The Curative Effect observation Of the treatment of middle-aged atrophic gastritis from the perspective of Yin-pathogenic Fire A Dissertation Submitte

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1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论 文 从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床研究 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 崔华沁周春祥教授中医临床基础基础医学院 2012 年 6 月

2 The Curative Effect observation Of the treatment of middle-aged atrophic gastritis from the perspective of Yin-pathogenic Fire A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Cui Huaqin Adviser:Prof. Zhou Chunxiang Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床研究 作者姓名 : 崔华沁 申请学位级别 : 硕士 指导教师姓名 : 周春祥职称 : 教授 学科专业 : 中医临床基础学习时间自 2009 年 9 月 12 日起论文提交日期 2012 年 4 月 6 日学位授予单位 : 南京中医药大学 研究方向 : 伤寒论至 2012 年 6 月 30 日止论文答辩日期 2012 年 5 月 20 日学位类型 : 临床医学专业硕士

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其它个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的部分或全部内容入编有关的数据库实行检索, 可以采用影印 扫描 缩印等手段保存 汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 南京中医药大学硕士学位论文 目录目录... I 摘要... III Abstract... IV 前言... 1 第一部分理论探讨 李东垣的 阴火 论 阴火 的辨证要点 脾胃气虚是阴火产生的前提与基础 火热与脾胃气虚之象并现是阴火特征性和基本的临床表现 阴火 的治法及相应代表方剂 补中升阳法 升阳除湿法 升阳散火法 从 阴火 看待中老年慢性萎缩性胃炎... 6 第二部分临床观察 实验背景与目的 病例选择 病例来源 病例一般资料 纳入标准 排除标准 诊断标准 观察指标 临床症状 : 胃镜检查 : 疗效评定 临床治疗 辨证分型选方 随症加减 分析及统计处理 治疗结果 治疗前后综合疗效评定 治疗前后中医症候总积分及胃镜分型比较 治疗前后胃粘膜慢性炎症比较 治疗前后腺体萎缩比较 治疗前后胃粘膜肠化生比较 治疗前后胃粘膜异形增生比较 第三部分典型病例 第四部分讨论 现代医学对慢性萎缩性胃炎的认识 阴火 与中老年慢性萎缩性胃炎的关系 阴火 贯穿于中老年慢性萎缩性胃炎的形成与发展 阴火与中老年慢性萎缩性胃炎病理机制的联系 I

6 2.3 从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎 风药的临床运用 风药行气, 增益气之功 风药升阳, 药味宜少, 用量宜轻 风药走窜, 易伤津液 辅以情志调摄的必要性 结语 参考文献 附录 中医药治疗慢性萎缩性胃炎研究进展 中医症状分级量化评分表 致谢 II

7 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 慢性萎缩性胃炎是中老年人的常见病 多发病, 是胃粘膜在各种致病因素作用下所发生的慢性萎缩性病变 现代医学尚无令人满意的治疗手段, 而传统中医药在该领域越来越显示出其优势 阴火 学说是李东垣在 内经 理论的指导下, 继承了前人的研究精华并结合个人的临床经验总结提出的理论概念 在长期的临床实践中, 李东垣不仅确立了补中益气升阳的大法, 又具体拟定了三种具体的治疗方法, 分别是 补中升阳 升阳除湿 和 升阳散火 等三法 本课题通过收集临床病例, 观察从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床疗效, 为中老年慢性萎缩性胃炎的中医证候诊断和治疗原则提供指导, 并探讨该病症的中医辨证论治规律, 希望从 阴火 辨治为慢性萎缩性胃炎中医治疗提供一条新的思路 方法 : 从 阴火 辨治慢性萎缩性胃炎中老年患者 35 例, 疗程 3 个月, 自身对照分析治疗前后症状改善情况及胃镜变化 结果 : 治疗后主要临床症状 病理及胃镜检查结果较前明显改善, 经统计有显著性差异 (P<0. 05); 临床治愈率 2 例占 5.71%, 显效率 16 例占 45.71%, 有效率 14 例占 40.00%, 无效率 3 例占 8.57%, 总有效率为 91.43% 治疗后主要临床症状 病理及胃镜检查结果较前明显改善, 经统计有显著性差异, 提示经过从 阴火 角度辨证运用阴火证治法后, 各种常见症状均得以改善, 说明从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎具有明显的临床疗效 关键词 : 阴火 ; 慢性萎缩性胃炎 ; 中老年 ; 临床观察 III

8 Abstract Abstract Chronic atrophic gastritis in the middle-aged is a common disease, with chronic atrophic lesions of the gastric mucosa in a variety of pathogenic factors.there is no satisfactory treatment in modern medicine, traditional Chinese medicine in the field has increasingly shown its advantages. The doctrine of Yin-pathogenic Fire is a summary of the theoretical concepts by Li Dongyuan, who inherited the essence of previous studies and combined with personal clinical experience under the guidance of the theory of Neijing.In the long-term clinical practice, Li Dongyuan not only established the basic program of treatment named Buzhong Yiqi Shengyang, but also established three specific formulation of treatment, which are Buzhong Shengyang Shengyang Chushi and Shengyang Sanhuo. To observe the clinical effects of the treatment of middle-aged atrophic gastritis from the perspective of Yin-pathogenic Fire, through the collection of cases, the subject wishes to provide a new way of the treatment of chronic atrophic gastritis from Yin-pathogenic Fire,committed to provide guidance and explore the Chinese medicine diagnosis and treatment of the disease in thelaw for the middle-aged patients with chronic atrophic gastritis. Methods: 35 Middle-aged patients who have been diagnosed with chronic atrophic gastritis were incorporated in this research, who would accept the three-month course of treatment.after the treatment, to compare the improvement of symptoms and gastroscopy's changes with the situation before the adminstration. Results: In the study, 2 cases were cured(5.71%), 16 cases showed the obvious effective(45.71%), 14 cases were effective(40.71%), 3 cases showed no obvious role(8.57%). It was showed that the total effective was 91.43%.The Total Points of clinical symptoms in pationts showed significant difference between the changes after the treatment with the situation before administration(p<0.05). The main clinical symptoms after treatment, pathology and endoscopy results improved significantly over the previous, suggesting a variety of common symptoms can be improved after the prospective use of three methods, illustrate the therapy role from the perspective of Yin-pathogenic Fire in treating the middle-aged chronic atrophic gastritis was noticeable. Keywords: Yin-pathogenic Fire; Chronic atrophic gastritis; The middle-aged; Clinical Research IV

9 南京中医药大学硕士学位论文 前言 慢性萎缩性胃炎 (Chronic Atrophic Gastritis,CAG) 是临床上常见的慢性消化系统疾病, 指以胃黏膜上皮和腺体萎缩 黏膜变薄或伴有肠腺化生 不典型增生为特征的病变 本病反复发作, 不易治愈, 其发病率有随年龄增长而增高的特点, 故中老年人多发此病 流行病学研究显示, 慢性萎缩性胃炎患者发生胃癌的危险明显高于普通人群, 而世界卫生组织在 1978 年将其列为胃癌的癌前病变 中医药治疗慢性萎缩性胃炎有其独特的优势, 近年来日益受到重视 本病属于中医学 痞胀 胃脘痛 嘈杂 等范畴 脾胃为后天之本, 水谷经过脾胃的消化吸收而变化为精微, 上注于心肺而输送到五脏六腑 经络百脉以滋养元气, 增强机体的生理功能活动 中老年人气血已衰, 加之饮食 情志 劳顿等因素, 导致其脾胃虚弱, 元气不足, 从而产生阴火 脾胃元气亏虚, 升降失常, 脾湿下陷, 阴火 上冲, 胃络损伤成为中老年慢性萎缩性胃炎发病的病机关键 针对此, 当遵以益气升阳散火为大法而具体灵活变化以施治 本论文是在导师周春祥教授指导下, 通过收集临床病例, 观察从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床疗效, 同时进行了深入地理论探讨, 对于丰富中医药治疗慢性萎缩性胃炎的辨证论治理论, 提高中医药治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效有着积极意义 1

10 第一部分理论探讨 第一部分理论探讨 1. 李东垣的 阴火 论李东垣被后世誉为 金元四大家 之一, 他的一生对中医学术的发展做出了卓越贡献, 尤其是他从损伤脾胃元气加以阐发饮食劳倦内伤之病, 主张补益中焦脾胃, 独树一帜地创立了补土派, 如甘温除热的治疗法则一直被后人所称道 而 阴火 是李东垣在 内经 的理论指导下, 并结合个人的临床实践总结提出的理论概念 阴火 论贯穿于他的脾胃内伤学说之中, 最能体现李东垣的学术特色 由于李东垣在其著作中对 阴火 形成的机理论述较为简单, 而后世医家多从各自的角度去看待, 故对此历来众说纷纭, 莫衷一是 笔者认为只有以 内经 思想和中医传统理论为基础并结合李氏主要代表著作, 进行深入地探讨李东垣的 阴火 学说, 才能准确地认识到 阴火 的真正涵义 李东垣关于阴火的概念 起源及病机的系统的阐述, 见于 脾胃论 饮食劳倦所伤始为热中论, 如下, 若饮食失节, 寒温不适, 则脾胃乃伤 喜怒忧恐, 损耗元气 既脾胃气衰, 元气不足, 而心火独盛 心火者, 阴火也, 起于下焦, 其系系于心, 心不主令, 相火代之, 相火, 下焦包络之火, 元气之贼也, 火与元气不两立, 一胜则一负 脾胃气虚, 则下流于肾, 阴火得以乘其土位 关于这段论述, 后世很有争议, 如有医家认为 心火者, 阴火也 是前后矛盾的, 于医理不通 笔者认为该段原文重复出现在李氏不同的代表作中, 不可能存在传抄错误, 并且该段文字正是对 阴火 产生机理的精辟阐述 中医传统理论认为, 火为五行之一, 天人一理, 故人身亦有之, 而人体之火可分为君火与相火 内经 云, 心者, 君主之官, 神明出焉 心主神明, 发号施令, 为一身之大主, 故心之所寄为君火, 而相火行使温煦 气化 推动等功能, 听令心的号令而不妄动 所谓无体则用无以立, 无用则体无以行, 体用虽二, 究其根本, 实为一火, 同出于先天混元之根 素问 天元纪大论 曰, 君火以明, 相火以位, 二者共同完成人体之火的生理功能 正常状态下, 心君安泰, 相火奉令, 默赞化机, 阴阳和平, 元气赖以生长, 故为元气之本, 即 内经 所谓 少火生气 之意 然心受七情内伤, 君火妄动, 相火随之炽然, 欲动火炎, 元气耗伤, 即 内经 所谓 壮火食气 之意 再对照李东垣的论述, 可见 若饮食失节, 寒温不适, 则脾胃乃伤 喜怒忧恐, 损耗元气 既脾胃气衰, 元气不足, 而心火独盛 即是指饮食劳役导致脾胃损伤, 根据 内经 气食少火 壮火食气 的理论, 脾胃气衰不能充养人体生理之火 ( 少火 ) 而使之转为病理之火 ( 壮火 ), 再加上情志失调导致君火妄动, 相火亦必炽盛耗伤元气 旨意可概括为饮食劳役及情志内伤等综合因素导致气火关系失调 相火妄动乃由于心不主令, 即 阴火 阴火 实质上是病理性的妄动妄行之相火, 归根结底是人体君火和相火关系失调的产物 其中当注意情志的重要性 李东垣在 脾胃论 中提到, 夫阴火之炽盛, 由心生凝 2

