889 表 1 欧 洲 神 经 病 协 会 发 表 的 证 据 级 别 和 建 议 级 别 证 据 级 别 治 疗 证 据 诊 断 步 骤 在 典 型 人 群 中 设 计 高 质 量 的 前 瞻 性 随 机 对 照 临 床 研 究 或 者 系 统 回 顾, 界 定 标 准 的 终 点 事 件, 须

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1 888 指 南 与 规 范 脑 出 血 治 疗 指 南 王 文 娟, 刘 艳 芳, 赵 性 泉 ( 编 译 ) 摘 要 这 篇 原 发 性 脑 出 血 治 疗 指 南 由 组 成 欧 洲 卒 中 协 会 的 3 个 欧 洲 组 织 共 同 制 定, 包 括 欧 洲 卒 中 委 员 会 欧 洲 神 经 病 协 会 欧 洲 神 经 病 协 会 联 合 会 关 键 词 脑 出 血 ; 欧 洲 ; 卒 中 ; 指 南 中 图 分 类 号 R 文 献 标 识 码 A 文 章 编 号 (2006) 概 述 脑 出 血 (ICH) 和 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (SAH) 占 所 有 卒 中 的 20% 在 过 去 的 10 年 里, 基 于 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 (RCTs), 这 一 领 域 积 累 了 大 量 经 验 目 前 可 以 预 测 原 发 性 脑 出 血 后 再 出 血 和 血 肿 扩 大, 已 经 证 明 栓 塞 术 是 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 重 要 治 疗 措 施, 其 出 血 后 损 伤 的 分 子 学 机 制 也 被 进 一 步 定 义 已 经 进 行 了 几 项 关 于 脑 出 血 和 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 自 从 2003 年 发 表 了 第 二 版 欧 洲 卒 中 协 会 急 性 缺 血 性 卒 中 指 南 以 来, 欧 洲 卒 中 协 会 执 行 委 员 会 认 为 已 经 有 足 够 的 数 据 可 以 编 写 自 发 性 脑 出 血 治 疗 指 南 2004 年 12 月, 执 行 委 员 会 和 编 写 委 员 会 委 员 在 德 国 Heidelberg 推 出 两 项 指 南 : 第 Ⅰ 章, 脑 出 血 指 南 ; 第 Ⅱ 章, 蛛 网 膜 下 腔 出 血 指 南 本 文 详 细 描 述 第 Ⅰ 章 : 脑 出 血 治 疗 指 南 在 此 发 表 的 为 简 易 版, 包 括 专 门 针 对 脑 出 血 的 指 南 ( 放 射 学 外 科 专 业 保 守 治 疗 和 急 性 并 发 症 的 联 合 治 疗 ) 详 细 版 将 在 欧 洲 卒 中 协 会 的 主 页 ( 上 发 表, 像 缺 血 性 卒 中 指 南 一 样, 将 包 括 一 般 治 疗 和 监 测 指 南 本 文 将 欧 洲 神 经 病 协 会 发 表 的 证 据 级 别 在 表 1 中 列 出 指 南 中 给 出 A-C 级 建 议, 如 果 数 据 表 明 临 床 效 果 好 或 者 仍 不 明 确, 定 为 Ⅳ 级 1.1 发 病 率 死 亡 率 和 预 后 脑 出 血 占 所 有 卒 中 的 10%~17% 脑 出 血 的 发 病 率 有 种 族 差 异 : 黑 种 人 西 班 牙 人 和 亚 洲 人 的 发 病 率 较 高, 白 种 人 发 病 率 较 低 30 d 死 亡 率 与 颅 内 出 血 的 体 积 和 位 置 有 关 深 作 者 单 位 : 北 京 市, 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 神 经 内 科 位 置 的 出 血 死 亡 率 高 相 同 体 积 的 脑 叶 出 血 存 活 率 较 高 颅 内 出 血 体 积 >60 cm 3 时, 深 部 出 血 死 亡 率 为 93%, 脑 叶 出 血 为 71%; 出 血 体 积 在 30~60 cm 3 时, 深 部 出 血 死 亡 率 为 64%, 脑 叶 出 血 死 亡 率 为 60%, 小 脑 出 血 死 亡 率 为 75%; 出 血 体 积 <30 cm 3 时, 深 部 出 血 死 亡 率 下 降 为 23%, 脑 叶 出 血 死 亡 率 下 降 为 7%, 小 脑 出 血 死 亡 率 为 57% 回 顾 性 研 究 表 明,35%~52% 的 脑 出 血 患 者 在 发 病 后 1 个 月 内 死 亡, 只 有 20% 的 患 者 6 个 月 后 功 能 残 疾 有 恢 复 普 通 重 症 监 护 治 疗 的 死 亡 率 为 25%~83%, 而 专 业 神 经 内 科 / 神 经 外 科 重 症 监 护 治 疗 的 死 亡 率 下 降 为 28%~38% 除 了 出 血 体 积 和 入 院 时 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 (GCS) 评 分, 年 龄 >80 岁 幕 下 出 血 和 出 血 破 入 脑 室 是 预 示 30 d 死 亡 的 独 立 因 素 但 是, 这 项 结 果 应 该 谨 慎 使 用, 因 为 能 够 预 示 脑 出 血 后 能 否 生 存 的 最 重 要 的 独 立 因 素 是 早 期 意 识 能 否 恢 复 1.2 脑 出 血 的 并 发 症 血 肿 扩 大 是 脑 出 血 的 早 期 并 发 症 血 肿 扩 大 的 发 生 率 较 高, 但 是 血 肿 扩 大 是 因 为 再 出 血 还 是 持 续 出 血 仍 不 明 确 Brott 等 研 究 表 明, 如 果 将 脑 CT 示 血 肿 体 积 增 大 33% 视 为 血 肿 扩 大,103 名 患 者 中 有 23% 的 患 者 在 出 现 首 发 症 状 后 4 h 内 出 现 血 肿 扩 大 另 外 12% 的 患 者 在 随 后 的 20 h 内 扩 大 血 肿 扩 大 可 使 临 床 体 征 显 著 恶 化 有 3 项 回 顾 性 实 验 支 持 这 些 发 现 随 着 发 病 时 间 的 延 长, 血 肿 扩 大 的 发 生 率 逐 渐 下 降, 但 是 在 发 病 48 h 后 仍 有 发 生 血 肿 扩 大 的 重 要 预 测 因 素 是 距 离 发 病 的 时 间 和 脑 CT 的 基 线 水 平 血 肿 扩 大 的 其 他 预 测 因 素 还 有 颅 内 血 肿 体 积 形 状 不 规 则 肝 脏 疾 病 动 脉 性 高 血 压 高 血 糖 饮 酒 和 血 纤 维 蛋 白 原 缺 乏 症, 但 是 这 些 都 没 有 经 前 瞻 性 试 验 证 实 有 36%~50% 的 患 者 会 发 生 继 发 性 脑 室 出 血

2 889 表 1 欧 洲 神 经 病 协 会 发 表 的 证 据 级 别 和 建 议 级 别 证 据 级 别 治 疗 证 据 诊 断 步 骤 在 典 型 人 群 中 设 计 高 质 量 的 前 瞻 性 随 机 对 照 临 床 研 究 或 者 系 统 回 顾, 界 定 标 准 的 终 点 事 件, 须 具 备 以 下 要 求 : Ⅰ 级 a 随 机 入 组 b 明 确 界 定 初 级 终 点 事 件 c 明 确 界 定 入 组 和 排 除 标 准 d 充 分 估 计 中 途 退 出 病 例 数 和 完 成 实 验 病 例 数, 保 证 足 够 的 样 本 量, 将 偏 倚 减 到 最 在 疑 似 符 合 条 件 的 大 量 人 群 中 进 行 前 瞻 性 研 究, 使 用 金 标 准 确 定 病 例, 使 用 盲 法 对 试 验 进 行 评 估, 对 诊 断 的 适 当 试 验 进 行 准 确 评 估 小 e 表 明 治 疗 组 之 间 基 线 特 点 的 不 同, 并 进 行 平 衡, 或 者 对 差 异 进 行 统 计 学 校 正 疑 似 符 合 条 件 的 窄 谱 人 群, 或 者 对 已 确 定 条 件 ( 通 过 金 标 准 ) 的 广 谱 人 群 Ⅱ 级 符 合 以 上 a-e 条 件 的 标 准 人 群 的 前 瞻 性 对 照 队 列 研 究 或 者 缺 少 以 上 a-e 中 之 一 的 标 与 控 制 的 广 谱 人 群 的 对 照 回 顾 性 研 究, 准 人 群 的 随 机 对 照 研 究 使 用 盲 法 对 试 验 进 行 评 估, 对 诊 断 的 适 当 试 验 进 行 准 确 评 估 符 合 条 件 的 标 准 人 群 和 对 照 人 群 的 窄 谱 Ⅲ 级 标 准 人 群 中 其 他 的 对 照 研 究 ( 包 括 有 准 确 定 义 的 自 然 病 史 的 对 照 或 患 者 自 我 对 回 顾 性 研 究, 应 用 盲 法 执 行 的 检 查 手 段 照 ), 患 者 治 疗 的 结 果 评 定 需 要 独 立 进 行 所 提 供 的 证 据 Ⅳ 级 非 盲 性 设 计 或 只 是 专 家 意 见 提 供 的 证 据 来 自 非 对 照 研 究 病 例 系 列 病 例 报 告 或 专 家 意 见 的 证 据 或 者 描 述 性 研 究 ( 没 有 对 照 ) 建 议 级 别 确 定 为 可 用 / 可 预 示 或 者 不 可 以 用 / 预 示, A 级 有 效 无 效 或 有 害 - 需 要 至 少 1 项 有 说 服 力 的 Ⅰ 级 研 究 或 至 少 2 项 一 致 的, 有 说 服 力 的 需 要 至 少 1 项 有 说 服 力 的 Ⅰ 级 研 究 或 至 少 Ⅱ 级 研 究 2 项 一 致 的, 有 说 服 力 的 Ⅱ 级 研 究 可 能 有 用 / 可 预 示 或 者 不 可 以 用 / 预 示, 需 B 级 可 能 有 效 无 效 或 有 害 - 需 要 至 少 1 项 有 说 服 力 的 Ⅱ 级 研 究 或 者 被 大 多 数 人 承 认 的 Ⅲ 级 要 至 少 1 项 有 说 服 力 的 Ⅱ 级 研 究 或 者 被 大 证 据 多 数 人 承 认 的 Ⅲ 级 证 据 C 级 或 许 位 有 用 / 可 预 示 或 者 不 可 以 用 / 预 示, 或 许 有 效 无 效 或 有 害 - 至 少 需 要 2 项 有 说 服 力 的 Ⅲ 级 研 究 至 少 需 要 2 项 有 说 服 力 的 Ⅲ 级 研 究 Tuhrim 等 研 究 表 明, 发 生 脑 室 出 血 的 患 者 的 30 d 死 亡 率 为 43%, 而 只 有 脑 实 质 出 血 的 患 者 的 30 d 死 亡 率 为 9% 脑 