高血压患者健康管 理服务规范 电话 : 编者 : 浙江省基层卫生协会 朱月伟

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1 高血压患者健康管 理服务规范 电话 : 编者 : 浙江省基层卫生协会 朱月伟

2 为什么要推行高血压管理

3 我国居民主要死因构成 城市 乡村

4 冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素 *Cox 回归多元分析结果 * 除年龄 性别外 国家 九五 科技攻关课题协作组

5 不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 2.9 亿 高血压患病率 % 中国居民营养与慢性病状况调查 (2015 年 )

6 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率 (%) 中国居民营养与慢性病状况调查 (2015 年 )

7 全国高血压 2 亿人分布 2 千万人 1.2 亿人 6 千万人 我国 2 亿高血压患者应就诊区域分布 ;90% 应分布在城镇社区和乡村 基层 ( 社区和乡村 ) 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军

8 如何对高血压患者健康管理

9 高血压患者健康管理服务规范 一 服务对象 二 服务内容 1. 筛查 2. 随访管理 3. 分类干预 4. 健康体检 三 服务要求 四 服务记录表

10 服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者 三要点 35 岁及以上 常住居民 原发性高血压 对这些患者的管理可分步进行, 首先需要对社区居民中的高血压患者实施管理, 再逐步扩大到驻扎机构人员中的高血压患者

11 服务内容 一 筛选 每年免费测量一次血压 ( 非同日三次测量 ) 每半年免费测量一次血压 血压高值 ( 收缩压 130~139mmHg 和 / 或舒张压 85~89mmHg); 超重或肥胖, 和 ( 或 ) 腹型肥胖 高血压家族史 ( 一 二级亲属 ); 长期膳食高盐 ; 长期过量饮酒 ( 每日饮白酒 100ml); 年龄 55 岁

12 服务内容 一 筛选 超重或肥胖 : 超重 :28 kg/m 2 > BMI 24 kg/m 2 ; 肥胖 :BMI 28 kg/m 2

13 服务内容一 筛选 腹型肥胖腰围 : 男 90cm(2.7 尺 ) 女 85cm(2.6 尺 )

14 服务内容 一 筛选 血压测量 : 测量血压的方法 : 1. 水银柱式 2. 气压表式 3. 电子血压计

15 血压测量标准方法 测量工具 : 汞柱式血压计 正确姿势 : 取坐位, 右肘部 血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 : 气囊应包裹 80% 的上臂, 袖带下缘在肘弯上 2.5cm 听诊器位置 : 听头置于肘窝肱动脉处, 勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化 : 柯氏音第 I 时相和第 V 时相作为收缩压和舒张压的 值 柯氏音不消失者, 以第 IV 时相 ( 变音 ) 的读数定为舒张压

16 血压测量注意事项 安静休息 5 分钟,30 分钟内禁止吸烟 饮茶和咖啡, 同时排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气, 以恒定速率缓慢放气, 每秒水银柱下降约 2 mmhg 重复测量应相隔 2 分钟 如两次测量的读数相差 >5 mmhg, 应测第三次

17 自测血压 部位 : 上臂肱动脉处 方案 : 每周测 3 天 ; 每天测 2 次 ( 早晨 7~8 时和晚上 7~8 时 ); 每次测 3 遍取平均值 ; 血压控制较平稳者, 可以每月测 1~3 天 ; 治疗方案变更或者血压极不稳定者, 需要每天测量 正常值 : 推荐 135/85 mmhg

18 自测血压 消除了白大衣性升压效应 ; 测量次数多 观察误差少 ; 自测血压多数采用电子血压计, 不存在水银血压计测量时放气速度 柯氏音辨认等偏差 ; 患者依从性好 很少有安慰剂效应 ; 医务人员有责任进行深入研究和积极引导 家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后, 接受降压 治疗的患者应在家进行系统的血压监测

19 不同血压测量方式的特点 诊室血压家庭血压动态血压 病情诊断是是是 预测后果是是是 正常高限 140/90 135/85 135/85( 白天 ) 评估长期疗效是是受限 血压节律否否是 血压变异是 ( 长时 ) 是 ( 长时 ) 是 ( 短时 ) 价格便宜便宜较贵 操作方便是是否 诊断白大衣或隐蔽性高血压 不能能能

20 高血压诊断标准 2010 年 中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下, 收缩压水平大于等于 140mmHg 和 / 或舒张压水平大于等于 90mmHg 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查, 非同日 3 次测量血压均高于正常, 可初步诊断为高血压

21 诊断步骤 初步诊断为高血压后, 建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案 ; 2 周内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 ; 可疑继发性高血压患者, 及时转诊

22 诊断高血压时注意事项 在诊断高血压和确定治疗方案之前, 必须用标准的测量方法进行测量 至少经过三次不同日血压测量, 每次测量三次, 取其平均值, 并经一定时期的观察, 达到诊断标准, 方可诊断 曾确诊为高血压, 现服用降压药, 血压值虽正常, 仍为高血压 排除继发性高血压

23 排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 : ü 发病年龄小于 30 岁 ; ü 高血压程度严重 ( 达 3 级以上 ); ü 血压升高伴肢体肌无力或麻痹, 常呈周期性发作, 或伴自发性低血钾 ; ü 夜尿增多, 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 ; ü 阵发性高血压, 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 ; ü 下肢血压明显低于上肢, 双侧上肢血压相差 20mmHg 以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 ; ü 降压效果差, 不易控制