11 劳役过度起居无常七情失调脾胃损伤 饮食不节南京中医药大学硕士学位论文 滞, 七情不安故也 心脉者, 神之舍, 心君不宁, 化而为火, 火者, 七神之贼也 由于中医学受到黄老哲学的重要影响, 中医传统理论认为, 心为身中君主之官, 神明出焉, 主不明则道闭塞而不通, 形乃大伤 而人之相火寓于肝肾两脏, 其功能活动以肝肾的阴精为物质基础, 以恒动的状态维持人体生命活动 妄动之相火为病理之火, 可消耗肝肾之阴精, 损伤元气 心火在相火妄动中起主导作用, 相火可由心火引动 如此, 脾胃论 所指 心火 则与 心不主令, 相火代之 前后衔接紧密, 实质是强调君与相的关系, 即强调相火妄动受七情因素的主导, 情志内伤可引发相火离位变成阴火 章虚谷在 医门棒喝 中精辟地指出, 盖虽有君相之名, 而实止一火, 不过有体用之分耳 当寂然不动时, 惟灵光炯炯, 一无所为, 则但有君火, 实未见所谓相火也 若七情乍动, 相火立现, 如欲动则外肾举, 怒发则肝气逆之类, 难以悉数 是相火随君火而动, 无处不到, 则又不可凿言在肾也 所以在理解 心火 相火 和 阴火 关系的时候可不拘泥于病位 另外, 李东垣还提到 脾胃气虚, 则下流于肾, 阴火得以乘其土位, 是指脾胃气虚, 谷气下流, 湿浊流于下焦肝肾, 肝肾中之火, 为木中之火 水中之火, 乃龙雷之火, 其性得湿而焰, 遇水而燔 龙雷之火为湿所扰, 必升腾上乘土位而阴火炽盛 正如李时珍所言, 诸阳火 可以湿伏, 可以水灭, 诸阴火 得湿愈焰, 遇水益炽, 以水折之, 则光焰诣天, 物穷方止 由此可见, 脾湿下流是加重了病理性亢奋的相火对脾胃的损伤的一个因素 综上所述, 多重因素导致气火失调, 其中君相二火失调使病理性相火妄动, 即是 阴火 的形成和病机 ( 见下图示 ) 李东垣也把 阴火 称作 心火, 此处 心火 强调的是由于心不主令而致使的君相关系失调, 从功能上是指失去君火制约的病理性相火, 从而导致机体多种和多处的火热损伤病变 而脾胃元气损伤是阴火产生的过程中至关重要的始动因素, 故 阴火 不同于肾阴不足而产生的阴虚火旺 阴火 是李东垣为阐释其内伤脾胃学说而创立的病理名词, 而李东垣之所以没有沿用 相火 一词, 是强调此火是起自体内的内伤之火, 阴 即强调的是内, 从而为其内伤脾胃学说服务 气衰不能充养少火, 而使之转为壮火 君不主令, 不能主导相火 君火 相火失调, 相火妄动, 而成阴火 3

12 第一部分理论探讨 2. 阴火 的辨证要点阴火不同于其他火邪, 有其特定的病因病机和临床表现, 也就决定了阴火采用不同于其他火邪的治疗方法 东垣对阴火证的表现及鉴别的论述散见诸篇, 加以归纳, 阴火病证的诊断要点有三 : 其一, 饮食不节, 劳倦所伤和情志内伤, 损伤脾胃元气为常见病因 ; 其二, 病程较长, 反复发作 ; 其三, 阴火上冲的主症与脾胃气虚之兼症相兼互见 2.1 脾胃气虚是阴火产生的前提与基础饮食 劳逸 情志等因素, 可内伤脾胃, 导致气与火的失调, 脾胃运化升降失常, 湿气下流, 郁闭下焦, 加重相火亢奋, 不服君令, 阴火产生 各种病因皆通过脾胃损伤这一途径导致阴火, 故脾胃损伤是阴火产生的前提, 针对脾胃进行治疗也是阴火治疗的关键所在 可见, 脾胃气虚是产生阴火的病理基础, 而阴火的最大特点是 与元气不两立, 这里的 元气 尤指脾胃中之元气 所谓 火与元气不两立, 一胜则一负, 李东垣归结为 火胜则乘其土位, 此所以病也 因中焦脾升胃降, 生化气血, 脾不升则胃不降, 中焦滞塞, 气血生化无源 脾升胃降又是全身气机升降的枢纽, 中焦滞塞, 会影响到三焦气机的升降出入, 气机失常 总之, 中焦不能正常运行, 中枢健运失常, 不能主一身气机之升降, 脾不能升清降浊, 则脾虚清阳不升, 脾湿下流于下焦郁而发热, 加重气与火的失调而使阴火伤及脾胃, 其根本原因在于脾胃气虚 2.2 火热与脾胃气虚之象并现是阴火特征性和基本的临床表现阴火属于 内虚 之火的范畴, 也具有 火 邪的一般特征 如火性炎热, 可致肌表发热症状 表现为 身热 四肢发热 蒸蒸而炽 等 火性炎上, 易袭阳位, 如 胃病则气短精神少而生大热, 有时而显火上行, 独燎其面 阴火上冲 等 因阴火起自下焦, 上冲上犯, 与督 任 冲脉联系密切 冲脉附于少阴, 肾间阴火沸腾, 可引起冲脉之气上逆 冲脉邪盛, 必然传于督脉 而督脉又与足太阳相附上行, 督脉盛, 其势如奔马, 上冲头顶, 发生头痛项强, 蒸蒸躁热等症 再如火邪易耗伤阴液, 在临床上常见到形体消瘦 口渴而不欲饮 口臭等 阴火的热型是躁热, 可导致四肢困热, 肌表筋骨发热, 甚至体表发热如火, 燎于肌肤, 扪之烙手 而其具体表现既可表现为全身性的, 又可表现为局部的, 亦可表现为形似外感热病的症状 如其发热可表现为高热 ( 复热如火 发热 恶热 烦躁大渴 肌热不欲近衣等 ) 中等度热( 四肢烦热 肌热 寒热等 ) 低热( 虚热而渴 寒热往来等 ) 和自觉发热 ( 筋痹热 骨髓中热等 ) 但需与其他病证鉴别的是, 阴火的症候特点既有全身内热的表现, 又可见一系列脾胃气虚的征象 如少气懒言, 怠倦乏力, 甚至脏器下坠, 精神萎顿 ; 纳少, 食无滋味, 大便溏泄, 或虽成形而便次增多, 或大便坚结而排解无力 ; 脉虚细, 舌淡苔薄或薄黄腻苔, 舌有齿痕等等 阴火的临床表现可因病人体质的不同和病理阶段的不同有所差异 但总的来说, 脾胃气虚是阴火产生的根本, 在治疗方面, 健运中焦, 补益元气, 升阳散火是消除阴 4

13 南京中医药大学硕士学位论文 火的最根本的治疗大法 阴火上冲 与 阴虚火旺 不论是机理还是临床表现都易混淆, 尤其应需区分 阴火上冲是气火关系的失调, 而阴虚火旺则是阴阳关系的失衡, 两者机制截然不同 两者的临床表现虽有某些相似之处, 如潮热 汗出 头晕 心悸 心烦 不眠 面红 口渴等 ; 但阴火上冲的潮热多为上午热盛, 且必兼有脾胃虚弱 元气不足之周身倦怠, 气短懒言, 神疲乏力, 纳呆食少, 便溏泄泻等, 舌质淡红或胖大而红, 苔腻或黄腻, 脉虽数而虚大 ; 而阴虚火旺的潮热多为午后或入暮潮热, 且必兼肝肾阴虚之象, 如腰膝酸软, 两目干涩, 五心烦热, 脑鸣耳鸣等, 舌体瘦小坚敛, 色红或降, 苔少或光洁, 脉细而数 3. 阴火 的治法及相应代表方剂 阴火 的产生, 是由于饮食劳倦, 内伤脾胃, 元气虚衰所致, 其病机以脾胃气虚为本, 火邪炽旺为标 李东垣根据 内经 劳则温之 损者温之 之旨, 采用 甘温除热 的原则, 而制定了 补中升阳泻火 的大法 采用甘温之药补中益气, 使后天脾胃得以充养, 并少加升阳之品, 引清气上行, 清气布达, 气血营卫调和, 则 阴火 自息, 即所谓的 甘温除大热 在长期的临床实践中, 李东垣不仅确立了补中益气升阳以泻阴火的大法, 又具体拟定了多种具体的常用治疗方法, 主要是 补中升阳 升阳除湿 和 升阳散火 等三法 他相应地创制了很多传世名方, 而其中的补中益气汤 补脾胃泻阴火升阳汤和升阳散火汤是集中体现治疗阴火这三种治法的代表方剂 3.1 补中升阳法补中益气汤主要用于脾胃内伤, 中焦元气虚衰不能养肺, 躁热上冲袭肺, 形成脾肺气虚的证候 补中益气汤以黄芪为君药, 补益脾肺之气, 同时配伍人参甘草而甘温益气, 其中生甘草可泻火热, 且缓其急迫 故李东垣将此三味药列为消除烦热的重要组合 柴胡 升麻可升中焦清气以上行, 又能接引人参黄芪甘草等甘温之气味上行, 顾护卫气而实腠理 白术苦温, 可健脾祛湿 陈皮理气和胃, 并有利于诸药运化 中焦脾胃气虚, 则营血不足, 又加当归滋养营血 这就是 补中升阳 法, 此种方法可从根本充养元气, 使脾胃之气升发, 正气盛则阴火自息, 内热因而解除 本方在加减法中补充, 可适当酌加苦寒药, 泻火除热而兼顾其标 3.2 升阳除湿法 升阳除湿 法, 亦是李东垣治疗阴火的一个常用方法, 补脾胃泻阴火升阳汤是该法的代表方剂 当脾胃虚损, 元气不足时, 水谷不能化生精微, 反而生成湿浊, 阴火上逆与湿邪胶着为害, 针对此可选用该法治疗 本方由黄芪 苍术 炙甘草 柴胡 羌活 升麻 人参 黄芩 黄连 石膏组成 方中黄芪大补元气为君, 苍术健脾祛湿为臣, 佐以柴胡 升麻 羌活 人参 黄芩 黄连 石膏等升阳散火 清热燥湿, 其中苍术 羌活有燥湿之功, 祛湿则清阳不受蒙蔽, 脾阳自升, 柴胡 羌活 升麻可升清阳 理气机, 清阳得升而浊阴自降, 使以炙甘草补中气, 调和诸药 此方寒热并用, 攻补兼施, 以温补升阳为主, 5