室 出 血 的 体 积 与 30 d 死 亡 的 可 能 性 显 著 相 关 脑 实 质 出 血 的 位 置, 脑 室 出 血 的 分 布 及 出 血 总 体 积 是 预 测 原 发 性 脑 出 血 和 脑 室 出 血 预 后 的 因 素 并 且, 脑 水 肿 是 早 期 死 亡 的 独 立 预 测 因 素 脑 出 血 急 性 期 和 亚 急 性 期 可 发 生 脑 水 肿, 并 一 直 持 续 到 14 d 血 块 回 缩 使 血 肿 挛 缩 导 致 早 期 血 清 析 出 凝 血 酶 和 几 种 血 清 蛋 白 参 与 出 血 边 缘 带 的 炎 症 反 应 在 出 血 部 位 血 小 板 被 激 活 并 释 放 各 种 因 子, 如 血 管 内 皮 生 长 因 子, 与 凝 血 酶 相 互 作 用 使 血 管 通 透 性 增 加, 进 一 步 加 重 水 肿 几 项 关 于 原 发 性 脑 出 血 的 研 究 表 明, 出 血 周 围 几 乎 不 发 生 缺 血 磁 共 振 (MRI) 研 究 表 明, 出 血 周 围 带 灌 注 减 少, 但 是 不 发 生 缺 血 然 而 正 电 子 发 射 体 层 摄 影 术 表 明, 出 血 周 围 带 自 我 调 节 机 制 未 受 影 响, 脑 血 流 量 只 是 在 血 量 减 少 和 神 经 功 能 联 系 不 能 时 发 生 反 应 性 减 少 1.3 病 因 脑 出 血 可 分 为 原 发 性 脑 出 血 (80%~85%) 和 继 发 性 脑 出 血 (15%~20%) 50% 以 上 的 原 发 性 脑 出 血 患 者 由 高 血 压 引 起,30% 由 脑 淀 粉 样 血 管 变 性 引 起 继 发 性 脑 出 血 则 可 能 由 动 脉 瘤 动 静 脉 畸 形 (AVM) 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 (OAT) 抗 血 小 板 治 疗 凝 血 障 碍 肝 硬 化 小 圆 细 胞 癌 肿 瘤 脉 管 炎 Moya-moya 病 静 脉 窦 血 栓 形 成 惊 厥 或 者 脑 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 特 定 疾 病 引 起 的 脑 出 血 常 位 于 特 定 的 部 位 例 如, 基 底 节 的 出 血 常 见 于 高 血 压 患 者, 而 脑 叶 出 血 常 见 于 老 年 人 脑 淀 粉 样 血 管 病 患 者 1.4 危 险 因 素 动 脉 高 血 压 是 原 发 性 脑 出 血 最 常 见 的 危 险 因 素, 其 发 生 率 为 70%~80% 尸 检 发 现 脑 出 血 患 者 左 心 室 肥 厚 发 病 率 较 高, 支 持 高 血 压 是 脑 出 血 的 致 病 因 素, 但 是 一 系 列 的 临 床 证 据, 如 高

3 890 血 压 病 史 ECG 胸 X 线 片 证 实, 只 有 56% 的 脑 出 血 患 者 患 有 高 血 压 培 哚 普 利 预 防 卒 中 复 发 试 验 (PROGRESS) 证 明 高 血 压 是 脑 出 血 致 病 因 素, 抗 高 血 压 治 疗 利 于 预 防 卒 中 4 年 随 访 表 明, 治 疗 组 发 生 脑 出 血 的 相 对 危 险 性 比 安 慰 剂 对 照 组 下 降 50% 脑 出 血 其 他 危 险 因 素 除 了 年 龄 高 血 压 和 种 族 以 外, 还 有 吸 烟 酗 酒 和 低 胆 固 醇 血 症 一 项 人 群 病 例 对 照 研 究 表 明, 高 胆 固 醇 血 症 发 生 脑 出 血 的 危 险 性 较 低 但 是 他 汀 类 药 物 治 疗 并 不 增 加 脑 出 血 危 险 性 这 与 近 期 的 一 项 研 究 ( 降 胆 固 醇 治 疗 预 防 卒 中 -SPARCL) 结 果 相 悖 吸 烟 人 群 的 出 血 性 卒 中, 包 括 脑 出 血 的 危 险 性 比 正 常 人 群 高 2.5 倍 医 疗 健 康 研 究 和 妇 女 健 康 研 究 均 表 明 吸 烟 是 脑 出 血 的 危 险 因 素 男 性 吸 烟 20 支, 脑 出 血 相 对 危 险 性 为 2.06[95% 可 信 区 间 (CI ) 为 1.08~3.96], 女 性 吸 烟 15 支, 脑 出 血 相 对 危 险 性 为 2.67(95% CI 为 1.04~6.9) 体 重 指 数 越 高, 发 生 脑 室 出 血 的 几 率 越 高 几 项 研 究 表 明, 酗 酒 者 脑 出 血 危 险 性 增 高, 饮 酒 也 可 以 引 起 原 发 性 脑 出 血 各 种 凝 血 障 碍 均 可 导 致 脑 出 血, 抗 凝 治 疗 导 致 的 各 种 脑 出 血 约 占 4%~20% 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 人 群 脑 出 血 危 险 性 比 未 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 的 同 龄 人 高 8-11 倍 一 向 关 于 16 项 RCTs 的 荟 萃 分 析 (n=55 462) 表 明, 阿 司 匹 林 治 疗 可 以 增 加 脑 出 血 的 危 险 性 ( 每 例 发 生 12 例 ) 但 是 这 一 不 良 反 应 并 没 有 抵 消 其 在 预 防 心 肌 梗 死 ( 每 例 降 低 137 例 ) 和 缺 血 性 卒 中 ( 每 例 降 低 39 例 ) 方 面 的 作 用 对 近 期 发 生 过 缺 血 性 卒 中 或 者 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 高 危 人 群 进 行 二 期 预 防 时, 联 合 应 用 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 所 导 致 脑 出 血 的 危 险 性 比 单 独 使 用 阿 司 匹 林 高 另 外,Toyoda 等 发 表 的 一 项 回 顾 性 研 究 表 明, 发 病 前 应 用 阿 司 匹 林, 是 入 院 第 二 天 血 肿 体 积 增 大 的 预 示 因 素 脑 淀 粉 样 血 管 变 性 是 枕 叶 和 顶 叶 脑 出 血 的 常 见 原 因, 尤 其 是 老 年 人 ( 年 龄 >70 岁 ) 最 近 的 一 项 关 于 基 因 型 与 单 元 型 联 系 的 研 究 表 明, 载 脂 蛋 白 E 4 与 脑 叶 出 血 独 立 相 关, 而 与 非 脑 叶 出 血 不 相 关 各 种 毒 品 可 引 起 脑 出 血, 最 常 见 的 有 苯 丙 胺 古 柯 碱 和 去 甲 麻 黄 碱, 对 于 已 经 排 除 动 静 脉 畸 形 和 肿 瘤 的 年 轻 患 者 应 尤 为 注 意 血 栓 形 成 性 脑 梗 死 也 会 增 加 脑 出 血 的 危 险 性 脑 肿 瘤 脉 管 炎 和 各 种 血 管 疾 病, 包 括 静 脉 窦 血 栓 形 成 都 是 脑 出 血 的 重 要 原 因 1.5 出 血 位 置 及 临 床 表 现 脑 出 血 的 临 床 表 现 取 决 于 出 血 的 位 置 体 积 和 出 血 速 度 40% 的 首 次 脑 出 血 发 生 在 基 底 节 30% 发 生 在 丘 脑 20% 在 脑 叶 10% 在 小 脑 和 桥 脑 纹 状 体 ( 尾 状 核 和 壳 核 ) 是 原 发 性 脑 出 血 的 常 见 部 位 其 典 型 表 现 为 以 偏 瘫 起 病, 症 状 在 发 病 几 分 钟, 有 时 是 几 小 时 内 逐 渐 缓 慢 进 展, 症 状 逐 渐 进 展 是 因 为 在 动 脉 或 者 毛 细 血 管 压 力 下, 深 穿 动 脉 持 续 性 出 血 另 一 种 起 病 形 式 是 几 分 钟 内 症 状 突 然 进 展, 同 时 伴 有 意 识 水 平 下 降 脑 实 质 内 没 有 痛 觉 纤 维, 因 此 实 质 内 出 血 没 有 破 入 脑 脊 液 间 隙 时 不 会 产 生 痛 觉, 所 以 脑 出 血 出 现 神 经 缺 损 症 状 而 不 出 现 头 痛 取 决 于 出 血 的 部 位 壳 核 出 血 会 导 致 对 侧 肢 体 无 力 和 偏 身 感 觉 障 碍, 而 丘 脑 的 出 血 会 引 起 更 严 重 的 感 觉 缺 失 和 偏 瘫 随 着 出 血 的 增 多, 肢 体 无 力 逐 渐 加 重, 还 可 能 会 出 现 感 觉 症 状 失 语 ( 取 决 于 出 血 位 置 ) 和 双 眼 向 出 血 侧 凝 视, 同 时 伴 有 意 识 水 平 下 降 如 果 出 血 继 续 增 大, 将 会 出 现 昏 迷, 颅 内 压 增 高 压 迫 脑 干 导 致 死 亡 动 眼 神 经 症 状, 如 向 下 凝 视 辐 凑 反 射 麻 痹 和 缩 瞳 反 射 消 失 提 示 丘 脑 出 血 临 床 表 现 还 包 括 对 侧 运 动 轻 偏 瘫 和 较 重 的 偏 身 感 觉 缺 失 颅 内 压 增 高 和 脑 组 织 变 形 可 以 引 起 呕 吐, 这 是 脑 出 血 的 典 型 表 现 几 乎 一 半 的 半 球 出 血 患 者 和 一 半 以 上 的 幕 下 出 血 患 者 均 出 现 呕 吐, 如 果 是 小 脑 出 血, 通 常 在 临 床 早 期 就 会 出 现 呕 吐 头 痛 并 不 是 脑 出 血 必 有 的 症 状 深 部 小 量 出 血 通 常 在 疾 病 全 程 均 不 出 现 头 痛, 而 大 量 脑 出 血 和 出 血 破 入 脑 脊 液 间 隙 刺 激 脑 膜 时 常 会 出 现 头 痛 当 血 肿 扩 大 时, 头 痛 常 与 呕 吐 和 意 识 水 平 下 降 伴 随 出 现, 但 也 可 能 是 尾 状 核 出 血 破 入 脑 室 时 的 惟 一 表 现 已 经 有 几 项 措 施 应 用 于 临 床 鉴 别 原 发 性 出 血 和 缺 血 性 卒 中 Weir 等 研 究 表 明, 评 分 体 系 对 于 提 示 出 血 性 卒 中 的 灵 敏 性 和 特 异 性 尚 不 确 定 总 之, 脑 出 血 的 体 征 与 缺 血 性 卒 中 的 体 征 不 易 区 分, 需 要 放 射 学 检 查 手 段 确 定 脑 出 血 的 诊 断 2 脑 出 血 的 放 射 学 诊 断 几 项 研 究 已 经 证 明 了 CT 诊 断 脑 出 血 的 敏 感 性 急 性 脑 出 血 CT 表 现 为 高 密 度,CT 值 为 40~60 HU, 但 是 临 床 上 有 一 例 外, 即 血 红 蛋 白 浓 度 低 的 患 者, 表 现 为 低 密 度 影, 甚 至 在 出 血 急 性 期 也 表 现 为 等 密 度 随 着 时 间 的 推 迟,CT 值 以 每 天 2 HU 的 速 度 下 降, 血 肿 逐 渐 变 为 等 密 度 和 低 密 度

