第三军医大学理论与实验课教案首页

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1 第三军医大学理论与实验课教案首页 授课时间 2013 年 10 月 12 日 教案完成时间 2013 年 9 月 20 日 课程名称妇产科学教员陈正琼职称副教授 专业层次临床医学五年制本科年级 2010 级授课方式理论课学时 1 授课题目 ( 章, 节 ) 第六章 ( 第二节 ) 异位妊娠 基本教材 主要参考书和 相关网站 教学目的与要求 : 了解 :1 异位妊娠的定义与分类 ; 教材 : 妇产科学 ( 第 8 版 ) 谢幸苟文丽主编, 人民卫生出版社,2013 年 参考书 : 威廉姆斯产科学 ( 第 21 版 ) 坎宁汉著, 山东科学技术出版社,2006 年 网站 : 第三军医大学网络教学 2 输卵管妊娠的病因和病理 掌握 : 异位妊娠的临床特点 诊断 鉴别诊断和处理原则 教学内容与时间分配 :( 共 40 分钟 ) 导课 2 分钟 异位妊娠定义 2 分钟 病因 4 分钟 病理 6 分钟 诊断与鉴别诊断 15 分钟 治疗 8 分钟 小结 3 分钟 中国妇产科网 美国妇产科协会 教学重点与难点 : 重点 : 异位妊娠的临床表现 诊断和处理原则 ; 难点 : 异位妊娠的鉴别诊断 教学方法与手段 : 主要采用情景 - 启发式教学, 结合图片展示, 视频演示, 归纳总结等多种方法 ; 将多媒体课件演示与课 堂讲解有机结合, 完成教学内容, 实现教学目标 重点突出 : 针对教学重点内容分别设置了异位妊娠典型临床案例 诊断场景 和 抢救 ( 治疗 ) 场景, 通过情景再现, 引导学生设身处地主动思考, 利用已学知识, 师生互动, 启发推导异位妊娠的诊断要点及治 疗原则 难点解惑 : 异位妊娠的鉴别诊断病种多, 容易混淆 针对这一难点, 结合案例情景, 配合板书强调, 分 析凝练出鉴别诊断的临床思路, 化繁为简, 启迪思维 将重难点编成口诀, 形象生动, 便于记忆 教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 签名 : 年月日 签名 : 年月日 - 1 -

2 教学设计本节课特点及目标 : 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 临床实践中这类病人因为腹痛也常就诊 于急诊科 消化科 普外科甚至中医科 紧扣教学大纲, 通过本次教学达到两个目标 : 一是让学生 掌握异位妊娠的临床特点和诊断治疗原则, 二是让学生明白, 临床实践中未破裂的异位妊娠多不典 型, 易贻误诊治, 故需熟知女性下腹痛的鉴别诊断病种, 并具备临床思辨能力, 避免漏诊 重组教学内容 : 授课对象为已具备一定前期知识积累的五年制本科学员, 可充分利用其已知, 推导新知 为让本次课更生动且利于理解, 在此按照临床诊治的逻辑关系重组教学内容 : 先讲解异位妊娠的概念及病因 ( 因 ) 推知临床结局 ( 果 ), 这对表象上的因果关系浅显易见 ; 再引入临床病例场景, 讲解因与果之间的临床表现和诊断等重点问题 ; 结合场景, 启发思维, 理清鉴别诊断的思路, 化简鉴别诊断这一难点问题 详见讲解路径图示 此外, 紧扣临床实际, 引用权威参考书知识, 扩展知识面, 强调及早诊断未破裂病例的重要意义, 并提出诊断方案 本节课的计划学时为 40 分钟, 在竞赛授课 20 分钟内, 仅讲解教案中蓝底部分 ( 路径图示中实线框内容 ), 以突出重点和难点内容的处理实效, 保证临床思维过程的连续性, 培养学生的临床思维能力 效果评价与预案 : 讲授过程中采用回顾总结的方式, 适时地评价学员对重难点内容的课堂的学习效果, 并设置预案, 必要时做适当调整, 提高课堂教学质量 讲解路径图示 : 导课 引入概念 ( 受精卵着床在宫外 ) 病因 设问 : 会怎样? 推知临床结局 ( 破裂或流产 ) 病理 设问 : 患者有什么临床表现? 病例场景一 :( 妇科门诊 ) 如何诊断及鉴别诊断? 设问 : 怎么办? 病例场景二 :( 妇科门诊 - 手术室 ) 如何治疗? 从病例总结临床诊治特点 ( 评价教学效果 ) 必要时应 用预案 总结治疗 介绍进展 作业及思考题 - 2 -

