三种阴道炎的鉴别诊断 细菌性阴道炎外阴阴道念珠菌病滴虫阴道炎 症状一般无症状极痒 烧灼感轻度瘙痒 分泌物特点 灰白 稀薄 腥臭味 白色, 豆腐渣样 脓性, 泡沫状 阴道黏膜正常充血散在出血点 阴道 ph >4.5 <4.5 >5 胺臭味试验阳性阴性阴性 显微镜检查线索细胞芽孢 假菌丝阴道毛滴虫 传播

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1 女性生殖系统炎症

2 三种阴道炎的鉴别诊断 细菌性阴道炎外阴阴道念珠菌病滴虫阴道炎 症状一般无症状极痒 烧灼感轻度瘙痒 分泌物特点 灰白 稀薄 腥臭味 白色, 豆腐渣样 脓性, 泡沫状 阴道黏膜正常充血散在出血点 阴道 ph >4.5 <4.5 >5 胺臭味试验阳性阴性阴性 显微镜检查线索细胞芽孢 假菌丝阴道毛滴虫 传播途径内源性 + 直接 + 间接直接 + 间接

3 外阴阴道假丝酵母菌性阴道炎 (VVC) 诊断 分泌物中找到白色假丝酵母菌可确诊 分类 (1) 单纯性 VVC 指发生于正常非孕宿主的 散发的 白念珠菌引起的轻 中度病变 临床症状轻, 发作频率低 治疗效果好 (2) 复杂性 VVC 或难治性 VVC 可为非白念珠菌感染 ; 宿主多为孕妇 糖尿病患者或免疫功能低下者

4 治疗 1. 消除诱因, 治疗原发病 2. 碱性冲洗液 + 杀菌剂 : 克霉唑 咪康唑 氟康唑 制霉菌素等 ; 单纯性 VVC 以局部治疗为主 ; 重度 VVC 的治疗应以全身用药为主 ; RVVC 以全身用药为主包括初始治疗和巩固治疗, 强化治疗达到病原学治愈后, 巩固治疗 6 个月 合并妊娠的治疗 : 局部治疗

5 治愈标准 VVC 治疗结束后 7~14 日和下次月经干净后进行随访, 两次随访病原体检查均为阴性为治愈 RVVC 治疗结束后 7~14 日 1 个月 3 个月和 6 个月应各随访 1 次

6 萎缩性阴道炎 病因病原体 卵巢功能衰退, 雌激素水平降低, 阴道粘膜抵抗 力减弱, 致病菌易于侵入而引起的阴道炎

7 临床表现 症状 : 黄水状白带, 感染严重时白带可呈脓性或脓血性, 有臭味 可出现外阴瘙痒 灼热感 下腹坠胀不适 体征 : 妇科检查见阴道粘膜皱襞消失, 上皮菲薄, 黏膜充血, 表面有散在小出血点或点状出血斑

8 处理 杀菌抑菌 + 增强防御 1. 局部用药 (1) 雌激素栓剂或软膏阴道局部应用 : 如 0.5% 己烯雌酚软膏, 每晚 1 次, 持续 2 周, 此后每周 1~2 次维持 (2) 抑制细菌生长 : 甲硝唑或诺氟沙星等塞入阴道深部, 每晚 1 次, 10 日为一疗程 2. 激素替代治疗 : 尼尔雌醇片 2mg, 口服, 每月 1~2 次, 或 5mg, 每月服 1 次 ; 或利维爱 2.5mg, 口服, 隔日一次

9 阴道自净作用主要得益于 A. 乳杆菌将单糖转化为乳酸, 抑制其他病原体生长 B. 巨噬细胞吞噬病原体 C. 淋巴细胞的免疫防御功能 D. 阴道局部补体 细胞因子等体液免疫防御功能 E. 棒状杆菌产生抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌 答案 A

10 女,30 岁 白带增多伴腥臭味 1 个月, 妇科检查见阴道分泌物呈稀薄灰白色 镜检发现线索细胞, 考虑诊断 A. 滴虫阴道炎 B. 念珠菌阴道炎 C. 细菌性阴道病 D. 支原体性阴道炎 E. 衣原体性阴道炎 答案 C

11 病人外阴瘙痒 1 周, 查阴道黏膜覆以膜状物, 擦除后露出红肿黏膜面, 正确的处理应是 A. 局部用克林霉素软膏 B. 阴道内放置达克宁栓 C. 阴道内放置甲硝唑片 D. 阴道内放置尼尔雌醇片 E. 外阴部用 0.5% 醋酸液洗涤 答案 B

