559 临床特点, 以供临床参考对象与方法一研究对象 2005 年 5 月至 2015 年 4 月我院产科收治的妊娠合并完全性子宫破裂 10 例患者, 占同期分娩总数 0 31, 患者年龄 27~39 岁中位年龄 32 岁, 孕 ~38 周中位孕周 31 周所有完全性子宫破裂患

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椿终
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1 558 妊娠合并完全性子宫破裂 10 例临床分析临床研究论著王马列祝彩霞梁润彩摘要目的探讨妊娠合并完全性子宫破裂的临床特点方法收集近 10 年间中山大学附属第一医院产科收治的 10 例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料, 归纳分析其临床特点结果 10 例妊娠合并完全性子宫破裂患者中, 瘢痕子宫 6 例, 其中剖宫产术后瘢痕子宫 1 例子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术后瘢痕子宫 5 例 ; 胎盘植入 3 例, 其中合并单角子宫 1 例有人工流产史 1 例 ; 余 1 例患者无明确相关病史 10 例中, 表现为持续性下腹痛 6 例, 其余 4 例无典型子宫破裂的临床表现 ; 产后出血 7 例, 输红细胞 6 例, 子宫切除 3 例, 无产妇死亡 ; 胎死宫内 4 例, 早产 3 例, 其中新生儿重度窒息 1 例结论瘢痕子宫是妊娠完全性子宫破裂的重要原因完全性子宫破裂多以持续性下腹痛为首发症状, 母胎妊娠结局差妊娠期急腹症患者应首先排除子宫破裂, 对于存在明确相关病史或可疑子宫破裂的患者, 应加强监测并及时处理关键词妊娠 ; 子宫破裂 ; 完全性 ; 高危因素 ; 诊断 ; 临床特点 Clinicalanalysisof10casesofpregnancycombinedwithcompleteuterusrupture WangMalie,Zhu Caixia,LiangRuncai DepartmentofGynecologyandObstetrics,theFirstAfiliatedHospitalofSunYat senu niversity,guangzhou510080,china Corespondingauthor,LiangRuncai,E mail:drliang@tom com Abstract Objective Toinvestigatetheclinicalcharacteristicsofpregnancycombinedwithcom pleteuterinerupture Method Aretrospectiveanalysisof10casesofpregnacycombinedwithcompleteuter inerupturewerecariedoutinrecent10yearsinobstetricsdepartmentofthefirstafiliatedhospitalofsun Yat senuniversity,andtheclinicaldataweresummarizedandanalyzed Results Therewere6casesof scareduterusin10casesofcompleteruptureofuterine,whichincluded1caseofscaruterusaftercesarean section,5casesofscaruterusafterexcisionofuterinemyomaoradenomyoma Therewere3casesofplacenta impantation,amongwhich,1caseshadsingleangleuterus,1caseshadahistoryofartificialabortion,and1 patientshadnospecifichistory 