 日

老年高血压的诊断与治疗策略

老年高血压的诊断与治疗策略北京大学第三医院心内科冯新恒预计到 2050 年, 中国老年人口占所有人口的比例将超过 20% 老年的定义 : 2006 年 WHO 全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点即发达国家 ( 如欧美国家 ) 以 65 岁作为老年人的年龄界限, 而发展中国家则为 60 岁 1982 年我国采用 60 岁作为老年期年龄切点, 此标准一直沿用至今老年高血压的定义