12 1~2 题共用题干 A. 雌激素 B. 孕激素 C. 雄激素 D. 甲硝唑 E. 克霉唑 1. 治疗外阴阴道念珠菌病宜选用 答案 E 2. 治疗滴虫性阴道炎宜选用 答案 D

13 女性生殖器官肿瘤

14 1. 宫颈癌 2. 子宫肌瘤 3. 子宫内膜癌 4. 卵巢肿瘤

15 宫颈癌 一考! 病因 三考! 病理 五考! 临床分期 二考! 诊断和鉴别诊断 四考! 转移途径 六考! 治疗 最常见的妇科恶性肿瘤 近年来发病率 死亡率明显下降 原因是宫颈刮片细胞学检查的广泛应用, 使得宫颈癌得到早期诊断与早期治疗

16 病因 1. 性行为 : 性生活过早 紊乱 ; 2. 分娩因素 : 早年分娩 多产 密产 ; 3. 高危男子 : 有阴茎癌 前列腺癌 或其前妻曾患宫颈癌者 ; 4. 某些病毒感染 :HPV( 人乳头瘤病毒 16/18/31)

17 (2014 年助理 ) 与子宫颈癌的发生关系最为密切的病原体是 A. 单纯疱疹病毒 B. 滴虫 C. 苍白密螺旋体 D. 人乳头瘤病毒 E. 巨细胞病毒答案 :C 解析 : 目前已知人乳头瘤病毒 (HPV) 其中 10 余种与 CIN 与子宫颈癌发病密切相关

18 发生发展 宫颈癌形成过程 移行带区 多病灶 缓慢发展过程 由底及表

19 癌前病变 0 期

20 根据 不典型增生 (CIN) 侵犯高度, 分为 : 1 轻度 (Ⅰ 度 ): 病变局限在上皮层下 1/3; CINⅠ 2 中度 (Ⅱ 度 ): 病变局限在上皮层下 2/3; CINⅡ 3 重度 (Ⅲ 度 ): 病变局限在上全部皮层 ; CINⅢ ( 原位癌 )

21 CIN ( 上皮内瘤样变 ) 1/3 2/3 0 期 原位癌

22 活检!

23 TBS 分级 : LSIL( 低度磷状上皮病变 ) HSIL ( 高度磷状上皮病变 ) 活检!!!

24 病理类型 1 CIN 2 宫颈浸润癌 (1) 鳞癌最常见, 占 80%~90% (2) 腺癌约占 15% (3) 鳞腺癌

25 转移途径 1. 直接蔓延最常见! 2. 淋巴转移 3. 血行转移极少见, 最常见于肝脏, 晚期可转移至肺 肾等

26 临床表现 症状 阴道流血 阴道排液 晚期症状 最常见表现为接触性出血 ; 接触性出血!!! 外生性癌出血早 内生性出血偏晚 ; 晚期病灶表现为大量出血, 侵蚀血管可导致致命性大出血 ; 早期表现为阴道排液增多, 白色或血腥有腥臭味 ; 晚期有大量脓性或米汤样恶臭白带排出 ; 侵犯周围组织症状 : 膀胱 直肠 全身症状 : 恶病质 体征 早期 : 无改变或仅见宫颈炎样改变 中期 : 息肉状 乳头状 菜花状触之易出血 晚期 : 溃疡 空洞 冰冻骨盆

27 临床分期 0 期原位癌 Ⅰ 期癌灶局限于子宫颈肉眼未见癌灶, 仅在显微镜下见浸润癌 ( 镜下早浸癌 ) IA 期 IA1 期 : 间质浸润深度 3mm, 宽度 7mm; IA2 期 : 间质浸润深度 3mm~5mm, 宽度 7mm; 临床可见癌灶局限于子宫颈, 或显微镜下可见癌灶超过 IA 范围 IB 期 IB1 期 : 临床见病灶最大直径 4cm; IB2 期 : 临床见病灶最大直径 >4cm; 癌灶已超出子宫, 但未达盆壁或未达阴道下 1/3 ⅡA 期 : 肿瘤侵犯阴道上 2/3, 无明显宫旁浸润 Ⅱ 期 ⅡA1: 临床可见癌灶 4cm,ⅡA2: 临床可见癌灶 >4cm ⅡB 期 : 有宫旁浸润, 但未达到盆壁 Ⅲ 期癌灶扩散至盆壁和 ( 或 ) 累及阴道下 1/3, 导致肾盂积水或无功能肾 Ⅳ 期 ⅣA 期 : 癌组织播散超出真骨盆, 或癌组织已经浸润膀胱黏膜及直肠黏膜 ⅣB 期 : 远处转移

