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贵仉
7 years ago
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1 疾病名腹腔妊娠英文名 abdominal pregnancy 缩写别名 celiocyesis;coeliocyesis;intraperitoneal pregnancy; 腹膜内妊娠 ; 腹孕 ICD 号 O00.0 概述腹腔妊娠 (abdominal pregnancy) 是一种位于子宫输卵管卵巢及宽韧带以外的腹腔内的妊娠, 这是一种少见的异位妊娠根据其发生经过可分原发性腹腔妊娠及继发性腹腔妊娠, 前者极为罕见流行病学腹腔妊娠发生率极低 ; 经济及文化落后地区常因异位妊娠未及时治疗而发展为继发性腹腔妊娠, 其发生率高, 因之各地文献报道, 发病率差异很大, 在 ~ 次妊娠病因原发性腹腔妊娠极少见, 其发生原因不明, 但有学者认为腹腔上皮有可能转化成副中肾管上皮特别是腹腔或盆腔内有异位的子宫内膜存在而使受精卵着床发育成原发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠绝大多数发生于输卵管妊娠破裂或流产后, 妊娠物自破裂部或伞部但部分仍贴于患部, 种植部的绒毛存活并依附于附近的腹膜或脏器继续发育而成为腹腔妊娠少数发生于卵巢异位妊娠破裂后, 至于曾经做过剖宫产者再次妊娠后剖宫产切口裂开, 胎儿外游至腹腔内, 或其他原因的子宫切口, 子宫腹腔瘘等亦可发生罕见的腹腔妊娠由于腹腔妊娠的胎盘附着部位不同于正常情况下子宫内胎盘的附着, 其血供甚差, 因此胎儿发育也差, 能存活至足月者仅 5%~10%, 其余大多数在不同孕龄死亡于腹腔内, 其软组织被吸收, 骨骼则残留, 或木乃伊化石化, 亦有因继发性感染形成脓肿, 向周围组织溃破, 如母体脐部肠道阴道等, 以致有胎儿毛发骨片排出, 对诊断颇有帮助发病机制

2 促使受精卵原发种植于腹膜的因素有 2 种 :1 体腔上皮具有转化的能力, 可以发展为类似副中肾管上皮的组织, 子宫后腹膜表面常可见蜕膜反应是证明体腔上皮有转化可能的依据 ;2 子宫内膜种植在腹膜表面有利于受精卵的种植继发性腹腔妊娠较原发性为多见指输卵管妊娠流产或破裂, 妊娠物流入腹腔内, 种植在腹膜或其他脏器表面, 或未完全脱离输卵管而继续得以血供在腹腔内生长发育继发性腹腔妊娠也可继发于卵巢内或子宫内的妊娠因子宫上有缺损 ( 如剖宫产剖宫取胎子宫肌瘤剥除术之瘢痕 ) 而自发破裂或子宫腹膜瘘, 子宫憩室或始基子宫发育欠佳等自然破裂, 妊娠物经破口或瘘口被挤压流入腹腔内继续生长发育为腹腔妊娠临床表现腹腔妊娠患者的年龄常较产妇的平均年龄大, 以往生育少在早期有输卵管妊娠的症状如停经阴道出血早孕反应及腹痛, 多数有过一次比较明显的腹痛史为输卵管妊娠流产或破裂所引起以后腹痛缓解腹部逐渐增大在妊娠过程中常感腹部不适可有恶心呕吐便秘腹泻腹痛等症状腹痛可表现为胎动时明显胎动消失腹痛也随之消失到妊娠晚期患者可出现假临产的症状部分患者因有输卵管妊娠流产或破裂时内出血较多, 可有贫血表现如胎儿中途死亡, 则腹部逐渐缩小, 胎动消失可不为患者所在意, 而在其他病症就诊时检查发现腹腔内的块物如果胎盘附着于肠管或胎儿压迫肠管可引起肠梗阻症状 ; 如胎儿死亡发生感染时可出现高热不退, 形成脓肿后可经腹部或肠道穿孔流出, 高热才能下降, 在脓液排出时可见胎儿骨骼毛发排出检查时如胎儿存活可清楚扪及腹壁下的胎儿肢体及胎动, 胎位多数为横位, 先露部往往位于骨盆入口之上在胎儿下方常可扪及一圆块样物是为子宫阴道检查时, 可见子宫颈被挤向一方子宫增大至 2~2.5 个月妊娠大小, 子宫旁可扪及大小不等的块物, 或为胎头胎体, 有时可在盆腔深部扪及一个柔韧的软块, 即为胎盘如果胎儿存活, 最典型有诊断意义的体征是听到母体血管杂音, 该杂音是来自供应异位胎盘的扩张和增粗的卵巢动脉, 该血管杂音比子宫血管杂音响, 常在胎盘种植的一侧, 在髂棘内侧的腹部听到