4 891 脑 出 血 的 磁 共 振 表 现 取 决 于 一 系 列 技 术 和 生 理 条 件, 如 场 强 序 列 和 血 肿 存 在 时 间 按 照 thumb 规 则, 在 1.5T 场 强 下 : 脑 出 血 超 急 性 期 T 1 加 权 像 为 等 密 度,T 2 加 权 像 为 高 密 度 出 血 超 急 性 期 磁 共 振 检 查 应 该 包 括 梯 度 回 波 成 像 和 正 电 子 发 射 像 随 后 (7 d 以 后 ), 在 出 血 亚 急 性 期 表 现 为 T 1,T 2 高 密 度, 慢 性 期 磁 共 振 的 典 型 表 现 为 在 血 肿 周 围 出 现 一 黑 色 环, 在 T 2 加 权 像 和 梯 度 回 波 成 像 上 尤 为 明 显 分 析 磁 共 振 成 像 时, 应 鉴 别 高 血 压 性 和 非 高 血 压 性 脑 出 血, 以 决 定 下 一 步 诊 断 性 检 查 方 案 脑 出 血 包 括 壳 核 苍 白 球 丘 脑 内 囊 脑 室 周 围 白 质 桥 脑 和 小 脑 出 血, 尤 其 是 已 知 有 高 血 压 病 史 的 患 者, 通 常 有 高 血 压 性 小 血 管 病 对 于 这 些 患 者 不 需 要 进 一 步 放 射 学 检 查 确 定 血 管 病 变 但 是 需 要 CT 或 磁 共 振 随 访, 尤 其 是 对 于 出 血 破 入 脑 室 和 临 床 体 征 出 现 恶 化 的 患 者 对 于 在 高 血 压 性 脑 出 血 的 典 型 部 位 出 血 的 患 者, 如 果 年 龄 较 轻 或 者 既 往 没 有 高 血 压 病 史, 应 该 进 一 步 行 诊 断 性 检 查, 如 磁 共 振 血 管 成 像 (MRA) CT 血 管 成 像 (CTA) 和 ( 或 ) 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 对 于 脑 叶 出 血 的 患 者, 如 果 磁 共 振 梯 度 回 波 成 像 表 现 为 多 发 皮 质 和 皮 质 下 出 血, 怀 疑 脑 淀 粉 样 血 管 变 性, 则 不 需 要 进 一 步 检 查 对 于 怀 疑 是 非 高 血 压 性 脑 出 血, 并 且 需 要 紧 急 外 科 手 术 的 患 者, 最 快 并 有 效 地 血 管 成 像 是 CTA MRA 也 可 以 替 代 在 紧 急 情 况 下, 也 可 以 应 用 DSA, 但 是 不 推 荐 常 规 使 用 大 于 3 mm 的 动 脉 瘤 和 较 大 的 动 静 脉 畸 形 可 以 通 过 联 合 应 用 血 管 造 影 识 别, 不 需 要 其 他 特 殊 技 术 磁 共 振 是 诊 断 低 血 流 量 血 管 畸 形 ( 海 绵 状 血 管 瘤 ) 的 理 想 手 段 诊 断 硬 脑 膜 窦 血 栓 形 成 性 脑 出 血 时 可 以 选 择 CTA 或 者 MRA DSA 是 诊 断 高 血 流 量 血 管 畸 形 的 理 想 手 段 大 量 出 血 可 以 改 变 动 静 脉 畸 形 的 血 液 动 力 学, 使 CTA 或 MRA 不 能 显 像,DSA 可 以 选 择 延 迟 像 显 示 病 灶 硬 脑 膜 或 者 皮 质 静 脉 血 栓 形 成 可 表 现 为 伴 有 静 脉 性 梗 死 的 脑 出 血 最 敏 感 的 诊 断 手 段 是 磁 共 振 联 合 应 用 磁 共 振 静 脉 成 像 (MRV) 如 果 诊 断 仍 不 明 确, 可 以 应 用 DSA 脑 出 血 放 射 学 诊 断 指 南 见 表 2 表 2 脑 出 血 放 射 学 诊 断 指 南 序 号 指 南 1 如 果 磁 共 振 序 列 包 括 梯 度 回 波 像 和 质 子 加 权 成 像,CT 和 磁 共 振 诊 断 急 性 脑 出 血, 包 括 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 敏 感 性 相 同, 但 是 监 测 时 应 用 CT 较 简 便 (A 级 ) 2 对 于 在 典 型 高 血 压 性 脑 出 血 部 位 的 出 血 并 且 有 高 血 压 性 脑 出 血 病 史 的 患 者, 除 非 需 要 随 访, 否 则 不 需 要 进 一 步 放 射 学 检 查 (B 级 ) 其 他 病 例 均 需 要 放 射 学 监 测, 并 且 应 在 发 病 四 周 以 后 3 如 果 确 诊 是 急 需 外 科 手 术 治 疗 的 非 高 血 压 性 脑 出 血, 其 血 管 造 影 术 应 选 择 CTA, 或 者 用 MRA 代 替 或 DSA(Ⅳ 级 证 据 ) 4 如 果 尚 未 确 诊 是 急 需 手 术 治 疗 的 非 高 血 压 性 脑 出 血, 需 根 据 以 下 情 况 决 定 选 择 哪 种 血 管 造 影 术 : a 如 果 怀 疑 是 海 绵 状 血 管 瘤 或 者 脑 淀 粉 样 血 管 病, 选 择 MRI b 如 果 怀 疑 为 硬 脑 膜 窦 血 栓 形 成, 选 择 CTA 或 者 MRA c 如 果 怀 疑 是 动 脉 瘤 破 裂 或 者 软 膜 或 硬 膜 动 静 脉 畸 形, 选 择 DSA 这 些 检 查 手 段 均 可 选 择, 除 非 怀 疑 是 动 脉 瘤 破 裂 (Ⅳ 级 证 据 ) 3 急 性 期 管 理 和 一 般 治 疗 脑 出 血 急 性 期 的 治 疗 包 括 5 个 主 要 方 面 :(1) 一 般 治 疗 与 缺 血 性 卒 中 没 有 本 质 上 的 区 别, 神 经 功 能 状 态 和 生 命 体 征 ( 血 压 脉 搏 血 氧 浓 度 和 体 温 ) 需 要 连 续 或 有 规 律 的 监 测 (2) 需 要 预 防 和 治 疗 神 经 系 统 并 发 症 ( 如 水 肿 的 占 位 效 应 或 癫 痫 发 作 ) 和 内 科 并 发 症 ( 如 误 吸 感 染 褥 疮 DVT 或 PE) (3) 早 期 二 级 预 防 减 少 脑 出 血 早 期 复 发 率 除 了 治 疗 升 高 的 血 压 和 禁 止 使 用 抗 凝 药 物 外, 脑 出 血 的 早 期 二 级 预 防 与 卒 中 的 一 般 早 期 二 级 预 防 没 有 本 质 区 别 后 者 在 2003 年 的 欧 洲 卒 中 委 员 会 (EUSI) 指 南 中 有 详 细 描 述 (4) 脑 出 血 患 者 同 样 需 要 早 期 康 复 同 样 与 2003 年 的 EUSI 急 性 缺 血 性 卒 中 指 南 没 有 本 质 区 别 (5) 外 科 手 术 及 正 在 进 行 的 RCTs 的 目 的 是 寻 找 控 制 血 肿 扩 大 的 特 殊 治 疗 手 段 3.1 卒 中 的 一 般 治 疗 与 监 测 一 般 治 疗 是 指 进 行 临 床 和 辅 助 检 查 监 测 及 治 疗, 以 稳 定 急 性 期 患 者 病 情 这 不 仅 是 为 特 殊 治 疗 措 施 提 供 理 想 身 体 条 件, 而 且 通 过 治 疗 其 他 内 科 疾 病 为 卒 中 治 疗 奠 定 基 础, 从 而 可 以 显 著 改 善 卒 中 预 后 如 果 医 院 设 有 卒 中 单 元, 所 有 患 者 均 需 要 在 卒 中 单 元 治 疗, 如 果 病 情 需 要, 应 入 重 症 监 护 室 治 疗 卒 中 单 元 通 常 可 以 降 低 死 亡 率, 改 善 功 能 预 后 目 前 公 认, 一 般 内 科 疾 病 的 治 疗 是 治 疗 卒 中 的 基 础 一 般 认 为, 与 缺 血 性 卒

5 892 中 的 幸 存 者 相 比, 脑 出 血 幸 存 者 的 神 经 功 能 恢 复 较 好 卒 中 及 脑 出 血 患 者 的 一 般 治 疗 需 要 对 患 者 的 临 床 变 化 及 躯 体 功 能 进 行 连 续 监 测 现 有 的 神 经 功 能 评 分 系 统 是 监 测 神 经 系 统 状 态 的 最 佳 选 择 ;NIHSS 评 分 和 GCS 最 常 用 其 他 的 评 分, 如 斯 堪 的 纳 维 亚 卒 中 评 分 和 联 合 神 经 卒 中 评 分 也 可 以 应 用 但 是 必 须 重 点 使 用 某 一 种 评 分 脑 出 血 评 分 同 时 也 将 患 者 的 危 险 分 层 包 括 在 内 包 括 脑 出 血 在 内 的 所 有 卒 中 患 者 的 一 般 治 疗 包 括 呼 吸 道 和 心 脏 液 体 和 新 陈 代 谢 的 管 理 和 控 制 血 压 另 外, 一 般 治 疗 还 包 括 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成 肺 栓 塞 吸 入 性 肺 炎 其 他 感 染 和 褥 疮 有 关 生 命 功 能 肺 脏 功 能 呼 吸 道 管 理 血 糖 水 平 体 温 液 体 平 衡 电 解 质 平 衡 和 褥 疮 的 治 疗 指 南 将 在 详 细 版 本 中 叙 述, 与 EUSI 的 缺 血 性 卒 中 的 指 南 几 乎 相 同 以 下 章 节 主 要 叙 述 专 门 针 对 脑 出 血 患 者 的, 与 缺 血 性 卒 中 患 者 不 同 的 治 疗 措 施 3.2 血 压 的 管 理 血 压 的 监 测 和 处 理 是 脑 出 血 急 性 期 治 疗 的 关 键 问 题, 但 是 因 为 缺 乏 随 机 试 验 为 血 压 管 理 提 供 依 据, 因 此 仍 存 有 争 议 在 脑 出 血 急 性 期 给 予 降 血 压 可 以 预 防 或 阻 止 血 肿 扩 大, 也 可 以 降 低 再 出 血 的 危 险 性, 但 是 脑 灌 注 压 (CPP) 降 低, 颅 内 压 升 高 使 脑 血 流 量 不 足 Qureshi 等 在 一 项 前 瞻 性 研 究 中, 将 29 名 急 性 脑 出 血 患 者 的 血 压 控 制 在 mm Hg 以 下 他 们 发 现 有 9% 的 患 者 出 现 血 肿 扩 大, 其 发 病 率 显 著 低 于 Brott 等 进 行 的 一 项 前 瞻 性 研 究 所 得 的 数 据 在 Brott 的 这 项 研 究 中, 没 有 设 定 目 标 血 压 进 行 管 理, 发 现 有 38% 的 患 者 在 发 病 24 h 以 内 发 生 血 肿 