马贵同教授的临床经验

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狮米
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1 马贵同教授的临床经验一健脾理气, 通降活血治疗慢性萎缩性胃炎的经验 ( 一 ) 基本病机 : 脾虚失于健运, 中焦气机阻滞, 久则由气及血慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种, 为临床常见病多发病由于其可以伴有肠上皮化生和不典型增生, 特别是重度不完全性大肠化生或中度以上不典型增生有引起癌变的可能, 故称其为胃癌前病变根据其临床病变多以胃脘作胀或疼痛等为主, 因此属于中医胃痞胃脘痛等范畴病机主要与脾胃肝等脏腑有关马教授认为脾与胃一脏一腑, 胃主受纳, 脾主运化, 五谷入于胃, 有赖脾之运化若脾气虚弱, 运化无权, 导致气机阻滞, 胃纳受限, 因此在临床上最常见到食入作胀, 抑或胀痛, 因胀而纳少等症, 因久病入络, 最终导致瘀血阻滞肝属木, 胃为阳土, 二者为相克关系, 肝木过旺, 则乘伐胃土, 亦可引起胃脘胀痛然则仍以脾虚气滞者居多, 治疗则以健脾益气, 疏通气机为主或二者兼而有之 ( 二 ) 治疗大法马教授说, 就临床而言, 该病证情变化多错综复杂, 或虚或实, 或寒或热, 在气在血, 多有不定以虚实而言, 则以虚痞居多, 约占十之八九, 在虚痞中又以气虚为主, 约占十之八九, 单纯阴虚者仅居十之一二而且多为虚实夹杂, 虚中夹实, 以虚为本, 以实为标, 总以脾虚气滞者居多在治疗方面, 马教授既推崇景岳全书非大加温补不可的理论, 又主张通补兼施, 标本兼顾, 二者不可或缺, 即便是实痞, 亦多夹有虚象, 用药切忌偏颇临床用药, 气虚者则以党参黄芪白术等为主, 阴虚者则以白芍乌梅甘草北沙参等为主, 抑或生地麦冬石斛等 ; 气滞者多以枳壳八月扎香附木香等为主 ; 血瘀者则以莪术丹参郁金等为主 ; 湿重者予苍术厚朴等 ; 湿热重者予黄连黄芩等 ; 胃中灼热者加蒲公英等, 随证选用一般补气药剂量较大, 黄芪常用至 30 克, 同时配以大剂通降之品有说大剂黄芪则有碍胃之嫌, 既然已有胃脘胀满, 何以又大补哉? 马教授认为此等虚痞, 其本为气虚, 非大加温补不足以治其本, 同时为避免虚不受补, 则配以大剂理气和胃之品, 则可缓其满中之弊如此时仅用通降之品, 往往或可取效于一时, 不足以断其根阴虚者则可视大便情况而选择用药, 便溏者则多选用酸甘化阴之品, 因酸者多可收涩, 药如前述, 便秘者多选用增液汤之生地元参麦冬等, 乃取其甘寒滑润之意理气药之选用亦需看是否有阴虚而定如伴有阴虚者则应避免或少用香燥之品, 而选用如佛手八月扎绿萼梅等理气不伤阴之品因慢性萎缩性胃炎多病程较长, 马教授往往遵循久病入络之说, 酌加活血通络之品对于肠上皮化生和 / 或不典型增生者, 目前尚无有效的西药加以逆转, 如能坚持服用中药, 或有逆转的可能马教授治疗这类患者仍强调以辨证论治为主, 而且特别重视扶正祛邪的治疗原则他认为之所以产生这种病理改变, 主要是人体正气虚弱, 以致正不胜邪, 因此, 在治疗时不可一味攻邪, 而应标本同治由于这类患者临床仍以气虚或气阴两虚者居多, 因此马教授则施以健脾益气或益气养阴为主, 适当选加中药药理具有一定防癌治癌作用的清 1

