2014 执业医师考试公开课 女性生殖系统疾病 主讲人 : 王君博士
流产 概念 : 妊娠不足 28 周, 胎儿体重不足 1000 克而终止者称为流产 时间分类 : 早期流产 12 周 晚期流产 13 27 周 临床类型 ( 按自然流产发展的不同阶段 ) 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产
二 病因 : ( 一 ) 胚胎因素 : 染色体异常是早期流产最常见的原因 ( 二 ) 母体因素 : 包括 : 全身性疾病 生殖器官异常 内分泌异常 妊娠期严重躯体不良刺激或精神创伤 ( 三 ) 胎盘因素 : ( 四 ) 环境因素 : 过多接触放射线和化学物质 早期流产常见的原因为胚胎染色体异常, 免疫功能异常 黄体功能不足 甲状腺功能减退症等 ; 晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等
先兆流产 要点 : 先少量阴道出血, 继之阵发下腹痛或腰背痛 ; 宫口未开, 胎膜未破, 妊娠物未排出 彩超示胚胎存活 处置 : 休息, 酌情用药, 心理治疗 结局 : 继续妊娠 (B 超示胎儿存活且发育良好, 出血可以得到有效控制者 ) 难免流产
难免流产 要点 : 处置 : 阴道流血多伴阵发性下腹痛重, 宫口开大, 或已破膜, 偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内 彩超示胎囊下降 尽早使胚胎及胎盘组织完全排出, 促宫缩 结局 : 完全流产 不全流产
不全流产 要点 : 处置 : 阴道流血多 不断, 腹痛, 宫口开大, 妊娠物部分排出, 部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口 彩超示宫腔内有部分胚胎组织 及时清宫 出血多有休克者, 应同时输血输液, 并给予抗生素预防感染
完全流产 要点 : 处置 : 妊娠物全部排出, 阴道流血减少或消失, 腹痛减轻或消失, 宫口已闭 彩超示宫腔无妊娠物 休息
稽留流产 要点 : 并发症 : 处置 : 胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出 胎盘组织可机化与子宫壁粘连 刮宫困难 ; 凝血功能障碍 DIC 刮宫或引产
习惯性流产 要点 : 连续自然流产三次或以上 常见原因 : 早期流产 黄体机能不足 胚胎染色体异常 免疫因素异常 甲低等 晚期流产 子宫畸形或发育不良 子宫颈机能不全 ( 宫颈内口松弛症 ) 子宫肌瘤等
流产感染 要点 : 处置 : 不全流产或人流史 ; 阴道流血持续并有异味, 腹痛 ; 查体 : 下腹压痛, 子宫大有压痛 ; 宫口开大 有异味 彩超示子宫大 宫腔内有残留 控制感染 先夹出残留组织后, 控制感染之后刮宫
答案 :C 流产感染易发生于下列哪种流产 A 先兆流产 B 难免流产 C 不全流产 E 习惯性流产 D 稽留流产
异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠, 习称宫外孕
病因 1. 输卵管炎症 : 是异位妊娠的主要原因 2. 输卵管手术史 3. 输卵管发育不良或功能异常 4. 辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败 6. 盆腔肿物
输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠流产 : 多见于妊娠 8~12 周输卵管壶腹妊娠 输卵管妊娠破裂 : 多见于妊娠 6 周左右的输卵管峡部妊娠 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠
