这六个基本治法是我初步提出的治疗水肿病还有不少治法, 如补气养阴生津等, 有些与基本治法有联系, 有些在特殊情况下枚宜使用, 均不是基本治法特别应当指出的, 水肿病里常用石膏滑石连翘等清热药, 我在基本治法里没有提到, 是否遗漏丁呢? 不是水肿的主要病邪是水, 没有单纯的热证如果水肿

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罄焰绿索
5 years ago
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1 水肿病的基本治法及其运用今天, 就我个人的一些临床体会, 介绍水肿病的几个基本治法, 以期找出一套治疗规律治法是从理论来的, 应该从理论谈起, 现在倒过来从治法谈到理论, 主要是便于理解和结合临床, 没有别的意思是否恰当, 请予指正中医治疗水肿有六个基本法则, 随着不同证候而灵活运用这六个基本法则是 : 1. 发汗用于水在表, 肿在腰以上, 头面特别明显, 及有外感症状的, 药如麻黄浮萍紫苏防风 ( 发汗须通过宣开肺气, 也称宣肺开肺, 但宣开肺气亦能促使利尿, 不一定为了发汗, 故有时用杏仁桔梗一类 ) 2. 利尿用于水在里, 肿在腰以下, 下肢特别明显的, 药如车前泽泻茯苓猪苓大腹皮冬瓜皮木通防己葫芦瓢 ( 淡味的通草等称为淡渗药, 亦属于利尿, 力量薄弱, 水肿上较为少用 ) 3. 燥湿用于水在里, 腹满舌腻, 及有消化不良症状的, 药如苍术厚朴半夏砂仁蔻仁 ( 燥湿是化湿法中的一种, 轻者用藿香佛手等芳香药, 称为芳化, 重者用苦温辛燥药, 称为燥湿凡化湿不能离开脾胃, 故包括和胃健脾 ) 4. 温化用于水在里, 小便不利由于膀胱气化不及, 或脾不制水而肾阳亦虚的, 药如附子肉桂干姜葫芦巴椒目 ( 主要是温肾阳, 故亦称温肾, 温肾又多与补肾结合, 亦用熟地山萸仙灵脾等, 但不是直接退肿法 ) 5. 逐水用于水在里, 二便癃秘, 以致水势泛滥, 腹大如鼓的, 药如大戟甘遂芫花商陆葶苈子黑丑 ( 水从大便排出, 系一种下法, 亦用大黄槟榔枳实等 ) 6. 理气用于水在里, 脘腹胀满的, 药如木香青皮陈皮枳壳沉香 ( 气行则水行, 不是直接退肿法 ) 治疗水肿的主要目的在于消水退肿这六个基本治法中, 有直接消水退肿的, 如发汗利尿燥湿逐水 ; 也有间接消水退肿的, 如温化理气, 包括宣肺和胃健脾临床上因燥能胜湿及水湿都从小便排出, 故燥湿和利尿成为必用之法 ; 又因气行则水行, 故常以理气作为协肋为了使这些治法发挥更好的作用, 根据具体病况经常两种或三种结合使用例如发汗和利尿同用, 利尿和燥湿同用, 发汗利尿燥湿同用, 燥湿利尿温化同用, 以及燥湿中兼用健脾, 温化中兼用补肾等等总之, 处方时很少走单纯的一条路子 1

2 这六个基本治法是我初步提出的治疗水肿病还有不少治法, 如补气养阴生津等, 有些与基本治法有联系, 有些在特殊情况下枚宜使用, 均不是基本治法特别应当指出的, 水肿病里常用石膏滑石连翘等清热药, 我在基本治法里没有提到, 是否遗漏丁呢? 不是水肿的主要病邪是水, 没有单纯的热证如果水肿病中出现热证, 可在治水的基础上佐用清热, 必须分清主次同时, 水肿用清热药, 常与燥湿利尿药的本身相结合, 如黄连清热又能苦燥, 滑石清热又能渗利, 木通苦寒兼能清热利小便说明使用这些药的时候, 根本没有离开基本治法 ; 也不难体会水肿用清化清利的方法, 主要是在于利水为此, 所说水肿的基本治法是主要治法, 属于原则性的, 在这原则上可以变化出入, 但不能离开这范畴也就是说, 中医常用不同方法治疗水肿, 是有一般规律的, 结合具体证候而灵活运用, 不是难于掌握的这些基本治法的提出, 不从水肿的一般现象出发, 而是根据水肿的病因病机, 通过内脏生理病理及其相互关系而提出的理由如下 : 1. 