3 教学方法手段 和时间分配 第六章异常妊娠 (Abnormal pregnancy) 第二节异位妊娠 (Ectopic pregnancy) 教案内容框架导课什么是异位妊娠?( 概念 ) 为什么会发生异位妊娠?( 病因 ) 受精卵在输卵管内发育会怎么样? 该病的病理是什么?( 病理结局 ) 引入病例场景, 分析临床表现和诊断?( 诊断和鉴别诊断 ) 如何治疗?( 治疗 ) 以下蓝色底色部分为课堂 20 分钟讲授内容 导课 时间 :2 分钟 动画 1 生命是一场赛跑, 最初的起点在精卵融合的瞬间 复习精卵结合及着床的相关知识 : 人类精卵在输卵管内受精后, 需在 4-5 天内从输卵管移行到子宫腔内着床 如果受精卵因为种种原因不能在 规定的时间 运行到 规定的地点 着床, 就将形成异位妊娠 一 定义 (Definition): 问 : 什么是异位妊娠? 受精卵在子宫体腔外着床发育者 (Ectopic pregnancy: the fertilized egg implanted out of the uterine cavity) 称为异位妊娠, 俗称宫外孕 95% 发生于输卵管 ; 其次为卵巢 ; 腹腔 ; 宫颈 本节课讲输卵管妊娠为代表的异位妊娠 异位妊娠是妇产科常见的急腹症, 发病率 2%, 是孕产妇死亡的原因之一 二 病因 (Etiology): 问 : 为什么会发生异位妊娠? 1 慢性输卵管炎 : 输卵管腔部分阻塞 不畅 狭窄 扭曲 ( 图 1-A), 导致输卵管蠕动减弱, 使得受精卵受阻于输卵管腔内 目的 : 将人生比作一场赛跑, 始于精卵结合的一瞬间, 形象类比, 激发学习兴趣 手段 : 动画演示精卵结合和着床的过程 ( 动画 1) 时间 :2 分钟板书 : Ectopic pregnancy 方法 : 导课引出定义 动画演示异位妊娠形成过程 ; 双语解释以示强调 时间 :4 分钟 设问 : 引出病因 - 3 -

4 教学方法手段和时间分配手段 : 图片展示 ( 图 1), 浅显易懂 A B C 图 1 内容扩展 : 目前异位妊娠发病率逐年上升, 与人流 盆腔炎性疾病 (PID) 性传播疾病 (STD) 等多发有关 2 输卵管妊娠史或手术史( 图 1-B): 导致管腔狭窄 3 输卵管发育异常( 过长 纤毛缺如 ) 或功能异常 ( 痉挛等 ) 4 囊肿或肿瘤压迫( 图 1-C): 管腔狭窄, 蠕动受阻 5 辅助生殖技术 避孕失败等 扩展及 STD PID 等妇科疾病, 注重前后所学内容的融会贯通 三 病理 (Pathology) 或者转归 问 : 受精卵在输卵管内发育会怎么样? 输卵管的生理解剖特点 : 管腔狭小, 缺乏黏膜下层, 肌层远较子宫肌层薄弱 ( 图 2-A) 受精卵在输卵管内着床就有如埋下了一枚 定时炸弹 Ectopic pregnancy is an indeed time bomb in the tube! ( 图 2-B) 时间 :6 分钟设问 : 引出妊娠结局 手段 : 图片展示 ( 图 2) A B 图 2 常发生以下结局 : 1 输卵管妊娠流产 (Tubal abortion): 常发生于壶腹部 机理 : 由于输卵管缺乏完整的蜕膜, 管壁薄, 管腔窄, 发育受限制,6-12 周时, 包膜组织破裂, 胎囊与管壁分离, 由伞端排入腹腔或存留于管腔内 特点 : 输卵管壁尚完整 ( 见图 3-A) 方法 : 分析输卵管的解剖, 引导学生推导其结局 ; 将输卵管妊娠形象类比为 定时炸弹, 便于理解 手段 : 动画演示异位妊娠结局发生过程 ; 图片展示妊娠结局 ( 图 3) A B 图 3 2 输卵管妊娠破裂(Rupture of tubal pregnancy): 常发生于峡部 ( 见图 3-B) 机理 : 胚囊及绒毛向管壁侵蚀 穿透, 从裂口排出 由于管壁血管破裂, 可发生大量出血 如发生于间质部 破裂较晚 后果严重 3 陈旧性宫外孕: 流产或破裂型, 未及时治疗, 未进一步加重, 胚胎死亡, 出血自止, 或淤血块机化, 变硬与周围组织粘连, 称陈旧性宫外孕 - 4 -