临床表现 停经史 (6~8 周 ), 约有 20~30% 的病人问不出停经史 腹痛主要症状 如输卵管妊娠未流产或破裂时, 多为一侧下腹隐痛或酸胀感 ; 流产或破裂时, 突发一侧下腹部撕裂样痛, 伴恶心 呕吐 ; 血液积聚于子宫直肠陷凹时, 出现肛门坠胀感 阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块血肿较久, 与周围组织器官粘连形成
体征 一般情况 : 腹腔内出血多时, 患者呈贫血貌, 脉快而细弱, 血压下降甚至休克 可因腹腔内血液吸收发热, 但不超过 38ºC 腹部检查 : 一侧下腹可有压痛和反跳痛, 腹肌紧张不明显, 出血多时可有移动浊音 ( 叩诊 ) 盆腔检查 : 子宫稍大而软, 内出血多时子宫有漂浮感 ; 但输卵管妊娠未流产或破裂时, 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛, 流产或破裂后, 因内出血, 有后穹隆饱满及触痛, 宫颈举摆痛
辅助检查 妊娠试验 : 是早期诊断异位妊娠的重要方法, 异位妊娠时体内 hcg 水平较宫内妊娠低 超声检查 : 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊, 在宫旁有胎芽或胎心即可确诊 ; 如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区 阴道后穹隆穿刺 : 适用于疑有腹腔内出血的患者 抽出不凝血液, 说明有血腹症的存在 腹腔镜检查 : 异位妊娠诊断的金标准, 即可确诊又有治疗
手术治疗 输卵管妊娠流产或破裂, 有内出血并发休克应在抗休克的同时, 开腹切除输卵管 尤其发现输卵管间质部妊娠时, 应尽早手术, 避免严重的内出血 非手术治疗 : 适用于早期输卵管妊娠, 有生育要求的年轻妇女 ; 常可使用甲氨蝶呤, 抑制滋养细胞增生, 破坏绒毛, 使胚胎组织坏死 脱落
24 岁, 女性, 停经 45 天, 突感下腹部坠痛及肛门坠涨感, 少量阴道流血及头晕呕吐半天 体格检查 : 面色苍白,BP80/40 mmhg, 腹肌略紧张, 下腹压痛 妇科检查 : 阴道少量血性物, 宫颈举痛 (+), 后穹窿饱满, 子宫稍大, 附件区触诊不满意 首选下列哪项检查 A 后穹窿穿刺 C B 超检查 E 血常规及出凝血时间 B 尿妊娠实验 D 诊断性刮宫
24 岁, 女性, 停经 45 天, 突感下腹部坠痛及肛门坠涨感, 少量阴道流血及头晕呕吐半天 体格检查 : 面色苍白,BP80/40 mmhg, 腹肌略紧张, 下腹压痛 妇科检查 : 阴道少量血性物, 宫颈举痛 (+), 后穹窿饱满, 子宫稍大, 附件区触诊不满意 首选下列哪项检查 A 后穹窿穿刺 C B 超检查 E 血常规及出凝血时间 B 尿妊娠实验 D 诊断性刮宫 答案 :A
已婚妇女,26 岁, 月经规律, 停经 45 天, 今晨出现一侧下腹部痛伴肛门坠胀感, 血压 90/60, 该患者此时有诊断价值的体征是 A. 子宫稍大变软 B. 腹肌紧张 C. 宫颈举痛, 后穹窿饱满 D. 双合诊黑加征 (+) E. 腹部移动性浊音 ( )
已婚妇女,26 岁, 月经规律, 停经 45 天, 今晨出现一侧下腹部痛伴肛门坠胀感, 血压 90/60, 该患者此时有诊断价值的体征是 A. 子宫稍大变软 B. 腹肌紧张 C. 宫颈举痛, 后穹窿饱满 D. 双合诊黑加征 (+) E. 腹部移动性浊音 ( ) 答案 ;C
葡萄胎 病理变化 : 滋养细胞增生, 间质水肿, 绒毛呈现水泡状 临床表现 ( 一 ) 停经后阴道流血 : 停经 12 周左右 ( 二 ) 腹胀 腹痛 : 下腹部胀痛 ( 三 ) 子宫异常增大 变软 ( 四 ) 卵巢黄素囊肿 hcg 大量增高 ( 五 ) 妊高征征象 : 在孕 24 周前即可发生妊高征象 约 1/4 发展为先兆子痫 hcg+b 超辅助诊断
