Microsoft Word - A _ doc

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft Word - A _ doc"

物郦
7 years ago
Views:

1 郭维琴教授治疗高血压病临床经验 * # * 秦建国 ( 北京中医药大学东方医院, 北京 ) 摘要 : 郭维琴教授为全国知名中医心血管病专家, 著名中医药学家郭士魁教授之女, 北京中医药大学附属东直门医院心内科主任医师, 博士生导师, 幼承家学, 从医 40 余载, 衷中参西, 学验俱丰, 尤其对心血管病有独到造诣, 遣方用药自成一家本文介绍了郭维琴教授临床上治疗高血压病及其并发症的临床分型 : 肝火上扰证痰湿中阻证瘀血阻络精血不足, 虚风内动证肝肾阴虚证阴阳两虚证六种证型, 治法方药以及治疗验案, 对高血压及靶器官损害的基础与研究有重要指导意义关键词 : 高血压病 ; 经验介绍 ; 郭维琴教授 The clinical treatment experience on Hypertension by professor Guo Weiqin Qin Jianguo (Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing ) Abstract: Professor Guo Weiqin is well-known as a cardiovascular disease expert in Chinese medicine, who is famous Chinese medicine scientist Professor Guo Shikui s daughter, chief physician and doctoral tutor in Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine. Professor Guo weiqin, learning Chinese medicine from family, having a career in Chinese medicine more than 40 years, integrating Chinese and Western medicine, has rich treatment experiences on cardiovascular diseases by using Chinese medicine. This paper introduce the treatment experiences on Hypertension and complications by Professor Guo weiqin, including clinical types, method of treatment, formula and Chinese medicine, which has very important meaning in Hypertension and target organs injuries prevention and cure. Keywords: Hypertension; Treatment Experience; Professor Guo Weiqin 郭维琴教授为全国知名中医心血管病专家, 著名中医药学家郭士魁教授之女, 北京中医药大学附属东直门医院心内科主任医师, 博士生导师, 幼承家学, 从医 40 余载, 衷中参西, 学验俱丰, 尤其对心血管病有独到造诣, 遣方用药自成一家笔者有幸从师侍诊, 今将郭师诊治高血压病经验总结如下 : 1 衷中参西, 首重辨病分级 35 高血压病是一种世界性常见疾病, 世界各国的患病率高达 10%-20%, 并可导致脑血管心脏和肾脏的病变, 是危害人类健康的主要疾病 [1] 郭师强调现代的中医必须注意知识的更新, 在学好中医经典的同时要掌握现代的医学进展, 提倡衷中参西 [1-3] 郭师在临床上特别重视高血压病的诊断, 对症状性高血压患者, 必须根据患者的病史症状体征实验室检查除外继发性高血压, 才能诊断高血压病郭师主张根据血压水平和危险因素以及靶器官的损害进行危险度分层分级, 此不赘述 2 融古贯今, 精研病因病机 40 现代医学研究表明 : 高血压的病因尚未阐明, 目前认为是在一定的遗传背景下, 由于多种后天环境因素作用使血压调节机制失衡所致与遗传因素肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系基金项目 : 教育部博士点新教师基金资助项目 (No ) 作者简介 : 秦建国,(1971-), 男, 副主任医师, 高血压病肾损害中医药防治的基础与临床研究. qinjgmd@yahoo.com.cn - 1 -