5 4 继发性腹腔妊娠 : 输卵管妊娠流产或破裂后, 胚胎排入腹腔多数死亡, 少 数重新种植, 继续生长, 形成继发腹腔妊娠 子宫的变化 :hcg 升高 雌 孕激素 停经 ; 子宫内膜受内分泌影响 蜕 膜样变, 无绒毛 ; 雌 孕激素 子宫内膜过度分泌和增生 A-S 反应 可见, 受精卵种植在输卵管内, 结局多数是破裂或流产, 异位妊娠有如埋 藏在输卵管里的定时炸弹, 相当危险 那么, 患者在期间会有什么临床表现? 教学方法手段和时间分配设问 : 顺应思维的逻辑设问, 引出下一学习内容, 激发学生对进一步学习本病的兴趣 四 诊断与鉴别诊断 How dangerous is it? 引入病例场景 : 时间 :15 分钟 ( 重点及难点!) 场景一 ( 妇科门诊 ): 如何诊断? 患者杨女士, 不孕 5 年, 半年前行腹腔镜下输卵管复通术 月经推迟 20+ 天, 近三天有少许阴道出血来就诊 候诊过程中突发右下腹痛 被家属扶入诊断室 方法 : 通过情景再现, 启发互动, 分析疾病特点, 提出辅助检查, 从检查结果紧扣定义, 得出诊断 临床诊断的思路过程 : 病情要点 : 停经 腹痛查体 : 生命体征正常, 下腹部压痛, 宫颈举痛 辅助检查 : 停经 是否妊娠? 查尿 ( 或血 )hcg 腹痛 可能的疾病有哪些? 如何判定? 超声得出诊断 : 尿 hcg 阳性 妊娠 结合临床实际 : 强调选择辅助检查的原则 : 从无创到有创 ; 从经济到昂贵 强调查体是临床医生无论何时不可忽略的步骤 超声 孕囊及胎心在子宫外 异位妊娠! 提出鉴别诊断 : 在分析病情及检查结果同时提出鉴别诊断的 6 个疾病 ( 异位 妊娠 流产 阑尾炎 急性输卵管炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 ), 并逐一分析 虽然病种多, 实则只需查血或尿 hcg 就可将疾病分为妊娠相关和妊娠不相关疾病, 进而依靠超声鉴别是宫内妊娠还是宫外妊娠 ( 见表 1) 表 1 异位妊娠的鉴别诊断 女性下腹痛疾病 尿 ( 或血 )hcg 超声 急性阑尾炎 阴性 急性输卵管炎 阴性 可有附件区低回声 异位妊娠 阳性 附件区见孕囊 流产 阳性 宫内可见孕囊 卵巢囊肿蒂扭转 阴性 附件区低回声占位 黄体破裂 阴性 附件区低回声占位 板书 : 鉴别诊断的 6 个疾病 突出重点 兼难点 强调 : 注重临床思 维分析过程, 强调 hcg 检查的在鉴别 诊断中的重要作 用 板书 :hcg human Gonadotropin Chorionic - 5 -