扩 大 卒 中 患 者 通 常 有 慢 性 高 血 压 病 史, 其 颅 内 压 自 动 调 节 曲 线 右 移 这 就 意 味 着 正 常 人 平 均 动 脉 压 (MAP) 大 约 在 50~150 mm Hg 时, 脑 血 流 量 保 持 稳 定, 然 而 高 血 压 性 卒 中 患 者 适 应 较 高 的 MAP 水 平, 因 此 对 于 正 常 人 可 以 耐 受 的 MAP 水 平, 高 血 压 性 卒 中 的 患 者 就 有 出 现 低 灌 注 的 危 险 对 于 患 有 慢 性 高 血 压 病 的 患 者, 应 将 其 MAP 控 制 在 120 mm Hg 以 下, 但 是 应 避 免 降 压 幅 度 >20%,MAP 不 应 <84 mm Hg 根 据 目 前 尚 且 有 限 的 数 据, 对 于 既 往 有 高 血 压 病 史 或 者 有 慢 性 高 血 压 征 象 ( 心 电 图 视 网 膜 ) 的 患 者, 推 荐 血 压 控 制 高 限 为 收 缩 压 180 mm Hg, 舒 张 压 105 mm Hg 如 果 需 要 治 疗, 其 目 标 血 压 为 表 3 可 应 用 于 急 性 脑 出 血 的 静 脉 注 射 降 压 药 物 药 物 剂 量 起 效 时 间 作 用 持 续 时 间 备 注 肾 上 腺 素 拮 抗 剂 拉 贝 洛 尔 艾 司 洛 尔 20~80 mg/10 min 团 注, 累 计 剂 量 300 mg; 0.5~2.0 mg/min 注 射 250~500 (μg. kg -1 min -1 ) 团 注 ;50~100 (μg. kg -1 min -1 ) 静 点 5~10 min 3~6 h 应 用 于 缺 血 性 和 出 血 性 卒 中 ; 急 性 心 功 能 衰 竭 禁 忌 1~2 min 10~30 min 应 用 于 卒 中 和 主 动 脉 剥 离 ; 心 动 过 缓 心 房 心 室 闭 塞 心 功 能 衰 竭 支 气 管 痉 挛 禁 忌 乌 拉 地 尔 12.5~25 mg 团 注 ;5~40 mg/h 静 点 3~5 min 4~6 h 应 用 于 大 部 分 突 发 血 压 升 高 包 括 卒 中 ; 排 除 冠 状 动 脉 缺 血 血 管 扩 张 剂 * 硝 普 钠 0.2~10 (μg. kg -1 min -1 ) 静 点 几 秒 钟 以 内 2~5 min 应 用 于 大 部 分 急 性 血 压 升 高, 舒 张 压 >140 mm Hg 时, 包 括 卒 中 ; 颅 内 压 升 高 时 禁 忌 尼 卡 地 平 5~15 mg/h 静 点 5~10 min 0.5~4 h 适 用 于 卒 中 ; 急 性 心 功 能 衰 竭 冠 状 动 脉 缺 血 动 脉 狭 窄 禁 忌 依 那 普 利 每 6 h 1.25~5 mg 15~30 min 6~12 h 适 用 于 急 性 左 心 衰 竭 ; 排 除 急 性 心 肌 梗 死 和 高 血 压 肼 太 嗪 10~20 mg 团 注 10~20 min 1~4 h 适 用 于 惊 厥 ; 心 动 过 速 冠 状 动 脉 缺 血 禁 用 甲 磺 酸 非 诺 多 泮 0.1~0.3 (μg. kg -1 min -1 ) 静 点 <5 min 30 min 适 用 于 大 部 分 急 性 高 血 压 包 括 卒 中 ; 排 除 青 光 眼 心 动 过 速 和 门 静 脉 高 压 利 尿 剂 呋 塞 米 20~40 mg 团 注 2~5 min 2~3 h 排 除 惊 厥 注 : * 颅 内 高 压 患 者 禁 用 硝 普 钠

6 /100 mm Hg( 或 MAP 为 120 mm Hg, 见 指 南 ) 对 于 没 有 已 知 高 血 压 病 史 的 患 者, 推 荐 血 压 控 制 上 限 为 160/95 mm Hg 如 果 需 要 治 疗, 其 目 标 血 压 为 150/90 mm Hg( 或 者 MAP 为 110 mm Hg) 对 于 颅 内 压 (ICP) 升 高 的 患 者, 其 血 压 上 限 和 控 制 目 标 应 该 相 应 的 提 高, 至 少 保 证 脑 灌 注 压 (CPP=MAP -ICP) 在 60~70 mm Hg 之 间, 以 保 证 足 够 的 脑 灌 注, 但 是 这 些 数 据 均 来 自 脑 外 伤 患 者 其 他 需 要 立 即 降 压 治 疗 的 指 征 : 当 伴 随 出 现 以 下 疾 病 时 适 合 立 即 降 压, 如 急 性 心 肌 缺 血 ( 虽 然 极 端 的 降 血 压 对 心 肌 梗 死 的 患 者 也 有 害 ) 心 功 能 不 全 急 性 肾 功 能 衰 竭 急 性 高 血 压 性 脑 病 或 者 主 动 脉 弓 夹 层 对 于 缺 血 性 卒 中 患 者, 应 避 免 使 用 舌 下 含 化 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂, 因 为 有 引 起 血 压 突 然 下 降 发 生 缺 血 性 盗 血 血 压 过 分 降 低 的 危 险 但 是 这 些 观 点 可 能 并 不 适 用 于 原 发 性 脑 出 血, 因 为 没 有 证 据 表 明 出 血 周 围 存 在 缺 血 半 暗 带 但 是, 仍 应 谨 慎 使 用 口 服 舌 下 含 化 和 静 脉 输 入 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂, 因 为 其 降 压 迅 速 而 且 降 压 幅 度 大 同 样 需 要 谨 慎 使 用 皮 下 注 射 可 乐 宁 很 难 预 料 所 有 患 者 的 药 物 作 用 持 续 时 间 口 服 卡 托 普 利 (6.25~12.5 mg) 被 推 荐 为 口 服 用 药 的 一 线 用 药, 但 是 其 作 用 短 暂, 且 降 压 迅 速 静 脉 注 射 半 衰 期 短 的 降 压 药 物 是 理 想 的 一 线 治 疗 选 择 在 美 国 和 加 拿 大 推 荐 使 用 静 脉 注 射 拉 贝 洛 尔, 这 在 欧 洲 并 没 有 普 遍 使 用, 或 者 盐 酸 艾 司 洛 尔 尼 卡 地 平 依 那 普 利 静 脉 注 射 乌 拉 地 尔 也 被 越 来 越 多 地 使 用 最 后, 必 要 时 应 用 硝 普 钠, 但 是 除 了 其 主 要 不 良 反 应 如 反 射 性 心 动 过 速 冠 状 动 脉 缺 血 抗 血 小 板 活 性 和 增 高 颅 内 压 以 外, 还 会 降 低 脑 灌 注 压 静 脉 注 射 治 疗 高 血 压 需 要 对 血 压 进 行 连 续 监 测 在 重 症 监 护 室, 可 通 过 动 脉 漂 浮 导 管 连 续 监 测 血 压 急 性 脑 出 血 可 应 用 于 静 脉 注 射 的 降 压 药 物 见 表 深 静 脉 血 栓 形 成 (DVT) 和 肺 栓 塞 (PE) 的 预 防 预 防 DVT/PE 是 每 个 卒 中 患 者 护 理 的 重 要 内 容, 脑 出 血 患 者 也 不 例 外 虽 然 弹 力 袜 对 于 外 科 患 者 有 效, 但 是 对 脑 出 血 患 者 的 作 用 尚 未 证 实 皮 下 注 射 肝 素 和 低 分 子 肝 素 可 以 减 少 静 脉 血 栓 形 成 性 栓 塞, 但 是 同 时 增 加 出 血 合 并 症 的 危 险 性, 因 此 可 能 抵 消 了 其 抗 血 栓 形 成 的 作 用 脑 出 血 早 期 通 常 不 使 用 这 种 治 疗 方 法, 只 对 有 DVT 或 者 PE 的 高 危 患 者, 应 用 一 半 剂 量 根 据 选 择 的 药 物, 需 进 行 APTT 或 抗 凝 血 酶 Ⅹa 试 验 以 检 测 其 抗 凝 效 果 最 近 第 七 届 美 国 胸 科 医 生 学 会 抗 血 栓 和 血 栓 治 疗 会 议 的 专 家 推 荐, 急 性 脑 出 血 患 者 初 期 可 以 应 用 血 栓 泵 预 防 DVT/PE 只 有 一 项 小 型 试 验 : 在 脑 出 血 患 者 发 病 第 2 天 给 与 小 剂 量 肝 素 (5 000 U) 皮 下 注 射, 并 与 在 发 病 第 4 天 或 者 第 10 天 首 次 给 与 肝 素 治 疗 的 患 者 进 行 比 较 在 发 病 第 2 天 接 受 早 期 肝 素 治 疗 的 患 者 其 PE 发 病 率 显 著 降 低, 并 且 发 生 颅 内 再 出 血 的 患 者 数 量 并 没 有 增 加 第 七 届 美 国 胸 科 医 生 学 会 抗 血 栓 和 血 栓 治 疗 会 议 的 专 家 推 荐, 神 经 科 的 患 者 可 在 急 性 脑 出 血 发 病 第 2 天 开 始 给 予 皮 下 注 射 小 剂 量 肝 素 或 者 低 分 子 肝 素 3.4 并 发 症 的 治 疗 颅 内 压 增 高 的 管 理 颅 内 压 增 高 脑 水 肿 和 血 肿 占 位 效 应 都 会 使 脑 出 血 后 的 致 残 率 和 死 亡 率 升 高 对 于 怀 疑 颅 内 压 增 高 和 意 识 水 平 持 续 下 降 的 患 者, 需 要 进 行 持 续 的 有 创 颅 内 压 监 测, 但 是 其 应 用 价 值 是 否 优 于 临 床 和 放 射 学 监 测 仍 未 被 证 实 治 疗 颅 内 压 增 高 的 目 的 是 将 脑 灌 注 压 维 持 在 60~ 70 mm Hg 降 低 颅 内 压 的 主 要 治 疗 措 施 有 : 有 控 制 的 过 度 换 气 渗 透 性 利 尿 剂 和 静 脉 注 射 巴 比 妥 酸 盐 ( 表 4) 如 果 需 要 手 术 治 疗, 这 些 措 施 可 以 为 手 术 争 取 时 间 目 前 仍 不 推 荐 使 用 类 固 醇 激 素 最 近 关 于 5 项 试 验 中 206 名 脑 出 血 患 者 的 一 篇 综 述 表 明, 类 固 醇 激 素 对 死 亡 率 和 临 床 预 后 的 影 响 没 有 统 计 学 差 异 但 是 作 者 指 出, 因 为 这 些 研 究 采 用 的 方 法 有 很 大 不 同, 所 以 对 其 结 果 应 该 谨 慎 采 用 他 们 认 为 仍 需 要 各 种 RCTs 临 床 设 计, 探 讨 静 脉 注 射 的 时 间 和 剂 量 的 过 度 通 气 的 目 的 是 使 动 脉 二 氧 化 碳 分 压 达 到 30~35 mm Hg 有 控 制 的 过 度 通 气 的 优 点 是 作 用 短 暂, 在 通 气 后 1 h 最 有 效 脑 出 血 患 者 过 度 通 气 后 如 果 颅 内 高 压 不 下 降, 提 示 预 后 较 差 甘 露 醇 可 迅 速 降 低 颅 内 压, 并 且 在 静 脉 一 次 性 注 射 后 20 min 内 起 效, 提 示 其 起 效 机 制 是 随 后 的 排 尿 增 多 根 据 患 者 神 经 功 能 状 态 液 体 平 衡 和 血 浆 渗 透 压, 团 注 20% 的 甘 露 醇 0.75~1 g/kg, 然 后 每 3~6 h 给 予 0.25~0.5 g/kg 重 复 给 予 甘 露 醇 后 血 浆 渗 透 压 升 高 并 保 持 在 300~320 mosm/l 甘 露 醇 会 导 致 肾 功 能 衰 竭 和 电 解 质 紊 乱 测 量 血 浆 渗 透 压 间 隙 和 甘 露 醇 血 清 浓 度 比 测 量 渗 透 压 好 血 浆 渗 透 压 间 隙 恢 复 正 常 提 示 甘 露 醇 已 经 排 泄 完 毕, 可 以 重 复 给 予 如 果 渗 透 治 疗 和 过 度 通 气 不 能 治 疗 颅 内 高 压,

