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袜己赖
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1 高血压病人麻醉管理的相关问题吉林大学第一医院麻醉科麻海春高血压低血压高血压病与麻醉围手术期高血压的标准 l 高血压病标准 l 麻醉及围手术期高血压的标准正常人体血压随年龄增长而升高正常人群收缩压与年龄的关系 l Age = 正常上限 l Age = 明显升高 1

2 年龄相关的血压变化正常血压与高血压病的分级 Mackenzie I et al. QJM 2002;95: WHO/ISH 高血压病治疗指南心血管疾病的危险因素 l Levels of systolic and diastolic blood pressure ( grade 1~3 ) l Males >55 years l Females >65 years l Smoking l Total cholesterol > 240 mg/dl or LDL-cholesterol >160 mg/dl l HDL-cholesterol M <40, F <45 mg/dl l History of cardiovascular disease in 1st-degree relatives before age 50 l Obesity, physical inactivity l 2003 WHO/ISH 高血压病治疗指南受损器官 (Target organ damage,tod ) 心脏,Left ventricular hypertrophy ( electrocardiogram or echocardiogram ) l 肾脏,Microalbuminuria ( 20~300 mg/day ) l l 血管,Radiological or ultrasound evidence of extensive atherosclerotic plaque (aorta, carotid, coronary, iliac and femoral arteries) 视网膜,Hypertensive retinopathy grade III or IV 2003 WHO/ISH 高血压病治疗指南与高血压相关临床疾病 l 糖尿病 l 心脑疾病 l 脑出血 l 脑缺血 l 心肌梗塞 l 血肌缺血 l 充血性心衰 l 心绞痛 l 高血压肾病 Plasma creatinine concentration: females >1.4, males >1.5 mg/dl Albuminuria >300 mg/day l 外周血管疾病其它疾病及危险因素 Grade WHO/ISH 治疗指南高血压病人预后 ( SBP 140~159 or DBP 90~99 ) Blood pressure ( mmhg ) Grade 2 ( SBP 160~179 or DBP 100~109 ) I ( 无其它危险素 ) 低中高 II ( 1 2 危险因素 ) 中中高 III ( > 3 危险素或器官损伤 ) 高高高预后 : 指自诊断为高血压病后 10 年内发生心血管意外事件低 : <15%, 中 : 15~20%, 高 :>20% Grade 3 ( SBP 180 or DBP 110 ) 2

Optimal CV risk reduction Lifestyle intervention

3 Improving time to benefit in clinical outcomes studies Lipid modification Glucose lowering Optimal CV risk reduction Lifestyle intervention BP lowering The British Hypertension Society Guidelines 3

4 Perioperative management of patients with hypertension or raised arterial pressure The ACC/AHA guidelines (2007) l 高血压 1~2 级病人 (SBP <180mmHg, DBP < 100mmHg) 与围手术期心血管并发症无明显相关性 l 高血压 3 级病人 (SBP>180mmHg, SDB >100mmHg) 手术前应进行抗高血压治疗 ACC/AHA 术前三级高血压病人处理原则 l 高血压病人应术前数周, 至少数天内进行抗血压治疗方可有效降低围手术期心血管风险 l 高血压病人行急诊手术前可实施快速降压方案 l Beta-blockers 倍受关注, 可降低围手术期心血管不良事件 l 围手术期应持续应用抗高血压药物术前高血压病人围手术期的风险 l 术后心肌梗死及再发梗死的机率增加二倍 l 收缩压升高导致脑卒中心肌梗死的风险更大 l 轻中度高血压不增加术后相关并发症的风险 l 术后心血管并发症与高血压所致的器官损伤程度直接相关 Forrest plot for a meta-analysis of the risk of perioperative cardiovascular complications in hypertensive and normotensive patients. 4

the current study. l The incidence of perioperative stroke was identified.

5 高血压病人术中心血管并发症发生率 l 高血压 174 (76%) l 心率失常 21 (9.2%) l 低血压 14 (6.1%) l 心动过缓 13 (5.7%) l 心动过速 7 (3.1%) Cheung F et al. BJA 1999;83:262 l Data on 523,059 noncardiac nonneurologic patients in the American database were analyzed for the current study. l The incidence of perioperative stroke was identified. 麻醉期间与高血压相关急症 l 高血压脑病 l 急性主动脉破裂 l 危性肺水肿 l 急性心肌梗塞与心绞痛 l 癫痫发作 l 急性肾功衰竭脑血流自身调节与血压的关系 l 正常血压病人脑血流自身调节 MAP 下限为 73mmHg l 术前严重高血压病人, 脑血流自身调节 MAP 下限为 113 mmhg 5