2 热理气活血之品, 如半枝莲藤梨根石见穿八月扎等并自制胃祺口服液, 长期应用于临床取得较好的疗效如幽门螺旋杆菌检测阳性者, 马教授亦多在辨证论治的基础上酌加经体外筛选对幽门螺旋杆菌具有一定抑杀作用的中药但他认为中药治疗及时疗效虽不如西药, 但决不能完全用西医的观点来看待, 因为中医强调的是整体观, 中药对幽门螺旋杆菌的作用, 除对其直接抑杀作用外, 更重要的是扶正祛邪, 提高胃粘膜的抗病能力何况一部分正常人也可能存在幽门螺旋杆菌阳性, 如果能使其处于一种生态平衡状态, 并不一定会致病, 正如内经所曰 : 正气存内, 邪不可干马教授认为慢性萎缩性胃炎是一种慢性病, 决不可能一蹴而就, 要坚持较长时间治疗, 才有可能使得病理变化获得改善 ( 三 ) 经验方 : 党参黄芪莪术枳壳木香八月扎蒲公英上方为马教授治疗慢性萎缩性胃炎常用的经验方方中党参黄芪健脾益气, 为治本之品 ; 枳壳木香八月扎理气通降, 其中八月扎虽属木通科植物, 然其为细木通, 而非关木通, 故对肾功能不会有影响, 本品除疏肝理气作用外, 尚有防治肿瘤作用 ; 莪术除破血消瘀作用外, 还可行气消食止痛, 同时该药亦有一定的治癌作用 ; 蒲公英有清热解毒, 消肿散结作用, 可入胃经, 其性味甘苦而寒, 故可清热而不伤胃 ( 四 ) 病案举例王某,66 岁, 男性患者, 于 2004 年 4 月 27 日就诊患者于 2003 年胃镜病理示慢性萎缩性胃窦炎 (++~+++), 肠上皮化生 (++~+++), 幽门螺旋杆菌检测阴性, 曾用中药治疗, 未见显效刻下时有胃痛, 以夜间或受凉时易发, 伴泛酸, 胃纳尚可, 多食则作胀, 嗳气, 偶有灼热感, 大便尚调脉弦细, 苔薄白证属脾气虚弱, 中焦虚寒, 气机不畅治拟益气温中, 理气和胃方用黄芪党参白术半夏陈皮桂枝白芍香附良姜莪术半枝莲乌贼骨黄精八月扎枳壳天龙甘草上方加减连服一月, 泛酸明显减少, 入夜冷痛亦渐瘥, 食后仍稍胀再予上方增减续服, 以后诸证均平稳至 11 月 27 日复查胃镜病理示 : 慢性浅表性胃炎 (+) 二健脾清化, 活血止血治疗溃疡性结肠炎的经验 ( 一 ) 基本病机 : 湿邪热毒蕴积大肠, 灼伤肠络, 久则伤及脾肾溃疡性结肠炎是炎症性肠病之一, 迄今病因尚未完全明了目前认为多与免疫遗传及多种细胞因子炎症介质等因素有关由于临床尚无特殊的治疗方法, 且有癌变可能, 因此被世界卫生组织列为难治性疾病之一近年来该病在我国的发病率有明显升高趋势由于临床上大部分病例均属于慢性反复发作型或慢性持续发作型, 而且从发病部位来看, 又多位于直肠乙状结肠, 因此马教授在治疗时多采用整体与局部用药相结合的方法由于临床就诊的病例多病程较长, 除肠道湿热热毒蕴结于大肠而见脓血便以外, 尚有脾虚失运的表现, 出现神疲乏力, 面色晄白, 大便溏薄等证因此中医辨证多属于上虚下实, 本虚标实, 寒热 2

3 错杂, 热瘀互结 ( 二 ) 治疗大法 : 标本同治, 寒热并用, 内外兼施 (1) 标本同治 : 治本以健脾益气为主, 抑或温振脾阳, 温补脾肾健脾益气常用党参黄芪白术茯苓等 ; 温补脾肾常用炮姜煨肉果补骨脂益智仁等治标则以清热解毒清化湿热凉血活血止血为主清热解毒常用马齿苋秦皮一见喜等 ; 清化湿热多用黄连黄芩制大黄等 ; 凉血活血止血则用生地榆白芨失笑散银花炭参三七等 (2) 寒热并用 : 该病往往病程较长, 且频繁发作, 故患者常见面色萎黄, 大便溏薄, 畏寒, 舌淡等证, 同时又见大便夹有红白粘冻之上寒下热, 寒热错杂之象前人曾称之为腑阳有热, 