湿气内乘则分利之 ; 里急者下之 ; 后重者调之 ; 腹痛者和之 ; 洞泻肠鸣, 脉细微者温之收之 ; 脓血稠粘, 每至圊而不能便, 脉洪大有力者下之凉之掌握了这些治法, 不仅对于腹泻的复杂证候, 能够分别先后缓急适当地单独使用或结合使用, 而且关于繁多的腹泻方剂, 如四苓汤五苓散补中益气汤

Size: px

Start display at page:

Download "湿气内乘则分利之 ; 里急者下之 ; 后重者调之 ; 腹痛者和之 ; 洞泻肠鸣, 脉细微者温之收之 ; 脓血稠粘, 每至圊而不能便, 脉洪大有力者下之凉之掌握了这些治法, 不仅对于腹泻的复杂证候, 能够分别先后缓急适当地单独使用或结合使用, 而且关于繁多的腹泻方剂, 如四苓汤五苓散补中益气汤"

徵宝孔
5 years ago
Views:

1 腹泻的临床研究现在就大家讨论腹泻的中医治法, 谈谈我的初步意见我认为中西医对于腹泻的诊断和治疗, 有其共同点, 也有特殊地方假如从共同点和特殊地方出发, 通过临床观察, 实事求是地来探讨, 是能够结合的然而必须重视双方的诊断, 从中医来说, 就必须遵循理法方药一套法则如果只找一些中医止泻方剂来配合治疗, 非但不容易收到疗效, 也不可能深入研究说得干脆一点, 学习了中医的西医同志已有两手本领, 使用中医方法治疗的时候, 就要切实地根据中医的理论辨证施治经过临床观察, 将效果好的加以分析, 拿西医的诊断和治疗效果对照一下这样不但能确定中医疗效, 说明问题, 并为实验研究提供有价值的资料中医在长期同疾病作斗争中, 对于很多疾病有深人的认识和丰富的治疗经验, 并且作出了初步总结只要很好地继承, 都是整理研究的优越条件, 腹泻也不例外比如说, 内经难经巢氏病源和其他医书里, 指出腹泻的原因有 : 春伤于风, 夏生飧泄 ; 清气在下, 则生飧泄 ; 湿胜则濡泻 ; 及暴注下迫, 皆属于热 ; 等等在病名方面, 有用病因分类的, 如湿泻寒泻暑泻热泻食泻酒泻, 有用泻下物的形状分类的, 如飧泄鹜泄溏泄濡泄, 也有从内脏的病机分类的, 如胃泄小肠泄大肠泄脾泄肾泄, 等等在这样大量经验积累中, 当然有正确的, 也有不够正确的, 这是一个认识过程, 需要批判地接受但后来把这些经验知识反复指导临床, 也曾经去芜存精, 提纲挈领, 作出初步总结例如沈氏尊生书上指出 : 泄泻, 脾病也脾受湿而不能渗泄, 致伤阑门元气, 不能分别水谷, 并人大肠而成泻又说 : 风寒热虚虽皆能为病, 苟脾强无湿, 四者均不得而干之, 何自成泻? 因而认为 : 湿兼风者飧泄也, 湿兼热者下肠垢也, 湿兼寒者鸭溏也, 湿兼虚者虚泄也这里指出了腹泻病应以脾为主脏和湿为主因, 再结合到大小肠和风寒热虚等其他内脏和发病因素, 足以说明已经在原有基础上做了一番整理工作, 而且也提高了一步再从腹泻的治法来说, 前人也有很多经验简单的如利湿温中消导, 复杂的如升清降浊抑木扶土逆流挽舟通因通用等临床上应如何掌握运用这些治法? 医宗必读综合经典和各家学说, 作过初步总结, 提出九个治疗原则 :(1) 淡渗, 使湿从小便而去, 所谓治湿不利小便, 非其治也 (2) 升提, 鼓舞胃气上腾, 则注下自止, 包括风药能疏能燥, 所谓陷者举之, 风能胜湿 (3) 清凉, 用苦寒涤热, 所谓热者清之 (4) 疏利, 包括祛除痰凝气滞食积水停, 所谓实者泻之, 通因通用 (5) 甘缓, 用于泻利不止, 急迫下趋, 所谓急者缓之 (6) 酸收, 用于久泻气散不收, 所谓散者收之 (7) 燥脾, 用于脾虚运化不及, 水谷不分, 所谓虚则补之 (8) 温肾, 用于火衰不能生土, 所谓寒者温之 (9) 固涩, 用于久泻肠滑, 所谓滑者涩之医宗必读是李士材写的, 他在士材三书里又针对泻利的不同证候指出了类似的九个治法如 : 寒冷之物伤中, 䐈满而胀, 宜温热以消导之 ; 湿热之邪, 下脓血者, 宜苦寒以内疏之, 风邪下陷则举之 ; 1