28 Ⅰ 期 癌灶局限于子宫颈 IA: 深度 <5mm, 宽度 7mm; IA1 期 : 深度 3mm IA2 期 : 深度 3mm~5mm IB1 期 : 病灶最大直径 4cm IB2 期 : 病灶最大直径 >4cm

29 Ⅱ 期 : 癌灶已超出子宫, 但未达盆壁或未达阴道下 1/3 手术!! ⅡA 期 : 肿瘤侵犯阴道下 1/3, 无明显宫旁浸润 ⅡA1: 临床可见癌灶 4cm, ⅡA2: 临床可见癌灶 >4cm ⅡB 期 : 有宫旁浸润, 但未达到盆壁

30 Ⅲ 期 : 超过 Ⅱ 期 癌灶扩散至盆壁和 ( 或 ) 累及阴道下 1/3, 导致肾盂积水或无功能肾

31 Ⅳ 期 : 膀胱 直肠 远处

32 诊断 病史和临床表现 筛查 : 宫颈刮片细胞学检查 确诊 : 宫颈活组织检查 宫颈锥切术 优点 : 简单 无创 可重复缺点 : 有假阴性结果 :TBS 分级法 ; 巴氏分级法 醋酸白试验 : 病变区变白碘试验 : 病变区不染色阴道镜 : 提高早期癌变的诊断率 宫颈刮片细胞学检查多次阳性, 活检为阴性时宫颈活检为原位癌不能排除侵润癌时术前应做锥切

33 筛查 : 宫颈刮片细胞学检查

34 确诊 : 宫颈活组织检查

35 诊断 + 治疗 : 宫颈锥切术! 宫颈刮片细胞学检查多次阳性, 活检为阴性时! 宫颈活检为原位癌不能排除侵润癌时术前应做锥切! CIN Ⅱ CIN Ⅲ

36 治疗 以手术为主, 放疗 化疗为辅助的综合治疗方案 CIN Ⅱ CIN Ⅲ CIN Ⅱ 宫颈锥切 (LEEP 冷刀 ) CIN Ⅲ 年轻患者 ; 病灶局限表浅 3 个月后复查 年轻大 ; 无生育要求 锥切 物理治疗 6 个月复查 子宫切除 每年复查

37 浸润癌的治疗 手术治疗 放射治疗 化疗 IA1 期 IA2 期 IB1 和 ⅡA1 期 IB2 和 ⅡA2 期 无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除术, 淋巴脉管间隙浸润者按 IA2 期处理 行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术, 必要时行腹主动脉旁淋巴结取样 行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术, 和腹主动脉旁淋巴结取样, 或放 化疗后行全子宫切除术 部分 IB2 和 ⅡA2 期和 ⅡB 患者 ; 不适宜手术的早期患者 ; 巨大肿瘤 晚期或复发转移者 要求保留生育功能的年轻患者, IA1 期可行子宫颈锥形切除术 IA2 与肿瘤直胫 <2cm 的 IB1 期, 可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术

38 49 岁患者, 宫颈鳞癌 Ⅲ 级, 宫旁浸润达盆壁, 最恰当的治疗是 A. 子宫全切除术 B. 扩大性子宫全切除术 C. 子宫根治术 + 盆腔淋巴结清扫术 D. 放射治疗 E. 化疗 答案 D

39 1~3 题共用题干 女性,55 岁, 白带多, 接触性出血 3 月余,3 年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗, 妇科检查 : 外阴阴道未见异常, 宫颈肥大糜烂 质脆, 子宫及双附件未见异常 1. 为明确诊断, 首先检查项目应是 A. 分段诊刮 B. 宫腔镜检查 C. 腹腔镜检查 D. 宫颈椎切术 E. 宫颈多点活检 答案 E 3. 此例的合适治疗为 A. 局部用药 3 个月后复查 B. 激光治疗 3 个月后复查 C. 随诊 D. 行全子宫切除术 E. 局部用药 + 口服消炎药 答案 D 2. 检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变, 异型细胞占宫颈上皮全程 2/3 以上, 伴 HPV 感染, 此例应诊断为 A.CINⅠ B.CINⅡ C.CINⅢ D. 慢性宫颈炎 E. 宫颈癌 答案 C

40 女,45 岁, 不规则阴道流血 2 个月, 性交后出血 宫颈锥切标本显微镜下可见低分化鳞状细胞癌, 间质浸润深度 2mm, 宽度 6mm, 正确的分期为 A.ⅠA2 期 B.ⅠB1 期 C.ⅠB2 期 D.ⅡA 期 E.ⅠA1 期 答案 E

