直接增加后负荷或间接通过神经体液交感神经及 RAS 系统的激活引起左室肥厚左房增大心肌缺血, 从而进一步导致心力衰竭的发生 [1] 老年患者作为一个特殊人群, 在生理特征高血压的发生发展特点及预后因素等方面均与其他人群有很大不同心衰病人因症状可反复多次发作且病情不断恶化需反复住院治疗, 曹

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仔赫舍里
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1 动态血压监测指标对老年心力衰竭患者再入院率的评估熊英, 欧柏青, 邹燕, 张颖捷 ( 湖南师范大学第一附属医院湖南省人民医院老年病科, 湖南长沙,410006) 摘要目的: 探讨老年心力衰竭患者动态血压特点与其再入院率的关系方法 :70 例高血压合并心力衰竭的患者, 按 24 h 平均动脉压 (24 h MBP) 24 h 平均收缩压 (24h SBP) 24 h 平均舒张压 (24 h DBP) 白昼平均收缩压(DSBP) 白昼平均舒张压(DDBP) 夜间平均收缩压 (NSBP) 夜间平均舒张压(NDBP) 收缩期血压负荷比值舒张期血压负荷比值收缩期血压昼夜节律舒张期血压昼夜节律是否达标分为达标组与未达标组, 比较各两组间再入院率结果 : 与未达标组相比, 血压均值 24hMBP 24hSBP 24hDBP DSBP DDBP NSBP NDBP 达标组再入院率降低, 其中 24hSBP 24hDBP DSBP NSBP 再入院率明显低于未达标组 ; 收缩期血压负荷比值舒张期血压负荷比值达标组较未达标组再入院率降低, 但无统计学差异 ; 收缩期舒张期血压昼夜节律失常组较未失常组具有更高的再入院率结论 : 血压均值达标组及血压昼夜节律未失常组再入院率较未达标组相比明显降低, 对老年高血压合并心衰患者行动态血压监测, 可帮助了解其预后, 指导临床治疗关键词动态血压; 血压 ; 心力衰竭 ; 老年 ; 再入院率 Predictive Value of ambulatory blood pressure monitoring in readmission rate of elderly patients with congestive heart failure Xiong Ying,Ou Bai-qing *,ZouYan,Zhang Ying-jie (Department of Geriatric Medicine, Hunan Provincial People s Hospital, 1 st Affiliated Hospital of Hunan Normal University, Changsha , China) [Abstract] Objective To explore the relationship between the characteristics of ambulatory blood pressure in elderly patients with congestive heart failure(chf) and readmission. Methods A total of 70 patients with CHF and hypertension(median age 76.73±7.02 yrs old), were divided into Blood Pressure Controlled group and Non-controlled group by 24h MBP 24hSBP 24hDBP DSBP DDBP NSBP NDBP Systolic blood pressure load ratio Diastolic blood pressure load ratio or blood pressure rhythm disorders ratio. The readmission rate between the two groups was compared. Results Compared with the Non-controlled group, the BP controlled group of 24hMBP 24hSBP 24hDBP DSBP DDBP NSBP or NDBP had a lower readmission rate. And the readmission rate of BP controlled group of 24hSBP 24hDBP DSBP or NSBP was obviously lower than that of the abnormal group. The readmission rate of Controlled group of blood pressure load ratio was lower than that of the Non-controlled group, but not statistically differenct. The readmission rate of Non-controlled group of blood pressure rhythm disorders ratio was higher than that of the controlled group. Conclusion The readmission rate of BP controlled group of the mean blood pressure or blood pressure rhythm disorders ratio was lower than the abnormal group. The ambulatory blood pressure monitoring in elderly patients with CHF and hypertension can help understand the prognosis and guide clinical treatment. [Key words] ambulatory blood pressure; blood pressure; heart failure; elderly patients; readmission rate 心力衰竭是由于心肌收缩力减弱心排血量下降以至于组织和器官灌注量不足同时出现肺循环或和体循环瘀血的表现, 而高血压是导致心力衰竭的常见病因之一, 高血压可通过