24 高血压治疗目标 目标血压 : 普通高血压患者血压降至 140/90 mmhg 以下 ; 糖尿病 肾病患者血压降至 140/90 mmhg 以下 ; 65 岁高血压患者的收缩压降至 150/90 mmhg 以下 ; 如能耐受, 所有患者的血压还可进一步降低 高血压治疗主要目标是血压达标, 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 ; 在治疗高血压的同时, 干预患者检查出来的所有危险因素, 并适当处理病人同时存在的各种临床情况

25 服务内容 二 随访评估 原发性高血压患者, 每年要提供至少 4 次面对面的随访 随访内容 测量血压 询问症状 测量体重 心率, 计算体质指数 (BMI) 询问患者疾病情况和生活方式, 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况

26 服务内容 二 随访评估 紧急情况评估 收缩压 180mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 110mmHg 意识改变 ; 剧烈头痛或头晕 ; 恶心呕吐 ; 视力模糊 眼痛 ; 心悸 胸闷 喘憋不能平卧 ; 处于妊娠期或哺乳期 ; 存在不能处理的其他疾病时 紧急处理后转诊, 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 ( 站 ) 应在 2 周内主动随访转诊情况

27 服务内容 三 分类干预 分类情况 处理原则 血压控制满意 ; 预约下一次随访时间 无药物不良反应 ; 无新发并发症或原有并发症无加重 第一次出现血压控制不满意 ; 出现药物不良反应的患者 连续两次出现血压控制不满意 ; 药物不良反应难以控制 ; 出现新的并发症 ; 原有并发症加重的患者 增加现用药物剂量 ; 更换或增加不同类的降压药物 ; 2 周内随访 转诊到上级医院 ; 2 周内随访

28 服务内容 健康教育 目的 广泛宣传高血压防治知识, 提高社区人群自我保健知识, 引导社会对高血压防治的关注 ; 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式, 提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能, 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 ; 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式, 减少高血压危险因素的流行, 预防和控制高血压及相关疾病的发生, 改善社区人群生活质量, 提高健康水平

29 服务内容 健康教育 方法 利用各种渠道 ( 如讲座 健康教育画廊 专栏 板报 广播 播放录像 张贴和发放健康教育材料等 ), 宣传普及健康知识, 提高社区人群对高血压及其危险因素的认识, 提高健康意识 根据不同场所 ( 居民社区 机关 企事业单位 学校等 ) 人群的特点, 开展生活 / 工作 / 学习场所的健康教育活动 开展社区调查, 发现社区人群的健康问题和主要目标人群, 并开展相应的健康教育

30 服务内容 四 健康体检 每年应进行 1 次较全面的健康检查与随访相结合内容包括 : 体温 脉搏 呼吸 血压 ; 身高 体重 腰围 ; 皮肤 浅表淋巴结 ; 心脏 肺部 腹部 ; 口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表

31

32 服务要求 由医生负责健康管理 主动联系未接受随访的患者, 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 发挥中医药的特色和作用, 积极应用中医药方法开展管理 加强宣传, 使更多的患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 有条件的地区, 参考 中国高血压防治指南 进行管理

33 服务要求 随访形式 预约门诊就诊 电话追踪 家庭访视

34 工作指标 高血压患者规范管理率 = 按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数 / 年内已管理的高血压患者人数 100% 管理人群血压控制率 = 年内最近一次随访血压达标人数 / 年内已管理的高血压患者人数 100% 最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压, 若失访则判断为未达标

35

36 国家基本公共卫生服务规范 (2017 年版 ) 一 高血压筛查流程图 既往确诊过原发性高血压 辖区内 35 岁及以上常住居民, 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 ( 站 ) 每年免费为其测量一次高血压 既往未确诊过原发性高血压 第一次发现收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg 去除可能引起血压升高的原因, 复查非同日 3 次血压 若收缩压 <140mmHg 且舒张压 < 90mmHg 若收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg 高危人群 非高危人群 有必要时建议转诊至上级医院,2 周内随访转诊情况 若确诊原发性高血压 若排除高血压患者 纳入高血压患者管理 建议其至少每半年测量 1 次血压, 并接受医务人员的生活方式指导 建议其至少每年测量 1 次血压

37 国家基本公共卫生服务规范 (2017 年版 ) 二 高血压患者随访流程图 每年要提供至少 4 次面对面的随访 辖区内 35 岁及以上确诊的常住原发性高血压患者 测量血压 评估是否存在危急情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检测结果 测量体重 心率, 计算 BMI 评估患者生活方式, 包括吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 评估患者服药情况 若存在危急情况紧急处理后转诊,2 周内随访转诊情况 根据评估结果进行分类干预 血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症 或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间 初次出现血压控制不满意或有药物不良反应 连续 2 次随访血压控制不满 连续 2 次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重 按期随访 调整药物,2 周时随访 建议转诊,2 周内主动随访转诊情况 告诉所有接受随访的高血压患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行 1 次较全面健康检查

38

39 三大慢病健康管理依据 国家基本公共卫生服务规范 (2011 版 ) 浙江省基层公共卫生服务规范 (213 版 ) 浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核办法 (2014 版 ) 国家基本公共卫生服务技术规范

40 提纲 服务规范要求 考核要求 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 目标要求 检查方法 发现问题

蒋晓霞

蒋晓霞 蒋晓霞 2018-11 35 岁及以上常住居民首诊测血压, 改为每年免费测血压一次筛查部分增加高血压患者高危人群的界定指标血压控制满意的细化标准 (65 岁及以上老年人 糖尿病或慢性肾脏疾病患者 ) 管理率人群血压控制率注释高血压患者随访服务记录表填表说明中增加失访记录随访记录表增加 腰围 与 未转诊原因, 摄盐情况改为 轻 / 中 / 重 填表说明 若失访, 在随访日期处写明失访原因 ; 若死亡,

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