14 第一部分理论探讨 清热祛湿为辅, 补而不腻, 攻邪而不伤正, 最适用于虚实夹杂 寒热错杂之脾胃病证 3.3 升阳散火法 升阳散火 法, 是治疗阴火乘于脾土, 躁热发于肌表, 以此法升引阳气达表, 散其火郁 脾主肌肉, 又主四肢, 阴火乘脾可见肌表躁热, 四肢筋骨间热, 如同火燎, 扪之烙手等症 其代表方剂是升阳散火汤 该方用人参 炙甘草甘温益气, 并配伍柴胡 升麻 葛根等升引脾胃之清气上行, 使元气充足而布达肌表, 阳气得以固护于外 同时配伍羌活 独活 防风等诸风药, 李东垣认为, 配以诸风药, 可升发阳气以达肝胆之用, 阳气生升, 布散于阳分 益气与升阳二者配合, 实质上成为辛甘温发散之剂, 发越脾土之郁遏, 亦发越郁于肌表之躁热, 使郁者伸而阴火散 佐以生甘草, 泻火而缓急迫, 更加白芍, 合甘药可化阴敛阴, 参伍于升阳发散药中, 是寓收于散, 有制约调节之义 诸药合和, 可使营卫调达, 阳道充盛, 而浮热自散 以上三法, 主治重点略有不同, 但核心精神是一致的, 即甘温补中升阳, 固本保元, 且兼顾其标, 就具体情况或苦寒内清, 或祛湿清热, 或外散其郁 相应地, 三个代表方剂在用药组方上也大同小异 如针对阴火形成之源, 多用人参 黄芪 白术 甘草等甘温之品补中益气, 用升麻 柴胡 羌活等风药升阳举陷 升麻是足阳明胃经之引经药, 可升发脾胃之清阳, 柴胡为足少阳胆经之引经药, 可升发少阳春升之气 李东垣认为 升麻, 此足阳明胃 足太阴脾经行经药也, 若补脾胃, 非此药为引用, 行其本经, 不能补此二经 胃中清气在下, 必加升麻 柴胡以引之 三法的相异之处可视为对甘温补中升阳基本大法的三种具体衍变的表现, 随证型变化而各有侧重 如补中益气汤侧重于治疗脾肺气虚的证候, 除重用甘温补中益气之品外, 尚加当归 陈皮调理气血, 少加黄连 黄柏兼顾其标 ; 补脾胃泻阴火升阳汤侧重于治疗阴火上乘, 湿热内困的证候, 易白术为苍术, 并加羌活 黄芩 黄连 石膏等以升阳理气 清热祛湿 ; 升阳散火汤侧重于治疗阴火乘脾的证候, 除加葛根升引脾胃中清气, 上行阳道外, 更配伍羌活 独活 防风等诸风药发越脾土之郁遏, 同时佐白芍寓收于散 由此可见, 阴火治疗, 注重权变 三法为基本大法之变通, 其用药配伍亦同中小异 由上可见, 东垣治疗阴火证的特点是以甘温益气升阳为大法, 其主体是以甘温之剂补脾胃升阳气, 以达到阴火降藏的目的 东垣补中益气汤就是这一法则具体运用的范例 他在 脾胃论 中自拟的 59 张方中, 补中益气汤中的八味药物运用皆在 20 次以上, 体现了治疗阴火证所谓 元气充盛则阴火潜藏 的原则 其次适当随证加减 比如在甘温剂中适当佐用某些苦寒药以泻其火, 药如黄芩 黄连之类, 方如补脾胃泻阴火升阳汤体现了阴火证治疗的灵活性 同时, 李氏认为用苦寒直折之法治疗阴火尤需审慎, 反复告诫不可久服, 恐助阴气而为害, 故佐以苦寒之药只是针对阴火之标从权而治 这些用药思想, 对于治疗阴火证均资启迪 4. 从 阴火 看待中老年慢性萎缩性胃炎 6

15 南京中医药大学硕士学位论文 慢性萎缩性胃炎是中老年人的常见病 多发病, 是胃粘膜在各种致病因素作用下所发生的慢性萎缩性病变, 属于中医学 嘈杂 胃脘痛 痞胀 等范畴, 多由脾胃虚弱 外受寒邪 饮食不节 情志内伤等因素所致 当代多数学者认为其主要病机是脾胃损伤, 中焦气机不利 升降失司, 以致气虚 气滞 血瘀 湿浊或阴亏等病理因素挟杂致病 李东垣的 阴火 学说对于把握中老年慢性萎缩性胃炎的病变本质有着重要意义 阴火 论认为, 饮食劳倦损伤脾胃, 脾胃气虚, 气火失调, 同时湿流下焦, 阴火逆而上冲, 损及脾胃 阴火的形成与脾胃元气盛衰有着很大的关系, 二者是相互抵消的, 阴火产生在根本上是由于脾胃元气虚衰 脾胃损伤终致脾胃气虚, 升降失常, 气火失调, 脾湿下流, 郁而生热, 阴火上冲, 胃络发生病变 中老年慢性萎缩性胃炎虽然病因复杂, 临床症状多端, 而阴火在其形成和发展过程中发挥着重要作用 脾胃元气虚衰导致阴火的形成, 而中老年慢性萎缩性胃炎亦由脾胃气虚发展而成, 阴火参与了中老年慢性萎缩性胃炎的形成和发展, 并在其中扮演着重要角色 阴火与中老年慢性萎缩性胃炎在根本上皆是虚中夹实的病变本质, 二者的形成和发展不仅有着极大的相似之处, 更在发展过程中相互紧密交织着 由此可见, 阴火 上冲, 胃络损伤成为中老年慢性萎缩性胃炎发病的病机关键 7

16 第二部分临床观察 第二部分临床观察 1. 实验背景与目的慢性萎缩性胃炎是中老年人的常见病 多发病, 是胃粘膜在各种致病因素作用下所发生的慢性萎缩性病变, 属于中医学 嘈杂 胃脘痛 等范畴 根据大量文献资料及临床研究表明, 现代医学尚无令人满意的治疗手段, 而传统中医中药在该领域越来越显示出其优势 本课题通过收集临床病例, 观察从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床疗效, 为中老年慢性萎缩性胃炎的中医证候诊断和治疗原则提供指导, 并探讨该病症的中医辨证论治规律, 希望从 阴火 辨治为慢性萎缩性胃炎中医治疗提供一条新的思路 2. 病例选择收集慢性萎缩性胃炎中老年属阴火证病例 35 例, 从 阴火 的学术角度辨证分型后而在相应方剂上具体随症加减, 密切观察患者服药后的临床症状, 每 2 周记录一次症状 体征变化情况, 连续观察 3 个月后统计结果, 自身对照分析治疗前后症状改善情况 病理及胃镜变化 2.1 病例来源所有病例均来自江苏省中医院住院部及门诊部在 2010 年 6 月至 2011 年 10 月诊断为慢性萎缩性胃炎的病人, 共选择符合标准的患者 35 例 2.2 病例一般资料治疗组 35 例, 女 11 例, 男 24 例, 女 : 男 =1: 2.18; 患者的症状积分轻度 9 例, 中度 24 例, 重度 2 例 ; 胃镜诊断分型轻度 7 例, 中度 26 例, 重度 2 例 2.3 纳入标准 (1) 经胃镜或病理组织学检查确诊为慢性萎缩性胃炎 ; (2) 年龄在 岁之间 (3) 符合阴火证的诊断标准 2.4 排除标准 (1) 合并消化性溃疡或胃食管反流等严重消化系统疾病者 ; (2) 年龄 <50 岁, 或 >75 岁者 ; (3) 合并肝 肾 心 脑 造血系统 内分泌系统等严重原发性疾病者 2.5 诊断标准中医诊断标准参照卫生部 2002 年 5 月制定的 中药新药临床研究指导原则 ( 试行 ) 主证 :(1) 胃脘胀满 ;(2) 胃脘痛 ;(3) 嘈杂 ;(4) 嗳气泛酸 ;(5) 舌红少苔 ;(6) 或舌淡胖 边有齿痕 ;(7) 或舌暗, 有瘀斑 次证 :(1) 不思饮食 ;(2) 口干口苦 ;(3) 大便不调 ;(4) 恶心呕吐 ;(5) 乏力等 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 对于有临床症状的患者, 诊断时, 主证中前四项必须具备一项, 对于兼证及指导中未涉及的证候, 可参考相关证候文献及临床研究 阴火证的诊断标准参照 中药新药治疗胃炎的临床研究指导原则 和 中医内科学 脾胃论 制定 主证 :(1) 身热而烦 ;(2) 肌表发热 ;(3) 手脚发热 ;(4) 口干或口渴 ;(5) 口臭 兼证 :(1) 少气懒言 ;(2) 纳少 ;(3) 大便溏薄 ;(4) 脉虚细 ;(5) 舌淡胎薄有齿痕等 对于有临床症状的患者, 诊断时, 主证中必须具备一项, 对于兼证及指导中未涉及的证候, 可参考相关证候文献及临床研究 西医诊断标准参照卫生部 2002 年 5 月制定的 中药新药临床研究指导原则 ( 试行 ) 内镜检查是本病最有价值的诊断手段, 通过内镜检查, 能准确地判断有无慢性萎缩性胃炎及其萎缩程度 (1) 胃镜诊断标准 :1 胃粘膜颜色改变 : 正常胃粘膜为橘红色, 萎缩时呈灰白色 灰黄色 灰色 ; 同一部位的粘膜深浅不一致, 红色强的地方也带有灰白色, 一般灰黄色或灰白色的地方可有略隆起的小红点或红斑存在 ; 萎缩的粘膜范围或是弥漫的或是局部的, 甚至是小灶性的, 粘膜变薄而凹陷, 境界常不明显 2 血管透见 : 萎缩初期可见粘膜内小血管, 重者可见粘膜下大血管如树枝状, 暗红色 胃底贲门的血管正常时也可见到, 观察血管时要掌握好胃内压力 3 腺体萎缩后腺窝可增生延长或有肠上皮化生形成表现, 粘膜层变厚, 此时不能见到粘膜下血管, 可见粘膜表面粗糙不平, 有颗粒或结节僵硬感 (2) 病理诊断标准 :1 固有腺体萎缩 2 粘膜肌层增厚 3 可有肠上皮化生或假幽门腺化生 4 固有膜炎症 5 可有淋巴滤泡形成 3. 观察指标 3.1 临床症状 : 采用统一表格于用药前记录患者胃胀 胃痛 嘈杂 恶心 胃脘灼热 嗳气 口臭 全身低热 手脚发热等临床表现, 以后间隔 2 周记录 1 次, 至疗程结束 临床症状参照 中药新药治疗萎缩性胃炎的临床研究指导原则 的标准修订, 按轻 中 重分别记为 1, 2, 3 分 3.2 胃镜检查 : 按慢性萎缩性胃炎胃镜下诊断标准, 主要观察胃粘膜颜色改变 血管透见 病变范围等, 根据其程度不同, 按胃窦 胃体大小弯顺序分别记分, 并根据悉尼系统胃炎分类法, 内镜部分对充血 水肿 糜烂 粘膜白相 颗粒增生 血管透见 胆 -1, 返流等作详细记 9