2 湿气内乘则分利之 ; 里急者下之 ; 后重者调之 ; 腹痛者和之 ; 洞泻肠鸣, 脉细微者温之收之 ; 脓血稠粘, 每至圊而不能便, 脉洪大有力者下之凉之掌握了这些治法, 不仅对于腹泻的复杂证候, 能够分别先后缓急适当地单独使用或结合使用, 而且关于繁多的腹泻方剂, 如四苓汤五苓散补中益气汤升阳除湿汤葛根芩连汤藿香正气散参苓白术散乌梅丸理中汤四神丸和赤石脂禹余粮汤等, 均不难于选择再如医学三字经是一本最浅近的初学读物, 它在泄泻一门里写出 : 湿气胜, 五泻成 ( 濡泄飧泄溏泄鹜泄滑泄 ), 胃苓散, 厥功宏湿而冷, 萸附行 ; 湿而热, 芩连呈 ; 湿挟积, 曲楂迎 ; 虚兼湿, 参附苓脾肾泻, 近天明, 四神服, 勿纷更寥寥四十多字, 指出了腹泻的主因主脏和主方, 及其兼证和加减冶法, 在临床上具有一定的指导意义通过这些文献记载, 可以看到不仅对于腹泻有充分的临床经验, 并且上升到理论, 还作出了概括性的总结这些总结虽然是一家之言, 但综合了多方面的理论知识, 结合到自己的心得体会, 在研究工作中值得重视我认为整理提高祖国医学, 应该通过临床将一个病一个病来研究, 同时也必须了解一个病的整个内容如将一个病看成就是一种病, 不分析其中包涵着的许多证候和治法, 或者感到头绪纭繁, 只采取一两个成方作为研究的对象, 会使工作中带来困难, 也不可能得到预期的效果上面所说的一些总结, 实际上都是前人研究的成果, 在研究一个病的时候不能忽视这些成果, 而且可以参考这些成果作为进一步研究的基础当然, 也不能把这些个人的初步总结作为研究的捷径, 在具体工作中还需要吸取更多的前人经验知识, 特别是对一个病的诊治, 既要了解正面, 又要看到反面例如一般腹泻均用利湿, 但在使用利湿的同时, 必须考虑利湿的禁忌张景岳曾说 : 泄泻之病, 多见小水不利, 水谷分则泻自止, 故曰, 治泻不利小水, 非其治也然小水不利, 其因非一, 而有可利者, 有不可利者, 宜详辨之从而指出 : 惟暴注新病者可利, 形气强壮者可利 ; 酒湿过度, 口腹不慎者可利 ; 实热闭涩者可利 ; 小腹胀满, 水道痛急者可利又指出 : 病久者不可利 ; 阴不足者不可利 ; 脉证多寒者不可利 ; 形虚气弱者不可利 ; 口干非渴而不喜冷者不可利盖虚寒之泻, 本非水有余, 实为大不足 ; 本非水不利, 实因气不行夫病不因水而利则亡阴, 泻以火虚而利复伤气, 倘不察其所病之本, 则未有不愈利愈虚而速其危者矣这种在利湿的原则下反复说明适应证和禁忌证, 正是前人探入一步的认识, 使临床上更能正确地运用这一治法有计划的研究中医治疗腹泻, 目的在于找出中医治疗腹泻的一般规律规律有一般性和特殊性, 比如腹泻用利湿是一般性的, 在某种情况下禁用利湿是特殊性的在临床上不能看到一般性而忽视特殊性, 也不能强谓特殊性而否定一般性如何来找腹泻的一般治疗规律, 再结合到特殊性的问题, 我认为首先应分析腹泻的不同证候, 再提出不同证候中的主要症状主症是辨证的指标, 必须明确, 有了明确的指标, 才能作出确诊, 从而定出治疗方针也就是在进行临床研究之前, 有必要将前人的治疗经验尤其是 2