7 894 可 以 考 虑 应 用 巴 比 妥 酸 盐 诱 导 昏 迷 巴 比 妥 酸 盐 可 以 减 少 脑 血 流 量 和 降 低 新 陈 代 谢, 从 而 降 低 颅 内 压 应 用 戊 巴 比 妥 钠 ( 剂 量 3~10 mg/kg, 注 射 速 度 1 mg.kg -1.min -1 ) 或 者 硫 喷 妥 钠 ( 一 次 剂 量 10 mg/kg) 并 且 随 后 持 续 静 脉 注 射 可 以 诱 导 昏 迷 剂 量 应 该 根 据 脑 电 图 连 续 监 测 进 行 调 整 脑 出 血 患 者 应 用 大 剂 量 巴 比 妥 酸 盐 的 经 验 有 限, 仍 需 要 临 床 试 验 进 一 步 证 实 癫 痫 一 项 回 顾 性 研 究 表 明, 经 连 续 脑 电 图 监 测 证 实 的 出 血 后 的 癫 痫 发 病 率, 比 缺 血 性 卒 中 后 的 癫 痫 发 病 率 高 63 名 脑 出 血 患 者 中 有 18 名 (28%) 有 癫 痫 的 脑 电 图 证 据, 而 46 名 缺 血 性 卒 中 患 者 中 只 有 3 名 (6%) 有 脑 电 图 证 据 21% 的 皮 质 下 出 血 发 生 癫 痫 癫 痫 常 提 示 神 经 功 能 恶 化 和 中 线 移 位 有 癫 痫 发 作 的 患 者 NIHSS 评 分 增 高 的 几 率 较 高 年 龄 和 最 初 的 NIHSS 评 分 是 预 后 的 独 立 预 测 因 素 在 另 一 项 回 顾 性 研 究 中,761 名 患 者 中 有 32 名 (4.2%) 在 出 血 当 时 或 者 发 病 24 h 以 内 临 床 发 作 癫 痫 25 名 (3.8%) 患 者 在 29 d 以 内 第 一 次 发 作 癫 痫 在 32 名 立 即 有 癫 痫 发 作 的 患 者 中, 有 1 名 在 随 后 的 29 d 内 再 次 发 作 癫 痫, 这 名 患 者 是 否 进 行 预 防 性 治 疗 仍 不 明 确 脑 叶 出 血 和 少 量 出 血 患 者 的 癫 痫 发 病 率 较 高 早 期 癫 痫 发 作 提 示 脑 叶 出 血 和 神 经 系 统 并 发 症, 主 要 是 再 出 血 在 这 项 研 究 中, 脑 叶 出 血 的 患 者 预 防 性 应 用 抗 癫 痫 药 物 没 有 降 低 癫 痫 发 病 率 在 一 项 早 期 的 研 究 中, 所 有 的 癫 痫 发 作 (17%, 112 名 患 者 中 19 名 发 作 ) 均 发 生 在 脑 出 血 发 病 时 这 项 研 究 没 有 发 现 癫 痫 与 出 血 量 的 关 系, 但 是 与 血 液 是 否 破 入 脑 皮 质 有 关 另 外,28% 的 嗜 睡 或 者 昏 睡 患 者 出 现 非 抽 搐 性 癫 痫 或 惊 厥 并 发 症 治 疗 指 南 (1) 所 有 急 性 脑 出 血 患 者 均 应 在 卒 中 单 元 或 者 重 症 监 护 室 治 疗 一 般 来 讲, 卒 中 单 元 可 以 降 低 死 亡 率, 并 改 善 卒 中 的 功 能 预 后 推 荐 在 发 病 后 48~72 h 以 内, 进 行 连 续 的 心 脏 监 测, 尤 其 对 于 已 知 有 心 脏 病 史 心 律 失 常 病 史 血 压 不 稳 定 心 脏 功 能 衰 竭 的 临 床 症 状 和 体 征 ECG 异 常 出 血 累 及 岛 叶 皮 质 患 者 (C 级 ) (2) 以 下 情 况 推 荐 立 即 降 血 压 治 疗 : 脑 出 血 心 脏 功 能 衰 竭 主 动 脉 夹 层 急 性 心 肌 梗 死 和 急 性 肾 功 能 衰 竭, 但 是 应 慎 重 (Ⅳ 级 证 据 ) (3) 不 推 荐 常 规 降 压 治 疗 当 血 压 高 于 以 下 水 平, 并 经 过 反 复 测 量 得 到 确 定 (Ⅳ 级 证 据 ) 时 给 予 降 压 治 疗 : a 患 者 有 高 血 压 病 史 或 慢 性 高 血 压 的 体 征 (ECG 视 网 膜 ): 收 缩 压 >180 mm Hg 和 ( 或 舒 张 压 )>105 mm Hg 如 果 治 疗, 目 标 血 压 为 170/100 mm Hg( 或 MAP 为 125 mm Hg) b 患 者 无 高 血 压 病 史 : 收 缩 压 >160 mm Hg 和 ( 或 ) 表 4 颅 内 压 治 疗 阶 梯 治 疗 措 施 注 释 排 除 可 以 升 高 或 者 使 颅 内 压 恶 化 的 因 素 : 疼 痛 发 热 心 理 压 力 躯 体 压 力 ( 如 身 体 姿 势 ) 低 钠 血 症 和 高 血 压 身 体 抬 高 到 30 度 CPP>60-70 mm Hg * 甘 露 醇 (20%), 静 脉 注 射,100 ml( 团 注 ), 至 6 次 /d 高 羟 乙 基 淀 (NaCl 7.5%;HES 6%), 静 脉 注 射,150 ml 团 注 血 浆 渗 透 浓 度 <320 mmol/l 血 清 钠 浓 度 <155 mmol/l 肌 肉 松 弛 剂 ( 如 维 库 溴 铵 ), 静 点 至 起 效 THAM 缓 冲 液, 静 脉 注 射 ( 中 心 静 脉 ),1 mmol/kg 团 注 ; 0.25 mmol/l 维 持 静 点 PH<7.5~7.55 注 意 : 组 织 坏 疽 ( 应 用 中 心 静 脉 ) 考 虑 行 血 肿 碎 吸 术, 同 时 行 或 不 行 偏 侧 颅 骨 切 除 减 压 术 戊 巴 比 妥 钠 ( 硫 喷 妥 钠 ), 静 脉 注 射,250~500 mg 团 注 注 意 : 组 织 坏 疽 ( 应 用 中 心 静 脉 ) 注 意 : 肝 功 能 障 碍 注 意 : 通 常 引 起 MAP 下 降 过 度 通 气, 增 加 呼 吸 频 率 和 总 潮 气 量 PaCO 2 :30~35 mm Hg 注 :* 如 有 监 测 装 置,CPP 需 控 制 在 >70 mm Hg

8 895 舒 张 压 >95 mm Hg 经 过 治 疗 后, 目 标 血 压 为 150/90 mm Hg( 或 MAP 为 110 mm Hg) c 应 避 免 MAP 下 降 幅 度 >20% d 对 于 经 连 续 监 测 提 示 颅 内 压 升 高 的 患 者, 其 血 压 上 限 和 目 标 血 压 应 适 当 提 高, 以 保 证 足 够 的 脑 灌 注 压 >70 mm Hg 血 压 治 疗 的 推 荐 用 药 : 静 脉 注 射 拉 贝 洛 尔 或 乌 拉 地 尔, 静 脉 注 射 硝 普 钠 或 硝 酸 甘 油, 和 卡 托 普 利 ( 每 os), 避 免 口 服 硝 苯 地 平 和 血 压 骤 然 降 低 ( 表 3) (4) 对 于 需 要 机 械 通 气 以 进 一 步 治 疗 的 患 者, 推 荐 连 续 监 测 颅 内 压 (Ⅳ 级 证 据 ) (5) 如 果 水 肿 加 重 导 致 病 情 恶 化, 则 需 要 开 始 治 疗 颅 内 高 压 ( 通 过 CCT 或 MRI,Ⅳ 级 证 据 ) 第 1 步 药 物 表 5 癫 痫 发 作 时 推 荐 应 用 的 系 列 抗 惊 厥 药 物 剂 量 氯 羟 安 定 或 0.1 mg/kg 静 脉 注 射 ;2 mg/min, 必 要 时 重 复 使 用, 苯 甲 二 氮 卓 或 * 氯 硝 西 泮 第 2 步 # 苯 妥 英 钠 第 3 步 苯 巴 比 妥 第 4 步 硫 喷 妥 钠 或 最 大 剂 量 10 mg 0.25 mg/kg 静 脉 注 射 ;5 mg/min, 必 要 时 重 复 使 用, 最 大 剂 量 30 mg 1~2 mg 静 脉 注 射 ;5 mg/min, 必 要 时 重 复 使 用 ; 最 大 剂 量 6 mg 15~20 mg/kg 静 脉 注 射 ;50 mg/min 静 注 时 间 超 过 5 min, 剩 余 的 静 注 时 间 超 过 20~30 min, 最 大 剂 量 30 mg/kg 20 mg/kg 静 脉 注 射 ;100 mg/min, 如 果 有 持 续 脑 电 图 监 测, 可 应 用 更 大 剂 量 4~7 mg/kg 团 注, 随 后 500 mg/h, 持 续 脑 电 图 监 测 和 大 剂 量 应 用 24 h 以 上 异 丙 酚 或 1~2 mg/kg 静 脉 注 射 团 注, 随 后 2~10 mg. kg -1. h -1 咪 唑 安 定 或 0.2 mg/kg 静 脉 注 射 团 注, 随 后 0.8~1 μ g. kg -1. 