18 第二部分临床观察 录, 观察用药前后的变化情况 4. 疗效评定临床治愈 :1 临床主要症状消失, 次症消失或基本消失 2 胃镜复查活动性炎症消失, 慢性炎症好转达轻度 3 活检组织病理证实胃镜所见 : 腺体萎缩 肠化生和异型增生复常或消失 显效 :1 临床主要症状消失, 次症基本消失 2 胃镜复查粘膜急性炎症基本消失, 慢性炎症好转 3 活检组织病理证实胃镜所见 : 腺体萎缩 肠化生和异型增生恢复或减轻两个级度以上 ( 含两个级度 ) 有效 :1 主要症状明减轻 2 胃镜检查粘膜病变范围缩小 1/2 以上, 炎症有所减轻 8 活检组织病理证实胃镜所见 : 急 慢性炎症减轻一个级度以上, 腺体萎缩, 肠化生和异型增生减轻 无效 : 达不到有效标准之病例 5. 临床治疗 5.1 辨证分型选方针对阴火证的主要病机, 李东垣采用 甘温除大热 的原则, 制定了 补其中 升其阳 泻其火 的治疗大法 他强调升阳益气在于使脾胃之气充沛则阴火可自敛 主体用药大多选用甘温升阳之药, 同时又可在此基础上又可灵活变化加减 在临床上可参考以下三个证型来辩证分型治疗 : 脾肺气虚型 : 治以补中益气升阳, 参用补中益气汤方意加减 典型症状可见食欲不振, 腹胀便溏, 气短而喘, 声低怯, 乏力懒言, 或发低热, 或吐痰清稀而多, 或见面浮肢肿, 面白无华, 舌质淡, 苔白滑, 脉细弱 用药如黄芪 人参 白术 炙甘草 升麻 柴胡 陈皮 当归, 或少加黄柏 黄连等 阴火挟湿型 : 治以升阳理气 清热祛湿, 参用补脾胃泻阴火升阳汤方意加减 典型症状可见消瘦, 食欲不振, 乏力少气, 口微渴, 口苦口粘, 或口臭, 或偶咯黄粘痰, 或发热, 面色萎黄, 小便黄浊, 舌质腻, 苔粘滑, 脉细滑 用药如黄芪 人参 炙甘草 苍术 升麻 柴胡 羌活 黄芩 黄连 石膏等 阴火乘脾型 : 治以升阳理气 发越火郁, 参用升阳散火汤方意加减 典型症状可见手足心发热, 或四肢肌表发热, 纳差, 口渴, 口苦或口臭, 面色发黄, 睡眠欠安, 小便微黄, 舌苔薄腻, 脉弦细 用药如人参 炙甘草 生甘草 升麻 柴胡 羌活 独活 葛根 防风 白芍等 5.2 随症加减 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 在证型基础上可随症加减 如伴见胸胃痛剧烈者加五灵脂 蒲黄活血止痛 ; 如伴见嘈杂 胃脘灼热者加蒲公英 黄连清解郁热 ; 如伴食积嗳腐加神曲 焦山楂消食化积 ; 如伴见反酸者加乌贼骨 浙贝母制酸和胃 ; 如伴见嗳气者加旋复花和胃降气等等 6. 分析及统计处理数据应用 SPSS16.0 统计软件进行分析 计数资料采用 X 2 检验, 计量资料采用 t 检验 7. 治疗结果 7.1 治疗前后综合疗效评定 对照比较 35 例患者治疗前后临床症候及胃镜变化情况, 结果显示各项指标均有不同 程度的改善 经统计分析, 近期临床治愈 2 例, 显效 16 例, 有效 14 例, 无效 3 例, 总有 效率 91.43% 治疗前后中医各主症积分情况比较, 有显著性差异 (p<0.05), 见表 1 表 1 治疗前后各主症积分情况比较 胃胀 胃痛 嘈杂 恶心 治疗前 42.52± ± ± ±5.76 治疗后 9.21± ± ± ± 治疗前后中医症候总积分及胃镜分型比较 35 例患者治疗前后中医症候总积分及胃镜分型积分比较, 有显著性差异 (p<0.05), 见表 2 表 2 治疗前后中医症候总积分及胃镜分型积分比较 症候积分 胃镜分型积分 治疗前 13.48± ±0.63 治疗后 4.82± ± 治疗前后胃粘膜慢性炎症比较 35 例患者治疗后胃粘膜慢性炎症均有不同程度改变, 治疗前后比较差异有显著性 (p<0.05), 见表 3 表 3 治疗前后胃粘膜慢性炎症比较 慢性炎症 (n) 病例 (n) 无 轻 中 重 治疗前 治疗后

20 第二部分临床观察 7.4 治疗前后腺体萎缩比较 35 例患者治疗后腺体萎缩均有不同程度改变, 治疗前后比较差异有显著性 (p<0.05), 见表 4 表 4 治疗前后腺体萎缩比较 腺体萎缩 (n) 病例 (n) 无 轻 中 重 治疗前 治疗后 治疗前后胃粘膜肠化生比较 35 例患者治疗后胃粘膜肠化生均有不同程度改变, 治疗前后比较差异有显著性 (p<0.05), 见表 5 表 5 治疗前后胃粘膜肠化生比较 胃粘膜肠化生 (n) 病例 (n) 无 轻 中 重 治疗前 治疗后 治疗前后胃粘膜异形增生比较 35 例患者治疗后胃粘膜异形增生均有不同程度改变, 治疗前后比较差异有显著性 (p<0.05), 见表 6 表 6 治疗前后胃粘膜异形增生比较 胃粘膜异形增生 (n) 病例 (n) 无 轻 中 重 治疗前 治疗后

21 南京中医药大学硕士学位论文 第三部分典型病例 病例 1: 患者张某某, 男,62 岁,2010 年 7 月 16 日初诊 患者胃脘疼痛 2 月余, 加重 1 周 慢性萎缩性胃炎病史 10 余年, 现症见 : 胃脘部疼痛隐隐, 饭后加重, 纳呆食少, 嗳气, 神疲, 口干口粘, 口臭, 咽燥, 身热, 喜温饮, 大便时干时稀 舌浅绛苔黄腻, 脉弦滑 胃镜显示 : 慢性萎缩性胃炎中医诊断 : 胃脘痛 ( 脾胃虚弱, 阴火挟湿 ) 西医诊断 : 慢性萎缩性胃炎治法 : 建中理气 清热祛湿方药及用法 : 补脾胃泻阴火升阳汤加减太子参 15g 黄芪 15g 柴胡 6g 升麻 3g 苍术 6g 生甘草 3g 黄连 10g 黄芩 10g 佛手片 10g 蒲公英 15g 炒内金 10g 蛇舌草 15g 水煎服, 日一剂 治疗两周后, 患者胃脘痛明显减轻, 食欲增加, 但饭后偶有隐痛 ; 嗳气消, 舌淡红苔薄黄, 脉弦 原方加炒麦芽 10g 焦碴 6g, 续服 14 剂后, 余症自除, 随访半年, 未见复发 方解 : 方中太子参 黄芪 甘草补中益气, 苍术 黄连 蒲公英 蛇舌草泻热祛湿, 佛手 鸡内金健运中焦, 柴胡 升麻升阳散火, 共奏补中升阳 散火祛湿之效, 适用于脾胃虚损 阴火挟湿上乘的证候 病例 2: 林某, 女,65 岁,2010 年 7 月 26 日初诊 患者胃脘疼痛反复 2 年余, 加重 3 天 现症见 : 胃脘隐痛, 伴见神疲倦怠, 形体消瘦, 时自感低热, 面色萎黄, 纳差, 乏力, 肌表发热, 进食后腹胀明显, 嗳气则舒, 大便多溏 舌淡苔薄白, 脉弦细无力 胃镜显示 : 慢性萎缩性胃炎中医诊断 : 胃脘痛 ( 脾肺气虚, 阴火上乘 ) 西医诊断 : 慢性萎缩性胃炎治法 : 甘温补中 升阳理气方药及用法 : 补中益气汤加减太子参 15g 黄芪 20g 升麻 6g 柴胡 6g 生甘草 6g 白术 15g 陈皮 6g 当归 10g 13

