病例报道 : 病例一 一位 37 岁的女性因 停经 6 周 行常规检查 检查时, 患者未诉不适 经阴道超声检查显示, 子宫腔内空虚, 距离宫腔侧缘至少 5mm 处, 可见一个小妊娠囊和一个卵黄囊位于子宫内膜层外 ( 图 1a) 妊娠囊周可见菲薄的子宫肌层, 子宫内膜层至异位妊娠囊之间可见一清晰的线状

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1 Case of the Month, 每月一例 ( 2016 年 5 月 ) 输卵管间质部异位妊娠的超声诊断 (Ultrasound diagnosis of uncomplicated interstitial pregnancy) 作者 :Puiu Serghei, MD, PhD 通讯地址 :Department of Radiology and Imaging, State University of Medicine and Pharmacy Nicolae Testemitanu, Chisinau, Republic of Moldova. puiusv@yahoo.com Translator: Yi-Ping Gao 1, Ruo-Bing Liu 1, Ying Yang 2, Xin-Wu Cui 1 1. Department of Medical Ultrasound, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China. 2. Department of Ultrasound, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, China. 翻译 : 高艺萍 1, 刘若冰 1, 杨颍 2 1, 崔新伍 cuixinwu@live.cn 1 华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科 2 郑州大学第一附属医院超声科 摘要 : 近年来, 检查技术不断革新, 但异位妊娠的准确诊断仍是一项难题, 临床上误诊仍然常见 输卵管为最常见的异位妊娠部位, 同时, 临床上非常见部位的异位妊娠也越来越多, 尤其在接受辅助生殖治疗的女性中 输卵管间质部妊娠是一种少见 危险性高的特殊异位妊娠类型, 且在妊娠早期诊断困难 本文的目的是在两个临床病例基础上, 对输卵管间质部妊娠的超声诊断标准进行总结 1

2 病例报道 : 病例一 一位 37 岁的女性因 停经 6 周 行常规检查 检查时, 患者未诉不适 经阴道超声检查显示, 子宫腔内空虚, 距离宫腔侧缘至少 5mm 处, 可见一个小妊娠囊和一个卵黄囊位于子宫内膜层外 ( 图 1a) 妊娠囊周可见菲薄的子宫肌层, 子宫内膜层至异位妊娠囊之间可见一清晰的线状回声 ( 间质部线状回声 )( 图 1b), 超声疑诊输卵管间质部妊娠 患者遂行开腹探查并输卵管间质部异位妊娠切除术 术后无并发症 病例二 一位 39 岁女性因 停经 8 周 6 天 行常规检查 检查时, 患者也未诉不适 超声检查显示, 宫腔空虚, 内膜厚度正常, 距宫腔外侧缘至少 1cm 处, 可见一妊娠囊位于右侧输卵管间质部, 囊内可见存活胚胎 ( 图 2a) 囊周可见菲薄子宫肌层包绕 ( 图 2b) 彩色多普勒超声显像可见妊娠囊周围胚胎滋养层内血流信号及心管搏动 ( 视频 1) 直肠子宫陷凹无积液 三维超声显示子宫角部突出于子宫轮廓之外 ( 图 2c) 患者遂行开腹探查并输卵管间质部及右侧子宫角切除术 术后无并发症 讨论 : 一般认为, 诊断宫腔内妊娠, 超声是一项相对简便及准确的检查 近年来, 随着超声影像技术的发展和临床医师经验的增长, 部分异位妊娠在孕早期也能发现 尽管如此, 异位妊娠的诊断仍是一项挑战 异位妊娠是早期妊娠期间妊娠相关死亡的首要原因 此外, 异位妊娠也是孕产妇死亡的第二大因素 [1] 输卵管间质部妊娠是一种少见且危险的特殊异位妊娠类型 输卵管穿行于子宫肌壁的部分称为输卵管间质部, 若妊娠囊在间质部种植, 则称输卵管间质部妊娠 输卵管间质部妊娠 一词常和 宫角妊娠 交互使用 而后者通常指的是妊娠囊种植于双角子宫或纵膈子宫的一侧宫角 [2] 输卵管间质部妊娠在活胎产妇中的发生 2