2 直接增加后负荷或间接通过神经体液交感神经及 RAS 系统的激活引起左室肥厚左房增大心肌缺血, 从而进一步导致心力衰竭的发生 [1] 老年患者作为一个特殊人群, 在生理特征高血压的发生发展特点及预后因素等方面均与其他人群有很大不同心衰病人因症状可反复多次发作且病情不断恶化需反复住院治疗, 曹明花等指出规律服药等因素是影响心衰病人再入院的因素 [2], 老年心衰病人因机体免疫力下降记忆力减退等, 常常出现反复感染诱发心力衰竭并加重病情漏服或错服药物使治疗不规范甚至加重病情等而反复多次住院, 这给老年心衰人群的晚年生活质量带来了严重的影响, 本文研究了动态血压监测指标与老年心衰患者再入院率之间的关系, 旨在为老年心力衰竭患者的预后提供更多线索 1 对象及方法 1.1 对象 2013 年 10 月 ~2014 年 10 月在湖南省人民医院老年病科心内科住院的高血压合并心力衰竭 (NYHAⅢ Ⅳ 级 ) 老年患者 ( 年龄均 >65 岁 )70 例, 其中男 47 例, 女 23 例, 平均年龄 76.73±7.02 岁排除 : 精神疾患恶性肿瘤先天性心脏病严重的心脏瓣膜疾病及本过程不能耐受的患者 1.2 监测指标目前尚无统一公认的动态血压检测正常值标准, 本文根据国内外大部分文献推荐指标作为正常参照标准 [3] :(1)24 h 平均动脉压 (24hMBP) 数值在 80~100mmHg 范围内定义为达标 ) 24 h 平均收缩压 (24hSBP)(<130mmHg 为达标 ) 24 h 平均舒张压 (24hDBP)(<80mmHg 为达标 ) 白昼平均收缩压(DSBP)(<135mmHg 为达标 ) 白昼平均舒张压 (DDBP)(<85mmHg 为达标 ) 夜间平均收缩压(NSBP)(<125mmHg 为达标 ) 夜间平均舒张压 (NDBP)(<75mmHg 为达标 )(2) 收缩压血压负荷比值舒张压血压负荷比值 (<5% 为达标 )(3) 收缩压下降率舒张压下降率 (<5% 或为负值为节律失常 )(4) 再入院率所有病人均随访三个月, 以三个月内发生首次再入院或任何原因的死亡为观察终点 1.3 方法患者入院后行标准抗心衰治疗及降压治疗, 所有病人在出院前行 24 h 动态血压检查动态血压监测 (ABPM) 采用无创性携带式全自动动态血压监测仪 ( 北京美高仪软件技术有限公司型号 DMS-ABP), 测量间隔白天 (08:00~20:00) 15min/ 次, 夜间 (20:00~ 次日 08:00) 30min 测一次, 测量有效次数 >80% 为有效测量测量记录值舍弃标准 : 收缩压 >260 mmhg 或 <70 mmhg, 舒张压 >150 mmhg 或 <40 mmhg, 脉压差 >150 mmhg 或 <20 mmhg 观察以下动态血压监测指标 :24 h 平均动脉压 (24hMBP) 24 h 平均收缩压 (24hSBP) 24 h 平均舒张压 (24hDBP) 白昼平均收缩压(DSBP) 白昼平均舒张压(DDBP) 夜间平均收缩压 (NSBP) 夜间平均舒张压(NDBP) 24 h 收缩压血压负荷比值 24 h 舒张压血压负荷比值收缩压下降率舒张压下降率按上述指标是否达标将病人分为达标组与未达标组, 各组间年龄性别均无统计学差异 (P<0.05), 具有可比性所有病人均在出院后随访三个月, 比较各达标组与未达标组再入院率 1.4 统计学方法应用 SPSS 19.0 软件处理数据, 计量资料以均数 ± 标准差表示, 计数资料以率形式表示, 两组率之间的比较采用卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 观察对象的临床资料 70 例于 2013 年 10 月年 10 月在湖南省人民医院老年病科心内科住院的心力衰竭患者, 其中男 47 例, 女 23 例, 平均年龄 76.73±7.02 岁按是否发生再入院分为两组, 再入院组含死亡病例, 其中再入院组 22 例 ( 死亡 1 例, 死亡原因 : 急性心