6 教学方法手段 和时间分配 场景二 ( 妇科门诊 手术室 ): 如何救治? 此时, 杨女士面色苍白, 不能直立, 述头昏 心慌 口渴 肛门坠胀, 全腹痛 测生命体征 : 血压 80/60mmHg 心率 120 次 / 分 方法 : 创设抢救场景 ; 师生互动, 提出抢救治疗措施 强调 : 团队协作, 多项措施的同步进行! 时间就是生命 分析过程 : 在已经得出 异位妊娠 诊断的基础上, 推知患者休克的原因为失血性休克 抢救治疗措施 : 1 监测生命体征 2 完善相关检查 ( 交叉合血 血常规 凝血四项 ) 3 开放静脉通道, 加快输血补液 ( 补 ) 4 手术止血 ( 堵 )( 图 4) 将失血性休克的抢救总结为 补 和 堵 需要团队协作, 强调几项措施同 步进行, 时间就是生命! 患者经绿色通道得以及时手术, 两天后恢复出院! 同步进行 手段 : 视频演示手术过程 ( 图 4) 强调治疗简单, 贵在及时 A B 图 4 病例回顾与总结 : 典型病例的临床特征 回顾前述临床病例的发生经过 : 受精卵在输卵管内着床后, 分泌 hcg, 刺激黄体产生大量甾体激素, 子宫内蜕膜化 ( 图 5-A) 患者出现停经 ; 长大的孕囊膨胀输卵管, 患者有一侧下腹胀痛, 进而破裂, 出现撕裂样疼痛, 随着内出血增多, 腹痛延及下腹和全腹部 ( 图 5-B); 输卵管狭窄, 胚胎发育不良, 可能出现甾体激素下降, 蜕膜剥脱, 临床表现为不规则阴道出血 ( 图 5-C) 腹腔内出血多者出现贫血和休克 课堂教学效果评价环节 : 及时归纳总结, 通过提问反馈, 检查学生掌握情况 必要时启用预案重述重点内容 - 6 -

7 A B C 图 5 异位妊娠最典型的症状是 停经 腹痛 阴道出血, 破裂后可出现 贫血和休克 教学方法手段和时间分配方法 : 应用一组连续图片 ( 图 5) 重现输卵管妊娠的发生发展过程, 分析与之对应的临床症状 提出并强调三大 典型症状 预案 ( 另一种讲解方式 ): 受精卵在狭窄的输卵管内着床发育, 有如在输卵管内埋下了一枚定时炸弹, 终将爆炸 ( 破裂或流产导致内出血 ) 杨女士的病情经过让我们看到的是爆炸时的场景 ( 停经后突发下腹痛 内出血 休克 ) 以及抢险要点 ( 堵住 补上 ) 患者典型的临床特征 停经 腹痛 阴道出血, 破裂后可有不同程度内出血体征 预案设置 : 从另一 个角度重述上述重 点内容 ( 约 1 分钟 ) 病例反思 : 异位妊娠一旦破裂, 发展快, 凶险 如何早期识别? 杨女士的病例显示, 异位妊娠一旦破裂, 很快陷患者于休克, 容易造成严重后果 正因为如此, 异位妊娠这一通常被认为 简单 的疾病却是孕产妇死亡的重要原因 : 1 在美国, 异位妊娠是孕产妇死亡的重要原因, 是早期妊娠孕妇死亡的最常见原因 ( 资料来源 : 威廉姆斯产科学 21 版 ) 2 据世界卫生组织 2007 年的数据显示, 异位妊娠在发达国家占了孕产妇死亡的 5% ( 资料来源 :Maternal mortality in Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. 2007) 3 国内数据显示, 近 30 年上海市异位妊娠死亡数占孕产妇死亡的 6.5% ( 资料来源 : 中国妇幼保健,2010,25; ) 知识扩展 : 引用国内外权威数据说明异位妊娠看似简单, 实则容易误诊 并分析误诊的原因 未破裂的异位妊娠患者临床表现不典型, 可能仅仅表现为月经异常或不同程度的下腹痛 因症状不典型, 鉴别病种多, 加之患者就诊科室分散 ( 消化 普外 急诊 中医科等 ), 医务人员缺乏警惕性等造成了贻误诊治 ( 异位妊娠死亡病例中 55.9% 在首诊时存在误诊 资料来源 : 中国妇幼保健,2010) 如何将异位妊娠患者识别于未破裂阶段, 及早治疗, 避免破裂带来的严重后果? 设问 : 结合临床实际, 引领学生思考如何早期识别异位妊娠? 不管是否典型, 都可以遵循以下思路 : 1 妊娠实验 (hcg): 将 6 种鉴别诊断疾病划分为妊娠相关 ( 流产 异位妊娠 ) 和妊娠不相关疾病 ( 卵巢囊肿蒂扭转 黄体破裂 阑尾炎 急性输卵管炎 ) 这是最关键的步骤 2 超声检查 : 进一步鉴别宫内妊娠 ( 图 6-A) 还是宫外妊娠 ( 图 6-B)! 3 必要时后穹窿穿刺 ( 图 6-C) 方法 : 分析 6 种鉴别诊断疾病的特点, 再次强调 hcg 检查的重要筛检作用 - 7 -