3 初步总结加以探讨, 主要是分析证候和主症, 通过证候和主症的病因病机, 确定主治主方主药以及加减和禁忌等, 成为理法方药完整的一套法则, 便于辨证施治我个人的临床体会, 前人对于腹泻的证候分析, 大多表达在病名方面如前所说, 有从病因分的, 如寒泻火泻暑泻湿泻水泻痰泻食泻虚泻, 有从发病的内脏分的, 如脾泄胃泄肾泄大肠泄小肠泄, 又有从泻下物和泻下时的不同情况分的, 如飧泄溏泄鹜泄濡泄洞泄滑泄痛泻五更泻等这里尽管由于分析的角度不同, 存在着片面性, 但总的来看, 前人对腹泻的认识是比较全面的, 而且想从不同的临床表现来表达不同证候的特征, 都是临床研究的重要资料如何在这基础上结合前人总结更进一步的加以整理, 我以为应注意几个问题 : 一是发病的原因和内脏有密切关系, 不能把它分割 ; 二是发病的原因可能一个也可能两个, 并在病程中又会引起另一种因素 ; 三是发病有主脏, 也能影响它脏这样, 从腹泻的全部和本质来考虑分析证候, 既要简明, 又要细致, 不宜笼统, 也不宜琐碎, 以期临床上易于掌握和运用新近编写的中医学院试用教材中医内科学讲义, 以暴泻久泻为纲, 足供参考外, 我以前带徒时曾分虚实两类辨证施治大致是 : 1. 实证腹泻的病因以湿为主, 主脏在肠胃胃中积湿不化, 挟糟粕并趋大肠, 则为大便不实而泻下, 故内经上说 : 湿胜则濡泻湿为阴邪, 性偏于寒, 主证为腹内隐痛, 或作水声, 泻下稀薄, 或如鸭溏, 小便短少不黄, 舌苔白腻, 脉象濡缓治宜温化渗利, 用胃苓汤加减, 处方如苍术厚朴陈皮枳壳茯苓车前泽泻砂蔻仁湿重者肠鸣如雷, 泻下多水, 称为水泻, 可加干姜又有所谓痰泻, 泻下稀搪挟有痰沫, 系湿聚成饮, 仍属湿泻范围, 可结合二陈汤以治之受寒腹泻为寒邪直中肠胃, 致使传经失职, 水谷不能停留, 内经所谓: 寒气客于小肠, 小肠不得成聚, 故后泄腹痛矣发病多急, 主证为泻下清谷, 肠鸣且痛, 舌苔薄白, 脉象沉迟或沉紧此证不同于伤寒的由表传里, 故少外感证状治宜温散分利, 用藿香正气散加减, 处方如藿香紫苏厚朴木香半夏曲陈皮乌药茯苓大腹皮煨姜严重的泄泻不止, 四肢不温, 宜暂用四逆汤逐寒回阳也有伴见寒热头痛的, 可于前方加人荆防湿浊挟热致泻, 属于湿热下利腹痛即泻, 泻下粘秽呈黄褐色, 小便短黄, 舌苔黄腻, 脉象濡数治宜清化淡渗, 用芩芍汤合四苓汤加减, 处方如黄芩白芍猪苓赤苓白术枳壳有从外感传变挟有身热表证的, 称为协热利, 可加葛根黄连火泻亦称热泻, 痛一阵, 泻一阵, 泻下稀水, 有后重感, 口干喜冷, 脉象滑数, 治法相同夏季感受时邪, 肠胃不和, 泻下稀薄, 肛门觉热, 烦渴尿赤, 称为暑泻, 其实亦属湿热交阻, 可酌加藿香连翘六一散之类伤食后肠胃消化薄弱, 不能泌别水答, 称为食泻腹痛泻后轻减, 秽气极重, 伴有脘痞, 暧噫食臭, 纳呆厌恶脉滑, 舌. 苔厚腻抬宜消导和中, 用保和丸加减, 处方如神曲山楂莱菔子蔻 3