丙 戊 酸 min -1 10~20 mg/kg 团 注 或 mg 在 第 1 个 小 时 内 给 予, 随 后 6 mg. kg -1. h -1 ( 注 意 : 可 能 显 著 增 高 苯 妥 英 钠 的 血 药 浓 度 水 平 ) 注 :* 苯 甲 二 氮 卓 或 氯 硝 西 泮, 但 不 是 氯 羟 安 定, 在 使 用 苯 妥 英 钠 10 min 以 内, 通 过 另 外 的 静 脉 通 道 注 射 ; # 如 果 无 效 并 且 最 初 已 经 应 用 苯 妥 英 钠, 改 用 苯 重 氮 基 盐 ( 像 第 1 步 ), 或 者 苯 巴 比 妥 ( 6 ) 颅 内 高 压 的 治 疗 包 括 甘 油 甘 露 醇 高 HAES 短 暂 的 过 度 通 气 可 间 断 的 应 用 于 颅 内 高 压 危 相 (Ⅳ 级 证 据 ) (7) 如 果 患 者 在 开 始 治 疗 时 有 肢 体 无 力, 无 活 动, 推 荐 应 用 弹 力 袜 和 血 栓 泵 预 防 血 栓 形 成 (Ⅳ 级 证 据 ) 24 h 后 应 考 虑 皮 下 注 射 小 剂 量 肝 素 或 低 分 子 肝 素, 尤 其 是 血 栓 形 成 的 高 危 患 者 (Ⅳ 级 证 据 ) (8) 不 推 荐 所 有 患 者 早 期 预 防 性 治 疗 癫 痫, 但 是 可 以 选 择 性 应 用 于 脑 叶 出 血 的 患 者 对 于 其 他 的 患 者, 当 癫 痫 发 作 时 再 给 予 治 疗 (C 级 ) 如 果 癫 痫 发 作, 推 荐 应 用 一 系 列 抗 惊 厥 药 物 ( 表 5) 抗 惊 厥 治 疗 应 连 续 应 用 30 d 之 后 的 治 疗 应 逐 渐 减 量 最 后 停 药 如 果 癫 痫 再 次 发 作, 患 者 则 需 要 长 期 抗 惊 厥 治 疗 (9) 其 他 的 一 般 治 疗 ( 控 制 高 血 糖 超 高 热 液 体 的 管 理 和 营 养 预 防 吸 入 性 肺 炎 和 褥 疮 ) 与 缺 血 性 卒 中 的 患 者 相 同 (10) 推 荐 早 期 康 复 治 疗, 除 非 有 颅 内 压 升 高 的 表 现 (11) 对 于 神 经 功 能 损 伤 的 患 者 推 荐 早 期 康 复 治 疗, 随 后 的 康 复 计 划 应 该 与 缺 血 性 卒 中 的 患 者 相 同 4 特 异 性 治 疗 4.1 手 术 脑 出 血 有 不 同 的 病 理 形 式, 为 了 选 择 不 同 的 手 术 治 疗 方 法, 需 要 对 其 进 行 鉴 别 根 据 血 肿 位 于 幕 上 或 者 幕 下, 是 否 有 动 脉 瘤 或 其 他 的 导 致 自 发 性 脑 出 血 的 病 因, 选 择 的 手 术 方 法 不 同 幕 上 非 动 脉 瘤 性 脑 出 血 关 于 幕 上 非 动 脉 瘤 性 脑 出 血 的 手 术 治 疗, 已 经 发 表 了 12 项 前 瞻 性 RCTs 这 些 试 验 中 总 的 死 亡 的 比 值 比 (OR ) 是 0.85(95C I 0.71~1.02), 显 示 出 早 期 手 术 对 患 者 有 益 的 趋 势 但 是 在 这 些 试 验 中, 没 有 一 项 试 验 考 虑 到 了 脑 室 内 出 血 的 不 良 反 应, 因 此, 手 术 治 疗 的 效 果 单 纯 针 对 脑 实 质 的 出 血, 而 不 是 针 对 脑 室 出 血 这 些 试 验 中 规 模 最 大 的 是 脑 出 血 国 际 外 科 试 验 (STICH), 在 位 患 者 中, 早 期 手 术 组 (24 h 内 ) 和 保 守 治 疗 组 相 比, 结 果 无 差 异 (OR 0.89,95% CI 0.66~1.19) 因 此, 临 床 观 察 及 保 守 治 疗 ( 有 或 没 有 ICP/CPP 监 测 ) 是 可 行 的 治 疗 方 案 STICH 试 验 的 post-hoc 分 析 探 讨 两 个 亚 组 [ 意 识 恶 化 (GCS 9~12 分 ) 和 出 血 部 位 ( 深 部 与 表 浅 )] 早 期 手 术 是 否 可 明 显 获 益 结 果 发 现 : 如 果 意 识 恶 化, GCS 评 分 9~12 分, 或 出 血 位 置 表 浅 ( 距 脑 表 面

9 896 1cm), 可 以 考 虑 开 颅 手 术, 也 可 以 考 虑 立 体 定 向 穿 刺 抽 吸 血 肿 这 两 种 方 法 还 需 要 更 多 的 试 验 证 实 小 脑 非 动 脉 瘤 脑 出 血 小 脑 出 血 通 过 两 种 途 径 造 成 脑 损 伤 : 血 肿 对 小 脑 和 脑 干 的 直 接 压 迫, 可 以 造 成 相 应 的 症 状 和 体 征, 或 者 导 致 脑 积 水 如 果 出 现 神 经 系 统 功 能 障 碍 或 影 像 学 提 示 幕 下 脑 脊 液 传 导 通 路 闭 塞, 应 考 虑 手 术 治 疗 据 报 道, 手 术 清 除 小 脑 血 肿 效 果 显 著, 但 是 手 术 的 适 宜 时 机 还 没 确 定, 目 前 还 没 有 关 于 手 术 治 疗 小 脑 出 血 的 前 瞻 性 RCTs 研 究 与 之 相 比, 对 于 任 何 时 间 出 现 的 脑 积 水, 临 床 一 致 认 为 应 进 行 脑 室 引 流 如 果 小 脑 出 血 发 生 脑 积 水 或 血 肿 直 径 >2~3cm, 即 使 患 者 高 龄 和 昏 迷, 也 应 考 虑 脑 室 引 流 和 血 肿 清 除 但 是 这 些 数 据 均 来 源 于 个 人 经 验 或 回 顾 性 研 究 脑 室 内 出 血 脑 室 内 出 血 (IVH) 的 患 者 预 后 更 差 迄 今 为 止, 还 没 有 任 何 一 个 脑 出 血 的 外 科 试 验 考 虑 脑 室 内 出 血 患 者 的 预 后 脑 室 出 血 时, 因 为 血 凝 块 常 常 阻 塞 导 水 管, 因 此 发 生 脑 积 水 很 常 见, 应 保 持 导 水 管 通 畅 通 过 脑 室 外 引 流, 使 用 尿 激 酶 或 重 组 激 活 的 组 织 纤 溶 酶 原 激 活 物 进 行 脑 室 内 溶 栓 是 有 效 的 但 还 需 要 更 多 的 试 验 来 证 实, 目 前 几 项 试 验 正 在 进 行 当 中 脑 积 水 的 治 疗 任 何 一 种 颅 内 出 血 均 可 以 发 生 脑 积 水 在 蛛 网 膜 下 腔 出 血 中, 非 梗 阻 性 或 交 通 性 脑 积 水 较 常 见, 而 脑 室 内 出 血 或 脑 实 质 出 血, 梗 阻 性 或 非 交 通 性 脑 积 水 更 常 见, 小 脑 出 血 均 为 梗 阻 性 脑 积 水 尽 管 所 有 类 型 的 脑 积 水 均 可 以 使 用 脑 室 引 流, 但 具 体 治 疗 方 法 有 赖 于 脑 积 水 的 类 型 交 通 性 脑 积 水 可 以 采 用 腰 部 入 路 治 疗, 损 伤 较 小 ( 没 有 癫 痫 或 脑 出 血 的 危 险 ) 如 果 脑 积 水 轻, 没 有 造 成 意 识 障 碍, 可 以 观 察 如 果 是 交 通 性 脑 积 水, 可 以 通 过 脑 室 引 流 或 从 腰 部 入 路 进 行 外 引 流 对 所 有 的 梗 阻 性 脑 积 水 或 病 因 不 明 的 脑 积 水, 腰 部 引 流 为 绝 对 禁 忌 鼓 励 脑 室 内 溶 栓, 但 是 不 适 用 于 婴 儿 如 果 是 交 通 性 脑 积 水, 可 以 通 过 脑 室 腹 腔 引 流 或 腰 部 腹 腔 引 流 进 行 外 引 流 对 于 急 性 出 血 伴 发 的 脑 积 水, 除 新 生 儿 外, 使 用 内 窥 镜 进 行 第 三 脑 室 穿 刺 很 难 成 功 在 一 些 病 例 中, 术 中 打 开 终 末 层 和 Lilliequist 膜, 预 后 良 好 尚 没 有 有 效 试 验 比 较 任 何 一 种 引 流 方 式 和 未 进 行 介 入 治 疗 或 者 不 同 脑 脊 液 引 流 方 式 之 间 的 差 别 有 几 项 试 验 比 较 了 各 种 不 同 的 引 流 形 式, 但 结 果 显 示 没 有 差 异 在 脑 脊 液 引 流 术 中, 使 用 抗 生 素 进 行 预 防 感 染 是 有 效 的 动 静 脉 畸 形 造 成 的 脑 出 血 近 一 半 的 脑 动 静 脉 畸 形 表 现 为 脑 出 血 在 第 一 次 出 血 后 1 年 之 内, 再 出 血 的 危 险 高 达 18% 但 是, 再 出 血 的 短 期 危 险 相 对 较 低 因 此, 手 术 或 进 行 血 管 内 动 静 脉 畸 形 的 修 复 不 像 动 脉 瘤 破 裂 那 样 紧 急 除 非 确 定 出 血 是 由 于 动 脉 瘤 破 裂 造 成 的, 多 数 的 脑 出 血 患 者 最 好 的 方 法 是 制 动, 将 急 性 手 术 前 并 发 症 降 到 最 低, 在 出 血 4~12 周 内 治 疗 动 静 脉 畸 形 因 为 在 出 血 急 性 期 进 行 手 术 产 生 的 并 发 症, 比 几 周 以 后 手 术 导 致 的 并 发 症 要 多 治 疗 方 法 包 括 观 察 栓 塞 手 术 切 除 或 立 体 定 向 放 疗 在 出 血 时 可 以 考 虑 联 合 应 用 这 些 治 疗 措 施, 效 果 可 能 更 好 目 前 还 没 有 前 瞻 性 RCTs 证 实, 但 是 外 科 医 生 一 致 认 为 出 血 时 手 术 治 疗 动 静 脉 畸 形 可 以 使 患 者 获 益, 因 此, 如 果 外 科 医 生 考 虑 到 由 于 血 肿 使 手 术 分 离 发 生 困 难 时, 手 术 时 机 应 选 择 在 发 病 2~ 3 个 月 以 内 对 于 未 破 裂 的 动 静 脉 畸 形, 已 经 开 始 有 试 验 比 较 手 术 治 疗 和 保 守 治 疗 的 利 弊 一 般 来 讲, 血 管 内 栓 塞 是 血 管 病 变 包 括 动 脉 瘤 动 静 脉 畸 形 和 硬 脑 膜 动 静 脉 畸 形 的 最 佳 的 治 疗 方 法, 但 是 海 绵 状 血 管 瘤 除 外 血 管 内 栓 塞 治 疗, 作 为 动 静 脉 畸 形 和 硬 脑 膜 动 静 脉 畸 形 的 惟 一 治 疗 或 术 前 的 辅 助 治 疗 手 段, 其 目 的 是 清 除 或 减 小 动 静 脉 畸 形 病 灶 或 者 通 过 动 静 脉 畸 形 区 域 的 血 流 海 绵 状 血 管 瘤 造 成 的 脑 出 血 海 绵 状 血 管 瘤 是 脑 和 脊 髓 的 血 管 病 变, 可 以 造 成 出 血 据 统 计, 每 年 海 绵 状 血 管 瘤 出 血 的 发 病 率 为 0.7% 发 生 过 出 血 的 患 者, 再 出 血 的 年 发 病 率 为 4.5% 因 为 海 绵 窦 内 压 力 低, 因 此 继 续 出 血 通 常 不 危 及 生 命 这 也 是 DSA 通 常 呈 现 阴 性 的 原 因 通 过 血 管 造 影 检 查, 只 有 不 到 10% 的 患 者 可 以 发 现 血 管 畸 形 敏 感 性 最 高 的 检 查 手 段 是 梯 度 自 旋 回 波 序 列 高 达 30% 的 海 绵 状 血 管 瘤 和 静 脉 异 常 有 关, 反 之 亦 然 所 有 海 绵 状 血 管 瘤 的 患 者 均 应 进 行 增 强 MR 扫 描, 以 除 外 伴 有 静 脉 系 统 异 常 如 果 海 绵 状 血 管 瘤 需 要 进 行 手 术 清 除, 增 强 MR 扫 描 则 尤 其 重 要 海 绵 状 血 管 瘤 的 治 疗 方 法 主 要 依 据 损 害 的 自 然 病 程 部 位 和 手 术 的 可 行 性 后 者 与 外 科 医 生 的 手 术 技 巧 损 害 的 位 置 和 脑 的 区 域 有 关 一 般 的 治 疗 方 法 包 括 : 无 症 状 或 手 术 难 以 到 达 的 患 者, 采 取 保 守 治 疗 (IV 级 证 据 ); 有 症 状 的 患