6pregnancycasesofcompleteuterinerupture(6/10)hadacharacterized manifestationaspersistentlowerabdominalpain,whiletherest(4/10)hadnotypicalmanifestations Alof thelying inwomensurvived,including7casesofpostpartumhemorhage,6casesoftransfusionofredblood cels,3casesofperforminghysterectomy Therewere4casesofdeadfetusinuterus,3casesofprematurela borincluding1casesofsevereasphyxiaofnewborn Conclusions Scareduteruswasthemostimportant causeofcompleteuterinerupture Theinitialsymptomofcompleteuterinerupturewaspersistentlowerabdomi nalpain,thepregnancyoutcomeispoor Pregnancypatientswithacuteabdomenshouldfirstexcludeuterine rupture It ssupposedtostrengthenthemonitoringandtaketreatmentintimewhenthereisarelatedhistoryor patientswithsuspiciousuterinerupture Keywords Pregnancy;Uterinerupture;Complete;Riskfactors;Diagnosis; Clinicalcharacteristics 子宫破裂是指在分娩期或妊娠期子宫体部或子宫下段发生破裂, 发生率低妊娠合并子宫破裂是产科严重并发症之一, 如治疗不及时易引起孕产妇及胎儿死亡等严重不良结局 [1] 本研究收集近 10 年我院收治的 10 例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料, 旨在探讨妊娠合并完全性子宫破裂的 DOI: /j isn 作者单位 : 广州, 中山大学附属第一医院妇产科通讯作者, 梁润彩,E mail:drliang@tom com

2 559 临床特点, 以供临床参考对象与方法一研究对象 2005 年 5 月至 2015 年 4 月我院产科收治的妊娠合并完全性子宫破裂 10 例患者, 占同期分娩总数 0 31, 患者年龄 27~39 岁中位年龄 32 岁, 孕 ~38 周中位孕周 31 周所有完全性子宫破裂患者在术前均行急诊 B 超检查, 且均在术中确诊二研究方法收集 10 例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料, 分析其病史子宫破裂原因及临床表现术切口位置 3 例胎盘植入患者中, 病例 8 患者为单角子宫, 此患者妊娠 26 周, 以转移性右下腹痛 2 周为主诉, 误诊为急性阑尾炎收入普通外科, 后行 B 超检查见腹腔内积血, 即行剖腹探查, 术中见腹腔内有大量血性腹水及凝血块, 胎盘植入子宫深肌层, 子宫表面有 3 个直径约 0 5cm 大小的破裂口 ; 病例 9 患者有 2 次人工流产手术史, 此患者妊娠周, 以腹泻伴恶心呕吐 5d 腹痛 1d 为主诉在外院住院, 外院超声检查见腹腔大量积液, 行腹腔穿刺见出血性腹水后转我院, 剖腹探查术中见腹腔内鲜红色血液及血块共约 1500 ml, 子宫下段左后壁有一破口约 3cm 3cm, 出结果血凶猛, 胎盘穿透子宫肌层嵌顿于破口处 ; 病例 10 患者为双胎妊娠, 妊娠 32 周, 以下腹胀 15 一病史 h, 阴道少量流血 4h 为主诉, 剖腹探查术中见 10 例患者的临床资料详见表 1 病例 1 患者子宫破裂原因不明, 此患者妊娠周, 