22 第三部分典型病例 代代花 6g 绿萼梅 6g 炒内金 10g 水煎服, 日一剂 7 剂后, 胃脘痛减轻, 纳食增加, 但感口干 上方加花粉 10g 玉竹 10g, 又进 7 剂 后, 症状大为减轻 之后以此方加减治疗 3 月后, 上腹不适等症状完全消失, 体重增加 方解 : 方中太子参 黄芪 白术健脾益气, 柴胡 升麻升阳散火 代代花 绿萼梅 陈皮理气和胃 透邪解郁, 甘草调和诸药 诸药同用, 补中升阳, 理气散火 病例 3: 患者宫某, 男,59 岁,2010 年 8 月 21 日初诊 患者胃脘胀痛反复发作月余, 近日复见四肢发热, 有慢性萎缩性胃炎病史数年 现症见 : 胃脘胀满疼痛, 嘈杂, 恶心, 四肢及手脚心可触及灼热, 腹胀便溏, 乏力, 四肢酸重, 舌红苔黄腻, 脉弱 胃镜显示 : 慢性萎缩性胃炎中医诊断 : 内伤发热 ( 脾胃虚弱, 阴火乘脾 ) 西医诊断 : 慢性萎缩性胃炎治法 : 补中益气, 升阳散火方药及用法 : 升阳散火汤加减太子参 10g 黄芪 20g 生甘草 6g 羌活 10g 防风 10g 炒白芍 10g 升麻 6g 柴胡 6g 木香 6g 佛手 10g 炒内金 10g 水煎服, 日一剂 一周后患者胃脘部胀痛 嘈杂嗳气及四肢灼热等症均较前减轻, 但仍感乏力肢重, 纳呆, 腹胀, 舌红苔腻微黄, 脉细, 原方加砂仁 6g 陈皮 6g, 连服 3 周四肢发热症状消失, 体重增加 巩固治疗 2 周后, 复查胃镜提示慢性浅表性胃炎 方解 : 方中太子参 黄芪补中益气, 羌活 防风 升麻 柴胡等药佐以白芍共奏升阳散火之功 诸药合和, 可使清气充盛阳道, 而郁热自解 14

23 南京中医药大学硕士学位论文 第四部分讨论 1. 现代医学对慢性萎缩性胃炎的认识慢性萎缩性胃炎 (CAG) 是胃癌的癌前疾病之一, 它是一个逐渐发展的病理过程, 胃炎的变化由表层胃黏膜逐渐向深层扩展, 使黏膜腺体萎缩 黏膜变薄, 从而形成 CAG 在疾病发展过程中, 腺体细胞逐步发生变化, 引起胃癌前病变如胃黏膜肠上皮化生 (IM) 异型增生 (ATP) 早在 1978 年 WTO 就将 CAG 列为胃癌的癌前疾病之一, 而在 CAG 基础上伴发的胃黏膜上皮的异型增生 ( 上皮内瘤变 ), 目前被公认为是胃癌的癌前病变 而胃黏膜肠上皮化生尤其是不完全大肠型上皮化生, 成为 CAG 的主要病变组成, 但关于其为癌前病变, 尚有争论, 但其与胃癌发生的密切相关, 是已经有公认的 目前多数学者认为, 此类病变过程是可逆转的 开展胃癌前病变的相关研究, 对胃癌的防治具有十分重要的意义 国内外的学者对于慢性萎缩性胃炎的病因和发病机制多从以下方面进行探讨 (1) 幽门螺杆菌感染 : 目前, 幽门螺杆菌 (Heplicobacter pylori,hp) 是公认的慢性萎缩性胃炎的主要致病因素 1994 年,WHO 已将 HP 列为第一类致癌因子, 其细胞毒素相关基因 CagA 被认为是 HP 毒性的标志物 (2) 饮食和环境因素 : 众多的流行病学资料显示饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩 肠化及胃癌的发生密切相关 而某些环境因素, 如火山岩地带 高泥碳土壤 水土含硝酸盐过多 微量元素比例失调或化学污染可直接或间接增加慢性萎缩性胃炎的发生率 (3) 自身免疫 (4) 其他因素 : 幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃内, 可削弱胃黏膜的屏障功能, 其他如酗酒 服用 NSAID 等药物 刺激性食物均可反复损伤胃黏膜, 最终积年累月导致黏膜的萎缩 肠化 增生 目前西医对于慢性萎缩性胃炎的治疗效果不令人满意, 特别是 CAG 伴有肠化及异型增生 ( 上皮内瘤变 ) 后西药治疗较为棘手且难以逆转, 逐步增加了我国胃癌的发生率, 故给予本病正确和有效的治疗是预防胃癌的一个有效途径 众多的临床报道及病理结果证实, 中医药可以使慢性萎缩性胃炎部分肠化及异型增生减轻或者消失, 从而改变了本病难以逆转的观点, 使胃癌的药物预防成为可能, 故研究中医药治疗慢性萎缩性胃炎对于胃癌的防治有着重要的意义 2. 阴火 与中老年慢性萎缩性胃炎的关系对于中老年人, 由于身体的推行性变化, 经常要受到各种疾病的困扰, 其中慢性萎缩性胃炎是非常常见的一种 据统计, 经胃镜检查, 发现 50 岁以上的病人 50% 胃粘膜有萎缩性改变, 发病率较青壮年明显增高, 且有随年龄增高发病率有明显升高的趋势 因此, 应该发挥传统中医理论的特色, 用传统中医药论治该病就变得愈加必要 2.1 阴火 贯穿于中老年慢性萎缩性胃炎的形成与发展 15

24 第四部分讨论 中医学认为, 脾胃为后天之本, 水谷经过胃纳脾运的消化吸收过程, 变化为精微, 上注于心肺而输送到五脏六腑, 经络百脉以滋养元气, 增强机体的各种生理功能活动 经云 : 饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水津四布, 五经并行 李东垣强调, 脾胃之气既伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生也 中老年人由于生理功能衰退或慢性疾病的困扰, 导致元气虚弱, 脾胃不和, 谷气下流, 以致精微物质不能充分利用和吸收, 脏腑内外得不到足够的营血滋养, 气血衰少, 抗病力弱而倍受外邪侵袭 阴火 学说认为, 饮食劳倦损伤脾胃, 脾胃元气虚衰, 气火失调, 脾湿下流又加重了阴火上冲损伤脾胃 阴火的形成与脾胃元气盛衰有着很大的关系, 二者是相互抵消的, 如李东垣谈到 火与元气不两立, 一胜则一负, 即火热亢盛必然消耗元气, 元气不足必然会导致火热亢盛 可见, 气火关系失调是引起阴火的关键 脾胃气虚导致后天元气滋养不足, 而元气不足必然产生阴火 元气旺盛, 则阴火无以存生, 这就是所谓 气食少火, 少火生气 ; 元气不足, 则阴火冲逆为害, 也就是所谓 壮火食气, 壮火散气 由此可见, 阴火产生在根本上是由于脾胃元气虚衰 阴火已经生成, 损伤脾胃, 元气更加虚衰, 从而形成恶性循环 所以只能从补益脾胃入手, 使脾胃气盛, 则元气旺盛, 阴火自灭 中老年慢性萎缩性胃炎发病多因饮食失节 情志所伤 劳倦失养和慢性疾病等原因所致 在这些因素长期交杂作用下, 脾胃损伤, 最终导致脾胃气虚, 气与火的失调, 同时水谷之湿下流, 郁而生热, 导致阴火逆而上冲, 胃络发生病变 阴火与中老年慢性萎缩性胃炎在根本上皆是虚中夹实的病变本质, 二者的形成和发展不仅有着极大的相似之处, 更在发展过程中相互密切交织着 脾胃元气虚衰导致阴火的形成, 而中老年慢性萎缩性胃炎亦由脾胃气虚发展而成, 阴火参与了中老年慢性萎缩性胃炎的形成和发展, 并在其中扮演着重要角色 中老年慢性萎缩性胃炎虽然病因复杂, 临床症状多端, 而阴火在其形成和发展过程中扮演着重要角色 元气虚衰, 阴火上冲成为了中老年慢性萎缩性胃炎的病机关键 需要注意的是, 阴火不仅仅是表现为某一组症状的病理结果, 更是一种贯穿始终的病理机制和病理过程 2.2 阴火与中老年慢性萎缩性胃炎病理机制的联系中老年慢性萎缩性胃炎总属本虚标实 虚实挟杂证 以脾胃气虚为本, 气滞 湿阻 郁热 瘀血 阴亏为标, 故治疗应在补虚的基础上采取补泻结合的原则 阴火的病理机制是以脾胃气虚为根本 阴火以脾胃损伤, 功能失调为始动环节, 脾胃内伤, 运化失常, 气血生成不足, 且脾不升清, 升降失常, 湿气下流, 故脾胃气虚为阴火基本的病理机制 湿盛 气滞 血瘀 阴亏是阴火常见的兼夹病机 由于脾胃的功能特点, 脾胃亏虚即意味着水谷聚而成湿和气机下陷病机的存在, 并随着病情的转化, 病机可向湿盛 气滞 血瘀 阴亏的方向发展 如中焦气机升降失常, 气机下陷, 清阳不升, 浊阴不降, 清气在下则生飧泄, 浊气在上则生瞋胀 气虚气滞, 推动无力, 血行不畅, 可致胃络瘀阻, 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 外现血瘀之象 脾虚 火旺 阴亏与气滞 湿盛 血瘀常相兼夹, 病情虚实错杂 本论文临床研究发现, 从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床疗效显著, 结果显示治疗后主要临床症状 病理及胃镜检查结果较前明显改善, 经统计有显著性差异 (P<0. 05)( 如表 1 2 所示 ), 说明中老年慢性萎缩性胃炎在主要病理机制上与阴火相契, 由此可见, 阴火与中老年慢性萎缩性胃炎在主要病理机制上是一致的 同时, 在临床个案的研究中亦进一步验证了此观点, 因此, 用于治疗阴火的治法可以加以治疗中老年慢性萎缩性胃炎 2.3 从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎是中老年人的常见病 多发病 由于本病发病率高, 且临床上常反复发作, 不易治愈, 又与胃癌的发生关系密切, 因而中老年慢性萎缩性胃炎越来越受到人们的重视 李时珍指出 : 大抵人年五十以后, 其气消者多, 长者少 ; 降者多, 升者少 ; 秋冬之令多, 而春夏之令少 人至中年以后, 脏腑气血渐渐转呈虚衰状态, 此时内外之邪极易袭之发病, 而脾胃为后天之本, 气血生化之源, 脾胃健运, 营卫气血条达, 脏腑得以滋润, 元气自然充沛 李东垣在 脾胃论 脾胃盛衰论 中指出 : 其治肝 心 肺 肾, 有余不足, 或补或泻, 惟益脾胃之药为切 中老年人气血已衰, 加之饮食 情志 劳顿等因素, 导致脾胃虚弱, 元气不足, 产生阴火 脾胃元气亏虚, 升降失常, 脾气下陷, 阴火 上冲, 胃络损伤成为中老年慢性萎缩性胃炎发病的病机关键 当遵以益气升阳散火为大法而具体灵活变化以施治 所以从 阴火 论治中老年慢性萎缩性胃炎就尤为关键, 故在临床上可遵从李东垣治疗阴火方法而灵活变通 前贤在长期的临床实践中, 结合 内经 理论及探索经验而创立的 阴火 论对于中老年脾胃疾病有着重要的应用意义 从 阴火 论治中老年慢性萎缩性胃炎, 对于吸取前人的宝贵临床经验, 丰富中医药治疗慢性萎缩性胃炎的辨治理论, 拓宽临证治疗的思路与方法, 提高中医药辨治慢性萎缩性胃炎的临床疗效具有着重要意义 3. 风药的临床运用 3.1 风药行气, 增益气之功本证病人用甘温益气之品是治疗的关键, 但益气要行气, 否则气机壅滞, 此时益气之品配伍行气之剂非常重要 风药因具有走而不守之功, 故李东垣常于黄芪 人参等益气之品中伍羌活 防风 柴胡 升麻 葛根等风药, 借风药走窜之性, 使补充之元气得以四布 3.2 风药升阳, 药味宜少, 用量宜轻风药用于升阳, 不仅有拨转枢机之效, 而且有引领甘温补中之剂直达病所之意 甘温益气之品多入脾肺二经, 我们常伍少量升麻引经报使, 增加补益脾肺之气的效果 少阳生发之气在元气生成和充养全身的过程中发挥重要作用, 故甘温益气之品也常配伍少量柴胡引领元气入少阳经 升麻 柴胡虽皆为升阳药, 但因归经的不同, 使用时有所差异 清阳 17