10 897 者 和 手 术 可 以 到 达 的 患 者, 采 用 手 术 切 除 (IV 级 证 据 ); 症 状 呈 进 行 性 加 重 但 是 手 术 难 以 达 到 损 害 部 位, 可 以 采 用 放 射 外 科 手 术 (IV 级 证 据 ) 海 绵 状 血 管 瘤 手 术 切 除 主 要 的 适 应 症 是 预 防 出 血 因 此 许 多 外 科 小 组 推 荐, 如 果 血 管 瘤 位 于 非 功 能 区, 而 且 手 术 易 于 到 达, 应 进 行 手 术 切 除 然 而, 预 测 海 绵 状 血 管 瘤 的 自 然 病 程 相 当 困 难, 因 此 治 疗 中 需 要 平 衡 保 守 治 疗 出 血 风 险 和 死 亡 率 与 外 科 手 术 的 死 亡 率 4.2 止 血 治 疗 已 经 尝 试 使 用 各 种 止 血 药 物 ( 氨 甲 环 酸,ε 氨 络 酸, 抑 肽 酶 ) 治 疗 脑 出 血 和 蛛 网 膜 下 腔 出 血, 但 是 没 有 证 实 其 有 效 性 和 安 全 性 重 组 Ⅶ 因 子 (rfⅦa) 正 在 用 于 血 友 病 患 者 脑 出 血 的 止 血 治 疗 F Ⅶa 启 动 血 管 损 伤 部 位 的 凝 血 功 能, 其 不 良 反 应 是 可 以 造 成 栓 塞 两 个 前 瞻 性 随 机 安 慰 剂 对 照 不 同 剂 量 Ⅱa 试 验, 包 括 88 位 自 发 性, 发 病 4 h 内 的 脑 出 血 患 者, 证 实 了 rfⅦa 的 安 全 性 和 可 行 性 在 一 项 前 瞻 性 RCT 研 究 中, 包 括 400 位 自 发 性 脑 出 血 的 患 者, 在 3 h 内 明 确 诊 断 并 排 除 缺 血 性 卒 中 病 史, 在 发 病 4 h 之 内 使 用 rfⅦa(40,80,160 μ g/kg) 治 疗 尽 管 在 接 受 最 高 剂 量 组 (160 μ g/kg), 动 脉 血 栓 栓 塞 事 件 的 发 病 率 增 加 5%, 但 是 该 治 疗 可 以 限 制 血 肿 扩 大, 降 低 死 亡 率, 改 善 患 者 3 个 月 的 预 后 可 能 或 很 可 能 与 治 疗 相 关 的 血 栓 栓 塞 性 致 死 性 或 造 成 残 疾 的 严 重 不 良 事 件 在 rfⅦa 组 的 发 病 率 为 2.0%, 安 慰 剂 组 为 2.1% 4.3 特 异 性 治 疗 指 南 如 果 意 识 水 平 恶 化 (GCS 评 分 9~12 分 降 至 8 分 ), 脑 出 血 位 于 幕 上 ( 距 离 脑 表 面 1cm, 没 有 到 达 深 部 基 底 节 ) 或 小 脑, 推 荐 手 术 治 疗 (C 级 ) 深 部 出 血 不 能 由 手 术 获 益, 可 以 考 虑 立 体 定 向 血 肿 抽 吸 (IV 级 证 据 ), 特 别 是 存 在 占 位 效 应 时 动 静 脉 畸 形 的 治 疗 方 法 包 括 观 察 栓 塞 手 术 切 除 或 局 部 放 疗 联 合 应 用 这 些 治 疗 预 后 较 好, 出 血 时 可 以 考 虑 应 用 如 果 考 虑 手 术 治 疗, 可 以 在 发 病 2~3 月 内 进 行 (IV 级 证 据 ) 如 果 患 者 有 意 识 障 碍, 血 肿 直 径 至 少 3 cm, 需 要 急 诊 手 术 如 果 可 能, 可 以 在 手 术 中 切 除 动 静 脉 畸 形 (IV 证 据 ) rfⅦa 的 有 效 性 和 安 全 性 需 要 进 一 步 的 证 据 证 实, 不 应 该 在 III 期 试 验 以 外 使 用 需 要 Ⅲ 期 试 验 证 实 rfⅦa 在 脑 出 血 中 的 有 效 性 和 安 全 性 (B 级 ) 如 果 是 交 通 性 脑 积 水, 可 以 通 过 脑 室 或 腰 部 (IV 级 证 据 ) 进 行 外 引 流, 对 所 有 梗 阻 性 脑 积 水 或 病 因 不 清 的 脑 积 水, 腰 部 引 流 绝 对 禁 忌 如 果 必 须 脑 室 外 引 流, 可 以 考 虑 脑 室 内 溶 栓 (IV 级 证 据 ), 但 是 不 适 用 于 新 生 儿 5 脑 出 血 治 疗 的 特 殊 问 题 5.1 口 服 抗 凝 药 物 相 关 性 脑 出 血 的 治 疗 正 在 口 服 抗 凝 药 物 的 患 者,INR 在 2.0~4.5 之 间 时, 脑 出 血 每 年 的 发 病 率 为 0.3%~3.7% 安 慰 剂 组 每 年 的 发 病 率 为 0.1% INR 每 升 高 0.5, 出 血 危 险 增 加 1.4 没 有 口 服 抗 凝 药 物 的 患 者, 栓 塞 的 发 病 率 较 高, 每 年 可 达 5%~10%, 有 机 械 瓣 膜 的 高 危 患 者, 两 周 内 栓 塞 的 危 险 为 0.2%~0.4%, 危 险 相 对 较 低 而 口 服 抗 凝 药 物 的 患 者, 早 期 再 出 血 的 危 险 非 常 高 没 有 口 服 抗 凝 药 物 的 患 者,7 d 内 再 出 血 的 发 病 率 为 16%(9/75), 口 服 抗 凝 药 物 的 患 者 为 54% (7/13) 几 项 研 究 支 持 下 面 的 观 点, 即 使 在 高 危 的 患 者 中, 停 用 口 服 抗 凝 药 物 10~14 d, 栓 塞 事 件 的 发 病 率 仍 较 低, 其 他 的 研 究 显 示, 口 服 抗 凝 药 物 的 脑 出 血 患 者 和 没 有 口 服 抗 凝 药 物 的 患 者 相 比, 出 血 量 大, 死 亡 率 高, 预 后 更 差 华 法 林 的 使 用 和 脑 出 血 患 者 预 后 不 良 相 关 Flibotte 等 发 现, 对 脑 出 血 的 基 线 水 平 和 脑 室 内 出 血 的 体 积 进 行 控 制 后, 使 用 华 法 林 仍 使 死 亡 率 明 显 增 加 另 外, 华 法 林 的 使 用 和 抗 凝 强 度 增 加 是 3 个 月 死 亡 率 的 独 立 预 测 因 素 基 于 这 些 试 验, 建 议 对 于 口 服 抗 凝 药 物 相 关 性 脑 出 血 的 患 者, 应 紧 急 将 INR 控 制 在 正 常 范 围 理 论 上 可 以 通 过 给 予 凝 血 酶 原 复 合 物 (PCC) 新 鲜 冰 冻 血 浆 (FFP) 或 维 生 素 K 纠 正 INR, 但 是 没 有 随 机 试 验 对 这 些 不 同 的 方 法 进 行 比 较 必 要 时 可 以 联 合 使 用 PCC FFP 和 维 生 素 K, 因 为 华 法 林 和 苯 丙 香 豆 素 的 半 衰 期 ( 分 别 为 24 h 和 7 d) 明 显 长 于 维 生 素 K 依 赖 性 凝 血 因 子 具 体 剂 量 根 据 临 床 情 况 而 定 在 急 性 期, 应 反 复 评 价 抗 凝 的 状 态, 并 征 求 血 液 病 学 专 家 的 意 见 rfviia 在 接 受 醋 硝 香 豆 素 的 志 愿 者 中 用 于 降 低 INR, 在 使 用 华 法 令 的 患 者 中 则 重 点 用 于 提 高 INRs 然 而, 应 该 记 住 INR 不 能 反 应 所 有 的 维 生 素 K 依 赖 性 凝 血 因 子 的 实 际 状 态 由 于 缺 乏 可 以 替 代 的 药 物 治 疗, 从 而 助 长 了 使 用 rfviia 的 兴 趣 在 2 个 小 型 的 针 对 脑 出 血 患 者 的 回 顾 性 研 究 中, 该 药 物 已 经 被 单 独 应 用 或 和 FFP 联 合 应 用 虽 然 目 前 没 有 关 于 口 服 抗 凝 药 物 相 关 性 脑 出 血

11 898 的 RCTs, 但 是 仍 有 关 于 口 服 抗 凝 药 物 相 关 性 脑 出 血 的 治 疗 指 南 对 于 口 服 抗 凝 药 物 相 关 性 脑 出 血 的 患 者, 考 虑 其 是 否 和 何 时 恢 复 抗 凝 治 疗 时, 要 考 虑 脑 出 血 是 否 已 经 被 完 全 控 止 估 计 血 栓 形 成 的 危 险 性 和 脑 出 血 的 病 理 生 理 特 点, 因 为 这 些 将 决 定 出 血 复 发 的 危 险 应 该 重 新 评 估 脑 出 血 后 口 服 抗 凝 药 物 用 于 二 级 预 防 治 疗 的 适 应 证 目 前 EUSI 推 荐 对 于 已 经 发 生 由 房 颤 心 脏 瓣 膜 修 复 术 引 起 的 和 其 他 已 经 证 实 原 因 的 心 源 性 栓 塞 的 患 者, 应 该 应 用 抗 凝 药 物 进 行 预 防 性 治 疗 对 出 血 模 型 进 行 分 层 发 现 : 房 颤 患 者 和 脑 叶 出 血 的 患 者, 重 新 开 始 抗 凝 治 疗 不 能 从 中 获 益, 因 为 再 出 血 和 死 亡 的 风 险 高, 超 过 了 脑 缺 血 复 发 的 风 险 而 深 部 出 血 则 与 之 不 同 最 近 一 项 meta 分 析 显 示 : 抗 血 小 板 治 疗 相 关 性 脑 出 血 在 心 血 管 事 件 一 级 预 防 中 发 生 较 少 然 而, 使 用 阿 司 匹 林 用 于 心 血 管 事 件 的 一 级 预 防 可 以 净 获 益 没 有 证 据 支 持 其 他 任 何 一 种 抗 血 小 板 药 物 可 以 替 代 阿 司 匹 林 对 于 口 服 抗 凝 药 物 相 关 性 脑 出 血 和 INR>1.4 的 患 者 有 以 下 建 议 : 应 停 用 口 服 抗 凝 药 物, 使 用 PCC 或 FFP, 静 脉 使 用 维 生 素 K 使 INR 恢 复 正 常 (IV 级 证 据 ); 在 重 新 评 估 血 栓 栓 塞 性 风 险 和 脑 出 血 复 发 风 险 后, 口 服 抗 凝 药 物 可 在 10~14 d 后 重 新 使 用 ( 根 据 欧 洲 卒 中 委 员 会 推 荐 的 关 于 缺 血 行 卒 中 的 指 南 )(IV 证 据 ) 5.2 脑 出 血 复 发 的 预 防 : 控 制 危 险 因 素 降 压 治 疗 早 期 研 究 显 示 高 血 压 性 脑 出 血 再 出 血 发 病 率 较 低, 但 是, 最 近 的 报 道 认 为 高 血 压 性 脑 出 血 再 出 血 的 发 病 率 为 4.0%~5.4% 一 项 报 道 认 为 每 年 再 出 血 发 病 率 为 2.9% 大 约 70% 的 复 发 出 血 性 卒 中 是 致 命 的 大 量 证 据 表 明, 对 于 血 