2 统激活水钠潴留精神紧张刺激血管内皮功能异常胰岛素抵抗肥胖吸烟饮酒等因素有关中医并无高血压病名, 根据高血压病的症状, 郭师根据自己多年临床体会认为 [4], 高血压病中医属于眩晕头痛痰湿肝火等范畴素问至真要大论诸风掉眩, 皆属于肝灵枢海论髓海不足素问玄机原病式五运主病风火皆属于阳, 多为兼化阳主乎动, 两动相搏, 则为之旋转丹溪心法头眩无痰不作眩, 并提出治痰为先景岳全书眩晕眩晕一证, 虚者居其八九无虚不作眩素问五脏生成是以头痛巅疾, 下虚上实郭师在精研古代文献现代医学研究成果结合自己多年临床经验, 认为本病多因情志过极, 饮食不节, 内伤虚损所造成患者或为忧思恼怒, 情志过极, 而致一则气滞化火, 肝火上扰, 二则气滞化火日久伤阴, 阴虚火旺, 上扰清空, 三则气滞血瘀, 初在经, 久在络发为头晕头痛 ; 或为平素饮食不节, 嗜食肥甘辛辣烟酒太过, 导致脾胃损伤, 痰湿中阻, 上蒙清窍 ; 或为先天不足, 年老体弱导致肝肾阴虚, 一为肝阳上亢, 一为肾精不足, 髓海失养 ; 或为年老体虚, 久病失养, 导致脾肾阳虚, 水湿不运, 痰湿泛溢, 清窍不明, 发为头晕头痛要之, 不外虚实两端 ⑴ 高血压发病初期以实证为多, 为实热上扰致头晕头痛 ;⑵ 病久, 热必伤阴致阴虚阳亢 ;⑶ 肝经实热, 首先伤及肝阴, 因肝肾同源, 肝阴亏虚日久, 可致肾阴不足, 肝肾阴虚肝阳上亢 ;⑷ 阴损及阳, 阳虚日久, 必致阳虚 3 证分六型, 提倡现代循证 60 郭师在临证中提倡中西医结合的治疗原则, 尤其是注重吸收现代循证医学的研究成果, 指出中医药对高血压病有良好的疗效, 但是目前尚缺乏大规模多中心随机双盲的循证医学研究, 所以在临证中仍然需要用西药, 特别是要用对心脑肾等靶器官损害有保护作用的药物来控制血压郭师在临床中常常把高血压分为六型进行论治 3.1 分型论治肝火上扰主证 : 头晕头疼, 烦躁易怒, 恼怒后头胀痛加重, 面色潮红, 耳鸣如潮, 恶梦多, 口干口苦, 溲黄便干, 苔薄白, 舌红, 脉弦数治法 : 平肝潜阳, 清泻肝火方药 : 天麻钩藤饮加减, 火热重者, 龙胆泻肝汤加减加减用药 : 恶梦多者加生龙牡远志柏子仁以镇静安神 ; 胁肋胀痛者加川楝子赤白芍元胡以疏肝止痛 ; 大便秘结者加大黄苦寒泻下痰湿中阻 75 主证 : 眩晕, 头重如裹, 头眩昏昏沉沉, 胸闷, 脘腹满闷, 恶心食少, 嗜睡, 苔白腻, 脉滑治法 : 燥湿化痰, 健脾和胃方药 : 半夏白术天麻汤加减加减用药 : 恶心呕吐者与旋覆代赭汤合方, 以和胃降逆 ; 脘腹胀闷, 食欲不振者, 加白蔻仁砂仁炒莱菔子, 以芳香化湿, 醒脾开胃, 理气消胀 ; 头脑昏沉者加川芎, 以辛温走窜, 交通上下 - 2 -

3 瘀血阻络主证 : 头痛伴眩晕, 重则头跳痛, 刺痛难忍, 记忆力减退, 口干不欲饮, 舌暗淡或有瘀斑, 苔薄白, 脉弦治法 : 活血化瘀方药 : 降压通脉方加减加减用药 : 头晕者加钩藤充蔚子, 以平肝活血 ; 舌暗有瘀斑者加地蟞虫蜈蚣全蝎活血祛风精血不足, 虚风内动主证 : 头晕目眩, 耳鸣如蝉, 肢体麻木, 筋惕肉瞤, 手抖, 记忆力减退, 五心烦热, 苔薄白, 舌暗红, 脉沉弦或沉细弦治法 : 滋阴潜阳通络方药 : 镇肝熄风汤加减加减用药 : 手抖头摇者加羚羊角粉石决明, 以镇肝熄风, 失眠者加珍珠母夜交藤生龙齿以镇静安神 ; 肢麻筋惕肉瞤者加鸡血藤木瓜地龙以养血活络 ; 舌淡五心烦热者加鹿角胶鳖甲阿胶当归滋阴养血除虚热肝肾阴虚, 肝阳上亢主证 : 头晕伴头痛, 两眼视物模糊干涩, 耳鸣如蝉, 腰酸腿软, 盗汗, 苔薄白或少苔, 舌质红, 脉沉细弦或沉弦数治法 : 滋补肝肾, 平肝潜阳方药 : 杞菊地黄丸加减加减用药 : 头晕耳鸣者加生龙骨生牡蛎以平肝潜阳 ; 五心烦热舌红者加知母地骨皮以滋阴清热 ; 记忆力减退, 腰酸腿软者加龟板鹿角胶杜仲桑寄生以补肾填髓壮腰膝脾肾阳虚主证 : 头脑皆昏沉不清, 困倦欲睡, 疲乏无力, 食欲不佳, 食后胀满, 大便溏薄, 进冷食后易腹泻, 时有腹痛, 胃寒肢冷, 夜尿频, 夜尿多但排尿不爽, 时有下肢水肿, 苔白腻, 舌淡体胖有齿痕, 脉沉无力治法 : 温补脾肾, 化湿利水方药 : 真武汤加减加减用药 : 精神不振, 稍有空闲即睡者加郁金菖蒲砂仁以化湿开窍醒脾 ; 乏力, 腹泻, 脘腹胀满者加党参炙黄芪苍术补骨脂肉豆蔻茯苓厚朴以健脾补肾燥湿止泻 ; 夜尿频, 小便不爽者加补骨脂菟丝子山萸肉桑螵蛸金樱子小茴香荔枝核以补肾缩尿 ; 水肿甚者加干姜桂枝车前子猪苓泽泻以温阳利水 ; 头眩昏沉不清者加钩藤葛根川芎丹参以活血升阳 4 2 典型病例 115 例 1. 范某男 37 岁因工作紧张, 熬夜致头晕头痛两周两眼发红, 分泌物增多, 烦躁易怒, 大便干燥 2-3 日一行, 苔黄腻少津, 脉弦数测血压 160/90mmHg, 其母有高血压病史此前未发现过高血压, 患者自以为是熬夜所致, 故品饮冷物以泻火, 未用药物治疗 - 3 -