6 高血压病人术中血压下降与脑血流自身调节功能关系 l MAP 下降 25% 便达到脑血流自身调节的下限 l MAP 下降 55% 可出现脑低灌注症状 l 术前治疗高血压可明显减少脑卒中的发生率肾血流的自身调节功能 l 高血压导致肾功能损伤肾小球硬化肾血流分布异常肾小球滤过率下降 l 麻醉及手术所至持续性低血压将造成肾前性低灌注, 其结果导致术后肾功不全高血压与心肌缺血的关系术前高血压治疗的益处 l 长期高血压导致左心室肥厚, 心肌氧供 / 氧需失调 l 减少术中出现高血压机率, 减少心肌作功及氧耗 l MAP 下降 25% 将达到冠脉血身调节的下限 l 超过 25% 将导致心肌缺血, 如果病人已存在冠心病, 则诱发心肌梗死 l 改善心脑血管的自身调节能力, 降低血压自身调定点, 防止术中因低血压引起心脑血管的低灌注所致意外事件的发生高血压病人择期手术的标准短期快速控制血压是否有效 l DBP<110 mmhg, 无症状高血压病人, 不增加麻醉风险, 不需处理 l 伴有左室肥厚肾功不全冠心病左心功能不全病人术前应该进行高血压治疗后进行手术 l SBP > 200 mmhg,dbp > 120 mmhg, 不应行择期手术 l DBP > 120 mmhg, 尽管无上述器官功能变化, 应控制血压后进行手术 l 术前及术中应用血管扩张药可快速降低血压读数, 但不能改变血管的反应性, 并不能改善心脑肾血流自身调节功能 l 术前高血压治疗应达数周才有效, 术前长时间应用降压药对病人有利 l 围手术期应用 β 受休阻断剂有利于减少心肌缺血的发生率 6

麻醉期间血压控制的目标 l 抗高血压药应服用至手术当日 l 最佳水平 : 基础血压 ± 20% l

7 血压控制的标准与择期手术 l BP > 190/110 mmhg, 应将血压降至 140/90 mmhg 数周后进行手术 l 应用降压药在数小时内使血降至上述标准进行手术的方法不可取, 其心血管并发症风险高术前降压药的应用麻醉期间血压控制的目标 l 抗高血压药应服用至手术当日 l 最佳水平 : 基础血压 ± 20% l 术前应用降压药术中低血压机会增多 l 术中备好提升血压药, 及早纠正低血压 l 允许程度 : 基础血压 ± 30% l 高血压病人术中血压不允许 < 90/60 mmhg 7

术中高血压的常见原因 l 直接喉镜剌激, 喉镜操作 <15 s 可减少血压波动的机会 l 气管插管与拔管 l 外科剌激与浅麻醉 l 麻醉诱导及维持期间血压升高心率增快将诱发 CAD 病人产生心肌缺血左心功能减退, 易发生心肌梗死高血压病人应注视及时纠正低血压 l 麻醉期间, 麻醉药作用使血管张力下降, 容量不足, 易造成急性血压下降 l 高血压病人更易于发生低血压 l 血压下降超过

8 术中高血压的常见原因 l 直接喉镜剌激, 喉镜操作 <15 s 可减少血压波动的机会 l 气管插管与拔管 l 外科剌激与浅麻醉 l 麻醉诱导及维持期间血压升高心率增快将诱发 CAD 病人产生心肌缺血左心功能减退, 易发生心肌梗死高血压病人应注视及时纠正低血压 l 麻醉期间, 麻醉药作用使血管张力下降, 容量不足, 易造成急性血压下降 l 高血压病人更易于发生低血压 l 血压下降超过 30%, 减引起心肌缺血, 易诱发心肌梗死术中低血压处理方法 Take Home Messages l 充分补液, 可减少血压下降的发生率及严重程度 l 头低脚高 (Trendelenberg position) 可部份纠正低血压 l 血管活性药 l BP<180/110mmHg 不增加围手术期心血管不良事件的风险 l BP>180/110mmHg 伴有器官功能改变则增加围术期心血管不良事件风险, 择期手术前尽可能进行抗高血压治疗 l 高血压病人术前数周的降压药治疗可降低心血管不良事件的发生率 8

9 Take Home Messages Thank You l 高血压病人围手术期常规应用 β 受体阻滞可降低病人心血管不良事件的发生 l 术中有效控制和调整血压, 尽可能将血压波动控制在 20% 之内 9

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面中国卒中杂志 2014年5月第9卷第5期 425 指南与共识欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南第五部分姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 关键词高血压指南降压治疗血压血压控制心血管风险心血管并发症设备治疗随访生活方式器官损害 DOI 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.05.012 接上期至较以阿替洛尔为主的降压药物加用他汀类