蒋晓霞
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1 蒋晓霞
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3 35 岁及以上常住居民首诊测血压, 改为每年免费测血压一次筛查部分增加高血压患者高危人群的界定指标血压控制满意的细化标准 (65 岁及以上老年人 糖尿病或慢性肾脏疾病患者 ) 管理率人群血压控制率注释高血压患者随访服务记录表填表说明中增加失访记录随访记录表增加 腰围 与 未转诊原因, 摄盐情况改为 轻 / 中 / 重 填表说明 若失访, 在随访日期处写明失访原因 ; 若死亡, 写明死亡日期和死亡原因 用药情况 : 同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药 心理调整 : 根据患者抑郁 焦虑等心理卫生状况做判定 转诊回访 : 如患者未按医生建议转诊, 请写明未转诊原因
4 高血压患者健康管理主要内容 服务对象 服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 服务要求 服务记录表
5 1 筛查 高血压患者健康管理
6 高血压患者健康管理 诊断高血压时注意事项 u u u u 在诊断高血压和确定治疗方案之前, 必须用标准的测量方法进行测量 至少经过三次不同日血压测量, 每次测量三次, 取其平均值, 并经一定时期的观察, 达到诊断标准, 方可诊断 曾确诊为高血压, 现服用降压药, 血压值虽正常, 仍为高血压 排除继发性高血压
7 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 : 发病年龄小于 30 岁 ; 高血压程度严重 ( 达 3 级以上 ); 血压升高伴肢体肌无力或麻痹, 常呈周期性发作, 或伴自发性低血钾 ; 夜尿增多, 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 ; 阵发性高血压, 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 ; 下肢血压明显低于上肢, 双侧上肢血压相差 20mmHg 以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 ; 降压效果差, 不易控制 高血压患者健康管理 排除继发性高血压
8 高血压患者健康管理 目标血压 : 高血压治疗目标 一般高血压患者血压降至 140/90 mmhg 以下 ; 一般糖尿病或慢性肾病患者血压可以在 140/90 mmhg 基础上再适当降低 ; 65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmhg 以下 ; 如能耐受, 所有患者的血压还可进一步降低 高血压治疗主要目标是血压达标, 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 ; 在治疗高血压的同时, 干预患者检查出来的所有危险因素, 并适当处理病人同时存在的各种临床情况
9 高血压患者健康管理 其它危险因素 靶器官损害和疾病史 血压分级 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 I 无其它危险因素 Ⅱ 1~2 个危险因素 Ⅲ 3 个危险因素 合并任何靶器官损害或临床疾患 低危中危高危 中危中危高危 高危高危高危 9
10 高血压患者健康管理 原发性高血压患者, 每年要提供至少 4 次面对面的随访 p 一级管理 对象 :1 级高血压无其他危险因素的低危高血压患者 随访频率 : 至少 3 个月随访 1 次 随访内容 监测血压控制情况 健康教育和非药物干预 3 个月无效进行药物治疗, 注意药物疗效和不良反应
11 p 二级管理 对象 : 中危高血压患者 1 级高血压伴有 1-2 个危险因素 2 级高血压不伴有或伴有 1-2 个危险因素 随访频率 : 至少 2 个月随访一次 随访内容 高血压患者健康管理 监测病情控制情况 健康教育和生活方式干预 1 个月血压仍未控制的进行规范药物治疗, 注意药物疗效 不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害的早期监测和评价
12 高血压患者健康管理 p 三级管理 对象 : 高危 很高危患者 3 级高血压 ; 高血压 1 或 2 级伴 3 个危险因素 高血压伴任何一项靶器官损害 高血压并存任何一项临床疾患 随访频率 : 至少 1 个月随访 1 次 随访内容 监测病情变化 有针对性健康教育和行为干预技能指导 ( 个体化 ) 规范降压治疗, 注意药物疗效 不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害和临床合并症的早期监测 诊断和治疗
13 高血压患者健康管理 症状与并存临床疾病 危险因素变化 辅助检查 询问疾病情况 生活方式等, 测量血压并评估是否存在危急情况紧急情况评估 收缩压 180mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛危急症状之一 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况, 或存在不能处理的其他疾病时紧急处理后转诊,2 周内主动随访转诊非紧急情况评估 询问症状 并存临床疾病症状 ; 测量体重 心率, 计算体质指数 (BMI) 询问患者疾病情况和生活方式, 了解患者服药情况 针对性健康教育, 与患者一起制定生活方式改进目标, 并告知出现哪些异常应立即就诊 13
14 血压控制情况 和 / 或 高血压患者健康管理 药物治疗情况 ( 不良反应 依从性 ) 分类干预 根据随访评估 ( 血压控制 药物治疗和并发症情况 ) 结果, 对患者进行分类干预 和 / 或 新发并发症或并发症加重 干预措施 满意和稳定和无 按分级管理随访频率和内容随访 一次不达标 或 有不良反应或依从性差 和 无 调整降压药物, 2 周内随访一次 连续二次不达标 和 连续两次药物不良反应没有改善 或 有新发并发症 / 并发症加重 紧急处理并转诊,2 周内主动随访转诊情况
15 高血压患者健康管理 每年进行 1 次较全面的健康检查 ; 与随访相结合 ; 内容 : 体温 脉搏 呼吸 血压 ; 身高 体重 腰围 ; 皮肤 浅表淋巴结 ; 心脏 肺部 腹部 ; 口腔 视力 听力和运动功能等进行判断 有条件的地区增加血糖 血脂 血肌酐 血钾浓度 血常规 尿常规 ( 或尿微量白蛋白 ) 大便潜血 眼底 心电图 B 超等检查