以下腹阵发性疼痛 9 + h 入院, 入院后行 B 超怀疑子宫破裂, 术中发现破裂口在右侧子宫角处, 大小 3 5 cm 2 5cm 6 例瘢痕子宫完全性子宫破裂患者主诉为持续性下腹疼痛其中病例 2 患者为双胎妊娠合并双角子宫, 此患者曾于 5 年前行子宫体部剖宫产 1 胎, 本次术中见子宫破裂在原手术切口, 两角之间连接处后壁完全裂开, 破口处有陈旧性缝线残留 ; 其余 5 例 ( 病例 3~7) 均有腹腔镜下剔除子宫肌瘤或腺肌瘤手术史, 术中见子宫破裂均在原手腹腔积血约 1000ml, 右侧子宫角处肌层菲薄, 右侧子宫角有一大小约 0 5cm 0 2cm 破裂口, 可见活动性出血二妊娠结局 10 例患者术中出血 200~4500ml 不等, 其中产后出血 7 例需输红细胞 6 例子宫切除 3 例, 无产妇死亡所有患者术后均恢复良好, 顺利出院胎死宫内 4 例 ( 孕 ~27 +3 周 ), 活产 6 例 ( 包括早产 3 例 ), 其中 1 例新生儿重度窒息, 余 5 例患者所分娩的新生儿阿普加评分 1min 5min 均为 10 分, 详见表 2 表 1 10 例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料病例号年龄 ( 岁 ) 孕产 a 次分娩孕龄 ( 周 ) 主诉手术史术后避孕时间 ( 月 ) 子宫破裂原因子宫破裂位置破裂口情况 1 32 G1P G4P G5P G4P 下腹阵发性疼痛 9 + h 无 / 不明右侧子宫角处 3 5cm 2 5cm 右下腹持续性痛 35h 子宫体部剖宫产 58 剖宫产史, 双角子宫原手术切口两角之间连接处住院期间突发下腹持腹腔镜腺肌瘤剔除 27 腹腔镜剔除腺肌瘤史子宫后壁 10cm 2cm 续性疼痛持续性下腹痛 6h 腹腔镜后壁肌瘤剔除 27 腹腔镜剔除肌瘤史子宫后壁长约 10cm 5 33 G2P1 31 持续性下腹痛 20 + h 腹腔镜肌瘤剔除 5 腹腔镜剔除肌瘤史子宫底部后壁长约 16cm 6 33 G1P 持续性下腹痛 5 + h 腹腔镜肌瘤剔除 24 腹腔镜剔除肌瘤史子宫前壁 8cm 6cm 7 35 G5P1 38 持续性下腹痛 1h 腹腔镜肌瘤剔除 11 腹腔镜剔除浆膜下肌瘤史子宫后壁 5cm 5cm 3 个破裂口, 8 34 G1P0 26 转移性右下腹痛 2 周无 / 单角子宫, 胎盘植入子宫表面直径 0 5cm 腹泻伴恶心呕吐 5d, 9 34 G3P 次人工流产不详清宫手术史, 胎盘植入子宫下段左后壁 3cm 3cm 腹痛 1d G2P0 32 注 : a G 为孕次,P 为产次下腹胀 15h, 阴道少量无 / 胎盘植入右侧子宫角 0 5cm 0 2cm 流血 4h

3 560 表 2 10 例妊娠合并完全性子宫破裂患者的治疗及转归病例号手术处理方式术中出血量 (ml) 输注红细胞量 (U) 产妇不良结局胎儿不良结局 1 子宫修补术无早产 2 子宫修补术无双胎死胎 3 次全子宫切除术产后出血, 子宫切除无 4 子宫修补术产后出血无 5 子宫修补术产后出血早产, 新生儿重度窒息 6 子宫修补术产后出血死胎 7 子宫修补术无无 8 次全子宫切除术产后出血, 子宫切除死胎 9 次全子宫切除术产后出血, 子宫切除死胎 10 右侧子宫楔形切除术产后出血双胎早产讨论子宫破裂分为不完全性子宫破裂及完全性子宫破裂子宫破裂的危险因素包括既往剖宫产史子宫手术史使用引产药物先天性子宫畸形胎盘植入以及外伤等 [2] 本组病例中, 有 5 例 (5/10) 子宫破裂发生于腹腔镜子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术后文献报道, 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠发生子宫破裂的原因包括双极电凝的使用及肌层缝合技术不适当 [3] Cobelis 等 (2004 年 ) 发现开腹术后子宫肌层厚度与正常子宫肌层相似, 而腹腔镜术后子宫瘢痕边界不清, 比正常子宫肌层薄, 并认为两者不同与腹腔镜手术中使用了双极电凝有关, 