4 仁陈皮半夏泽泻大腹皮此证多与受寒有关, 所谓寒食交阻, 如见舌苔厚腻白滑, 脱痛较剧, 泻后隐痛不休, 可加乌药煨姜同时亦易引起寒热, 可加紫苏连翘 2. 虚证虚证腹泻的主因亦不离湿, 但主要由于脾阳虚弱, 不能运化, 不同于实证的先受湿邪内经所谓: 脾病者, 虚则腹痛肠鸣, 飧泄食不化主证为腹痛绵绵隐隐, 喜温喜按, 泻下稀薄, 脉象濡弱, 舌苔薄腻治宜温运健中, 用理中汤合参苓白术散加减, 处方如党参白术山药扁豆炮姜茯苓砂仁炙草泻不止或伴见手足不温, 可加附子以益火生土脾虚中气不振, 亦能致泻主证为泻下溏薄, 或仅软而不成形, 腹微痛或不痛, 或食后有胀滞感即欲大便, 常伴神疲倦怠, 肛门不收等证治宜补中益气, 用调中益气汤加减, 处方如黄芪党参白术陈皮炙草藿香升麻姜枣命门火衰不能温脾化湿, 因而引起腹泻, 称为肾泄, 主证为黎明时肠鸣作痛, 泻下稀水, 泻后即安, 故亦称五更泻鸡鸣泻, 常伴下肢畏寒, 腹部不耐寒冷, 脉象沉细无力治宜温肾厚肠, 用四神丸加味, 处方如肉果补骨脂五味子吴萸山药扁豆茯苓炮姜凡虚证腹泻, 久泻不止, 均可结合固涩法, 如诃子石榴皮赤石脂禹余粮等肝旺脾弱, 亦能形成腹泻主证为腹痛作胀, 泻下溏薄, 挟有矢气, 常因情志不和反复发作, 脉象多弦治宜抑木扶土, 用痛泻要方加昧, 处方如白芍防风陈皮白术枳壳茯苓香附沉香曲佛手经久不愈, 能使肝火偏旺伤阴, 泻下如酱, 粘滞不畅, 口干口苦, 胸膈烦闷, 舌质红, 脉细弦数, 可加石斛黄芩竹茹乌梅木土不和而久利, 寒热错杂, 亦可用乌梅丸止之上面是我综合前人治疗腹泻的经验, 加以分析归纳, 作了简要的介绍我认为内经上说 : 大肠小肠为泄, 腹泻系大便异常, 应该属于肠病然从虚实来分, 可以看到虚证多关于脾, 实证多关于胃因此前人提出泄泻为脾病, 又有胃泄大肠泄小肠泄等名称, 临床上必须分辨主脏, 再从整体考虑腹泻的原因不一, 从本质分析不外两类 : 虚证属于内伤, 浅者在脾, 深者及肾 ; 实证属于病邪, 以湿为主, 结合寒邪和热邪以及食滞等腹泻的治疗原则同其他疾病一样, 实则泻之, 虚则补之根据病因病机, 分别使用化湿分利疏散泄热消导调气等多系泻法, 健脾温肾益气升提固涩等多系补法泻法中可以兼用补法, 补法中也能兼用泻法, 同时与其他治法互相结合, 均须分清主次我还认为研究一个疾病必须分析证候, 但在临床上不是刻板地依照证候治疗, 尤其病程较长病情复杂的患者, 更不可能单纯地依据一个一般证候进行治疗主要是了解整个病的发生和发展, 掌握一般证候和一般治疗规律, 再根据具体病情, 灵活运用这样的通过临床实践, 不仅能提高疗效, 还能证实理论的正确性, 从而积累病例, 总结经验, 以便为科学研究提供真实材料我来长春半个月, 治疗了数 4