4 辨证 : 精神紧张所致肝火内生, 上扰于头治法 : 清肝泻火处方 : 龙胆草 10g 菊花 10g 钩藤 15g 炒山栀 10g 生地 10g 各包赤白芍 10g 车前子 15g 泽泻 10g 后下包生大黄 10g 川楝子 10g 晚蚕砂 10g 7 付复诊 1. 头晕头痛明显减轻, 大便已不干, 每日一行, 两眼分泌物减少, 苔薄微黄, 脉弦 BP:130/80mmHg 上方去大黄晚蚕砂, 再进 7 付复诊 2. 头晕头痛消失, 眼不红, 无分泌物, 大便正常, 苔薄白, 脉弦 BP:120/70mmHg 按语 : 本案为肝经实火上扰为患, 治以龙胆草炒山栀生大黄苦寒泻热之品因热邪易灼津伤阴, 故在泻火同时必注意补养阴血, 故方用生地白芍 ; 龙胆泻肝汤中柴胡疏肝, 而此案为肝火所致, 故以性寒凉的川楝子所代替 ; 晚蚕砂祛风除湿活血, 常用于目赤分泌物多, 即除肝脾湿热肝火自二便清除则头目清爽, 血压降为正常例 2. 张某女 63 岁头晕伴头痛二十余年头晕伴头痛时轻时重, 耳鸣如蝉, 腰酸腿软, 失眠多梦, 时有胸闷胸痛, 两目干涩, 食欲好, 二便正常, 苔薄白, 舌边尖红, 脉沉细弦 BP:180/90mmHg 平素服降压 0 号,1 片 / 日辨证 : 肝肾阴虚, 肝阳上亢治法 : 滋阴潜阳通络各先下方药 : 钩藤 15g 菊花 10g 夏枯草 10g 生龙牡 30g 山萸肉 10g 枸杞子 15g 生白芍 15g 丹参 20g 红花 10g 郁金 10g 桑寄生 15g 怀牛膝 10g 7 付降压药未予调整, 继服降压 0 号,1 片 / 日复诊 1. 药后头痛头晕胸闷胸痛诸症均减轻, 唯感腰酸腿软乏力, 睡眠亦较前踏实, 食欲二便正常, 苔薄白, 脉沉细弦 BP:150/90mmHg 上方将夏枯草改为 12g, 加赤芍 15g 太子参 15g 杜仲 10g, 再进 7 付降压药不作调整复诊 2. 药后胸闷胸痛未发作, 腰酸腿软, 乏力减轻, 仍时有头晕, 睡眠好转, 仍有恶梦, 食欲二便正常, 苔薄白, 脉沉细弦 BP:140/90mmHg 上方继进 7 付按语 : 高血压病肝肾阴虚, 肝阳上亢型为老年人高血压病患者中, 最常见的证型, 治疗时, 滋补肝肾之品中, 山萸肉和枸杞子经常一起使用, 二者又有区别, 前者酸敛, 与重镇潜阳药并用, 效果更佳 ; 枸杞子, 酸甘性凉, 兼有肝热者, 更为适宜 ; 桑椹亦有补肝肾作用, 兼能益脑, 对肝肾阴虚健忘者, 更为适宜 ; 元参, 味苦, 咸寒, 具有滋阴降火作用 ; 旱莲草女贞子亦常相配用, 为二至丸, 常用于精血不足虚火而致出血者, 黑旱莲偏于滋阴止血, 红旱莲偏于清热凉血活血, 外科治疗疮疡常用一般处方旱莲草为黑旱莲 ; 女贞子, 补肝肾并除虚热聪耳目, 因肝肾阴虚致耳不聪目不明者常用平肝潜阳药与滋阴药共用, 方中的生龙骨生牡蛎二者平肝潜阳重镇安神 ; 珍珠母, 咸寒, 性凉, 清肝镇肝, 常用于肝阳上亢兼肝热或肝火者, 同时可清心火, 安心神 ; 龟板, 在阴虚肝旺时为常用药, 多用于阴虚有热, 手足震颤之虚风内动时平肝药钩藤菊花夏枯草常与镇肝潜阳药一起使用例 3. 邱某男 47 岁眩晕伴头胀沉重两个月眩晕伴头胀沉重好似颈部支撑困难, 倦怠懒动, 思维迟缓, 记忆力差, 食欲不佳, 甚则恶心, 但未呕吐, 大便干燥, 苔黄厚腻, 脉弦滑形体肥胖, 患者有烟酒嗜好 BP:160/90mmHg - 4 -

