计划生育手术并发症字段列表及说明 序号字段代码字段名称字段说明 1 NUMBER 受试者号受试者顺序编号 2 UNIT 单位编号受试者单位编号 3 ID 原始编号受试者原始编号 4 性别性别受试者性别 5 R1 初诊日期受试者初诊日期 (YYYY/MM/DD) 6 R2 年龄受试者年龄 7 出生年月

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1 计划生育手术并发症字段列表及说明 序号字段代码字段名称字段说明 1 NUMBER 受试者号受试者顺序编号 2 UNIT 单位编号受试者单位编号 3 ID 原始编号受试者原始编号 4 性别性别受试者性别 5 R1 初诊日期受试者初诊日期 (YYYY/MM/DD) 6 R2 年龄受试者年龄 7 出生年月出生年月受试者出生年月 8 生命周期生命周期受试者生命周期 9 婚姻状况婚姻状况受试者婚姻状况 10 R3 职业 1= 农民 2= 干部 / 职员 / 教师 3= 工人 4= 娱乐 / 服务业 5= 经商 / 个体 6= 家务 7= 家庭副业 / 养殖业 8= 待业 9= 其他 11 R3X 职业 - 其他详述 12 R4 文化程度 1= 文盲 / 半文盲 2= 小学 3= 初中 4= 高中 / 中 专 / 职校 5= 大专及以上 13 R5 初潮受试者第一次月经来潮年龄 ( 岁 ) 14 R6 周期相邻两次月经第一日的间隔时间 ( 天 ) 15 R7 经期每次月经持续时间 ( 天 ) 16 R8 经量 1= 少 ( 普通日用卫生巾 <10 片 ) 2= 中 (10~ 20 片 ) 3= 多 (>20 片 ) 17 R9 痛经 1= 无 2= 轻 3= 中 ( 需用药 ) 4= 重 ( 除 需用药外, 还影响工作 ) 18 R10 末次月经 受试者最后一次月经时间 (YYYY/MM/DD), 哺乳月经未恢复, 填 , 并做尿妊娠试验排除妊娠 19 R11A1 阴道分娩次数 数字代表次数 20 R11A2 剖宫产次数数字代表次数

2 21 R11A3 自然流产次数数字代表次数 22 R11A4 人工流产 / 引产 ( 手术 数字代表次数 或药物 ) 次数 23 R11A5 宫外孕次数 数字代表次数 24 R11A6 葡萄胎次数数字代表次数 25 R12 末次妊娠结局 1. 阴道分娩 2. 剖宫产 3. 自然流产 4. 人工流产 / 引产 ( 手术或药物 )5. 宫外孕 6. 葡萄胎 26 R13 末次妊娠结束日期受试者末次月经结束日期 ( YYYY/MM/DD) 27 R14 IUD 使用史 1= 从未用过 2= 曾经用过 28 R15A1 最近一次使用 IUD 的初始日期 (YYYY) 29 R15A2 最近一次使用 IUD 的结束日期 (YYYY) 30 R16 IUD 类型 1=T 型 2= 宫型或元宫 3= 圆形 4= 活性 γ 5= 母体乐 6=V 型 7= 固定式 8= 爱 母 9= 其他 ( 包括记不清 ) 31 R17 终止原因 01= 带器妊娠 02= 意外妊娠 03= 妊娠时 IUD 情况不详 04= 完全脱落 05= 部分脱 落 06= 下移 07= 疼痛 08= 出血取 器 09= 疼痛和出血 10= 因其他医疗原因 ( 详述 ) 11= 计划妊娠 12=IUD 到期 13= 其他 32 R18 异常情况 ( 在放置 使用或取出时 ): 1= 无 2=IUD 嵌 顿 3=IUD 断裂 4=IUD 残留 5=IUD 异位 6=IUD 变形 7= 子宫穿孔 8= 宫颈损伤 9= 其他 33 R19A1 前一次使用 IUD 的初始日期 (YYYY/MM/DD) 34 R19A2 前一次使用 IUD 的终止日期 (YYYY/MM/DD) 35 R20 IUD 类型 1=T 型 2= 宫型或元宫 3= 圆形 4= 活性 γ 5= 母体乐 6=V 型 7= 固定式 8= 爱 母 9= 其他 ( 包括记不清 ) 36 R21 终止原因 01= 带器妊娠 02= 意外妊娠 03= 妊娠时 IUD 情况不详 04= 完全脱落 05= 部分脱 落 06= 下移 07= 疼痛 08= 出血取 器 09= 疼痛和出血 10= 因其他医疗原因 ( 详述 ) 11= 计划妊娠 12=IUD 到期 13= 其他 ( 详述 )