肺主皮毛, 发汗是开宣肺气, 使水邪从皮毛排出用于风寒外袭, 肺气被郁, 不能输布津液, 通调水道, 下输膀胱, 因而流溢肌肤为肿 ; 或淋受冷雨等, 水湿之邪外渍肌肉, 影响肺气不宣, 不能从汗而解所以用发汗来治疗的水肿, 都有恶寒发热无汗等表证, 肿势亦倾向于头面四肢, 称为风水也就是说宣肺发汗宜于表证实证寒证, 不同于单纯的开肺利尿开肺利尿是疏上源以利下流, 有些发汗作用, 并不限用于表实证 2. 膀胱司小便, 为水湿的主要出路, 在水肿也就以利尿为主要治法虽然形成水肿的原因不属于膀胱, 但已经形成水肿之后, 除从原因治疗外不能离开利尿所以利尿法通用于表里虚实寒热证候 3. 脾主化湿, 全赖脾阳, 凡燥湿法不离温运脾脏但有两个情况 : 一为脾阳本身虚弱, 不能运化水湿, 应以脾虚为本, 即健脾为主, 佐以燥湿 ; 二为生冷饮食等积湿郁遏脾阳不能健运, 应以湿邪为本, 即燥湿为主, 佐以健脾此外有体虚停湿, 湿浊极重, 反过来更使脾阳困顿, 也应燥湿为先所以燥湿法包括健脾温脾, 宜于里证实证, 亦用于虚证 4. 肾为水脏, 中有命门, 命门主火, 有协助脾阳温运和司膀胱气化的作用水湿停留, 本来应从燥湿和通利小便直接治疗, 但在脾和膀胱的功能虚弱, 或者由于命门的功能衰弱而影响脾和膀胱的功能之情况下, 有赖温肾来加强其运化和气化所以温化法主要是温肾, 宜于里证虚证寒证 5. 大肠主传导糟粕, 也是水的出路水肿病小便不利, 腹部胀满, 好象洪水泛滥, 必须疏凿, 使水从别道而出, 乃属急则治标, 不是消肿的常法, 体弱者更在禁用故逐水宜于里证实证 6. 2

3 三焦自肾上连于肺, 主气, 司决渎调畅三焦的气, 能促进上中下三脏肺脾肾的机能, 使水湿易于流动所以理气法不是诮肿的主治法, 而是协助行水的重要一环, 常用于里证这里说明了六个基本治法, 是在内脏生理功能的基础上针对水肿的发病机制提出的, 包括了表里虚实寒热六要一般分水肿为阳水和阴水两大类, 阳水证指风邪水湿浸渍, 肿从上起, 继及全身, 兼有烦渴胸腹胀满小便赤涩和大便秘结等证的湿热内蕴的水肿 ; 阴水证则多系脾肾阳虚的水肿这里面包括了人纲辨证, 但治疗上不外这六个基本治法现在选录水肿的常用方剂, 说明这些治法的具体用药法则越婢加术汤 : 麻黄白术甘草石膏姜枣治风水挟有内热的证候, 主要治法为发汗, 健脾燥湿, 因有内热, 故用石膏如果单纯的风水, 便当用麻黄加术汤 ( 此方本治外湿身体烦疼, 以发汗为主, 结合健脾燥湿, 但符合于风水的治法 ) 二方所用的白术, 均可改为苍术, 取其燥湿力胜, 兼能发汗防己黄芪汤 : 防己黄芪白术甘草姜枣治皮水证, 水在肌表, 用黄芪走表来协肋防己行水, 故主要治法为利尿, 加白术健脾燥湿 ( 与此类似的防己茯苓汤, 用黄芪助防己走表行水外, 又用桂枝同茯苓通阳以利三焦之湿, 其主要作用同是利尿, 但方法有所不同 ) 五皮饮 : 大腹皮茯苓皮陈皮生姜皮桑皮主要治法为利尿和理气, 常用于一般水肿, 兼有喘气者, 侧重在肺脾两经 ( 有去陈皮桑皮用五加皮地骨皮或单去桑皮用五加皮, 对水肿来说, 似不恰当 ) 五苓散 : 猪苓茯苓泽泻白术肉桂主要治法为利尿结合健脾温化减去肉挂便是四苓汤, 成为利尿健脾配合平胃散, 