电凝对子宫肌层的热损伤导致了结缔组织的增生本组病例中,4 例患者子宫肌瘤剔除手术全部在我院完成, 术中均使用了双极电凝, 提示子宫破裂可能与电凝损伤有关此外, 病例 7 为浆膜下子宫肌瘤 ( 有瘤蒂 ), 术中仅使用双极电凝, 未予缝合, 在术后 11 个月妊娠, 妊娠 38 周时发生子宫破裂由此可见, 尽管是带蒂的浆膜下肌瘤, 电凝仍会对子宫肌层造成损伤, 并可能导致妊娠后发生子宫破裂这提示我们, 在处理带蒂浆膜下肌瘤时仍不能轻视, 必要时仍应予缝合加固, 尤其是对有生育意愿的妇女还有 1 例 ( 病例 3) 是子宫腺肌瘤剔除术后子宫破裂的患者, 27 个月前在我院行腹腔镜子宫后壁腺肌瘤剔除术 ( 术中使用双极电凝与缝合 ), 此次妊娠 37 周在住院期间突发子宫破裂, 子宫破裂部位在子宫后壁腺肌瘤剔除部位子宫腺肌瘤无假包膜, 与周围正常组织的界限不清, 难以完整手术切除, 残存病灶可能影响伤口的愈合, 此外子宫肌纤维弹性降低, 再加上术中使用电凝等, 以上因素导致了子宫破裂另外, 子宫破裂也与镜下缝合技术有关 Pistofidis [4] 等认为, 提高腹腔镜手术技巧, 如增加缝合层次减少电凝使用充分止血避免局部血肿形成等, 有利于术后伤口愈合, 减少子宫破裂的发生国外文献显示, 近十余年由于镜下缝合技术的改进及提高, 腹腔镜下肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生病例少见 [5 6] 然而, 在决定腹腔镜下肌瘤剔除术仍应慎重, 尤其是有生育意愿的妇女, 若镜下缝 [7] 合技术欠娴熟, 宜首选开腹手术王静文等对 55 例行开腹子宫肌瘤剔除术后患者随访发现, 术后 1~3 年内妊娠共 34 例,3 例行人工流产手术, 29 例足月妊娠,2 例早产, 其中 10 例行剖宫产术, 21 例经阴道分娩成功, 无子宫破裂查阅我院资料, 至目前为止尚未发现开腹子宫肌瘤剔除术后再妊娠发生子宫破裂的病例剖宫产后再次妊娠与子宫破裂有关的因素包括剖宫产术次数前次剖宫产方式 2 次分娩的时间间隔子宫缝合方法等近几十年来, 剖宫产后再次妊娠子宫破裂的发生率明显降低, 这与新式剖宫产术取代古典剖宫产术密切相关研究发现, 剖宫产术后半年至 1 年妊娠者, 其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织, 平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织连结, 术后 2~3 年子宫瘢痕肌肉化程度最高之后子宫瘢痕肌肉化的程度开始降低, 并随术后再次妊娠时间的延长而逐渐退化由此可见, 剖宫产术后 2~3 年是子宫切口愈合的最佳时期另外, 不同的子宫缝合方法可能与剖宫产术后子宫瘢痕的修复有关 Yazicioglu 等 (2006 年 ) 探

4 561 讨是否应缝合子宫内膜层, 发现全层缝合子宫的方法可以显著降低术后子宫瘢痕不完全修复的发生率 (OR=2 718,95% CI1 016~7 268) 本组病例中,1 例患者 ( 病例 2) 为双胎妊娠合并双角子宫,5 年前在外院行子宫体部剖宫产手术, 本次妊娠周即发生完全性子宫破裂分析其子宫破裂原因有 : 其一, 合并双角子宫畸形, 子宫肌纤维扩展性差 ; 其二, 上次手术为经典剖宫产 ; 其三, 2 次分娩时间间隔长, 瘢痕肌肉组织也明显失去弹性另外, 双胎妊娠也是子宫破裂的促进因素从这个病例我们也应意识到, 对于子宫畸形或有剖宫产史的患者, 是不宜生育双胎的若为双胎妊娠, 建议尽早行减胎术本研究显示, 胎盘植入也是完全性子宫破裂的原因之一胎盘植入的高危因素包括 : 宫腔手术, 如人工流产术清宫术剖宫产术等 ; 胎盘附着于子宫肌层薄弱部位, 如子宫下段或宫角部, 绒毛易侵入子宫肌层, 甚至穿透浆膜层国外文献报道, 胎盘植入并发子宫破裂的发生率约为 1/5000 目 [8] 前多为个案报道 Medel 等报道 1 例有过 1 次人工流产史的患者, 在妊娠 18 周由于胎盘植入并发子宫破裂而死于失血性休克及 DIC 另有类似报道,2 例患者分别在妊娠 