治疗 ( 一 ) 清宫 : 一经确诊在输液备血条件下立即清除, 尽量一次吸净, 子宫过大 1 周后第二次刮宫 术时可使用宫缩剂 吸出物病理检查 ( 二 ) 子宫切除术 40 岁无生育要求者, 行全子宫切除术 ( 三 ) 黄素囊肿的处理 : 一般不需处理, 发生扭转可穿刺抽液或切除 ( 四 ) 恶变倾向, 预防性化疗 : 后随访 2 年, 避孕 2 年
27 岁已婚妇女, 停经 8 周, 下腹阵发性剧痛 4 小时伴阴道较多量流血 检查宫口开大 2cm 本例最恰当的处置是 A. 给予止血药物 C. 肌注麦角新碱 E. 吸宫术 B. 肌注黄体酮 D. 静滴缩宫素
28 岁已婚妇女, 停经 50 日突觉右下腹剧痛伴休克, 面色苍白 为确诊最简便 有效的辅助诊断方法是 A. 阴道后宫窿穿刺 B. 尿妊娠试验 C. 阴道镜检查查 E. 腹腔镜检查 D. 宫腔镜检
28 岁已婚妇女, 停经 50 日突觉右下腹剧痛伴休克, 面色苍白 为确诊采用辅助诊断方法是 A. 阴道后宫窿穿刺 B. 尿妊娠试验 C. 阴道镜检查查 E. 腹腔镜检查 D. 宫腔镜检
28 岁已婚妇女, 停经 50 日突觉右下腹剧痛伴休克, 面色苍白 为确诊采用无创性辅助诊断方法是 A. 阴道后宫窿穿刺 B. 尿妊娠试验 C.B 超检查检查 E. 腹腔镜检查 D. 宫腔镜
女,35 岁 停经 3 个月, 阴道不规则流血 3 天, 妇科检查子宫如 4 个月妊娠大小 首先考虑 A. 自然流产 B. 双胎妊娠 C. 妊娠合并子宫肌瘤 D. 葡萄胎 E. 羊水过多
前置胎盘 一 定义 : 妊娠 28 周后, 胎盘附着于子宫下段, 甚至 胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口, 其位置低于胎先露部, 是妊娠晚期阴道出血最常见的原因 多为经产妇 二 病因 : 可能的因素有 : 子宫内膜病变或损伤 双胎妊娠时胎盘面积过大, 受精卵滋养层发育迟缓等
分类以前置胎盘与宫颈内口的关系, 将前置胎盘分为三类 : 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘胎盘与宫颈内口的关系, 以处理前的最后一次检查为准
临床表现 症状 : 1. 妊娠晚期或临产时, 发生的无诱因的无痛性反复性阴道流血 2. 出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关 3. 贫血程度与出血量有关 体征 : 1. 失血体征 4. 胎儿缺氧窒息发生较晚 2. 腹部检查 : 子宫大小与停经周数相符 ; 子宫下段有胎盘占据 ; 胎头高浮 3. 临产后宫缩有间歇
辅助检查 阴道检查 : 一般只做阴道窥器视诊, 除外阴道内出血性疾病, 不应行颈管内指诊 超声检查 : 可确定前置胎盘的种类, 准确率达 95% 以上 注意 : 妊娠中期不宜过早作出诊断 产后检查胎盘及胎膜 : 胎膜破口距胎盘边缘距离 <7cm, 可诊断
处理 原则 : 抑制宫缩 止血 纠正贫血和预防感染 ( 一 ) 期待疗法 1 指征 : 妊娠 <36 周 胎儿体重 <2300g 胎儿存活 阴道流血量不多 一般情况良好的孕妇 2 操作 : 绝对卧床 左侧卧位, 地西泮镇静, 密切关注出血量及胎儿检测, 禁止阴道检查及肛查 可用硫酸镁抑制宫缩