便是胄苓汤, 加强燥湿的作用大橘皮汤 : 陈皮木香槟榔赤苓猪苓泽泻白术肉桂滑石甘草由利尿理气温化组成, 加入清热实际上即五苓散加味, 可治湿热的水肿小分清饮 : 猪苓茯苓泽泻苡仁枳壳厚朴主要是利尿理气, 兼能燥湿实脾饮 : 白术茯苓大腹皮豆蔻厚朴木香木瓜附子炮姜甘草姜枣主要是健睥利尿理气温化组成名为实脾, 不同于补脾, 含有水去则脾自实的意思廓清饮 : 厚朴陈皮枳壳茯苓泽泻大腹皮白芥子莱菔子主要治法为理气利尿, 佐以肃肺治水湿壅滞三焦, 从上中下分消其势 3

4 真武汤 : 附子白术生姜茯苓白芍主要治法为温化健脾利尿, 用于里证虚寒的水肿金匮肾气丸 : 附子肉桂熟地山萸山药丹皮茯苓泽泻主要治法为温化利尿, 用于虚寒水肿禹功散 : 黑丑小茴香主要治法为泻水, 结合温化, 亦可加入木香以理气舟车丸 : 甘遂芫花大戟黑丑大黄轻粉木香青陈皮槟梆主要治法为逐水结合理气疏凿饮子 : 商陆槟梆椒目泽泻木通大腹皮茯苓皮赤豆羌活秦艽姜主要治法为逐水利尿发汗, 治全身浮肿, 伴见气喘二便秘结, 有内外分消的作用从这十多个水肿病的常用成方里, 足以看到这些方剂的组成都有基本治法, 而且都不是单纯的一个治法这些基本治法的使用, 以利尿最多, 其次为理气温化和健脾燥湿, 再次为发汗和逐水, 最少是清热, 而清热不作为主要治法, 可以理解它的一般性和特殊性特别是在三个逐水方内, 能清楚地看到有与温化结合, 有与理气结合, 有与发汗利尿结合的不同, 不能简单地笼统地看作逐水方剂同时通过这些方剂的分析, 可以回过来看到水肿的发病机理与内脏的关系, 从而理解辨证施治的重要性 ( 附图 ) 4

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6 使用成方, 必须将方剂的如何组成加以分析每一个方剂都有主治和兼治, 这是治疗的方向把每一个病的常用方剂的用药法, 一项一项罗列出来, 结合它的病因和发病机制, 能够总结出基本治法反过来, 掌握了这些基本治法来指导临床处方用药, 很自然地能运用灵活, 丝丝人扣, 使用成方而不为成方所束缚这不仅治水肿病如此, 其他疾病都是这样再从水肿来说, 经过这样的分析, 还能说明几个问题 : 首先是这些水肿方剂均包合基本治法, 它的结合, 有一定的理论基础 ; 其次, 有些成方本来不治水肿, 因为符合于水肿的基本治法, 由移用而成为水肿病的主方 ; 其三, 根据基本治法来适当加减, 能够扩大成方的治疗范围 ; 其四, 通过这些基本治法, 对于成方的使用有个明确的目标, 因而也能纠正文献上一些模糊和错误的地方这些问题没有人谈过, 我认为对提高疗效和进行整理研究却艮重要治疔水肿必须分辨肿的部位, 这对内脏发病机制有密切关系一般分为表里, 表证多属上焦, 里证有上中下三焦之别但已经形成水肿, 水湿的排出以小便为捷, 故利尿为主要治法进一步水湿的所以停留, 多由脾不运化引起, 所以大多结合健脾燥湿再由于气滞则湿滞, 气行则湿行, 故又经常佐用理气这是临床上最常用的三个治法, 也是处方中最多见的组成方式, 小分清饮便是典型例子这种方式侧重在里证的中下二焦当然也可单用利尿和健脾如四苓散 ; 或结合温化, 如五苓散大橘皮汤然而利尿理气和健脾燥湿是水肿病基本治法中的最基本治法, 即使肿势较重用实脾饮, 甚至用泻水治标如舟车丸疏凿饮子, 也与这些治法结合再如挟有表邪的以发汗为主, 但水肿的表邪不同于单纯的风寒, 故在发汗法内亦常结合利尿和健脾燥湿, 如越婢加术汤便是这是关于第一个问题, 说明方剂的组成以基本治法为基础, 