脏阴有寒故马教授在辨证论治时, 除急性暴发型专以治标外, 绝大部分患者在病程中多施以寒热兼顾, 温清同用, 避免用药过于偏颇, 过寒则有伤脾阳, 过热则邪无出路, 病情不易控制 (3) 内外兼施 : 马教授根据多年的临床经验体会到对溃疡性结肠炎的治疗采用内外兼施上下同治的方法, 不但可提高近期疗效, 而且对于提高机体的抗病能力, 防止复发, 有很大的裨益如病变位于降结肠以下, 特别是直乙结肠型者 ( 此类病例约占整个发病率 90% 左右 ), 则以自制的栓剂 ( 以清热解毒凉血活血止血为主的中药制成, 取名为清肠栓 ) 局部纳肛外用, 以治其标, 局部用药可使药物直达病所, 使达到较好的治疗作用, 同时可内服标本兼顾的中药, 这样内外兼施, 既可使病情较易得到控制, 又可防止复发曾用清肠栓前瞻性治疗溃疡性结肠炎 30 例, 并以水杨酸柳氮磺胺吡啶作对照组, 结果治疗组显效率以上达 48.7%, 总有效率达 92.18%, 均明显优于对照组 ; 并回顾性总结了 253 例, 疗效亦相仿实验提示该栓剂有预防溃疡形成, 促进溃疡愈合及炎症吸收作用并能对多种炎症介质细胞因子等致病因子起作用如病变部位在横结肠以上或全结肠型者, 则仍以中药灌肠加口服中药汤剂予以治疗, 目前正在研制新的制剂以提高对这一部分病例的疗效马教授认为, 总之, 由于该病病程较长, 不易完全缓解, 或容易复发, 因此, 疗程亦应延长, 即使病情缓解时间较长的患者, 仍不能掉以轻心, 以逐步减药为宜 ( 三 ) 经验方 : 党参黄芪马齿苋生地榆白及参三七木香陈皮上方乃马教授治疗溃疡性结肠炎常用的口服基本方该方上下同治, 寒热并用, 标本兼顾, 用于轻中度反复发作或持续发作的患者方中党参黄芪为君药, 益气健脾以扶正治本 ; 马齿苋生地榆白及参三七为臣药, 清热解毒, 凉血活血止血以治其标 ; 木香陈皮为佐使, 理气止痛补气药往往重用黄芪马教授认为该类患者往往病延日久, 正虚邪实, 只有使其正气旺, 方可却邪马齿苋为治痢之要药, 溃疡性结肠炎中医多属于休息痢范畴, 该药除清热解毒, 凉血治痢功效外, 尚有散血消肿之功本草纲目曰 : 马齿苋所主诸病, 皆只取其散血消肿之功也用于预防和治疗炎症性息肉亦有一定作用 ; 白及性涩而收, 含有粘液质, 除收敛止血外, 尚可消肿生肌, 对肠粘膜具有一定的保护作用 ; 地榆乃治肠出血之要药, 目前多以生用为主, 疗效较炭剂为佳 ; 参三七为祛瘀止血之良药, 马教授认为大凡出血之人必夹瘀, 如单纯一味地用止血药, 往往有留瘀之弊, 故常用参三七粉吞服或入煎剂, 以达到止血而不留瘀之目的 3

4 ( 四 ) 病案举例许某,38 岁, 男性患者, 于 1992 年 5 月就诊患者有脓血便史一年余经苏州某医院结肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎 ( 降结肠及直乙结肠 ) 曾用西药水杨酸柳氮磺胺吡啶等治疗, 疗效不显就诊时大便日行 2~3 次, 溏薄, 伴脓血便, 便前腹痛神疲乏力, 大便后每有肛门下坠感, 身体消瘦, 体重降至 90 余斤, 胃纳欠佳, 脉细弱, 苔薄黄证属脾气虚弱, 运化失司, 中气下陷, 肠道湿热留滞乃上虚下实之象治拟寒温并用, 标本兼顾, 内外同治方用炙黄芪党参白术半夏陈皮马齿苋生地榆白及白芍生甘草枳壳柴胡升麻炮姜川连炙鸡金同时外用清肠拴纳肛, 每晚一次, 每次一粒上方加减治疗一年余, 于 1993 年 6 月复查结肠镜示结肠粘膜正常, 