病历讨论

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1 基层医院产科罕见重症病例分析 广东佛山市顺德第一人民医院产科郭跃文

2 病历摘要 患者 : 唐某, 女,32 岁 于 2006 年 10 月 13 日 12:45 因 停经 37 周, 下腹痛 1 天, 阴道见红 2 小时 入院 入院查体 :T:36.4, P:96 次 / 分,R20 次 / 分,BP: 110/70mmHg, 神志清醒, 下腹隆起, 宫高 32CM, 腹围 97CM, 胎位 RScA, 胎心 150 次 / 分, 敏感宫缩, 宫口未开 经产妇,11 年前顺产一女婴,3.95kg, 人流 2 次 入院诊断 : 孕 4 产 1 宫内妊娠 37 周,RScA, 先兆临产 ; 横位 入院检查 : 血常规, 凝血功能, 心电图, 胎心监护均正常

3 于当日下午 15:40 因 横位 送手术室欲行子宫下段剖宫产术 入手术室后监测生命体征 :BP:101/64mmHg, SpO 2 :96%,P:96 次 / 分,R20 次 / 分, 准备给予硬膜外穿刺麻醉, 病人转侧卧位时, 突然出现剧烈腹痛, 以右侧下腹部最严重, 随即病人面色苍白, 大汗淋漓, 口唇发绀, 此时 (15:50)BP:64/35mmHg,SpO 2 :83%,P: 136 次 / 分,R:24 次 / 分, 双肺未闻及干湿性罗音, 心脏未闻及病理性杂音, 腹部膨隆, 悬垂腹型, 可触及中等强度宫缩, 呈持续性, 病人目前是休克状态, 原因可能为 : 胎盘早剥? 子宫破裂? 体位性低血压, 胎儿窘迫 胎死宫内?

4 即给予抢救治疗,16:10 胎心率不能闻及, 给予面罩吸氧, 麻黄素针 10mg+20ml0.9% 生理盐水 iv,16:25bp: 98/60mmHg,SpO 2 :97%, 至 16:25P:70-80 次 / 分, 床边 B 超 : 宫内单活胎, 晚期妊娠, 胎心率过缓 70 次 / 分 +, 胎盘 0-1 级, 羊水量未见异常, 胎位 : 横位 科主任向病人家属交代病情, 家属表示了解病情 同时请儿科医生到手术室, 准备抢救新生儿,16:35 手术开始, 局麻下, 术中见 : 腹腔内无积血, 子宫紫黑色, 张力大, 质地脆, 见一侧附件位于切口下方, 子宫从右向左扭转, 淤血, 复位 90 度, 行子宫体纵形切口 5cm, 自然裂开 10cm, 大量积血从切口处肌层涌出, 破膜见羊水清, 量约 500ml,16: 39 分以头位取出一男活婴,Apgar 评分 0 分, 即交台下儿科医生抢救

5 儿科医师进行抢救 胎盘位于子宫前壁及宫底, 取出完整, 未见早剥淤血压迹, 逐层缝合子宫后发现此时子宫仍有扭转 ( 从右向左 )180 度, 故再次复位 180 度, 切口位于子宫后壁 局部淤血, 范围 5x10cm, 切口周围收缩乏力, 水肿, 渗血活跃, 给予热盐水纱布外敷, 持续压迫止血, 同时给予宫体肌注欣母沛 250ug, 间隔 15 分钟后再次宫体肌注欣母沛 250ug, 垂体后叶素 12 单位 ( 宫体肌注 ), 切口周围仍然收缩乏力, 渗血活跃

6 给予输浓缩红细胞 4 单位, 血浆 400ml, 备浓缩红细胞 4 单位, 血浆 400ml, 冷沉淀 6 单位 至 19: 00 失血约 1400ml 检查凝血功能 PT16.2 秒, APTT45.9 秒,TT21.7 秒,FIB0.92g 血常规 : 血红蛋白 54g/L, 血小板 /L, 白细胞 /L 复查凝血功能 PT14.5 秒, APTT45.6 秒,TT19.2 秒,FIB1.21g

7 向医院领导汇报情况, 医务科到手术室指导抢救同时医务科请上级产科主任会诊 19:05 上级医师到场, 会诊意见 : 诊断 : 子宫扭转 ; 产后出血 ; DIC; 休克 子宫切口处活跃出血, 收缩乏力, 考虑如不切除子宫, 难以止血, 凝血功能障碍进一步加重, 导致 DIC 不可逆转, 最终可危及产妇生命, 故应立即切除子宫, 止血, 纠正 DIC 治疗