3 衰发作 ), 含男性 17 例, 女性 5 例, 平均年龄 79±6.43 岁未再入院组 48 例, 其中男 30 例, 女 18 例, 平均年龄 75.69±7.1 岁记录两组的一般资料及用药情况 : 年龄性别吸烟史所患疾病及并发症 LVEF 值用药情况 (ACEI/ARB β 受体阻滞剂钙离子拮抗剂利尿剂洋地黄类 ), 见表 1, 发现再入院组与未再入院组间的年龄性别吸烟史所患疾病及并发症 LVEF 值用药情况之间均无统计学差异 (p>0.05), 具有可比性表 1 观察对象临床资料再入院组未再入院组病例数男 / 女 17/5 30/18 年龄 ( 岁 ) 79± ±7.1 吸烟史 / 例病因合并症用药冠心病高心病 5 4 冠心 + 高心病 7 14 糖尿病 7 14 肾功能不全 4 10 ACEI/ARB β 受体阻滞剂 7 15 钙抗剂利尿剂 7 15 洋地黄 5 12 LVEF(%) 56.33± ±12.95 注 : 年龄左室射血分数 (LVEF) 用 x±s 表示 ; 再入院组较未再入院组相比, 其一般资料及临床用药 p> 动态血压均值达标组与未达标组间再入院率比较观察所有病人的动态血压均值 :24 小时平均动脉压 (24hMBP) 24 小时平均收缩压 (24hSBP) 24 小时平均舒张压 (24hDBP) 白昼平均收缩压 (DSBP) 白昼平均舒张压 (DDBP) 夜间平均收缩压 (NSBP) 夜间平均舒张压 (NDBP), 并将病人按各指标是否达标分为达标组与未达标组, 比较各组间的再入院率其中 24hSBP 24hDBP DSBP NSBP 达标组再入院率明显降低, 与未达标组再入院率间具有统计学差异 (p<0.05) 而 24hMBP DDBP NDBP 达标组再入院率较未达标组相比减少, 但组间无统计学差异 (p>0.05) 详见表 2 24hMBP 24hSBP 24hDBP DSBP 表 2 动态血压均值达标组与未达标组再入院率比较再入院 / 例 (%) 未再入院 / 例 (%) P 值达标 / 例 (%) 12(17.14) 32(45.71) 未达标 / 例 (%) 10(14.29) 16(22.86) 达标 / 例 (%) 7(10) 30(42.86) 未达标 / 例 (%) 15(21.43) 18(25.71) 达标 / 例 (%) 14(20) 43(61.43) 未达标 / 例 (%) 8(11.43) 5(7.14) 达标 / 例 (%) 9(12.86) 35(50) 未达标 / 例 (%) 13(18.57) 13(18.57) * 0.014* 0.011*

4 DDBP NSBP NDBP 达标 / 例 (%) 19(27.14) 45(64.29) 未达标 / 例 (%) 3(4.29) 3(4.29) 达标 / 例 (%) 2(2.86) 25(35.71) 未达标 / 例 (%) 20(28.57) 23(32.86) 达标 / 例 (%) 12(17.14) 36(51.43) 未达标 / 例 (%) 10(14.29) 12(17.14) * 注 :24hSBP 24hDBP DSBP NSBP 达标组的再入院率较未达标组相比具有统计学差异,*p< 血压负荷比值达标组与未达标组的再入院率比较观察所有病人的收缩压舒张压血压负荷比值, 按收缩压血压负荷比值舒张压血压负荷比值是否达标各分为达标组与未达标组, 比较两组间的再入院率发现收缩压血压负荷比值达标组及舒张压血压负荷比值达标组较未达标组的再入院率明显减少, 但组间无统计学差异 (p>0.05), 详见表 3 表 3 收缩压舒张压血压负荷比值达标组与未达标组再入院率比较收缩压血压负荷比值舒张压血压负荷比值未达标组达标组未达标组达标组再入院否 44(0.63) 4(0.06) 34(0.49) 14(0.2) 是 22(0.31) 0(0) 15(0.21) 7(0.1) p 值注 : 血压负荷比值达标组的再入院率较未达标组相比,p> 血压节律失常组与节律正常组间再入院率的比较观察 70 例病人的夜间血压下降率, 定义 <5% 或出现负值为节律失常, 按收缩压舒张压节律失常与否分为节律失常组与节律正常组, 分别比较两组间的再入院率, 发现收缩压舒张压节律失常组的再入院率明显增高, 组间差异具有统计学意义 (p<0.05) 详见表 4 3 讨论表 4 血压节律失常组与正常组再入院率比较收缩压节律舒张压节律失常组正常组失常组正常组再入院否 9(0.13) 39(0.56) 14(0.2) 34(0.49) 是 0(0) 22(0.31) 1(0.01) 21(0.3) p 值 0.026* 0.016* 注 : 节律失常组与节律正常组再入院率间具有统计学差异,*p<0.05 高血压作为心力衰竭的危险因素, 可直接增加心脏的压力负荷, 刺激心肌细胞肥大和间质纤维化, 导致心室肥厚扩张, 甚至导致心衰的发生动态血压可监测患者 24 小时血压控制水平, 发现患者昼夜节律的改变, 便于携带, 且因其即可测量活动时血压, 亦可测量休息或睡眠状态的血压, 有助于发现隐匿性高血压 [4], 又因其血压自动测量, 避免了所谓的白大衣现象 [5, 因而广泛应用于临床老年人因血管顺应性及弹性的减低, 其血压具有单纯收缩压升高多见脉压升高血压波动大等特点, 且老年人因年龄增加, 心脏泵血减弱, 更易发生心力衰竭本文对老年高血压合并心衰的患者的动态血压监测, 掌握其动态血压指标特点及再入院率之间的关系, 有利于掌握其预后及进一步指导临床治疗目前关于动态血压与心衰的研究, 多见于其指标与心功能分级关系的研究邰胜等 [6] 在研究动态血压监测在心衰患者价值中指出, 随着心衰程度的加重, 血压均值有下降的趋势而动态血压均值与心衰预后的关系少有研究聂晓莉 [7] 等在研究老年高血压与靶器官功能损害的关系发现,70 岁以上的高血压患者动态血压均值以收缩压增高为主, 且