3 37 R22 异常情况 1= 无 2=IUD 嵌顿 3=IUD 断裂 4=IUD 残 留 5=IUD 异位 6=IUD 变形 7= 子宫穿孔 8= 宫颈损伤 9= 其他 38 R16X 详述 R16 详述最近一次使用 IUD 的类型 39 R20X 详述 R20 详述前一次使用 IUD 的类型 40 R17X 详述 R17 详述最近一次终止 IUD 的原因 41 R21X 详述 R21 详述终止 IUD 的原因 42 R18X 详述 R18 详述最近一次使用 IUD 出现的异常情况 43 R22X 详述 R22 详述前一次使用 IUD 出现的异常情况 44 R23 现病史或特殊情况 1= 无 2= 高血压 3= 糖尿病 4= 高血脂 5= 缺血性心脏病 6= 脑血管意外 7= 每天吸烟 15 支 8= 其他疾病 45 R23X 详述 R23 详述受试者所患除 1 或 7 项之外疾病的病程 现在的情况和治疗情况 46 R24 既往史 1= 无 2= 有 47 R24X 详述 R24 1= 无 2= 有 48 R25 异常妇产科疾病 1= 无 2= 有 49 R25X 详述 R25 详述异常妇产科疾病现在的情况和治疗情况 50 R26 宫颈治疗史 1= 无 2= 微波治疗 3= 激光治疗 4= 冷 冻治疗 5= 活检 6= 宫颈锥切 7= 利普刀 8= 宫颈修补术 9= 其他 51 R26X 详述 R26 详述宫颈治疗的情况 52 R27 过敏史 1= 无 3= 有 53 R27X 详述 R27 详述受试者过去有何过敏诱因, 表现等 54 R28 体温受试者体温 ( ) 55 R29 心率受试者心率 ( 次 / 分 ) 56 R30 呼吸呼吸 ( 次 / 分 ) 57 R31 心肺 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 58 R31X 详述 R31 详述心肺检查中发现的异常情况

4 59 R32A1 收缩压受试者体格检查收缩压 (mmhg) 60 R32A2 舒张压受试者体格检查舒张压 (mmhg) 61 R32 脉压差 受试者体格检查收缩压与舒张压压差 (mmhg) 62 R33 外阴 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 63 R33X 详述 R33 详述妇科检查过程中外阴异常情况 64 R34 阴道 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 65 R34X 详述 R34 详述妇科检查过程中阴道异常情况 66 R35 宫颈暴露 1= 满意 2= 不满意 67 R35X 详述 R35 详述妇科检查过程中暴露宫颈时异常情况 68 R36 宫颈检查 1= 正常 2= 瘢痕 ( 包括陈旧性裂伤 ) 3= 质 硬 4= 萎缩 5= 柱状上皮异位 6= 息肉 7= 触血 8= 肥大 9= 纳囊肿 10= 其他 69 R36X 详述 R36 详述妇科检查过程中暴露宫颈时异常情况 70 R37 子宫位置 1= 前倾 2= 前屈 3= 中位 4= 后倾 5= 后屈 6= 未扪清 71 R38 子宫大小 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 72 R38X 详述 R38 详述妇科检查过程中子宫大小异常情况 73 R39 子宫质地 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 74 R39X 详述 R39 详述妇科检查过程中子宫质地异常情况 75 R40 子宫活动度 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 76 R40X 详述 R40 详述妇科检查过程中子宫活动度异常情况 77 R41 子宫形态 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 78 R41X 子宫详述妇科检查过程中子宫形态异常情况 79 R42 子宫附件 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未查 80 R42X 详述 R42 详述妇科检查过程中子宫附件异常情况 81 R43 清洁度 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做