26 第四部分讨论 下陷明显, 便溏泻泄者, 升麻 柴胡皆用, 清阳下陷不明显的气虚者, 独用升麻 总之, 升阳风药用量宜轻, 药味宜少 3.3 风药走窜, 易伤津液风药亦不可过用, 因风药大多辛温走窜, 过量易伤阴液, 特别是本证病人多兼见阴虚 我们认为葛根就是非常好的一味风药, 既走而不守, 又能生津 风药在应用时, 要配伍养阴之品一起使用 4. 辅以情志调摄的必要性古代医家提出 欲治其疾, 先治其心 心为 君主之官, 精神之所舍, 是精神活动的主宰 在生理上, 由于心的主导和协调作用, 各个脏腑气血的生理功能才能正确协调发挥 在病理上, 五志过极, 气机紊乱, 五脏化生之火又总统于心, 故七情所伤必然首先影响到心, 继而出现种种病症 如 灵枢 口问篇 曰, 悲哀愁忧则心动, 心动则五脏六腑皆摇 张子和认为, 谓五志所发, 皆从心造, 故凡喜怒悲忧思之证, 皆以平心火为主 故以身为国, 以心为君, 以精气为民, 抱一守中, 心不妄用, 故精充气住, 阴阳调和 所以在情志病症的治疗中, 当注意调心, 安定被扰之心神, 使不良的情感波动及时得以平静下来, 就能改善或恢复脏腑的正常生理功能 如陶冶性情, 恬淡虚无, 做到 爱憎不栖于情, 忧喜不留于意 ( 养生论 ), 节思虑以养心 ( 理虚元鉴 ) 明人李豫亨在 推蓬寤语 中说到, 夫人劳心劳力, 为治人事人之所役使, 安得不为诸疾之所侵 觎君子见其始即知其终, 善为心王, 不为形役, 病安从生 18

27 南京中医药大学硕士学位论文 结语 本论文通过收集临床病例, 观察了从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床疗效, 结果显示治疗后主要临床症状 病理及胃镜检查结果较前明显改善, 经统计有显著性差异 (P<0. 05) 说明从 阴火 角度辨治中老年慢性萎缩性胃炎的临床疗效显著, 对临床辨证治疗慢性萎缩性胃炎提供了依据 同时, 本文通过 阴火 理论的相关论述, 对其病机分析 代表方剂配伍 临床应用等进行了理论探讨 因此, 从 阴火 辨治中老年慢性萎缩性胃炎对于丰富中医药治疗慢性萎缩性胃炎的辨证论治理论, 提高中医药治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效有着积极意义 19

28 参考文献 参考文献 1. 金 李东垣. 内外伤辨惑论 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 金 李东垣. 脾胃论 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 金 李东垣. 兰室秘藏 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 明 李时珍. 本草纲目 [M]. 北京 : 华夏出版社, 清 汪昂. 医方集解 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 清 王子接. 绛雪园古方选注 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社, 清 叶天士. 临证指南医案 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 丁光迪. 中药的配伍运用 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 丁光迪. 中医各家学说金元医学 [M]. 南京 : 江苏科学技术出版社, 丁光迪. 东垣学说论文集 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 徐树楠. 李东垣医方精要 [M]. 石家庄 : 河北科学技术出版社, 李源. 老年病学 [M]. 西安 : 第四军医大学出版社, 陈灏珠, 林果为. 实用内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 张星平, 肖莹. 李杲阴火说探微 [J]. 上海中医药杂志,2003,(1): 李菲. 李东垣的阴火观 [J]. 中国中医基础医学杂志,2011,(1): 张慧琴, 程畅和. 剖析李东垣的阴火论 [J]. 医学信息,2011,(3): 王霞. 历代医家对阴火的认识 [J]. 山西中医学院学报,2008,(5): 王吉军. 从脾胃论治阴火 [J]. 辽宁中医杂志,2003,(7): 仇玉平等. 李东垣阴火之我见 [J]. 山东中医药大学学报,2009,(1):

29 南京中医药大学硕士学位论文 附录中医药治疗慢性萎缩性胃炎研究进展 慢性萎缩性胃炎 (Chronic Atrophic Gastritis, CAG) 是临床上常见的慢性消化系统疾病, 以胃黏膜上皮和腺体萎缩 黏膜变薄或伴有肠腺化生 不典型增生为特征 1978 年 WHO 将其列为胃癌的癌前病变, 积极治疗 CAG 以阻断其向癌变发展越来越引起人们的重视 现代医学对于本病的治疗尚无理想治疗方法, 主要是改善和缓解症状, 如应用促动力药 胃黏膜保护剂 抗酸及抑酸剂等 而中医药凭借其明显的疗效在治疗 CAG 一直扮演着重要角色, 本文就近年来中医药治疗 CAG 临床研究进展综述如下 1 病因病机根据 CAG 的临床表现, 可将其归属于祖国传统医学 痞胀 胃脘痛 嘈杂 呕吐 等范畴, 认为多由脾胃虚弱 外受寒邪 饮食不节 情志内伤等因素所致 病位在胃, 与肝 脾关系密切 如 医宗金鉴 记载 : 痞者, 痞塞不开之谓, 而痞不必胀也 ; 凡有物有滞者, 实痞也, 无物无滞而痞者, 虚痞也 多数学者认为其主要病机是中焦气 [1] 机不利 升降失司, 以致气滞 血瘀 气虚, 兼见湿浊或阴亏 姜树民认为湿热内蕴, 脾胃升降功能失调是本病的根本, 将本病分为三型即湿热内蕴, 湿重于热 ; 肝气郁滞, 热 [2] 重于湿 ; 脾胃虚弱, 湿热并重 李建根认为本病以脾胃气虚为先 为主, 久病则胃络血瘀 热郁湿阻, 最终形成气虚 血瘀 热郁三者之间正虚邪实 互为因果的病变 刘启泉 [3] 等强调浊毒为害贯穿于 CAG 的全过程, 是其发生 发展 演变的主病机, 浊毒不解, 蕴结 [4] 于中焦, 既可加重气滞湿阻, 继生浊毒, 又能入血入络伤阴耗气 涂志红进行大量研究表明 CAG 的病变过程与瘀血密切相关, 认为本病病程较长, 久病入络, 瘀血阻滞, 脉络不 [5] 通, 故见痛 痞 胀诸症 刘雪琴提出脾胃虚弱, 元气不足, 产生阴火 ; 脾胃元气亏虚, 升降失常, 脾气下陷, 阴火上冲, 损伤胃络是本病的病机关键, 从阴火论治为慢性萎缩性胃炎中医治疗提供一条新思路 2 中医治疗 2.1 辨证分型治疗 [6] 韩文功从 8 个证型论治 : 寒热错杂型治以辛开苦降法, 方用半夏泻心汤减 ; 脾胃虚弱型治以补脾益气养胃法, 方用香砂六君汤 黄芪建中汤加减 ; 肝胃不和型治以疏肝理气和胃法, 方用柴胡疏肝散加减 ; 脾胃湿热型治以化湿清热法, 方用三仁汤加减 ; 饮食积滞型治以消导和胃法, 方用保和丸或枳实导滞汤加减 ; 胃阴不足型治以育阴生津养胃法, 方用益胃汤加减 ; 胃络瘀血型治以活血化瘀和胃法, 方用丹参饮 金铃子散加减 ; 心脾两虚型治以调养心脾安神法, 方用归脾汤加减 治疗 65 例, 其中痊愈 3 例, 显效 38 例, 有效 21 例, 无效 3 [7] 例, 总有效率为 95.4% 方志扬对 90 例 CAG 患者辨证分型治疗, 肝胃不和型治以疏肝和胃, 21