5 存在脑梗塞与冠心病显著增加的特点本文研究发现, 动态血压均值中舒张压均值较收缩期均值更易达标, 这与老年人易发生单纯收缩压特点相符, 且收缩压血压均值达标患者再入院率明显降低正常人血压均值在一定范围内波动, 其 SBP 或 DBP 超过正常值的百分率为血压负荷比值周春绵 [8] 等研究发现高血压变异性血压负荷值血压昼夜节律与左室肥厚相关, 目前国内外关于血压负荷对高血压靶器官损害疾病预后的预测价值少有研究, 本文发现未再入院病人的血压负荷值较再入院组低, 但无统计学差异, 这可能与本研究人群长期慢性心衰对高血压负荷的适应及使用 ACEI/ARB 类改善心室重构药物等相关心衰患者常有植物神经功能受损, 夜间交感神经功能亢进, 这可能是心衰时血压昼夜节律容易改变的主要机理钟美杭 [9] 等在研究老年人高血压伴心力衰竭动态血压昼夜节律特点及临床意义中发现, 血压昼夜节律减弱或消失与年龄增大及靶器官损害有密切关系, 陈晓燕 [10] 等在研究老年心衰患者动态血压特点时指出随着心衰程度加重, 血压节律异常增高, 且心功能缓解率及 1 年生存率降低本文发现血压节律失常组再入院率显著高于血压节律未失常组, 从而也支持了这一观点高血压合并心衰患者的治疗多以 ACEI/ARB 利尿剂为首选, 若心衰稳定,β 受体阻滞剂也可作为首选, 但老年高血压合并心衰患者存在单纯收缩压升高血压波动大血压昼夜节律失常等特点, 动态血压监测可提供这方面的数据, 并且从本文发现, 血压昼夜节律较血压负荷比值更能提示与指导高血压合并心衰患者的预后, 控制血压均值达标率及改善血压昼夜节律失常的情况可更好的改善患者的预后, 医务人员可因人而异, 积极采取有效措施, 制定最适宜的治疗方案参考文献 : [1] Sanders-van Wijk S,van Asselt AD, Rickli H,et al. Cost-Effectiveness of N-Terminal Pro- B-Type Natriuretic-Guided Therapy in Elderly Heart Failure Patients: Results From TIME- CHF (Trial of Intensified versus Standard Medical Therapy in Elderly Patients with Congestive Heart Failure)[J]. JACC Heart Fail,2013,1(1): [2] 曹明花, 欧柏青. 长沙地区慢性心力衰竭患者再入院影响因素的研究 [J]. 湖南师范大学学报 ( 医学版 ),2013. [3] Parati G, Stergiou G, O Brien E, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring[j]. Journal of Hypertension,2014 July;7: [4] Fan HQ, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic value of isolated nocturnal hypertension in 8711 subjects from 10 populations[j]. J Hypertens, 2010, 28(10): [5] Wang G, Li Y, Staessen JA, et al. Anthropometric and lifestyle factors associated with white-coat, masked, and sustained hypertension in Chinese[J]. J Hypertens, 2007, 25(12): [6] 邰胜, 刘志华. 动态血压监测在心力衰竭患者病情评估中的价值 [J]. 临床荟萃,2013,3(5): [7] 聂晓莉, 李秋, 赵思勤, 等. 老年高血压患者的动态血压和脉压与靶器官功能损害的关系 [J]. 中国心血管病杂志,2005,5: [8] 周春绵, 王陆建. 高血压患者血压变异性昼夜节律和血压负荷与左室肥厚的关系 [J]. 山西医科大学学报,2010,5: [9] 钟美杭, 罗昭林, 何作云, 等. 老年人高血压伴心力衰竭动态血压昼夜节律特点及临床意义 [J]. 重庆医学,2005,9:

6 [10] 陈晓燕, 邱祖红, 等. 老年充血性心力衰竭患者 24h 动态血压监测的临床观察 [J]. 临床合理用药,2013,11: 收稿日期 : 基金项目 : 湖南省卫生厅科研课题 (D ) 通讯作者 : 欧柏青, oubaitsing@163.com

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