由于主治的方向不同, 经过不同的结合, 就产生了多种不同的形式基本治法是根据一个病的病因病机来决定的, 水肿病的基本治法就是以水肿的病因病机为主只要明确了基本治法之后, 凡是成方中符合于这一基本治法的, 都可参考引用所以常用于水肿病的成方并非都是主方, 有很多的是移用的, 还有是结合应用的例如五苓散本治伤寒渴欲饮水, 水入即吐, 小便不利, 因其利尿健脾温化的作用符合于水肿基本治法, 便常用于水肿病 ; 平胃散本治停湿满闷, 呕吐泄泻等证, 因其燥湿理气符合于水肿病的基本治法, 也常用于水肿, 并与五苓散结合为胃苓扬, 胃苓汤亦不是水肿的主方再如真武汤治伤寒少阴病腹痛下利, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 虽然病因由于水气, 也不主治水肿病, 但能温化健睥利尿, 就成为水肿虚寒证的主方了这是第二个问题, 说明了掌握水肿的基本治法, 能够广泛地使用成方, 不受水肿病的范围所限制, 也很自然地会打破一病一方的观点正因为此, 使用成方时应将其中的基本治法加以分析, 分清主次, 才能根据具体病情作适当的加减成方是前人治疗的经验, 不可能与我们治疗的患者病情和体质等完全符合, 特别是移用了方剂为了针对本病, 不能没有变动很明显, 麻黄汤越婢汤的加白术, 便是因为水肿, 如果无汗或汗出极微的还可改用苍术又如防己黄芪汤, 据金匮要略原注, 有气喘的加麻黄, 在医方集解又指出, 湿重的 6

7 加茯苓苍术, 气满坚痛的加陈皮枳实紫苏, 说明也能使之转变为发汗利尿燥湿理气的方剂还有五苓散可以减去肉桂的温化而成为四苓散 ; 亦可与平胃散结合为胃苓汤, 加强燥湿的作用 ; 也能加入陈皮滑石等, 成为利尿燥湿理气兼能清化湿热的大橘皮汤类似这样的随证加减, 既不违背原方用意, 又能与病情更为切合, 避免生搬硬套这是第三个问题掌握这些基本治法, 根据辨证来处方用药, 能使自己胸中有数, 还能对文献上一些模糊的甚至错简的问题得到改正例如越婢加术汤的基本治法为发汗燥湿利尿, 兼能清热, 虽然有治里证的药, 但主要是走表的而金匮要略的原文是 : 里水, 越婢加术汤主之, 甘草麻黄汤亦主之这里的里水二字, 当是风水之误, 或是本为里水再加风寒外乘, 但是既以发旰为主, 自不能再称里水了再如甘草麻黄汤发汗的能力极薄, 也不能驱除水湿, 它的怍用只是宣肺开肺, 使肺气通调, 小使自利, 属于宣肺利尿的一种治法, 对亦主之三字亦须加以区别还有金匮要略上说 : 里水者, 一身面目黄肿, 其脉沉, 小便不利, 故令病水假如小便自利, 此亡津液, 故令渴也越婢加术汤主之历来注家认为是里水溢表的证候, 也有认为是皮水证, 悬而未决我以为只要从证状上辨别, 方剂的基本治法上分析, 无论如何去解释是说不通的, 说通了也是行不通的我们对于前人的文献, 有责任来大胆地补充和修订, 做好整理和提高的工作, 主要是理论联系实际这是关于第四个问题了应当指出, 上面六个水肿病的基本治法, 是根据前人的论点结合个人临床体会而提出的前人对于水肿病的诊治有着丰富的经验知识, 有待我们系统地全面地加以整理, 从而找出一套治疗规律比如内经里有不少水肿的记载, 在临床上具有重要指导意义, 但是大多散见于各个篇章, 如果不加分析归纳, 就很难得到全面的认识内经对水肿证候的描述和类似病证的鉴别, 极为细致, 姑且不谈, 现在谈谈有关治疗方面我的研究方法内经上说: 诸湿肿满, 皆属于脾 ( 至真要大论 ) 又 : 三阴结, 谓之水 ( 阴阳别论 ) 又 : 脾脉软而散, 