5 例比较难治的腹泻患者, 有人说我处方用药相当活泼, 其实都是从前人的治法和成方加减兹简单介绍如下, 以说明理论与实际密切结合病例一男, 四十一岁十八岁时曾患痢疾, 三年后复发一次 ( 当时检验为阿米巴痢疾 ) 近几年来, 于春夏尤其是夏秋之交常有腹泻, 发作时服合霉素数天即止, 因而成为常规但腹泻虽止, 腹内作胀, 频转矢气, 总之不舒服平日早上七时左右, 先觉肠鸣腹痛, 随即便下搪粪, 有时早餐后亦有一次伴见口苦口臭, 口干不欲饮, 恶心, 小便黄, 疲劳感等脉象滑数, 舌苔白腻我诊断为脾胃薄弱, 湿热内阻, 清浊升降失司并认为病虽经久, 治疗不在止泻而在清理, 湿热能除, 则肠胃自复正常, 其他证状也可随着消失处方 : 葛根黄芩黄连藿香防风厚朴陈皮枳壳神曲两剂后, 大便成形, 腹痛肠鸣消失, 口臭渐减复诊, 去黄芩加苡仁病例二男, 四十二岁一九五八年曾患腹泻半年, 每天 4~7 次, 多粘液便去年又便溏, 一天六七次, 经西医治疗有好转 ( 诊断为肠痉挛, 用考地松 ) 目前每至天明必泻, 食后亦泻, 泻前肠鸣腹胀, 绕脐作痛, 矢气甚多, 泻下溏粪, 无里急后重感伴见纳食呆钝, 口唇干燥, 手足心热, 小便有气味脉象濡滑, 右手独大 ; 舌苔浮黄厚腻曾服四神丸参苓白术散和单方海参等, 似有小效, 并不明显轻考虑后, 认为脾虚中气不振, 湿浊极重, 张景岳所谓水反为湿, 答反为滞不宜单纯补脾, 亦不宜温肾固肠处方用藿香苍白术厚朴砂仁木香乌药枳壳神曲煨姜调气逐湿, 稍佐葛根黄连升清和胃三剂后, 大便次数不减, 但俱能成形, 为近年来所少有因脉舌无变化, 仍守原意三诊时每天仅在早晚前后便溏两次, 食欲稍增, 肝脾部位偶有胀痛, 舌苔化而未净, 接予升阳益胃汤调理方内黄芪本为主药, 因毕竟湿重, 且多胀气, 暂时不用处方 : 党参苍白术葛根厚朴柴胡黄连半夏木香青陈皮泽泻病例三女, 二十三岁一九五一年发现大梗溏泻, 好好歹歹, 未曾痊愈一九六冖年冬腹泻次数增多, 夜间较频目前一天四五次, 白天三次, 夜间一二次便前肠鸣腹胀作痛, 矢气频泄, 窘迫难忍, 便后腹内即舒伴见多汗, 手心热, 口干思饮, 食少, 腰酸, 下肢沉困, 腹部喜温, 月经闭阻脉象沉细 ; 舌质淡, 苔白滑腻此证比较复杂, 除西药外, 中药寒热补泻均已用过, 都无效果根据病起十多年, 泻时多在无明和夜间, 并有腰酸肢困腹部喜温等证, 说明下焦虚寒, 近于肾泄但结合腹内胀痛, 便后即舒, 以及掌热口干经闭等, 又说明肠胃消化不良, 传化失职, 兼有肝虚郁热现象再从脉舌来看, 也不是单纯的一种原因因此, 采取乌梅丸辛苦甘酸杂合以治久利的方法处方 : 党参肉桂黄连木香川椒当归白芍炙草, 并入四神丸包煎四剂后, 腹痛稍轻, 余无改善考虑舌苔白腻而滑, 先除下焦沉寒积湿, 前方去白芍四神丸, 加苍术乌药肉豆蔻炮姜再服四剂后, 腹痛大减, 矢气少, 夜间不泻, 舌苔化薄, 月经来潮, 量少色紫, 仍予前方, 加小茴香温通肾气 5