无器质性病变嗣后随访 10 余年, 至今未再复发身体健康, 体重明显增加三抑肝扶脾, 升清降浊, 调摄情志治疗肠易激综合征的经验 ( 一 ) 基本病机 : 牵及肝脾心肾肠易激综合征是一种临床常见的功能性疾病, 而且随着现代生活节奏的加快, 工作压力的增大, 患病率还有不断升高的趋势, 有报道该病可占到消化科门诊就诊数的 25% 以上其发病原因尚不清楚, 目前认为与精神因素胃肠动力异常肠神经功能异常及脑 - 肠轴异常等有关临床可有腹泻腹泻与便秘交替及便秘等不同表现, 但一般以腹泻为主的居多因此可按中医泄泻进行诊治马教授根据临床经验认为该病确实与精神因素有很大的关系某些病人不但紧张时容易发病, 而且在休息状态或乘车等时, 思想过分集中于该病, 或害怕发生腹泻, 即可出现便意, 甚至急不可待有些人也可能对该病产生一些焦虑恐惧心理因此认为该病的发病除与肝脾肾三脏相关外, 还与心有着密切的关系 ( 二 ) 治疗大法 : 抑肝扶脾调摄情志对腹泻为主的肠易激综合征患者, 根据其多以餐后腹痛即泻泻后则安的临床表现, 中医辨证当属脾虚肝旺木旺乘土马教授也和传统的治疗方法相似, 常予痛泻要方合参苓白术散加味他认为痛泻要方的关键药是白芍, 见腹痛者为必用之品, 以柔肝抑肝止痛, 可配合甘草同用, 取芍药甘草汤缓急止痛之意 ; 防风乃疏风之要药, 且有升提之功, 可祛风止痛再配以参苓白术散健脾渗湿马教授认为肠易激综合征是一种功能性疾病, 由于该病与精神因素有较明显的关系, 因此在辨证论治时既要注意患者的泄泻情况, 也要注意其精神状态对于那些主诉特别多对病情特别担心并反复叙述证情者, 或抑郁多思, 或焦虑躁动者, 则应在施治时兼顾情志的调摄, 或养心安神或疏肝解郁或和胃化痰安神或镇静安神, 根据病情加以选用, 同时予以心理疏导 4

5 ( 三 ) 基本方 : 党参白芍生熟苡仁白术防风益智仁陈皮甘草上方以党参白芍为君药一为健脾之主药, 一为抑肝之主药, 二者不可或缺, 且往往重用白芍, 少则 15 克, 多则 30 克白术生熟苡仁益智仁防风为臣药白术健脾化湿 ; 防风疏风止痛 ; 益智仁乃补益脾肾之药, 且有收涩止泻作用, 用之可增强补益止泻作用, 本草纲目曰 : 脾主智, 此物能益脾胃故也, 益智大辛, 补阳退阴之药也, 三焦命门气弱者宜之 ; 生熟苡仁乃健脾化湿, 淡渗分利之常用药, 用之利水而不伤正 ; 陈皮理气止痛, 甘草助白芍缓急止痛, 为佐使药如久泻气虚甚, 或伴脱肛者, 则加黄芪以增强益气升清止泻之力, 同时可酌加升提之品, 除防风外, 另选葛根升麻柴胡羌活等, 以升举下陷之清阳, 即所谓陷者举之之意如大便溏泄, 或如水样者, 可加茯苓泽泻以淡渗分利对于一般便次虽多, 但解而不畅者, 此乃气机阻滞, 不能一味予以收敛固涩, 此时应注意通塞同用, 使其塞而不滞, 只有在泄泻日久, 脾肾阳虚, 大便滑脱不禁时, 始可增入较多温肾固涩之品, 诸如菟丝子芡实赤石脂等, 甚或罂粟壳之类, 但即便如此, 也还应适当配以通利之品肠易激综合征患者往往半夜或清晨即欲登圊, 中医辨证一般属于五更泄, 或称肾泄, 为肾阳虚衰之表现, 传统均予以四神丸为主, 温补脾肾固涩止泻但马教授认为五更泄不能单纯责之于肾阳虚衰, 肝木过旺乘伐脾土者亦有之, 或者二者兼而有之诚如张聿青医案泄泻所说 : 肾泄又名晨泄, 每至黎明, 辄暴迫而注者是也然肝病亦有至晨而泄者, 以寅卯属木, 木气旺时辄乘土位也因此在临床上不可拘泥于肾阳虚衰一说, 