8 立即向病人家属交代病情, 病人家属表示了解病情, 同意切除子宫并签名 行子宫次全切除术, 过程顺利, 术中失血约 2000ml, 尿量 700 ml, 输浓缩红细胞 8 单位, 血浆 400ml, 输液 5700ml 术后全麻清醒, 生命征平稳 T:37.1, P:103 次 / 分,R21 次 / 分,BP:120/72mmHg, 安返病房, 监测生命体征平稳, 检查血常规 电解质 凝血功能 血气分析, 给予补液, 对症治疗, 防止发生电解质紊乱及酸碱平衡失调, 抗感染治疗 7 天后出院 新生儿后来放弃抢救, 死亡

9 子宫扭转 妊娠子宫, 尤其在妊娠晚期时, 都伴有不同程度的右旋, 但旋转角度不超过 30 如果妊娠子宫不论向右或向左旋转超过 90, 同时伴有腹痛等症状者称妊娠子宫扭转 (tor-sion of the pregnant uterus) 妊娠子宫扭转在家畜中较为多见, 因是双角子宫的缘故, 但在人类极为罕见

10 引自 产科急症 人民卫生出版社 2001 年出版

11 子宫扭转 子宫本身重心改变导致, 妊娠子宫或有肌瘤的子宫 横位可以发生, 非常罕见, 容易误诊 妊娠子宫扭转预后不良, 胎儿往往死亡, 孕妇子宫难保

12 盆腔的病理改变是引起妊娠子宫扭转的基础 Nesbitt 等 (1956) 在收集文献所报道妊娠子宫扭转同时伴有症状的 107 例中, 发现盆腔的病理改变主要为子宫肌瘤 双角子宫和横位, 约占所有妊娠子宫扭转病例的 60% 以上, 这三者的共同特点是使妊娠子宫左右两侧的重量不均 故易致扭转 ; 其余为卵巢肿瘤合并妊娠 盆腔粘连 脊柱畸形及其他类型的胎位不正等 ; 约有 21% 的病例, 盆腔并无病理性改变 突然的体位改变 不良的姿势以及胎动等, 则往往是引起妊娠子宫扭转的直接诱因

13 妊娠子宫扭转原因 大多发生孕 5 月后, 子宫从盆腔升入腹腔内, 增大的子宫仅依靠子宫下部周围组织支持, 且子宫韧带松弛易于变位 正常子宫, 轻度右旋, 如旋转过度可发展为子宫扭转 宫颈细长 子宫畸形 肿瘤压迫 炎症等情况容易发生

14 临床表现 轻度 90 度, 重 度 重度时, 因血循环受阻, 子宫呈血性浸润状态, 可发生胎盘早剥, 甚至阔韧带及后腹膜血肿 临床表现与扭转程度有关 突发腹部剧痛 持续性全腹疼痛, 多伴呕吐, 可有姿势改变或体力活动强度增加的诱因, 也可没有诱因

15 本症的主要症状为腹痛,95% 的病例都有不同程度的腹痛 ; 腹痛的程度与扭转后所造成的子宫缺血成正比, 故扭转的程度越大 时间越久 则子宫缺血越严重, 而腹痛也就越剧烈 扭转的程度可达 90 甚至 720 Nesbitt 所收集的 107 例中扭转大于 180 的有 16 例, 其中 2/3 伴有休克, 这时孕产妇死亡率可高达 50%, 胎婴儿死亡率高达 75% 此外 18.7% 的病例伴有胃肠道症状包括恶心 呕吐 腹痛 腹泻 腹胀等 ;10.3% 的病例伴有泌尿道症状, 包括尿频 尿急 不能排尿等 ; 有时伴有少量到中量的阴道流血

16 急性失血与休克表现 疼痛加失血导致 胎动减弱或消失 体征腹围大于孕月, 全腹压痛, 轻者腹壁尚软, 重者腹肌紧张 胎心消失, 如有血肿, 可扪及肿块 宫颈位置甚高, 宫口未开, 内口紧闭

17 腹部检查时腹壁常有压痛 反跳痛及肌肉痉挛, 子宫常有压痛, 有时可们及由侧方转向前方 呈垂直走向 伴有触痛的圆韧带 ; 伴有肿瘤者则可扪及突起的肿块 盆腔检查时阴道可因扭转而使顶部成一盲端, 或呈螺纹状, 宫颈上缩至耻骨联合上方, 经前穹窿可触及具有搏动的子宫动脉 ; 尿道可因随同扭转而呈螺旋形弯曲, 或闭塞不通, 使导尿困难甚至无法导尿 ; 经肛门 ( 直肠 ) 作指检时也可发觉有不同程度的扭曲感 临产者, 宫颈可有不同程度的扩张, 但宫缩强而产程停滞 扭转严重者由于血运阻滞, 可致胎儿窘迫, 甚至胎盘早剥, 胎儿死亡