30 附录 用柴胡疏肝散加减 ; 脾胃虚弱型治以健脾益气 行气化湿, 用香砂养胃汤加减 ; 脾胃湿热型治以辛开苦降 散寒清热 升清降浊, 用半夏泻心汤加减 ; 胃阴不足型治以养阴益胃, 用养胃汤加减 ; 胃络瘀血型治以理气活血, 用丹参饮加减 临证加减 : 胃脘灼痛者, 加黄连 6g, 吴茱萸 3g; 胃痛甚者, 加制延胡索 10g, 九香虫 3g; 胃胀纳差者, 加焦三仙各 10g; 大便干者, 加枳实 10g, 大黄 6g; 腹泻者, 加乌梅 10g, 炒山药 15g 治疗 90 例, 显效 38 例, 有效 38 例, 无效 [8] 14 例, 总有效率为 84.4% 柳秀真将本病 82 例分 3 组辩证分型治疗 : 肝气犯胃, 气滞血瘀型治以舒肝和胃, 行气化淤, 药用柴胡 厚朴 枳实 黄连 半夏 白芍 木香 当归 丹参 三七粉 大黄 甘草等 ; 脾胃气虚, 胃络瘀阻型治以健脾益气, 祛瘀生新, 药用党参 黄芪 炒白术 茯苓 延胡索 香附 桂枝 桃仁 五灵脂 三七粉 甘草等 ; 脾胃湿热, 湿瘀中阻型治以清热解毒, 逐痰化瘀, 药用黄连 黄芩 大黄 白花蛇草 延胡索 半枝莲 陈皮 半夏 蒲公英 丹参 三七粉 甘草 乌贼骨等 三组临床总有效率 92.7% 胃镜有效率 82.9% 病理活检有效率 78%, 血液流变改善率 84.1%, 甲微循环改善率 82.9% [9] 祁志娟等分为 4 型论治, 脾胃湿热型予以清中汤加减, 药用黄连 栀子 木香 陈皮 半夏 茯苓 草豆蔻 白及 田七 海螵蛸 ; 脾胃虚弱型予以香砂六君子汤加减, 药用党参 黄芪 木香 茯苓 白术 砂仁 陈皮 半夏 ; 中焦瘀阻型予以丹参饮加减, 药用丹参 木香 郁金 延胡索 莪术 赤芍等 ; 胃阴不足型予以太子参 2 号方加减, 药用太子参 沙参 石斛 麦冬 白芍等 治疗 32 例, 总有效率为 93.7%, 胃镜改善总有效率为 87.5%, 病理疗效有效率为 71.87% 2.2 固定方加减治疗 [10] 黄干初等用半夏泻心汤加味, 药用 : 法半夏 10g, 党参 20g, 黄连 6g, 黄芩 10g, 干姜 5g, 甘草 6g, 蒲公英 15g, 枳实 10g, 煅乌贼骨 15g, 白花蛇舌草 15g 腹胀加砂仁 6g( 后下 ), 佛手 10g( 后下 ); 上腹部痛加田七粉 3g( 冲服 ), 延胡索 10g; 泛酸加瓦楞子 30g, 白及 10g; 便溏加薏苡仁 30g, 苍术 10g 治疗组 45 例, 临床症状总有效率 96.0%, 幽门螺杆菌转阴率 85.0%, 胃镜及病理改变总有效率为 88.3%, 疗效优于采用果胶铋的对照组 杜洪 [11] 乔用补中益气汤加减 : 党参 黄芪 白术各 30g, 当归 陈皮 佛手柑各 10g, 柴胡 代代花 甘草各 6g 加减: 痛甚者加五灵脂 ; 气滞甚者加香橼皮 绿萼梅 ; 血瘀甚者加延胡索 五灵脂 ; 肝胃郁热泛酸 嘈杂者加左金丸 乌贼骨 浙贝母 ; 湿浊中阻者加厚朴 藿香 砂仁 ; 胃气上逆 嗳气较甚者加旋覆花 法半夏 ; 胃阴不足者加乌梅 南沙参 麦冬 治 [12] 疗 50 例, 痊愈 5 例, 显效 24 例, 有效 15 例, 无效 6 例, 总有效率为 88% 何金木用加味小建中汤治疗, 药用 : 白芍 20g, 桂枝 10g, 炙甘草 5g, 大枣 10g, 生姜 3 片, 饴糖 ( 烊化 )30g, 乌梅 8g 糜烂型胃炎加田七 10g 丹参 10g 白及 10g 珍珠粉( 和服 )3 g; 胃脘痛者加延胡索 10g 郁金 10g 木香( 后下 )10g; 面色不华者加当归 10g 党参 10g 治疗 65 例, 总有效率 [13] 为 89.23% 曾勇等用四逆散合六君子汤治疗, 基本方 : 党参 20g, 白术 15g, 茯苓 15g, 炙甘草 5g, 陈皮 5g, 法半夏 12g, 柴胡 12g, 枳壳 10g, 白芍 15g 加味法: 胃脘痛较甚者加 22

31 南京中医药大学硕士学位论文 延胡索 郁金 木香 ( 后下 ) 各 10g; 胃纳差者加谷芽 麦芽各 30g 焦山楂 15g; 口干咽燥 舌红少津者, 加石斛 15g 玉竹 15g; 舌质黯红或有瘀点 瘀斑者, 加三七 丹参 白及各 10g 治疗 38 例, 痊愈 8 例, 显效 13 例, 有效 12 例, 无效 5 例, 总有效率 86.8% 毛平安 [14] 等采用香砂六君子加减方, 药用 : 太子参 15g, 炒白术 12g, 茯苓 12g, 甘草 4g, 法半夏 10g, 陈皮 5g, 木香 5g, 砂仁 5g, 吴茱萸 3g, 丹参 12g, 佛手 10g, 鸡内金 10g, 莪术 12g, 山慈菇 10g, 露峰房 10g 加减: 气滞加大腹皮 枳壳 莱菔子 紫苏梗 ; 湿阻加藿香 佩兰 苍术 ; 食积加焦神曲 焦山楂 谷芽 麦芽 ; 郁热加黄连 蒲公英 黄芩 ; 血瘀加当归 延胡索 ; 口干减半夏 吴茱萸, 加沙参 麦冬 石斛 ; 泛酸 恶心 呕吐 嗳气加煅瓦楞子 赭石 淡竹茹 旋覆花 ; 便溏 泄泻加桂枝 赤石脂 ; 阳虚甚加干姜 肉桂 附子 ; 气虚甚加黄芪 治疗 45 例, 临床疗效总有效率 86.7%, 症候疗效总有效率 93.3% 2.3 自拟方治疗 [15] 习志辉自拟生津益胃汤 ( 麦门冬 30g, 天门冬 30g, 五味子 30g, 沙参 30g, 山药 20g, 黄芪 20g, 丹参 20g, 蒲公英 15g, 枳壳 15g, 炙甘草 8g) 治疗 70 例, 结合胃镜所见病变, 伴肠上皮化生者加三棱 15g, 莪术 15g; 伴腺体不典型增生者加牡蛎 30g, 贝母 15g; 伴胆汁反流者加柴胡 15g, 黄芩 10g; 伴十二指肠炎或溃疡者加白及 15g, 煅瓦楞 15g; 伴胃黏膜脱垂者加升麻 15g, [16] 桔梗 15g 总有效率为 88.38% 陈魁自拟软坚益胃汤 ( 组成 : 陈皮 砂仁 黄连 党参 茯苓 白术 甘草 莪术 穿山甲 昆布 僵蚕 夏枯草 ) 治疗 72 例, 根据症状加减 : 气虚加黄芪 ; 脘腹饱胀加香橼 佛手 ; 隐痛不适加川楝子 元胡 ; 吞酸嘈杂加吴茱萸 青皮 ; 大便稀溏加藿香 车前子 扁豆花 总有效率为 90.28%, 病理总有效率为 62.5% 王 [17] 俊山自拟芪莪柴胡汤 ( 黄芪 30g, 莪术 10g, 白术 20g, 太子参 20g, 郁金 10g, 香附 10g, 砂仁 10g, 柴胡 10g, 黄芩 10g, 半夏 10g, 九香虫 10g, 丹参 20g, 白花蛇舌草 15g) 治疗 CAG 肝郁脾虚型 120 例, 加减 : 胃痛甚者加延胡索 白芍 ; 痞满甚者加枳实 莱菔子 ; 口舌干燥加沙参 黄精 ; 胃脘嘈杂加左金丸 蒲公英 ; 恶心呕吐加生姜 竹茹 ; 胃酸过多加海螵蛸 煅瓦楞子 ; 胆汁反流加代赭石 大黄 ; 胸闷加檀香 枳壳 ; 心烦易怒加栀子 龙胆草 ; 大便秘结加大黄 桃仁 ; 食少纳呆加鸡内金 木瓜 ; 伴不典型增生加地鳖虫 三七 ; 肠化生加半枝莲 土茯苓 ; 幽门螺旋杆菌试验阳性加蒲公英 黄连 总有效率为 96.7%, 疗效 [18] 显著优于采用法莫替丁 丽珠得乐 克拉霉素 吗丁啉治疗的对照组 王石红等采用枳苓化浊汤 ( 枳实 茵陈 佩兰 白花蛇舌草各 12g, 茯苓 川厚朴 陈皮 半夏 鸡内金 蒲公英 荔枝核 半枝莲各 15g, 黄芩 苦参各 9g, 当归 20g, 黄连 6g) 治疗 58 例, 痊愈 11 例, [19] 显效 31 例, 有效 12 例, 无效 4 例, 总有效率为 93.1% 张西民等采用滋阴活血汤 ( 药用 : 太子参 桂枝 沙参 麦冬 石斛 大腹皮 炒白扁豆 厚朴花 槟榔 鸡内金各 10g, 白花蛇舌草 蒲公英 炒山楂 炒神曲各 20g, 甘草 6g) 治疗 61 例, 治愈 15 例, 显效 19 例, 有效 22 例, 无效 5 例, 总有效率为 91.8% 23