色不泽者, 当病足胻肿若水状也 ( 脉要精微论 ) 又 : 湿胜甚则水闭腑肿 ( 六元正纪大论 ) 又 : 诸有水气者, 微肿先见于目下也水者阴也, 目下亦阴也, 腹者至阴之所居, 故水在腹者, 必使目下肿也 ( 评热病论 ) 通过这些条文, 可认识到水肿与脾的关系脾恶湿而司运化, 脾脏功能衰弱能使水湿停留 ; 另一方面, 水湿停留也能影响脾脏功能这样, 同样治脾, 就有健中和燥湿的分别, 特别是即使脾虚为主因, 在已经形成水肿之后, 就不适宜于单纯的补脾了内经上又说: 肾者胃之关也, 关门不利, 故聚水而从其类也上下溢于皮肤, 故为胕肿, 胕肿者聚水而生病也 ( 水热穴论 ) 又 : 勇而劳甚则肾汗出, 肾汗出逢于风, 内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于玄府, 行于皮里, 传为湿肿本之于肾, 名曰风水 ( 水热穴论 ) 又 : 肾脉微大为石水, 起脐以下, 至少腹睡睡然 ( 邪气藏府病形篇 ) 通过这些条文, 可知水肿与肾的关系一是肾脏不能协助脾胃运化, 因而水湿停留为肿 ; 二是卫气出于下焦, 因肾虚而卫气不固, 感受 7

8 外邪, 致肌表水湿停滞 ; 也有因肾虚气化不及而水停下焦的为此, 从肾脏来消水退肿, 应分主次标本内经上又说: 其本在肾, 其末在肺, 皆积水也 ( 水热穴论 ) 又 : 水病, 下为胕肿大腹, 上为端呼, 不得卧者, 标本俱病故肺为喘呼, 肾为水肿, 肺为逆, 不触 ( 水热穴论 ) 又 : 肺移寒于肾, 为涌水涌水者, 按腹不坚, 水气客于大肠, 疾行则肠鸣漉漉, 如囊裹浆, 水之病也 ( 气厥论 ) 通过这些条文, 可认识到水肿与肺的关系由于肾不化水, 水气上逆, 影响肺气不能肃降, 通调水道 ; 同时肺脏受邪, 亦有影响肾脏气化, 致水湿停留说明了从肺肾来治疗水肿, 也须分别主次内经还说: 阴阳气道不通, 四海闭塞, 三焦不泻, 津液不化, 水谷并行肠胃之中, 别于回肠, 留于下焦, 不得渗膀胱, 则下焦胀, 水溢则为水胀 ( 五癃津液别篇 ) 通过这条文, 可认识到水肿与三焦膀胱和肠胃的关系三焦司泱渎, 膀胱司州都, 肠胃司传化, 这些内脏功能障碍, 都能积水, 治宜通利此外, 内经上还有: 面肿曰风, 足胫肿曰水 ( 平人气象论 ) 又 : 开鬼门, 洁净府 ( 汤液醪醴篇 ) 都与治法有关, 不能悉举从这些引征的条文来看, 足能说明前人诊治水肿病的知识是十分丰富的这里指出了水肿的主要病因由于湿, 也能由外邪和内伤引起, 它的发病机制, 与. 脾肺肾三焦膀胱肠胃等功能障碍有密切关系, 因而治疗方法有发汗燥湿利尿逐水理气宣肺健中温肾等这是前人对于水肿病的理论, 也是本人提出六个基本治法的理论根据经过内经的研究, 并应探讨后来文献如金匮要略上提出了水肿的类型, 分五脏水证和风水皮水正水石水, 外台秘要又提出了五脏水肿的危证, 缺盆平伤心, 唇黑伤肝, 背平伤肺, 脐突伤脾, 足底平满伤肾等, 在临床上均有参考价值当然, 这不是说每一脏腑都有水肿, 要根据它来机械地分型, 而是说水肿的发展过程中能够影响其他脏腑, 即水肿的发生有主脏, 但恶化和死亡不完全决定于发生的主脏, 往往由于其他脏腑受到严重损害的后果这是后世的发展, 必须全面的批判地接受, 才能更好地继承和发扬祖国医学下面再举几个病例来说明一些问题, 作为结束病例一男, 二十八岁病浮肿一年, 时轻时重, 用过西药, 也用过中药健脾温肾发汗利尿法等, 效果不明显当我会诊时, 全身浮肿, 腹大腰粗, 