( 二 ) 终止妊娠 1 指征 : 孕妇发生休克, 无论胎儿成熟与否, 应终止妊娠 ; 胎龄达孕 36 周以上 ; 肺泡已成熟 ; 胎龄未达 36 周, 但出现胎儿窘迫征象 ; 出血量多, 危及胎儿 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形 2 操作 : 1 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段 指征 : 完全前置胎盘, 持续大量阴道流血 ; 出血量多, 先露高浮, 短时间内不能结束分娩 ; 胎心异常 2 阴道分娩适用于边缘性前置胎盘 枕先露 阴道流血不多 无头盆不称和胎位异常, 估计在短时间内能结束分娩者, 可试产
胎盘早剥 一 定义 : 妊娠 20 周以后或分娩期正常位置的胎盘, 在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离, 称为胎盘早剥 二 病因原因不清, 可能与孕妇重度子痫前期 慢性高血压 慢性肾脏疾病 外伤 宫腔内压力骤降 子宫静脉压突然升高等有关 双胎妊娠在分娩期, 第一个胎儿出生后, 由于子宫突然缩小, 容易发生胎盘早剥
分 类
1 轻度 : 多见于分娩期 患者常无腹痛或腹痛轻微 贫血体征不明显 子宫软 大小与妊娠周数相符, 胎位清楚, 胎心率正常 2 重度 : 胎盘剥离面达胎盘面积 1/3 以上 突发持续性腹痛 腰背痛, 疼痛程度与胎盘后积血量成正比 贫血程度与阴道流血量不相符 子宫大于妊娠周数, 宫底随胎盘后血肿增大而升高 胎盘附着处压痛明显, 宫缩有间歇, 胎儿存活
( 三 ) 辅助检查 1 B 超检查 : 胎盘与子宫壁间出现液性低回声 2 实验室检查 : 包括全血细胞计数及凝血功能检查
处理 ( 一 ) 纠正休克 : 开放静脉通道, 迅速补充血容量, 改善血液循环 ( 二 ) 及时终止妊娠 一旦确诊重度胎盘早剥, 应及时终止妊娠 ( 三 ) 严密观察有无凝血功能障碍或急性肾衰竭等表现
子宫破裂 一 原因 梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因 包括骨盆狭窄 头盆不称 胎位异常 巨大胎儿等 瘢痕子宫和宫缩药应用不当, 亦能引起子宫破裂
二 分类 按发生原因 : 自然破裂和损伤破裂 按破裂部位 : 子宫体破裂和子宫下段破裂 按破裂程度 : 完全性破裂和不完全性破裂
( 一 ) 先兆子宫破裂 子宫病理缩复环形成 下腹部压痛 胎心率异常和血尿是四大主要表现
( 二 ) 子宫破裂 1 完全性子宫破裂症状 : 突感撕裂样腹部剧痛 腹痛骤减, 稍后全腹呈持续性疼痛, 休克体症 : 休克表现全腹有压痛及反跳痛在腹壁下可扪及胎体, 胎心消失缩小宫体位于胎儿侧方阴道可能有鲜血流出, 量可多可少
2 不完全性子宫破裂症状 : 下腹疼痛烦躁不安体症 : 在子宫不全破裂处有明显压痛如形成阔韧带血肿, 可在宫体一侧扪及逐渐增大 有压痛的包块, 胎心多不规则
四 鉴别诊断 重型胎盘早剥 : 病史 : 妊高征 外伤体征 : 子宫板样硬 B 超 : 胎盘后血肿胎儿在宫腔内宫腔内感染 : 病史 : 胎膜早破体征 :T 胎儿在宫腔内化验 :WBC N
五 处理 先兆子宫破裂 : 抑制宫缩 ( 静脉全麻 ) 尽快行剖宫产术子宫破裂 : 积极抢救休克, 并立即行手术治疗子宫破口整齐, 无感染, 可行破口修补术破口大, 不整齐, 有明显感染者, 行子宫次全切 ; 破口大, 撕裂超过宫颈者行子宫全切 手术前后大量抗生素控制感染
前置胎盘时阴道流血的特征为 ( ) A 无痛性阴道流血 B 有痛性阴道流血 C 宫缩时阴道流血停止 D 阴道流血常与外伤有关 E 阴道流血量与贫血程度不成正比
答案 :A 前置胎盘时阴道流血的特征为 ( ) A 无痛性阴道流血 B 有痛性阴道流血 C 宫缩时阴道流血停止 D 阴道流血常与外伤有关 E 阴道流血量与贫血程度不成正比
初孕妇,25 岁, 妊娠 31 周, 从妊娠 29 周起反复 3 次阴道流血, 量少, 无腹痛, 再次阴道流血同月经量 查体 :P88,BP110/70, 子宫软, 无宫缩, 枕左前位, 胎头高浮, 胎心率 144.