5 82 R44 滴虫 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 83 R45 念珠菌 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 84 R46 线索细胞 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 85 R47 氨试验 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 86 R48 PH 值受试者 PH 值 87 R49 血红蛋白血红蛋白浓度 ( 克 / 升 ) 88 R50 WBC 白细胞计数 (109 /L ) 89 R51 尿妊娠试验 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 90 RBFZ 备注辅助检查阳性结果的临床意义 91 R52 超声检查 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 92 R52X 详述 R52 详述超声检查结果 93 R53 心电图检查 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 94 R53X 详述 R53 详述心电图检查结果 95 R54 是否需要进行宫颈准 1= 否 ( 跳过 55~56) 2= 是 备 96 R54X 详述 R54 详述宫颈准备的方法步骤 97 R55 宫颈准备时, 研究对象是否按要求用药 1= 否 2= 是 98 R55X 详述 R55 详述宫颈准备时, 研究对象用药情况 99 R56 宫颈准备用药的副反 1= 无 2= 有 应 100 R56X 详述 R56 详述宫颈准备用药的副反应情况 101 S1 手术日期手术日期 (YYYY/MM/DD) 102 S2 末次月经末次月经日期 (YYYY/MM/DD) 103 S3 放置时期 1= 月经间期 2= 人流后即时 3= 药流后转经 4= 剖宫产后即时 5= 阴道分娩后即时 6= 阴道分娩后 42 天 ~3 个月 7= 剖宫产后半年 8= 哺乳期 9= 紧急避孕 10= 其他 104 S3X 详述 S3 详述 IUD 放置时期

6 105 S4 术前用药 1= 未用 2= 使用 106 S4X 详述 S4 详述药物名称及给药方法 107 S5A1 小时开始放置窥器的时间 ( 小时 ) 108 S5A2 分钟开始放置窥器的时间 ( 分钟 ) 109 S5 开始放置窥器的时间 110 S6 暴露宫颈时放置窥器次数 111 S6X 详述 S6 详述暴露宫颈放置窥器 2 次及以上时情况 112 S7 牵拉宫颈拉直子宫轴 1= 满意 2= 不满意 线 113 S7X 详述 S7 详述牵拉宫颈拉直子宫轴线不满意的情况 114 S8 手术当日是否再次进 1= 否 2= 是 行宫颈准备 115 S8X 详述 S8 详述手术当日宫颈准备情况 116 S9 探针进入宫腔的情况 1= 顺利 2= 困难 3= 失败 117 S9X 详述 S9 详述探针非顺利进入宫腔的情况 118 S10 探针进入宫腔次数探针进入宫腔次数 ( 次 ) 119 S11 宫腔深度宫腔深度 (cm) 120 S12 宫颈扩张 1= 否 2= 是 121 S12A1 扩张宫颈过程中使用的最小宫颈扩张棒号数 122 S12A2 扩张宫颈过程中使用的最大宫颈扩张棒号数 123 S13 放置 IUD 种类 1=T 型 2= 宫型或元宫 3= 圆形 4= 活性 γ 5= 母体乐 6=V 型 7= 固定式 8= 爱母 IUD 9= 曼月乐 10= 其他 124 S13X 详述 S13 详述放置 IUD 的种类 125 S14 放置 IUD 次数放置 IUD 次数 ( 次 ) 126 S15 放置是否顺利 1= 顺利 2= 较困难 3= 困难 4= 放置失败