8 教学方法手段 和时间分配 A B C 图 6 可见, 尽管异位妊娠患者未破裂时症状体征不典型, 但只要对可疑患者查 hcg 就能避免漏诊 : 任何处于育龄期的女性病人, 出现腹痛或月经异常, 都要警惕异位妊娠的可能! 手段 : 图片展示 ( 图 6) 分析提出早诊断和不漏诊的策略 五 治疗 (Treatment): 1 手术治疗 (Surgical management): 急症病人 : 抗休克与手术同时进行 可行输卵管切除术 输卵管部分切除术 输卵管开窗取胚术 ( 腹腔镜下手术 ) 2 药物治疗(Nonsurgical treatment): 指征 : 无药物治疗禁忌 ; 输卵管妊娠未破裂 ; 妊娠囊直径 4cm; 血 HCG<2000IU/L; 无明显内出血 方案 : 化学药物甲氨蝶呤 (MTX) 杀胚 3 治疗进展(New progress in treatment): 对于间质部或宫角妊娠 宫颈妊娠等特殊部位的异位妊娠采用子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization,uae) ( 图 7) 时间 :8 分钟进展 : 子宫动脉栓塞术在特殊类型异位妊娠的应用, 扩充知识面 图片 ( 图 7) 展示 UAE 手术 图 7 小结时间 :3 分钟结合本课堂教学的重点和难点, 将异位妊娠的定义 诊断 鉴别诊断和治疗原则板书 : 自编口诀总结如下 : 提取重要知识点, 孕卵宫外把家安, 总结定义 临床表 停经腹痛内外血, 现 辅助检查和处 尿检超声加穿刺, 理原则, 便于记忆 及时堵补渡险关 强调 : 在今后的临可以进一步精简为 : 宫外孕, 停痛血 ; 绒超穿, 快补缺 ; 未破裂, 需警觉 床实践中, 面对女性下腹痛患者, 要想到异位妊娠的可能 - 8 -

9 第三军医大学理论与实验课教案末页 小 结 1 本次课以典型的异位妊娠病例为主线, 讲解了临床表现 诊断 鉴别诊断和治疗原则 ; 同时强调了临床实践中未破裂的异位妊娠患者临床表现不典型, 易漏诊和误诊, 需提高警惕 2 异位妊娠典型的症状是 停经 腹痛 阴道出血 ; 破裂后可有 贫血和休克 未破裂的异位妊娠患者可能仅仅表现为月经异常或不同程度的下腹痛 尿 ( 或血 )hcg 检查联合超声, 必要时后穹窿穿刺可以诊断异位妊娠 3 将重点和难点总结成如下为四句话: 孕卵宫外把家安, 停经腹痛内外血, 尿检超声加穿刺, 及时堵补渡险关, 涵盖定义 临床表现 辅助检查和治疗原则 思考题及作业题 1 从症状 体征和辅助检查等方面列表比较 6 种常见的下腹痛疾病 2 教科书中提到, 输卵管妊娠流产或破裂后有可能在腹腔继续生长, 称为继发性腹腔妊娠 那么, 能否将输卵管内的胚胎移植宫腔内? 请参考以下网站, 查阅文献, 了解该领域有无相关实验研究, 如果有, 进展如何? 如果没有, 请结合已学的妇科内分泌知识, 思考将已经形成的胚胎再移植存在的难关可能有哪些? 第三军医大学网络教学 : 中国知网 : 美国妇产科协会 : 美国国立医学图书馆 : 实施情况及效果分析 教员签名 : 年月日 - 9 -

第一章

第一章 第 一 章 书 本 只 能 教 给 医 学 生 理 论, 老 师 只 能 交 给 实 习 生 概 念, 或 者 分 享 他 们 自 身 也 是 非 常 有 限 的 经 验, 而 一 个 真 正 会 看 病 能 治 病, 并 且 能 够 敏 锐 地 在 第 一 时 间 发 现 问 题 的 临 床 医 生 是 无 数 病 人 用 鲜 血 甚 至 是 生 命 调 教 出 来 的 在 我 之 前, 协 和

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