32 附录 2.4 中成药治疗 [20] 董璐采用萎缩平 2 号胶囊 ( 组成 : 黄连 黄芩 延胡索 丹参 陈皮 半夏 木香 乌梅 麦冬 人参 ; 用法 : 每粒含生药 0.4g, 每次 4 粒, 每天 3 次口服,3 个月为 1 个疗程 ) 治 [21] 疗 76 例, 显效 45 例, 有效 27 例, 无效 4 例 赵才德等采用胃舒胶囊 ( 组成 : 木香, 炒砂仁, 柴胡, 炒白芍, 茯苓, 炒白术, 佛手, 郁金, 炒川楝子, 牡蛎, 玉片, 制内金, 神曲, 制灵脂 ; 用法 : 剂量每次 3g, 每日 2 3 次, 空腹开水冲服 ) 治疗 68 例, 总有效率达 94%, [22] 病理疗效总有效率可达 88.8% 杨剑明等将 58 例胃阴不足型慢性萎缩性胃炎患者随机分为三组, 治疗 1 组 19 例采用益胃化裁方免煎颗粒口服, 治疗 2 组 18 例采用益胃化裁方汤剂口服, 对照组 21 例采用胃复春片口服, 疗程均 3 个月 汤剂组成 : 北沙参 10g, 麦 12g, 玉竹 10g, 白芍 15g, 佛手 5g, 石斛 百合各 10g, 炙甘草 6g, 蛇舌草 15g 益胃化裁方免煎颗粒与汤剂剂量相等 用法 :1 天 1 剂, 1 天 2 次 临床总有效率分别为 89.47% 83.33% 和 85.71%, 三者疗效相当, 以免煎颗粒剂组略优 2.5 针刺治疗 [23] 金晓飞等针刺治疗 40 例, 治疗方法 : 主穴选用中脘 足三里 内关 主穴常规刺法, 虚证用提插补法, 实证用提插泻法 胃阴不足者加阴陵泉 太溪 ; 脾胃虚弱者加太白 解溪 ; 肝胃不和者加太冲 内庭 日针 1 次,6 次为 1 个疗程, 休息 1 日, 连续治疗 4 个疗程 临床总有 [24] 效率 85.0%, 取得良好疗效 石学慧针刺治疗 CAG 肝胃不和型 47 例 : 取穴中脘 足三里 内关 公孙 血海 太冲 期门, 除中脘外, 其它穴位均取双侧 取仰卧位, 穴位局部常规消毒后, 太冲用 30 号 1.5 寸的毫针直刺, 得气后施泻法, 期门用 1.5 寸的毫针向外斜刺, 注意勿刺伤内脏, 得气后施泻法, 足三里用 2 寸的毫针直刺, 得气后施补法, 其他穴位用 1.5~2 寸的毫针直刺, 当产生酸 胀 麻等得气感后, 施平补平泻手法, 均行针 1~2min, 然后留针 20~30min, 每 5~10min 行针 1 次,1 次 /d,1 周 5 次, 休息 2d,5 次为 1 个疗程, 治疗 4 个疗程 总有效率为 86.96%, 与采用奥美拉唑三联疗法的对照组比较, 差异有显著统计学意义 (P<0.01) 3 结语综上所述, 中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有显著优势, 尤其是中医辨证论治的指导思想对临床用药具有重要意义 中医药治疗改善了临床症状, 使病变的胃黏膜有了不同程度的逆转, 乃至于阻止 CAG 癌变的发生和防止复发及全身性调整 应当看到, 目前中医药研究尚存在如下问题 : 对于本病的病因病机, 诸多医家的认识不统一, 存有一定的片面性 ; 对 CAG 的辨证分型和疗效评估的参照标准不统一, 缺乏统一规范的量化指标 ; 临床报道总样本量偏少, 治疗效果重复性差, 可推广性不确定 ; 治疗方法多屈从于主流几种分类的束缚, 相对呈单一性 因此, 我们认为应当建立客观 规范的 CAG 辨证分型标准, 规范中医临床设计, 从多角度辩证和论治 CAG 以指导临床处方用药, 这对于中医药治疗 CAG 的临床研 24

33 南京中医药大学硕士学位论文 究具有新的意义 参考文献 [1] 许红艳. 姜树民教授治疗慢性萎缩性胃炎经验 [J]. 辽宁中医药大学学报,2010,12(12): [2] 李建根. 慢性萎缩性胃炎的病机探讨及治疗体会 [J]. 四川中医,2010,28(10):37-38 [3] 刘启泉, 王志坤. 从浊毒论治慢性萎缩性胃炎 [J]. 辽宁中医杂志,2010,37(9): [4] 涂志红. 活血化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎研究现状 [J]. 辽宁中医药大学学报,2010,12(9): [5] 刘雪琴. 阴火论与慢性萎缩性胃炎中医治疗探析 [J]. 天津中医药,2010,27(1):37-38 [6] 韩文功. 辨证治疗慢性萎缩性胃炎 65 例 [J]. 实用中医内科杂志,2008,22(6):77 [7] 方志扬. 辨证论治慢性萎缩性胃炎的临床观察 [J]. 湖北中医杂志,2008,30 (12) :32 33 [8] 柳秀真. 辨证治疗慢性萎缩性胃炎 82 例 [J]. 中国医药指南,2009,7(8) : [9] 祁志娟, 董宇翔. 辨证治疗慢性萎缩性胃炎 32 例临床观察 [J]. 吉林中医药,2010,30(11): [10] 黄干初, 李卫东. 半夏泻心汤加味治疗慢性萎缩性胃炎 [J]. 中国中医药现代远程教育,2009,7 (4):97-98 [11] 杜洪乔. 补中益气汤加减治疗慢性萎缩性胃炎 50 例 [J]. 浙江中医杂志,2010,45(9):655 [12] 何金木. 加味小建中汤治疗慢性萎缩性胃炎 65 例 [J]. 甘肃中医,2010,23(7):15-16 [13] 曾勇, 吴锦波. 四逆散合六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎 38 例临床观察 [J]. 江苏中医药,2010,42 (6):29-30 [14] 毛平安, 郑宋明, 王昌雄等. 香砂六君子加减方治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎 45 例 [J]. 山东中医杂志,2010,29(8): [15] 习志辉. 自拟生津益胃汤治疗慢性萎缩性胃炎 70 例 [J]. 光明中医,2010,25(1):53-54 [16] 陈魁. 自拟软坚益胃汤治疗慢性萎缩性胃炎 72 例 [J]. 辽宁中医药大学学报,2010,12(11): [17] 王俊山. 自拟芪莪柴胡汤治疗慢性萎缩性胃炎肝郁脾虚型 120 例 [J]. 甘肃中医,2010,23(8):37-38 [18] 王石红, 霍永利. 枳苓化浊汤治疗慢性萎缩性胃炎临床观察 [J]. 山西中医,2010,26(6):14-15 [19] 张西民 李富宏. 滋阴活血汤治疗慢性萎缩性胃炎 61 例 [J]. 山西中医,2010,26(11):12-14 [20] 董璐. 萎缩平 2 号胶囊治疗慢性萎缩性胃炎临床观察 [J]. 湖北中医杂志,2010,32(9):53 [21] 赵才德, 张文军. 胃舒胶囊治疗慢性萎缩性胃炎 68 例疗效观察 [J]. 中国民族民间医药,2010(16):156 [22] 杨剑明, 王慕晹, 朱方石. 益胃化裁方免煎颗粒与汤剂治疗慢性萎缩性胃炎疗效观察 [J]. 浙江中西医结合杂志,2010,20(10): [23] 金晓飞, 刘金福. 针刺治疗慢性萎缩性胃炎 40 例 [J]. 中国民间疗法,2010,18(11):14-15 [24] 石学慧. 针刺治疗肝胃不和型慢性萎缩性胃炎 47 例 [J]. 中国中医药现代远程教育,2010,8 (14):

34 附录 中医症状分级量化评分表 症状评分治疗前治疗后胃脘胀满主胃痛症嘈杂恶心频频恶心 3 分肌表发热次口臭身热而烦症手脚灼热夜晚食量增加 无轻微作胀, 时作时止, 不影响休息和工作胃胀可忍, 发作频繁, 影响休息和工作胃胀难忍, 持续不止, 常须服药物缓解无轻微胃痛, 时作时止, 不影响休息和工作胃痛可忍, 发作频繁, 影响休息和工作胃痛难忍, 持续不止, 常须服药物缓解无偶觉嘈杂有时嘈杂整日觉嘈杂无偶有恶心时有恶心无偶觉灼热时有灼热经常有灼热无偶有口臭时有口臭经常有口臭而气味难闻无稍见低热时感身热而烦全身热而烦躁无手脚稍见热象手脚发热时发时止手脚灼热, 触之烙手无夜晚偶感饥饿夜晚时而饥饿, 欲进食每当夜晚饥饿难耐 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 总分 26

35 南京中医药大学硕士学位论文 致谢 岁月如梭, 光阴飞逝, 三年的研究生生活即将接近尾声, 在这段人生难忘的日子里, 是无私教导的各位老师们, 热情友好的身边同学, 还有默默鼓励和支持的亲人朋友们陪伴我度过, 伴随我成长, 在此我向你们献上我最诚挚的谢意 首先衷心地感谢我的导师周春祥教授, 感谢三年来周老师对我的谆谆教诲和悉心指导, 尤其是在毕业课题的设计及完成等方面给予了诸多的帮助和指导, 使我得到不断的锻炼和学习的机会, 同时学业上有了很大的提高和进步 周老师不仅在学习和生活上给予了很多的关心和帮助, 周老师的严谨的治学态度及高尚的医德修养更深深的感染了我, 使我受益匪浅 衷心感谢沈洪主任医师在实习期间对我的谆谆教诲, 沈主任优良的医德医风, 丰富的学识经验及一丝不苟的态度值得我学习 感谢江苏省中医院所有教导过的老师 最后感谢张静远师兄, 凌云师姐, 贾月贞同学在我课题研究工作中给予的帮助 27