16 由医生负责健康管理 高血压患者健康管理 服务要求 主动联系未接受随访的患者, 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 发挥中医药的特色和作用, 积极应用中医药方法开展管理 加强宣传, 使更多的患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案
17 随访形式 预约门诊就诊 电话追踪 家庭访视 高血压患者健康管理服务要求
18 高血压患者健康管理
19 高血压患者健康管理 规范管理的含义 : 建档 定期随访管理 ( 实施分级管理 随访评估和分类干预, 其中每年提供至少 4 次面对面随访和 1 次较全面的健康体检 ) 档案填写规范 ( 信息真实, 必填项目完整且无逻辑错误 ) 随访方式 频次 内容 转诊 健康体检
20 高血压患者健康管理 最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压, 若失访则判断为未达标 血压控制是指收缩压 <140 mmhg 和舒张压 <90 mmhg(65 岁及以上患者收缩压 <150mmHg 和舒张压 <90mmHg), 即收缩压和舒张压同时达标
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22 增加 : 服务对象增加常住 健康体检增加空腹血糖 管理人群血糖控制率注释 2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明中增加糖化血红蛋白控制目标省规范增加了强化管理内容 有条件地区年度体检增加检查项目 随访记录表 完善 足背动脉搏动 选项, 分 双侧左侧右侧 增加 未转诊原因 填表说明 若失访在随访日期处写明失访原因 ; 若死亡写明死亡日期和原因 用药情况 : 同时记录其他医疗卫生机构为其开具处方药 心理调整 : 根据患者抑郁 焦虑等心理卫生状况做判定 转诊回访 : 如患者未按医生建议转诊, 请写明未转诊原因
23 糖尿病患者健康管理 服务对象 服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 服务要求 服务记录表
24 糖尿病患者健康管理 1 筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育, 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖, 并接受医务人员的健康指导 2 随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者, 每年提供 4 次免费空腹血糖检测, 至少进行 4 次面对面随访 3 干预分类 分 4 种情况进行干预 4 健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者, 每年进行 1 次较全面的健康体检, 体检可与随访相结合
25 糖尿病患者健康管理 随访评估 (1) 测量空腹血糖和血压, 并评估是否存在危急情况 ; (2) 若不需紧急转诊, 询问上次随访到此次随访期间的症状 ; (3) 测量体重, 计算体质指数 (BMI), 检查足背动脉搏动 (4) 询问患者疾病情况和生活方式, 包括心脑血管疾病 吸烟 饮酒 运动 主食摄入情况等 (5) 了解患者服药情况
26 随访管理 --- 方式 门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理, 填写糖尿病患者随访记录表 家庭随访 电话随访 医生上门服务, 填写糖尿病患者随访记录表 医生或护士电话询问病人病情 服药情况 近期自测血糖值等, 填写糖尿病患者随访记录表 集体随访 糖尿病患者健康管理 社区医护人员在居民区 / 村落摆点 定期开展讲座 宣传等健康教育活动时, 填写糖尿病患者随访记录表, 并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查
27 干预分类 糖尿病患者健康管理 (1) 对血糖控制满意 ( 空腹血糖值 <7.0mmol/L), 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者, 预约进行下一次随访 (2) 对第一次出现空腹血糖控制不满意 ( 空腹血糖值 7.0mmol/L) 或药物不良反应的患者, 结合其服药依从情况进行指导, 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物,2 周时随访 (3) 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者, 建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况 (4) 对所有的患者进行针对性的健康教育, 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
28 健康体检 糖尿病患者健康管理
29 糖尿病患者健康管理 病情观察及自我监测 p 自我血糖监测 p 糖化血红蛋白 :3 4 个月监测一次 p 血压监测 p 肾功能 肝功能 血脂 : 正常者应 6 个月监测一次, 异常者应遵医嘱随时复查
30 糖尿病患者健康管理 ( 一 )2 型糖尿病患者管理率 = 年内已管理糖尿病患者人数 / 年内辖区内糖尿病患者总人数 100% 辖区内糖尿病患者总人数估算 : 辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率 ( 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 ( 区 市 ) 或全国近期 2 型糖尿病患病率指标 ) 2015 年浙江省成年人糖尿病患病率为 7.37%
31 糖尿病患者健康管理 ( 二 )2 型糖尿病患者规范管理率 = 按照规范要求进行 2 型糖 尿病患者健康管理的人数 / 年内已管理的 2 型糖尿病患者人 数 100% 规范管理的含义 : 建档 定期随访管理 ( 实施强化管理 随访评估和分类干预, 其中每年提供至少 4 次面对面随访 4 次免费空腹血糖检测和 1 次较全面的健康体检 ) 档案填写规范 ( 信息真实, 必填项目完整且无逻辑错误 ) 随访方式 频次 内容 转诊 健康体检
32 糖尿病患者健康管理 ( 三 ) 管理人群血糖控制率 = 年内最近一次随访空腹血糖达标人数 / 年内已管理的 2 型糖尿病患者人数 100% 注 : 最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖, 若失访则判断为未达标, 空腹血糖达标是指空腹血糖 <7mmol/L
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