压 正 常 和 血 压 高 的 患 者, 血 压 均 是 卒 中 决 定 性 的 危 险 因 素 然 而, 直 到 最 近 才 有 有 力 的 证 据 表 明 : 卒 中 后 降 低 血 压 可 以 降 低 新 的 血 管 事 件 和 死 亡 的 发 病 率 9 个 关 于 降 压 药 物 的 RCTs 的 meta 分 析, 其 中 包 括 小 量 卒 中 存 活 者, 结 果 证 实 降 压 治 疗 使 卒 中 的 相 对 危 险 下 降 29%(95% CI 5%~47%), 但 是 这 些 试 验 有 严 重 的 局 限 性 在 大 多 数 试 验 中, 脑 出 血 患 者 没 有 被 纳 入 或 进 行 前 瞻 性 研 究 ( 如 PATS,HOPE) PROGRESS 是 一 项 双 盲 随 机 试 验, 将 培 哚 普 利 (4 mg/d) 加 用 或 不 加 用 吲 哒 帕 胺 (2~2.5 mg/d) 和 安 慰 剂 进 行 对 照, 用 于 那 些 有 非 致 残 性 脑 血 管 疾 病 ( 小 卒 中 或 TIA) 病 史 的 患 者, 不 考 虑 血 压, 评 价 其 在 缺 血 性 卒 中 复 发 中 的 预 防 作 用 抗 高 血 压 治 疗 至 少 在 卒 中 后 2 周 开 始 PROGRESS 纳 入 位 患 者, 结 果 显 示 : 和 安 慰 剂 相 比, 在 吲 哒 帕 胺 治 疗 基 础 上, 血 压 平 均 下 降 9/4 mm Hg, 卒 中 复 发 的 危 险 下 降 28% 病 人 同 时 接 受 培 哚 普 利 和 吲 哒 帕 胺 治 疗, 血 压 平 均 下 降 12/5 mm Hg, 卒 中 危 险 下 降 43% 有 趣 的 是 忽 略 血 压 和 卒 中 的 类 型, 患 者 也 可 以 获 益 对 于 所 有 类 型 的 卒 中 患 者, 均 可 获 益, 在 出 血 性 卒 中 ( 相 对 危 险 下 降 50%,95%CI 33%~74%) 和 亚 洲 人 中 获 益 更 明 显 在 5 年 内, 联 合 治 疗 14 例, 可 以 预 防 1 例 卒 中 复 发 最 近 对 于 卒 中 包 括 脑 出 血 复 发 预 防 的 系 统 回 顾 显 示, 血 压 下 降 的 程 度 和 血 管 事 件 的 危 险 性 呈 正 相 关 饮 酒 饮 酒 和 卒 中 的 关 系 很 复 杂, 高 加 索 人 群 和 其 他 人 群 如 日 本 人 不 同 在 檀 香 山 心 脏 计 划 中, 重 度 饮 酒 和 不 饮 酒 的 患 者 相 比, 出 血 性 卒 中 ( 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 脑 出 血 ) 的 危 险 升 高 3 倍 多 种 族 人 群 的 病 例 对 照 研 究 显 示, 中 等 量 饮 酒 (2 杯 酒,2 听 啤 酒 和 2 杯 葡 萄 酒, 相 当 于 每 天 20~30 g 酒 精 ) 使 缺 血 性 卒 中 危 险 下 降 ; 而 重 度 饮 酒 使 缺 血 性 卒 中 和 出 血 性 卒 中 危 险 升 高 最 近 meta 分 析 显 示 相 同 的 结 果 : 重 度 饮 酒 (>60 g/d) 卒 中 的 相 对 危 险 增 加, 而 轻 中 度 饮 酒, 对 于 总 的 卒 中 和 缺 血 性 卒 中 有 保 护 作 用 每 日 饮 酒 <12 g, 总 卒 中 危 险 性 ( 相 对 危 险 0.83) 和 缺 血 性 卒 中 危 险 性 ( 相 对 危 险 0.80) 下 降, 中 等 量 饮 酒 (12~24 g/d) 缺 血 性 卒 中 相 对 危 险 下 降 (0.72) 然 而, 没 有 证 据 支 持 饮 酒 可 以 预 防 脑 出 血 抗 血 小 板 药 物 脑 出 血 发 病 之 前 或 之 后 如 果 发 生 缺 血 性 疾 病 ( 冠 状 动 脉 综 合 征 缺 血 性 卒 中 外 周 动 脉 疾 病 ) 或 者 有 缺 血 性 卒 中 的 危 险 ( 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 脑 微 血 管 病 ), 需 要 使 用 抗 血 小 板 药 物 进 行 二 级 预 防 Viswanathan 等 发 表 了 一 些 来 自 于 脑 出 血 后 存 活 患 者 的 数 据, 该 研 究 为 纵 向 单 中 心 前 瞻 性 队 列 研 究 共 入 选 207 例 患 者 ; 在 平 均 随 访 19.5 个 月 期 间,39 例 出 现 复 发 性 脑 出 血 和 首 次 出 血 位 于 基 底 节 的 患 者 相 比, 首 次 出 血 位 于 脑 叶 时, 复 发 性 出 血 的 发 病 率 明 显 升 高 然 而 接 受 抗 血 小 板 治 疗 的 患 者 和 没 有 接 受 抗 血 小 板 治 疗 的 患 者 相 比, 出 血 的 复 发 率 没 有 差 别 而 且, 众 所 周 知, 小 血 管 疾 病 是 缺 血 性 卒 中 和 脑 出 血 的 危 险 因 素 尤 其 是 脑 淀 粉 样 血 管 病 是 脑 出 血 的 危 险 因 素 一 些 研 究 已 经 开 始 调 查 之 前 有 小 血 管 疾 病 和 脑 缺 血 的 患 者, 继 发 脑 出

12 899 血 的 危 险 性 因 此, 怀 疑 脑 小 血 管 疾 病 服 用 阿 司 匹 林 和 患 有 动 脉 源 性 缺 血 性 梗 死, 与 脑 出 血 的 危 险 性 增 加 相 关 然 而, 对 9 个 RCTs 研 究 进 行 分 析 没 有 证 实 这 种 相 关 性 另 外 高 血 压 可 以 增 加 脑 出 血 的 危 险 性 然 而, 服 用 阿 司 匹 林 的 患 者 脑 出 血 的 发 生 没 有 增 加 其 他 抗 血 小 板 药 物, 如 氯 吡 格 雷 或 合 用 阿 司 匹 林 和 双 密 达 莫 在 血 管 事 件 的 二 级 预 防 中 也 是 有 效 的 使 用 这 两 种 药 物 中 的 任 何 一 种, 再 出 血 的 危 险 没 有 增 加 对 于 高 危 患 者, 服 用 阿 司 匹 林 + 氯 吡 格 雷 时, 发 生 威 胁 生 命 的 主 要 的 出 血 性 事 件 的 危 险 性 增 加 此 外, 如 果 溶 栓 标 准 应 用 得 当, 使 用 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (rt-pa) 溶 栓 之 前 应 用 阿 司 匹 林 进 行 预 防 性 治 疗, 没 有 增 加 脑 出 血 的 危 险 总 结 所 有 这 些 研 究 仅 得 出 间 接 信 息 脑 出 血 后 应 用 阿 司 匹 林 进 行 二 级 预 防 发 生 脑 出 血 的 危 险 性 还 未 明 确 由 于 证 据 不 足, 关 于 该 问 题 没 有 肯 定 的 回 答 关 于 卒 中 二 级 预 防 的 其 他 方 面 见 脑 出 血 后 二 级 预 防 指 南 (1) 脑 出 血 后 诊 断 和 控 制 血 压 是 降 低 自 发 性 脑 出 血 发 病 率 死 亡 率 和 预 防 复 发 的 最 有 效 的 方 法 (A 级 );(2) 脑 出 血 后, 应 根 据 治 疗 的 耐 受 水 平, 使 用 利 尿 剂 和 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂, 进 行 降 压 治 疗 (A 级 ); 其 他 种 类 的 降 压 药 物 的 有 效 性 还 未 经 对 照 试 验 证 实 ;(3) 尽 管 缺 乏 证 据, 体 重 指 数 增 高 的 患 者 应 该 服 用 减 肥 食 谱, 对 于 高 血 压 患 者, 应 减 少 盐 的 摄 入, 吸 烟 者 应 戒 烟 (IV 级 证 据 );(4) 不 鼓 励 过 度 饮 酒 (IV 级 证 据 );(5) 脑 出 血 后, 一 方 面 根 据 缺 血 性 血 管 疾 病 或 其 危 险 性, 另 一 方 面 根 据 预 测 的 脑 出 血 复 发 的 危 险 性, 个 体 化 应 用 抗 血 小 板 治 疗 (IV 级 证 据 ) 6 结 论 确 立 这 些 推 荐 经 过 了 一 些 转 变 : 在 最 近 的 几 年, 对 于 脑 出 血 的 病 例 生 理 学 机 制 诊 断 和 治 疗 的 理 解 取 得 了 巨 大 的 进 步 但 是 大 多 数 的 推 荐 不 是 A 级 证 据 从 这 一 点 看, 仍 然 需 要 更 多 的 研 究 证 实 这 些 问 题 例 如 : 目 前 的 研 究 不 推 荐 自 发 性 脑 出 血 手 术 治 疗, 但 是 这 些 试 验 能 使 我 们 在 将 来 更 清 楚 的 确 定 目 标 人 群 在 发 病 最 初 的 几 小 时 内, 急 性 血 肿 扩 大 是 脑 出 血 的 急 性 问 题, 需 要 更 多 的 研 究 证 实 预 防 和 限 制 血 肿 扩 大 的 治 疗 方 案 各 种 治 疗 的 确 切 时 间 窗 和 高 血 压 的 治 疗 规 范 ( 编 译 自 :Cerebrovasc Dis, 2006, 22: ) ( 收 稿 日 期 : ) 影 响 因 子 (Impact Factor) 名 词 解 释 指 的 是 该 刊 前 2 年 发 表 的 文 献 在 当 前 年 的 平 均 被 引 用 次 数 一 种 刊 物 的 影 响 因 子 越 高, 即 其 刊 载 的 文 献 被 引 用 率 越 高, 一 方 面 说 明 这 些 文 献 报 道 的 研 究 成 果 影 响 力 大, 另 一 方 面 也 反 映 该 刊 物 的 学 术 水 平 高 具 体 算 法 : 影 响 因 子 =( 该 刊 前 两 年 发 表 论 文 在 统 计 当 年 被 引 用 的 总 次 数 ) / ( 该 刊 前 两 年 发 表 论 文 总 数 ) 本 刊 编 辑 部 期 刊 引 用 报 告 (JCR) JCR 全 称 为 Journal Citation Reports JCR 对 包 括 SCI 收 录 的 SCI-Expanded( 包 括 SCI 核 心 区 期 刊 ) 的 期 刊 之 间 引 用 和 被 引 用 数 据 进 行 统 计 运 算, 并 针 对 每 种 期 刊 定 义 了 影 响 因 子 等 指 数 加 以 报 道 因 此,JCR 以 其 大 量 的 期 刊 统 计 数 据 及 计 算 的 影 响 因 子 等 指 数, 而 成 为 一 种 期 刊 评 价 工 具 本 刊 编 辑 部