小便短黄, 脉象弦滑, 舌质嫩红, 苔薄白, 没有脾肾阳虚的证候进一步观察, 膻大按之不坚, 叩之不实, 胸膈不闷, 能食, 食后不作 P83 胀, 大便一天一次, 很少矢气, 说明水不在里而在肌表因此, 考虑到金匮要略上所说的风水和皮水, 这两个证候都是水在肌表, 但风水有外感风寒证状, 皮水则否所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗, 而用防己茯苓汤行气利尿诚然, 皮水也可用发汗法, 但久病已经用过发汗, 不宜再伤卫气处方 : 汉防己生黄芪带皮苓各五钱, 桂枝二钱, 炙甘草一钱, 生姜两片, 红枣三枚用黄 8

9 芪协助防己, 桂枝协助茯苓, 甘草姜枣调和营卫, 一同走表, 通阳气以行水, 使之仍从小便排出服两剂后, 小便渐增, 即以原方加减, 约半个月症状完全消失病例二男, 二十四岁头面四肢浮肿, 反复发作, 已经二年近一年来用中药治疗, 健脾利尿, 病情尚平稳旋因肿势又起, 邀我会诊浮肿偏重上半身, 尤其头面及胸部明显, 伴见胸闷烦热咳嗽, 不能平卧, 口褐食少, 两手皮肤干燥如泡碱水, 小便短黄, 脉象沉弦而数, 舌净质淡 : 根据内经所说 : 上肿曰风, 足胫肿曰水, 似属风水, 但没有外感症状, 脉亦不浮而反沉据患者自觉先由中脘满闷开始, 逐渐胸痞气短咳嗽, 说明诸湿肿满, 皆属于脾, 病根仍在中焦水气上逆, 肺气窒塞, 郁而为热, 清肃之令不行, 津液不能输布病在于中, 可用燥湿利尿, 今逆于上, 应结合宣肺顺气, 因以越婢汤加减处方 : 炙麻黄一钱, 光杏仁三钱, 紫苏钱半, 生石膏八钱, 赤苓四钱, 通草一钱这里用麻黄开肺, 不欲其发汗, 故剂量较轻 ; 佐以紫苏辛香入肺脾两经, 既能宣化上焦, 又走中焦, 祛湿浊 ; 再以石膏杏仁结合麻黄宣肺顺气, 清热除烦 ; 赤苓通草淡渗利尿服一剂后, 咳嗽较繁, 咯吐粘痰我认为是肺气宣通的反应再服两剂, 咳稀, 胸闷较舒又服两剂, 烦热除, 小便增多, 改用五皮饮合小分清饮, 用桑皮陈皮茯苓赤苓大腹皮枳壳苡仁杏仁等调理病例三妇, 三十岁八年前突然发热, 小便溺血, 腰痛浮肿经西医院治疗一月后, 溺血止而浮肿腰痛不愈当我会诊时, 有明显的面浮足肿, 小便深黄频数, 窘急不畅, 且有轻微刺痛, 脉象沉细带弦伴见腰痛头晕心悸等阴血亏弱, 及腹胀食呆恶心等湿阻症状总的说来, 体虚证实, 体虚偏在肝肾, 证实属于湿热 ; 滋补势必胀满, 清利更使伤阴经考虑后, 决定标本兼顾, 侧重在标, 仿猪苓汤法处方 : 滑石猪苓茯苓泽泻各三钱, 炒白术阿胶珠各钱半, 海金沙二钱, 饭赤豆炒苡仁各五钱六剂后, 小便正常, 无其他不良反应, 减去滑石海金沙的清利, 加入蔻仁陈皮芳化和中又六剂后, 胃症状轻减, 接予一般健脾, 浮肿渐消病例四妇, 二十六岁五年前发现阵发性心悸胸闷, 渐见下肢浮肿当我会诊时, 病情十分严重, 腰以下至足背浮肿甚剧, 腹部胀满, 呕吐, 心悸气促, 不能平卧, 小便极少, 大便溏薄, 特别表现在口唇发绀, 两手红紫, 颊部泛红如妆, 舌尖红, 苔白滑腻, 脉象细数带弦从发病经过来考虑, 本病根源由于心阳衰弱, 不能温运中焦水湿, 即张仲景常用桂枝白术茯苓等的证候但目前充分暴露了水气充斥, 虚阳上浮, 不仅胃气垂败, 且有随时虚脱的危险治疗应以扶阳为主, 佐以敛阴健脾, 采用真武汤加味处方 : 熟附片生姜各二钱, 炒白术白芍各三钱, 茯苓五钱, 春砂仁木香五分药后平稳连服四剂, 尿量增多, 下肢浮肿全消, 仅足背未退尽, 腹胀呕吐均见轻, 但两颊泛红不退, 增加咳嗽, 痰内带血, 脉仍细数不整带弦我认为此方虽偏重温化, 但走中下焦, 药量亦不大, 不可能引起血证当是患者性情急躁, 肝火犯肺, 同时脾肾虚寒, 浮阳未敛, 仍须防止恶化因坚持前法, 去木香, 加黛蛤散钱半两剂血止, 病情渐定 9