14 周及 21 周时发生胎盘植入并发子宫破裂而行子宫切除术 [9 10] 本组病例中, 有 3 例穿透性胎盘植入,2 例在妊娠中期即发生子宫破裂, 并行子宫切除术另 1 例在妊娠 32 周发生子宫破裂, 发生部位在右侧宫角处, 最后行右侧子宫楔形切除术分析此 3 例穿透性胎盘植入发生原因发现, 与子宫畸形多次宫腔手术及胎盘附着部位异常有关这提示我们, 对于有子宫畸形多次宫腔手术史的患者行超声检查时应注意检查胎盘附着的位置, 并仔细检查有无胎盘植入的情况, 必要时需行 MRI 检查以明确值得注意的是, 相比瘢痕子宫所致的子宫破裂, 胎盘植入所致的子宫破裂发生孕周更早, 妊娠结局更差, 处理更棘手, 往往需行子宫切除术妊娠期子宫破裂的诊断应结合病史临床表现及相关辅助检查妊娠期子宫破裂多发生于妊娠中 [11] 晚期, 妊娠早期少见 Ramphal 等认为, 发生子宫下段瘢痕的子宫破裂, 羊膜囊完整, 没有血液或者只有很少的血液流入腹腔及阴道影像学检查 ( 超声检查或 MRI 检查 ) 应该关注子宫的大小, 瘢痕子宫的影像学检查结果若有异位妊娠的特点对于子宫破裂有着高度警示的作用不完全性子宫破裂患者症状往往较轻, 完全性子宫破裂患者常突然感到下腹撕裂样痛并为持续性, 可有阴道流血以及腹腔积血刺激胃肠道出现的恶心呕吐腹泻等症状如果子宫破裂累及膀胱, 可出现血尿另外子宫破裂可诱发子宫收缩, 子宫收缩多不协调腹腔积血多时可出现腹膜刺激征, 移动性浊音阳性, 甚至休克, 胎心异常甚至死胎超声检查可探及腹腔积液, 腹腔穿刺可抽出不凝固血鉴别诊断包括急性阑尾炎卵巢肿瘤扭转卵巢肿瘤破裂或肝脾破裂等急腹症本组 6 例瘢痕子宫完全性子宫破裂患者均有持续性下腹疼痛的典型临床症状而容易诊断然而, 穿透性胎盘植入所致子宫破裂的患者起始时往往无典型的临床症状, 而表现为轻度腹痛等, 究其原因可能为子宫破裂口小, 胎盘覆盖破口导致出血速度缓慢, 而随着时间推移, 腹腔内积血增多后再出现腹痛加重腹膜刺激征等这种情况患者容易忽视而延迟就诊, 而医生也易误诊为外科或内科疾病本组病例有 3 例为穿透性胎盘植入并子宫破裂患者, 病例 9 以腹泻伴恶心呕吐 5d, 腹痛 1d 为主诉, 在外院被误诊为胃肠炎处理, 直至腹腔穿刺出血性液体转至我院 ; 病例 10 以下腹胀 15h, 阴道少量流血 4h 为主诉, 也极易漏诊子宫破裂 ; 病例 8 则以转移性右下腹痛 2 周为主诉, 被误诊为急性阑尾炎收入普通外科, 最后导致了严重的不良妊娠结局这提示我们, 在接诊妊娠合并急性腹痛患者时, 尤其出现腹膜刺激征时, 应详细询问病史并仔细甄别, 在考虑内外科急腹症疾病之前应首先排除子宫破裂, 避免贻误治疗时机导致严重妊娠结局的发生对于存在明确相关病史或可疑子宫破裂的, 应加强监测以期早期发现并及时处理, 减少不良妊娠结局的发生子宫破裂是产科严重并发症之一, 处理不及时可导致孕产妇死亡及胎死宫内等本组病例显示完全性子宫破裂母胎围生结局差, 其不良结局包括子宫切除产后出血输血胎死宫内早产及新生儿窒息等减少子宫破裂发生的关键在于预防, 而这有赖于医务人员技术水平和孕妇认知水平的共同提高严格把握剖宫产手术指征, 减少非医学指征的剖宫产, 积极降低剖宫产率 ; 严格把握子宫良性肿瘤的手术适应证手术时机及手术方式, 提高手术技巧 ( 尤其是腹腔镜下手术 ); 加强子宫破裂高危孕妇的管理, 规律产检, 计划分娩, 通过超声或 MRI 检查监测子宫肌层完整性胎盘植入的情况此外, 还应加强全社会健康教育宣教, 做好避孕,

562 减少非意愿性妊娠, 降低多次人工流产率, 减少子宫内膜的损伤及胎盘植入的发生参考文献 [1] GaladanciHS,EjembiCL,IliyasuZ,AlaghB,UmarUS Ma ternalhealthinnorthernnigeria:afarcryfrom ideal BJOG, 2007,114(4):448 452 [2] AzizN,YousfaniS