18 诊断 需与卵巢肿瘤扭转及胎盘早剥鉴别病史体检及 B 超等

19 由于本症的症状和体征的特异性较差, 与异位妊娠 盆腔肿块扭转 胎盘早期剥离 子宫破裂 急性肠梗阻等不易鉴别, 又加本症罕见, 医生平时对此印象不深, 故临床诊断比较困难 当有腹痛 阴道流血和胎心音消失时, 往往误诊为胎盘早期剥离, 而在剖腹探查时才能确定诊断 剖腹探查时, 子宫扭转 90~180 者在常规切口开腹后正中处可见充盈曲张的子宫血管 ; 扭转 180 者则子宫后壁翻转至前面而被显露, 有时即于此切开子宫, 术后方发现切开者为子宫后壁 此种情况之子宫肌壁因过度扭转而血液循环淤滞, 以致常呈紫蓝色

20 处理 一旦确诊, 立即处理 输液 输血 镇痛及立即手术 根据扭转程度 子宫改变及有无畸形来选择手术方法 重度 : 剖宫取胎后子宫切除 双子宫一侧扭转, 切除患侧子宫后圆韧带固定在另一侧子宫上 如轻度, 取胎后尽可能保留子宫, 圆韧带缩短以固定子宫

21 本症虽难诊断, 但所需鉴别之病变均属紧急情况, 不论胎儿存亡, 均有剖腹探查指征 在剖腹探查中, 如果发现子宫呈紫蓝色, 经复位后不能得到改善, 则不论其孕周, 均应做剖腹取胎继以子宫切除术 ( 胎儿多已死亡, 故月份小者亦可不先取胎即行子宫切除 ) 如子宫血运正常, 无紫蓝色改变, 或经复位后子宫血运恢复正常, 妊娠已足月者, 不论胎儿存亡, 可作剖宫产术 ; 剖宫产后如子宫收缩不良, 出血不止, 经各种促使子宫收缩的措施, 仍不能止血者, 应行子宫切除 如仅轻度扭转, 胎龄尚小, 但胎儿存活, 则可仅作子宫复位 对伴随的盆腔病理改变, 可根据情况处理, 如有子宫肌瘤或卵巢囊瘤予以摘除, 有盆腔粘连者, 谨慎分离

22 本例子宫扭转的原因可能为横位, 子宫重心不稳, 经产妇子宫韧带松弛有关 关键 : 麻醉时右侧卧位后剧烈腹痛 医源性扭转

23 子宫扭转因血液循环受阻, 子宫可呈血性浸润, 急性内出血, 疼痛本身也致神经性休克, 产妇因子宫扭转后子宫肌层血侵致切口周围子宫收缩乏力, 子宫切口出血不止, 积极治疗后仍然症状不见改善, 出现 DIC, 所以请上级医院会诊后, 考虑如不及时切除子宫, 难以止血, 凝血功能进一步加重, 导致 DIC 不可逆转, 最终可危及产妇生命, 有子宫切除指征, 为了病人的生命安全, 经家属交代病情后行子宫切除术 就本病例而言, 后续处理正确 但如尽快终止妊娠, 胎儿或许可以存活

24 子宫扭转, 产妇死亡率 50%, 新生儿死亡率 75%, 患者也是难以保留子宫, 特别是妊娠晚期的病人 本病罕见, 急性起病, 难以预测和预防? 后来改变了麻醉体位

25 妊娠子宫扭转国内自 50 年代以来亦陆续有个案报道, 见中华妇产科杂志, 多未能保全胎儿或 / 及子宫, 兹介绍 Nesbitt(1956) 所报道的一例, 颇有值得吸取的经验 : 患者 32 岁, 第一胎, 孕 11 周, 因有急性右下腹部疼痛而入院 检查子宫大小与孕周相符 右侧有 4cm 6cm 大的肿块 右下腹有压痛 反跳痛及肌痉挛 诊断为右侧子宫间质部妊娠或子宫肌瘤变性, 而行急症手术 手术时见子宫略呈紫蓝色, 扭转 180, 经复位后子宫壁颜色改善, 上下两肌瘤位于子宫左侧壁, 因属肌壁间肌瘤, 估计如作剥出术, 则有可能影响妊娠的继续, 故未予剥出, 仅在子宫复位后关腹 术后经过顺利, 未再有类似发作, 孕 36 周时自然临产, 经产钳助产分娩一名重 2600g.

26 细节决定成败

27

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