3 率为 2-4, 占所有异位妊娠的比例为 2-4%[3] 输卵管间质部妊娠的最常见的 危险因素为辅助生殖技术 其他危险因素包括子宫畸形 输卵管切除术后 既往 异位妊娠史及慢性盆腔炎病史 [4] 尽管近些年有不少检查技术上的革新, 但异位妊娠的准确诊断仍是一项难题, 临床上误诊仍然常见 [5,6] 若检查发现子宫内膜厚度正常而未见妊娠囊, 同时伴有异位妊娠囊或囊状物位于子宫内膜层外, 并被子宫肌层包绕时, 应考虑到输卵管间质部妊娠的可能 [7,8] 输卵管间质部妊娠的二维超声征象包括: 线性间质部征象 : 子宫内膜层至妊娠囊或妊娠物之间可见输卵管间质部为一非包绕性的线状回声 该征象诊断输卵管间质部妊娠的敏感度和特异度分别为 80% 和 99%[9] 距离宫腔外侧缘至少 1cm 处可见异位的妊娠囊 ( 敏感度和特异度分别为 40% 和 62%)[10]. 菲薄的子宫肌层 (<5mm) 包绕妊娠囊或异常回声肿块, 子宫肌层亦可缺如 ( 敏感度和特异度分别为 40% 和 74%)[11] Timor-Tritsch 等 [10] 建议, 如下征象可诊断输卵管间质部异位妊娠 : 宫腔空虚, 距离宫腔侧缘至少 1cm 处可见妊娠囊, 妊娠囊周可见菲薄的子宫肌层包绕 而 Hafner 等 [12] 的研究发现输卵管间质部的测量长度常小于 1cm 因此, 以 1cm 为严格标准可能导致输卵管间质部妊娠被误诊为宫腔内妊娠 Jurkovic 和 Mavrelos[13] 建议结合如下两种征象进行诊断 : 介于妊娠囊和子宫内膜腔侧缘之间的间质部线状回声, 及异位妊娠囊周的子宫肌层 三维超声可显示子宫的冠状面, 利于间质部的观察, 因此可能有助于鉴别复杂病例是宫腔妊娠还是间质部妊娠 [14] 输卵管间质部妊娠的临床表现随妊娠期变化而不同 患者可在相当长的一段时间内无症状 若妊娠囊周围的子宫肌层较厚且有较强的可扩张性, 异位妊娠常可进入第二孕期 子宫破裂通常出现在早孕晚期或中孕早期 因此, 输卵管间质部妊娠在诊断时通常伴有破裂 [4] 由于子宫血供丰富, 且距离子宫动脉近, 子宫破裂常常导致危及生命的大出血 输卵管间质部妊娠诊断不及时可致孕产妇死亡率增高, 其死亡率明显高于输卵管妊娠, 死亡率分别是 2-2.5% 和 0.14%[15] 3

4 不同孕期的输卵管间质部妊娠的治疗方式有别 外科治疗通常包括子宫角部切除术 ( 腹腔镜或开腹 ) 和子宫切除术 保守治疗包括全身使用或在超声引导下妊娠囊内注入甲氨蝶呤 部分输卵管间质部异位妊娠, 可考虑氯化钾妊娠囊内局部应用 有时, 也可采用期待疗法 密切监测, 患者 β-hcg 水平可回落, 妊娠囊逐渐萎缩 期待疗法的患者随访时间可能会持续很长, 妊娠囊可维持数周甚至数月 [16] 参考文献 1. Centers for Disease Control. Current trends in ectopic pregnancy: United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: Honemeyer U, Plavsic SK, Kurjak A. Interstitial ectopic pregnancy: the essential role of ultrasound diagnosis. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 4: Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103(1): Kurjak A, Kupesic S. Color Doppler and 3D Ultrasound in Gynecology, Infertility and Obstetrics. New Delhi, India: Jaypee Brothers Publishers; Chan LY et al: Pitfalls in diagnosis of interstitial pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 82 (9): , Malinowski A, Bates SK. Semantics and pitfalls in the diagnosis of cornual/ interstitial pregnancy. Fertil Steril 2006; 86:1764.e e D. V. Valsky and S. Yagel. Ectopic pregnancies of unusual location: management dilemmas. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: Lee GS et al: Diagnosis of early intramural ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound. 33(4):190-2, Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Holt SC, Lindsay DJ. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189(1): Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C, Veit CR. Sonographic evolution of 4

5 cornual pregnancies treated without surgery. Obstet Gynecol 1992; 79: Resa E. Lewiss, MD, Nadia M. Shaukat, MD, Turandot Saul, MD, RDMS. The Endomyometrial Thickness Measurement for Abnormal Implantation Evaluation by Pelvic Sonography. J Ultrasound Med 2014; 33: Hafner T, Aslam N, Ross JA, Zosmer N, Jurkovic D. The effectiveness of non-surgical management of early interstitial pregnancy: a report of ten cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: D. Jurkovic and D. Mavrelos. Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: Izquierdo LA, Nicholas MC. Three-dimensional Transvaginal sonography of interstitial pregnancy. J Clin Ultrasound 2003; 31(9): Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH, Taylor SE, Hurd WW. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. BJOG 2004; 111:

6 图像注释 图 1a 经阴道超声横断面扫查 宫腔空虚, 宫腔外侧缘可见一小妊娠囊和卵黄囊 图 1b 经阴道超声横断面扫查 妊娠囊周可见一菲薄子宫肌层, 子宫内膜层至异位妊娠囊间可见间质部呈线状回声 ( 箭头所示 ) 6

7 图 2a 腹部超声横断面扫查 宫腔空虚, 内膜厚度正常, 右侧输卵管间质部走行于子宫壁, 内可见妊娠囊 图 2b 妊娠囊位于右侧输卵管间质部, 内可见存活胚胎 ( 大小 2.2cm, 与停经天数符合 ) 7

8 图 2c 三维超声 ( 冠状位 ) 可见内膜层外的异位妊娠囊, 囊周可见子宫肌层包绕 子宫角部突出于子宫轮廓之外 视频 1 彩色多普勒超声显示, 间质部妊娠囊可见内膜滋养层的血流信号及心管搏动 8

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