首先考虑的诊断是 A 低置性前置胎盘 B 中央性 C 边缘性 D 部分性 E 前置血管破裂
就进行的辅助检查是 A 测定血雌三醇值 B 血常规及尿常规 C B 超检查 D 肛查判断宫颈是否扩张 E 盆腔 X 片
错误的处理方法是 A 出血停止可期待治疗 B 卧床休息, 应用宫缩抑制剂 C 直接阴道检查确定前置胎盘类型 D 输液备血 E 继续流血, 应行剖宫产术
初孕妇, 妊娠 38-1 周, 剧烈持续性腹痛 5 小时入院 贫血貌, 血压 130/80 mmhg, 脉搏 120 次 / 分, 子宫硬, 不松弛, 有局限性压痛, 胎位不清, 胎心 110 次 / 分, 阴道少量流血, 肛查宫口未开 首先考虑的诊断是 ( ) A 先兆子痫 C 胎盘早剥 E 低张性子宫收缩乏力 B 前置胎盘 D 继发性贫血
答案 :C 初孕妇, 妊娠 38-1 周, 剧烈持续性腹痛 5 小时入院 贫血貌, 血压 130/80 mmhg, 脉搏 120 次 / 分, 子宫硬, 不松弛, 有局限性压痛, 胎位不清, 胎心 110 次 / 分, 阴道少量流血, 肛查宫口未开 首先考虑的诊断是 ( ) A 先兆子痫 C 胎盘早剥 E 低张性子宫收缩乏力 B 前置胎盘 D 继发性贫血
为明确诊断, 最有价值的检查是 ( ) A B 超计数及分类 D 阴道检查 C 胎心监护 E 血红细胞计数及血红蛋白值 B 血白细胞
答案 :A 为明确诊断, 最有价值的检查是 ( ) A B 超计数及分类 D 阴道检查 C 胎心监护 E 血红细胞计数及血红蛋白值 B 血白细胞
此时最恰当的处理措施是 ( ) A 输血及输液 B 静脉滴注缩宫素引产 C 剖宫产结束分娩 D 给予镇静药物等待产程发动 E 以上都不是
答案 :C 此时最恰当的处理措施是 ( ) A 输血及输液 B 静脉滴注缩宫素引产 C 剖宫产结束分娩 D 给予镇静药物等待产程发动 E 以上都不是
初产妇, 妊娠 37 周,8 小时前突然出现阴道流液, 如尿样,6 小时前开始出现规律宫缩, 因胎手脱出于阴道口 2 小时就诊, 查体 : 产妇烦躁不安, 腹痛拒按, 脉搏 110 次 / 分, 呼吸 28 次 / 分, 胎心 160 次 / 分, 导尿时血尿 诊断首先考虑 A. 胎膜早破 C. 先兆子宫破裂 E. 胎盘早剥 D. 前置胎盘 B. 子宫破裂
最适宜的处理是 A. 口服地西泮 B. 消毒后还纳肢体 C. 全麻下行内倒转术 D. 立即行剖宫产 E. 等待宫口开全后行牵引术
初孕妇,32 岁, 妊娠 39 周, 规律宫缩 8 小时, 随后持续腹痛, 拒按, 无间歇期, 胎心音不清, 宫口开大 5 厘米, 胎头 S-1, 后囟位于 1 点处, 该患者最可能的诊断是 A. 强直性子宫收缩 B. 协调性宫缩乏力 C. 先兆子宫破裂 D. 持续性枕后位 E. 宫颈扩张活跃期停滞
这一年感谢有你