5 562 减少非意愿性妊娠, 降低多次人工流产率, 减少子宫内膜的损伤及胎盘植入的发生参考文献 [1] GaladanciHS,EjembiCL,IliyasuZ,AlaghB,UmarUS Ma ternalhealthinnorthernnigeria:afarcryfrom ideal BJOG, 2007,114(4): [2] AzizN,YousfaniS Analysisofuterineruptureatuniversity teachinghospitalpakistan PakJMedSci,2015,31 (4): [3] SongSY,YooHJ,KangBH,KoYB,LeeKH,LeeM Two pregnancycasesofuterinescardehiscenceafterlaparoscopic myomectomy ObstetGynecolSci,2015,58(6): [4] PistofidisG,MakrakisE,BalinakosP,DimitriouE,BardisN, AnafV Reportof7uterinerupturecasesafterlaparoscopicmyo mectomy:updateoftheliterature JMinim InvasiveGynecol, 2012,19(6): [5] GoynumerG,TeksenA,DurukanB,WetheriltL Spontaneous uterineruptureduringasecondtrimesterpregnancywithahistory oflaparoscopicmyomectomy JObstetGynaecolRes,2009,35 (6): [6] TorbéA,Miko ajek BednerW,Ka uz yńskiw,gutowska Czaj kad,kwiatkowskis,b ogowskiw,rzepkar,czajkar Uter ineruptureinthesecondtrimesterofpregnancyasaniatrogenic complicationoflaparoscopicmyomectomy Medicina(Kaunas), 2012,48(4): [7] 王静文, 张秀俊 55 例子宫肌瘤剔除术疗效观察新医学, 1995,26(10): [8] MedelJM,MateoSC,CondeCR,CabistanyEsquéAC,Ríos MitchelMJ Spontaneousuterinerupturecausedbyplacentaper cretaat18weeks gestationafterinvitrofertilization JObstet GynaecolRes,2010,36(1): [9] JangDG,LeeGS,YoonJH,LeeSJ Placentapercreta induced uterinerupturediagnosedbylaparoscopyinthefirsttrimester Int JMedSci,2011,8(5): [10] HornemannA,BohlmannMK,DiedrichK,KavalarisA,Kehl S,KelingK,HoelenF Spontaneousuterineruptureatthe21st weekofgestationcausedbyplacentapercreta ArchGynecolOb stet,2011,284(4): [11] RamphalSR,MoodleyJ Antepartumuterineruptureinprevious caesareansectionspresentingasadvancedextrauterinepregnan cies:lesonslearnt EurJObstetGynecolReprodBiol,2009, 143(1):3 8 ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 林燕薇 )

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