而应仔细辨证张聿青医案泄泻又说 : 疑似之症, 将何以辩之哉盖肾泄是命火衰微, 而无抑郁之气, 故暴注而不痛, 肝病而木旺剋土, 则木气抑郁, 多痛而不暴注, 以此为辩, 可了然矣该说权作参考马教授认为两者之别, 不在乎痛与不痛, 就临床所见两者均可伴有腹痛, 只不过痛的性质和程度有差别肾虚者之痛, 往往腹痛绵绵, 且伴有肾阳虚之证候 ; 肝旺者之痛, 往往腹痛较剧, 且来势较速他曾治疗病延十余年之五更泄患者, 既往虽遍服大剂益肾固涩之剂, 但效均不显, 察其脉, 左关弦, 患者虽大便溏薄, 日行 5~6 次, 且多于清晨及早餐后排便, 然年已近花甲, 而身体犹健, 并无肾虚之象, 腹痛即泻, 泻后则安马教授即以大剂柔肝抑肝扶脾之剂调治二月而获瘳事后得知, 谓半年余未复发马教授认为久泻之人最易伤及脾阳, 或导致脾肾阳虚, 但亦可伤及脾阴, 或致阴阳两虚脾阳不足者常以辛甘化阳之品为主, 如桂枝党参黄芪等, 或加温肾固涩之品, 一般情况下不宜过用温燥香窜之药, 以防耗伤气阴, 只有阳虚较盛时, 始加附子肉桂等脾阴不足者, 多施以酸甘化阴或清养气阴之品, 如乌梅白芍甘草石斛沙参等, 使之补而不腻成无己曰 : 酸以收之, 甘以缓之, 故酸甘相和, 用补阴血此时切忌妄投生地阿胶等腻补之品, 即使甘寒滑润之药, 如元参麦冬等也应慎用, 否则易使脾阳进一步受损, 反有滋长阴邪之虞, 泄泻反可加剧 ( 四 ) 病案举例王某,63 岁, 男性患者, 于 2005 年 6 月就诊因一年多来大便溏薄, 甚则水泻, 日行 2~3 次, 或便次更多, 无脓血, 便前肠鸣, 或腹痛间作曾因上消化道出血于 1984 年行胃大部切除术, 嗣后一直纳少, 多食作胀诊其 5

6 脉弦细, 舌苔花剥, 舌前有薄黄苔证属脾虚肝旺, 木乘阴土, 运化失司, 久则脾阴受戕治拟健脾化湿, 柔肝抑肝, 酸肝化阴药用太子参白术茯苓熟薏仁半夏陈皮白芍生甘草炙乌梅川连炒防风益智仁并嘱肠镜检查上方服 7 帖, 大便一次, 已成形, 肠鸣腹痛消失, 胃不胀, 口有异味, 苔花剥, 舌前薄黄如前, 肠镜检查未见异常上方加川石斛, 续服 14 帖三诊时症情稳定, 仍予上方以巩固之 ( 龚雨萍唐志鹏柳文整理 ) 6

4 型 : 脾胃虚弱用参苓白术散 ; 脾虚夹湿热用连理汤 ; 肝气乘脾用痛泻要方 ; 肾阳虚衰用四神丸共治疗 120 例, 治愈率为 75%, 总有效率为 96.67% [3] 姜树民治疗溃疡性结肠炎分 3 型 : 寒热湿毒蕴结, 气滞血瘀型治以通利泄浊, 祛瘀生新 ; 肝脾不和, 土虚木乘型治以调

4 型 : 脾胃虚弱用参苓白术散 ; 脾虚夹湿热用连理汤 ; 肝气乘脾用痛泻要方 ; 肾阳虚衰用四神丸共治疗 120 例, 治愈率为 75%, 总有效率为 96.67% [3] 姜树民治疗溃疡性结肠炎分 3 型 : 寒热湿毒蕴结, 气滞血瘀型治以通利泄浊, 祛瘀生新 ; 肝脾不和, 土虚木乘型治以调中医药治疗溃疡性结肠炎研究进展郝微微上海中医药大学附属龙华医院消化内科 200032 上海中医药大学脾胃病研究所 200032 摘要对近年来中医药治疗溃疡性结肠炎研究进展进行综述从辨证分型治疗经方治疗验方治疗中药灌肠治疗针灸治疗等方面总结关键词溃疡性结肠炎中医治疗综述溃疡性结肠炎 ulcerative colitis UC 又称非特异性溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性直肠和结肠炎性疾病