5 辨证 : 肥甘烟酒太过, 湿热内生, 蒙闭清窍所致治法 : 化湿清热, 和胃通便方药 : 黄连温胆汤加减黄连 10g 竹茹 10g 半夏 10g 陈皮 6g 茯苓 10g 枳实 10g 钩藤 10g 夏枯草 12g 后下炒山栀 10g 菖蒲 10g 郁金 10g 生大黄 6g 7 付复诊 1. 眩晕头胀沉重感减轻, 大便已通, 食欲略增, 仍头眩, 昏昏沉沉, 注意力不集中, 不愿思考问题, 苔黄腻, 脉弦滑 BP:150/90mmHg 上方去陈皮, 加藿香佩兰各 10g, 川芎 10g, 继进 7 付复诊 2. 眩晕头胀明显减轻, 头脑清凉, 想干工作, 思考问题有兴趣, 大便通畅, 每日一行, 苔薄腻微黄 BP:130/80mmHg 上方去黄连半夏, 加砂仁 10g 继进 7 付按语 : 该案属湿热中阻, 清阳不升, 浊阴不降的实证肥甘烟酒太过, 伤及脾胃, 湿热内生, 进一步围困脾土, 湿浊难以运化而致蒙闭清窍故治疗应化湿清热, 且要给积聚之湿热找出出路, 所以予苦寒泻下之大黄 ; 还要注意芳香化浊醒脾, 使脾阳振兴, 恢复其运化功能, 故予藿香佩兰郁金菖蒲 ; 虽属实热证, 苦寒药不可太过, 故见其证好转, 首先将黄连去掉, 留炒山栀生大黄, 山栀经炒后, 其寒性减轻, 生大黄尚有通下积热之作用若病情再有好转, 亦可将生大黄去掉, 一则以免苦寒太过伤及脾阳, 二则, 苦能燥湿, 若湿邪已去, 继续用之则伤阴津例 4. 李某男 74 岁头晕反复发作十多年被诊为高血压病, 未正规服用降压药, 症状加重时才服用近一月来头晕伴沉重感, 昏蒙如有物包裹, 食欲不佳, 恶心未呕吐, 食后胀满, 乏力, 便溏, 每日 2-3 次, 苔白腻, 舌淡胖有齿痕, 脉濡 BP:170/90mmHg 一个月来坚持服硝苯地平缓释片, 每次一片, 每日二次 ; 倍他乐克,12.5mg 每日二次辨证 : 脾虚运化失职, 痰湿中阻, 清阳不升, 浊阴不降治法 : 健脾和胃, 祛湿升清方药 : 半夏白术天麻汤加减天麻 10g 钩藤 15g 半夏 10g 白术 10g 党参 15g 茯苓 15g 厚朴 10g 苍术 10g 川芎 10g 竹茹 10g 毕澄茄 10g 炒莱菔子 10g 7 付复诊 1. 药后, 头晕减轻, 头脑昏蒙感减恶心消失, 仍有些头沉, 食欲不佳, 食后胀满, 乏力, 便溏, 每日 1-2 次, 苔腻略变薄, 舌胖有齿痕, 脉沉 BP:150/80mmHg 上方去包竹茹, 加黄芪 15g 车前子 15g 补骨脂 10g, 继进 7 付复诊 2. 药后头晕消失, 头脑清爽, 乏力, 胀满减轻, 食欲略增, 大便仍不成形,1-2 次 / 日, 苔白腻, 舌胖大有齿痕, 脉沉 BP:140/80mmHg 复诊 1 原方继服 7 付按语 : 湿热中阻, 有的属实证, 为肥甘厚味太过或暴饮暴食所致 ; 有的属虚证, 脾虚失于运化, 水湿停留所致二者治疗不同, 前者以化湿和胃消导为主甚至可用通下将实浊排泄出来, 而后者则应以补虚为主, 健脾化湿 ; 二者共同点为, 湿浊中阻, 清阳不升, 浊阴不降而致眩晕头重恶心等浊阴上扰之症状, 故应在辨证用药基础上使用升清阳药, 浊阴靠辨证用药清除, 升阳药常用葛根川芎之类本案属脾虚痰湿中阻所致, 虽无脘腹疼痛, 但舌苔白腻, 大便溏薄即为脾阳虚所致, 故在益气健脾基础上加用毕澄茄以温阳散寒, 在复诊 1-5 -