6 病倒四男, 四十一岁一九六一年十月以来, 每日腹泻, 有时失禁遗裤初为水泻, 一天二十多次 ; 近变为鹜溏, 一天四至七次不等便前肠鸣漉漉, 无腹痛感, 纳食尚佳脉细带弦 ; 舌质红, 舌苔黄白厚腻诊断为脾阳不运而湿不化, 直趋大肠为泻, 泻久伤阴, 阴虚生热, 且现水不涵木现象治法仍宜温养中焦为主, 稍佐升清, 如果因舌红而用苦寒, 势必脾阳更伤而下陷处方 : 党参黄芪山药诃子炮姜炙草红枣葛根升麻服四剂后, 苔腻化薄, 舌质不红, 肠鸣减少, 原方去升葛, 加破故纸又服八剂, 自觉周身有力, 粪便转厚, 但一天仍有四五次, 接用附子理中合赤石脂禹余粮汤复方病例五男, 三十九岁便溏每天一至三次, 脘腹胀满隐痛, 嗳气, 口干引饮, 但饮冷即感不适, 小便黄脉象滑数, 舌苔花剥病已数月, 湿热恋胃, 影响及肠治以清化为主, 处方 : 黄连半夏藿香枳壳陈皮竹茹木香大腹皮赤苓病例六男, 三十六岁今年五月开始肠鸣水泻, 间或混有粘液, 一天三至五次, 腹胀排气, 泻后较松伴见小便色黄, 睡眠不佳舌苔厚腻, 脉象弦细主要由于肝旺脾弱, 因而气机不畅, 湿热内停用抑木扶土法佐以清化, 处方 : 白芍青陈皮藿香防风枳壳厚朴黄连木香车前子病例七男, 四十五岁腹泻遇冷即发, 极为敏感, 已有十余年伴见腰痛觉凉, 手足不温冬季尿频, 溺时迟缓同时兼有恐惧, 思想分散, 性欲衰退, 易汗, 失眠等证脉缓 ; 舌胖, 苔根腻证状虽多, 皆属肾命阳虚, 火不生土, 影响脾脏目前大便正常, 为了防止复发, 当从本治常服右归丸, 腹泻时兼服四神丸这些病例, 因为时间短促, 有的获得初步疗效, 有的尚待继续治疗观察耳的在于近水楼台, 用来说明腹泻有很多复杂的证候, 如何明确主证, 掌握治则, 便于讨论而已最后, 再谈两个问题开头说过, 中西医治疗腹泻, 有共同点, 也有特殊地方, 但是必须指出, 即使中西医有共同点, 在看法上仍然有差别比如中医过去没有实验室, 仅凭直接观察, 因而迫使他从大便的形色气味的鉴别上, 从其变化和不同性质的症状上, 积累了许多诊断的经验西医除化验外, 对于形色等也有描述, 但在临床上应用不多, 因而诊断的价值有局限性并且由于中西医理论的不同, 纵然直接观察到同样的结果, 在解释上也不完全一样正因为如此, 真正运用中医理法治疗腹泻, 必须掌握中医诊断腹泻的基本知识再如治疗方面, 中西医虽然同样以肠胃为主, 初起均不主张止泻, 到某一阶段同样用止涩或同样用补养, 但性质不同特别是西医认为肠与脾肾和膀胱的系统各别, 而中医惯常用健脾丶温肾和利小便来治疗, 收到良好效果所以说运用中药治疗, 必须依据中医理法, 而且要把中医的特长发扬出来 6

7 其二, 中医对于肠胃病的忌口十分重视, 腹泻既然属于肠胃, 必须注意到中医传统习惯比如上面所述第二个病例, 服药后大便即成形, 我以为不尽是药效, 可能与嘱其暂停牛奶以便观察有关大概中医对于腹泻的饮食禁忌, 一是生冷水果类, 二是油腻厚味类, 三是粘滑甜味类, 同时采取清淡和易于消化的食品来调养当然, 传统习惯中也有不合理的, 不能过于固执, 但要做好中医研究工怍, 也不能完全忽视至于如何来适当地吸取, 有待大家考虑了时间匆促, 没有什么准备, 以上都是我个人不成熟的意见, 请同志们指正 ( 一九六二年八月在吉林医科大学中医科的讲稿 ) 7

上海中医药大学学报第卷第期年月阴火为由内伤引起的虚性或本虚标实的火热邪气

上海中医药大学学报第卷第期年月阴火为由内伤引起的虚性或本虚标实的火热邪气名师汇讲指导严世芸男生浙江宁海人上海中医药大学终身教授博士生导师上海市名中医上海市教学名师全国老中医药专家学术经验继承班指导老师曾任上海中医药大学校长上海市中医药研究院院长现任上海市中医药学会会长国家教育部及上海市医史文献重点学科带头人上海中医药大学中医药文化研究与传播中心主任中华中医药学会副会长国务院学位委员会学科评审组副组长全国高等医学教育学会副理事长全国高等中医教育学会副理事长