3 并发症可并发感染发热腹腔脓肿腹膜炎实验室检查外周血 : 贫血者可血红蛋白红细胞降低, 伴有感染者白细胞中性粒细胞增高其他辅助检查 1.B 超检查子宫均匀增大至 2~3 个月妊娠大小, 宫腔内空无物 ; 子宫外可以见妊娠物, 自各个阶段至足月的胎儿, 存活者可见胎心, 死亡者可见胎儿已变形, 颅骨重叠, 羊水少等, 胎盘附着于其他脏器或组织上, 如在 B 超时宫腔内置一探条更可以协助诊断 2. 腹部 X 线摄片在孕 20 周左右或以上的腹腔妊娠, 腹部 X 线摄片有助于诊断, 在活胎中胎儿位置高, 常呈横位, 肢体伸展异常 ; 死胎中可见胎儿头部变形, 肢体扭曲脊柱畸形, 侧位片可见胎儿常位于腹壁下, 部位盖于母体脊柱前 ; 子宫及胎盘的软组织显影不清晰, 如有条件做 MRI 或 CT 检查, 则可显示胎儿及胎盘位于子宫外 3. 子宫碘油造影在高度怀疑腹腔妊娠时亦可做子宫碘油造影, 若胎儿位于宫腔外者可以确诊为腹腔妊娠 ; 须注意者, 此时宫腔已增大, 用 10ml 碘油可能不足以充盈子宫, 须用至 20~30ml 4. 缩宫素激惹试验 (OCT) 静脉小剂量点滴缩宫素, 无子宫收缩反应, 腹壁上不能见子宫轮廓诊断根据病史, 妊娠早期有剧烈腹痛或伴有阴道出血史, 有慢性贫血貌结合 B 超腹部 X 线子宫碘油造影缩宫素激惹试验, 即可诊断诊断原发性腹腔妊娠须符合以下 3 点 :1 输卵管卵巢均正常, 近期内无宫内或异位妊娠的证据 ;2 子宫与腹腔无瘘管形成 ;3 妊娠仅存在于腹腔内鉴别诊断主要与其他异位妊娠相鉴别, 其鉴别要点主要根据腹部 X 线及子宫碘油造影宫缩素激惹试验加以区别治疗

4 腹腔妊娠的处理是比较复杂的, 由于经验的积累及手术方法的改进, Stevens 等 (1993) 报告在过去的 20 年中, 母亲死亡率已自 20% 降至 5% 腹腔妊娠内妊娠物的存在, 可以发生感染脓肿及窦道, 故诊断一经确定, 应考虑手术治疗手术的主要关键是胎盘的处理, 如处理不当可以发生胎盘附着面的大量出血及脏器的损伤故手术时应根据其胎盘附着部位胎儿是否已死亡及死亡时间的长短以决定处理方法如不用手术取出位于腹腔内的胎儿, 则可能发生下列情况 :1 胎儿骨骼残留, 软组织被吸收 ;2 形成尸蜡 ;3 形成石胎或钙化 ;4 胎儿组织感染坏死形成脓肿 ;5 如果胎儿组织长期留在腹腔内则可穿入膀胱直肠排出, 形成腹部瘘管等有作者主张使用甲氨蝶呤破坏残存的胎盘其作用机制是甲氨蝶呤可以破坏滋养层组织, 减少胎盘血供促使其变性坏死,HCG 可降至正常水平使用的缺点是被破坏的胎盘组织留在腹腔内是良好的细菌培养基, 有并发感染, 引起腹膜炎腹壁伤口裂开盆腔脓肿败血症等的可能, 严重时甚至造成死亡不用甲氨蝶呤的病例, 虽然胎盘吸收较慢, 患者恢复期延迟但并发症较少 1. 术前必须备血, 做好肠道准备 2. 如胎儿存活或死亡不久, 取出胎儿, 在胎盘面的脐带附着处结扎切断脐带, 胎盘留置腹腔内因此时胎盘种植面与腹腔脏器或组织粘连紧密, 血窦丰富, 剥离时可以大出血留置的胎盘有可能机化吸收如未吸收, 以后考虑手术处理方案 3. 如胎儿死亡已久, 如数周或数月以上, 胎盘种植面积不大者, 胎盘已萎缩, 血窦多已关闭, 可试行整个剥离取出一般出血不多 4. 胎盘种植于大网膜上者, 可将大网膜一并切除, 但如种植于盆腔内者, 切忌强行挖出, 其出血难以控制曾有学者对胎盘种植于盆底者先行经皮股动脉行盆腔血管造影后做髂内动脉栓塞, 然后手术使出血量明显减少若术中发生大量出血亦可用此法以止血近年来, 对手术中胎盘留置曾有导致感染脓肿伤口不愈合肠梗阻的报道, 尚有发生母体肾盂积水, 甚至发生持续性先兆子痫 99 天直至胎盘取出后治愈的报道但对比手术中大出血的危险, 大多数学者仍持留置胎盘日后处理

5 的意见如留置胎盘于腹腔内, 可以血清 β-hcg 观察其下降情况, 大多数下降迅速, 但 Belfar 等 (1986) 报告胎盘吸收时间有长达 5 年者预后腹腔妊娠虽然少见, 但有时严重, 母亲死亡率约为 10%, 胎儿死亡率约为 50%, 胎儿畸形率约为 20% 预防近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势这是摆在我们面前的一个重要课题, 虽本病确切病因尚不十分清楚, 但与之有关的诸多因素都很明确, 减少其高危因素, 即可达到预防之目的 1. 加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理 2. 放置宫内避孕器施行人工流产等宫腔操作时, 要严格遵守操作常规及防止感染措施, 这是至关重要的 3. 盆腔软组织感染, 应及早治疗, 要一次性彻底治愈 4. 积极治疗子宫内膜异位症 5. 在使用诱发排卵药物后, 疑为早孕时, 或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠 6. 宣传吸烟的危害, 禁止吸毒

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