6 时, 仍感头沉, 食欲不佳, 食后胀满, 又加用补骨脂, 是通过补肾阳, 来助脾胃之阳气, 方能获效例 5. 张某男 79 岁眩晕十数年, 时轻时重, 坚持服降压药, 血压搏动于 /90-100mmHg 之间, 乏力, 腰酸腿软, 畏寒肢冷, 精神不振, 经常打瞌睡, 小便排不净, 且无喷射力, 经常尿裤子大便正常, 苔薄白腻, 舌胖有齿痕, 脉沉迟无力 BP: 150/100mmHg 下肢水肿(+), 降压药继续服用辨证 : 脾肾阳虚, 水湿不化, 清窍失养治法 : 温补脾肾方药 : 党参 15g 生黄芪 20g 白术 10g 附子 10g 包干姜 10g 茯苓 15g 车前子 15g 补骨脂 10g 各川芎 10g 当归 12g 赤白芍 15g 泽兰 15g 各郁金 10g 菖蒲 10g 潼白蒺藜 10g 7 付复诊 1. 眩晕乏力困倦感减轻, 仍畏寒肢冷, 腰酸腿软, 小便量有增加, 排泄时较前有好转, 苔薄白腻, 舌胖有齿痕, 脉沉迟无力 BP:130/90mmHg 原方继进 7 付复诊 2. 眩晕乏力精神好转, 手足转温, 尿量增加, 食欲增加, 仍腰酸腿软, 苔薄白, 舌胖有齿痕, 脉沉迟 BP:130/80mmHg 上方去潼白蒺藜加小茴香 10g 荔枝核 10g 桑寄生 15g 怀牛膝 10g 继进 7 付按语 : 此案较为少见, 以年老久病者可见, 为脾肾阳虚, 水湿不化, 气血乏源, 清窍失养所致治疗时脾肾双补, 温阳化饮, 健脾养血用郁金菖蒲以开窍醒脾, 用于脾虚, 脾阳不能振兴, 运化水湿, 化生气血 ; 对高血压患者, 使用温阳药有顾虑, 只要辨证准确, 用之无妨另外, 有阳气虚之极, 而致虚阳上越, 则可用引火归源法, 少许肉桂即可 [ 参考文献 ] (References) [1] 秦建国, 王亚红, 曹征等. 降压通脉方对高血压病肾损害大鼠尿微量白蛋白 NAG 酶的调节作用. 第 21 次中华中医药学会肾病分会学术会议论文汇编,2008,568~569 [2] 降脂通脉方对 ApoE 基因敲除小鼠肝脏基底膜 HSPG 的调节作用, 北京中医药大学学报,2007,30 (4), 232~233 [3] 泽泻萜类化合物对 ApoE 基因敲除小鼠肝脏基底膜 HSPG 的调节作用, 中华中医药学刊,2007;25 (4):696~698 [4] 郭维琴. 郭维琴临证精华. 北京 : 人民军医出版社

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智朱文涛 1,2, 王煊 3, 刘小亚 4, 乔延江 5* 1. 029 2. 029 3. 029 4. 061 5. 0102 通过文献研究及调查研究发现, 中药企业发展过程中存在着中药材质量难保证中药材资源难持续同质化现象严重中药产品临床定位不清, 适应证不明确产品缺乏有利的循证医学及药物经济学数据支持缺乏系统的安全性评价研究等制约因素为促进中药企业健康发展, 提出应保证中药材质量