10 病例五女, 五十四岁因浴后受凉, 下肢发现浮肿 ; 又因家务劳累, 逐渐加重当我会诊时, 病已九个月, 全身浮肿, 按之有坑, 手麻, 心慌, 口干引饮, 腹中知饥, 食量比平时增加, 小便量多色清, 大梗日行, 脉象弦大而数, 舌光虹有裂纹, 面色萎黄不泽根据以上虚实夹杂症状, 首先从脾虚不能化湿考虑, 内经所谓诸湿肿满, 皆属于脾但是除了面色萎黄手麻心悸为脾虚生化不及的现象外, 口渴能饮, 腹饥量增, 小便清长, 均不符合于湿阻相反地在脉舌方面, 表现为脾胃津液极虚为此, 依据华岫云所说 : 脾阳不足, 胃有寒湿, 一脏一腑皆宜于温燥升运者, 自当恪遵东垣之法 ; 若脾阳不亏, 胃有燥火, 则当遵叶氏养胃阴之法用了益胃生津为主的方剂, 石斛沙参花粉白芍各四钱, 山药八钱, 黄芪皮冬术各三钱, 生苡仁五钱, 赤豆一两三剂后, 浮肿渐退 ; 六剂后, 舌红亦淡, 布生薄苔这是一个比较特殊的病刺这些病例都不够完整, 主要是说明中医治疗水肿不止一个方法但是应当补充, 根据水肿病的不同证候使用不同治法, 不等于一个病就是使用一个治法比如先用发汗, 汗出后接用健脾利湿, 或是先用利尿, 在某一情况下又用宣肺, 也可发许利尿和健脾同用, 然尽管如何变化, 是能够总结出一套基本治法的掌握了基本治法之后, 临床上具体应用时还要注意一些细节例如不少水肿病人常因感冒反复, 头面浮肿明显, 当然以发汗为主, 但因风寒水湿交阻, 阳气不能鼓动, 大多数不易出汗, 应在发汗方内稍佐通阳 ; 也有困通阳过重, 引起鼻衄, 或因心肾阳虚, 汗出后头晕手颤, 全身疲困, 呼吸短促的类似这些具体问题, 不能尽述, 说明在治疗上处处要用理论指导, 不是有了几个基本治法和几个基本方剂, 便算全面掌握, 这又牵涉到基本功的问题了近年来, 各地中医同志治疗不少水肿病, 取得了一定的疗效, 在治法上并不一致有侧重温肾的, 有侧重朴脾的, 也有侧重在发汗或逐水的, 是不是各人各法呢? 如何来吸取和总结这些经验呢? 我以为至少要懂得水肿病的全面基本治法, 再来看他们的辨证施治, 才能进一步认识其特长, 从而丰富自己的经验 ( 一九六三年九月在天津中医学院的讲稿 ) 10

2015 Vol.17 No.9 2 结果 60 2.1 总述 39 8 - Sunshine 1 44 31 Sunshine 191-2.2 不同层次 Sunshine {8 16 15 18 2 23 25 59 118 1 183}={ - Sunshine } ( {} ) 2.

2015 Vol.17 No.9 2 结果 60 2.1 总述 39 8 - Sunshine 1 44 31 Sunshine 191-2.2 不同层次 Sunshine {8 16 15 18 2 23 25 59 118 1 183}={ - Sunshine } ( {} ) 2. 基于多层次复杂概念网络生成方法的 Sunshine * 图发现伤寒论小便相关方证知识 1 1 1 1 1 2 (1. 广州中医药大学第一临床医学院广州 510405;2. 燕山大学机械工程学院秦皇岛 066004) 摘要 Sunshine 39 Sunshine - Sunshine 44