7 127 S15X 详述 S15 详述非顺利放置 IUD 128 S16A1 小时完成 IUD 放置时间 ( 小时 ) 129 S16A2 分钟完成 IUD 放置时间 ( 分钟 ) 130 S16 完成 IUD 放置时间 131 S16-S5 从开始到完成时长 132 S17 尾丝长度尾丝长度 (cm) 133 S18 是否超声监测下放置 IUD 1= 否 2= 是 134 S18X 详述 S18 详述超声下监测放置 IUD 的情况 135 S19 术中出血 1= 5ml 2=>5ml 136 S19X 出血量记录出血量 (ml) 137 S20 术中用药 1= 无 2= 有 138 S20X 详述 S20 详述术中用药的药物名称, 剂量及用法 139 S21 放置 IUD 中研究对象感 疼痛程度以数字表示 (0~10) 到疼痛 140 S22 施术者评价研究对象 疼痛程度以数字表示 (0~10) 的疼痛 141 S23 术后用药 1= 无 2= 有 142 S23X 详述 S23 详述术后用药的药物名称, 剂量及用法 143 S24 术中异常情况 0= 无 ( 跳过 25) 1= 过敏反应 2= 严重疼痛 3= 心脑综合征 4= 损伤出血 144 S24X 详述 S24 详述术中出现的异常情况及其处理 145 S25 异常情况的处理 1= 观察 2= 门诊治疗 3= 住院治疗 4= 转诊 5= 其它 146 S25X 所有选项均详述 S25 详述每种异常情况的处理 147 S26 下次随访日期下次随访日期 (YYYY/MM/DD) 148 SB 备注填表者对该表进行的补充说明 149 F1 放置 IUD 后 ( 月 ) 为放置 IUD 后 ( 月 ) 150 F2 随访日期随访日期 (YYYY/MM/DD)

8 151 F3 随访形式 1= 门诊 2= 电话 / 信访 3= 上门随访 152 F4 末次月经末次月经 (YYYY/MM/DD) 153 F5 本次随访前, 是否因不适到其他医院 / 计生服务机构就诊 1= 否 ( 跳过 6-8 项 ) 2= 是 154 F6 就诊原因 1= 不规则出血 2= 腹痛 3= 阴道分泌物增多 4= 发热 5= 其他 155 F6X 详述 F6 详述受试者就诊的原因 156 F7 有无诊断 1= 无 2= 有 157 F7X 详述 F7 详述针对受试者不适的诊断 158 F8 治疗方式 1= 门诊治疗 2= 住院治疗 3= 其他 159 F8X 详述 F8 详述针对受试者采取的治疗方式 160 F9 治疗方法详述治疗的具体方法 161 F10 手术后到现在, 有否不 1= 无 ( 跳过 11 和 12 项 ) 2= 有, 主诉 1 程 适 ( 不提示 ) 度最明显 162 F11 主诉 1, 详述 详述手术后到现在的最明显不适症状 163 F12 主诉 2, 详述详述手术后到现在的其他不适症状 164 F13 外阴及阴道 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 165 F13X 详述 F13 详述外阴及阴道的异常情况 166 F14 宫颈 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 167 F14X 详述 F14 详述宫颈的异常情况 168 F15 子宫 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 169 F15X 详述 F15 详述子宫异常情况 170 F16 附件 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 171 F16X 详述 F16 详述附件的异常情况 172 F17 尾丝长度尾丝长度 (CM) 173 F18 阴道分泌物检查 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做

9 174 F18X 详述 F18 详述阴道分泌物的检查结果 175 F19 血红蛋白血红蛋白浓度 ( 克 / 升 ) 176 F20 WBC 白细胞计数 (109 /L) 177 F21 超声检查 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 178 F21X 详述 F21 详述超声检查结果 179 F22 其他检查 1= 正常 2= 异常 ( 详述 ) 9= 未做 180 F22X 详述 F22 对该表有临床意义的检查结果的补充 181 F23 异常情况 1= 无 ( 跳过 24 和 25 项 ) 2= 有 182 F23X 详述 F23 详述放置 IUD 后出现的异常情况 183 健康状况健康状况受试者健康状况 184 疾病名称疾病名称受试者疾病名称 185 F24 异常情况的处理 1= 观察 2= 门诊治疗 3= 住院治疗 4= 转诊 5= 其他 186 F24X 详述 F24 详述放置 IUD 后异常情况的处理 187 F25 详述 24 项中 2~5 的用 药方案或转诊过程

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