41 子宫内膜癌 女性生殖道三大恶性肿瘤之一 ; 高发年龄 :60 岁左右 ; 占女性癌症总数的 7%; 占女性生殖道总数的 20%~30%;

42 病因 1. 雌激素刺激子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗 (1) 内源性雌激素增高 : 如无排卵性功血 多囊卵巢综合征 功能性卵巢肿瘤等, 此外初潮早 绝经晚 不孕 未婚少产也会增加子宫内膜癌的发病率 (2) 外源性雌激素长期刺激 : 如雌激素替代疗法, 随着选用雌激素剂量及使用时间的延长, 危险性增加

43 2. 与子宫内膜增生有关不同增生发展为内膜癌的几率不同 : 单纯型增生为 1%, 复杂型增生为 3%, 不典型增生约为 30% 3. 遗传因素家族性子宫内膜癌 乳癌 结肠癌史 4. 体质因素一般将肥胖 高血压 糖尿病称为子宫内膜癌三联征

44 病理 子宫内膜癌前病变 不典型增生轻 中 重 1. 内膜样腺癌最多见 2. 腺癌伴鳞状上皮分化 3. 浆液性癌 4. 黏液性癌 5. 透明细胞癌 巨检 : 弥散型 / 局灶型

45 转移途径 内膜癌生长较缓慢, 局限在内膜的时间较长 转移途径主要为直接蔓延 淋巴转移, 晚期有血行转移 1. 直接蔓延 2. 淋巴转移主要转移途径 3. 血行转移

46 分期 手术 - 病理分期 (FIGO,2009) Ⅰ 期癌局限于宫体 Ⅱ 期癌侵犯宫颈间质, 但无宫外蔓延 Ⅲ 期癌局部或区域转移 Ⅳ 期膀胱 直肠 远处转移

47 Ⅰ 期癌局限于宫体 ⅠA 癌浸润深度 <1/2 肌层 ⅠB 癌浸润深度 1/2 肌层 Ⅱ 期肿瘤累及宫颈间质, 未超出子宫 Ⅲ 期肿瘤局部播散 ⅢA 肿瘤累及子宫浆膜和 ( 或 ) 附件 ⅢB 阴道和 ( 或 ) 宫旁受累 ⅢC 盆腔淋巴结和 ( 或 ) 腹主动脉淋巴结转移 ⅢC1 盆腔淋巴结转移 ⅢC2 腹主动脉旁淋巴结转移 Ⅳ 期膀胱和 ( 或 ) 直肠转移, 和 ( 或 ) 远处转移 ⅣA 膀胱和 ( 或 ) 直肠黏膜 ⅣB 远处转移, 包括腹腔内转移和 ( 或 ) 腹股沟淋巴结转移

48 临床表现 早期可无症状不规则阴道流血 1. 症状 (1) 异常阴道流血 : 绝经后阴道流血 ; 或月经紊乱 月经过多, 经期延长等 (2) 异常阴道排液 : 多为肿瘤坏死感染表现, 呈血性或浆液性, 恶臭 (3) 晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹疼痛 不适等 (4) 全身症状 : 晚期可出现全身衰竭 贫血等 2. 体征 : 早期无明显异常 晚期子宫增大 软 ; 偶见宫颈口有癌组织脱出 ; 宫旁可扪及结节状块物 合并宫腔积脓可出现子宫压痛

49 诊断 病史 + 临床表现外 + 辅助检查 ( 确诊!) 1.B 型超声 : 了解子宫内膜厚度 有无赘生物 肌层浸润等 2. 病理组织学检查 : 是子宫内膜癌的确诊依据 常用方法为 : 诊断性刮宫 分段诊刮 子宫内膜活检 ( 宫腔镜下进行 ) 其中, 分段诊刮最常用, 先搔刮宫颈管, 然后搔刮宫腔 4. 宫腔镜检查 : 可直视子宫内膜病变, 对可疑部位进行活检 5. 其他检查 : 细胞学检查 CA125 等血清肿瘤标志物检查有一定参考价值 6. 影像学 :CT MRI 对评估肌层浸润深度 子宫病变范围 有无转移有一定意义

50 治疗 治疗原则是 以手术为主的综合治疗 1. 手术治疗 : Ⅰ 期 筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除术有下述情况之一者应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术 : 1 可疑的盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移 2 高危病理类型, 如鳞腺癌, 浆液性癌, 黏液性癌, 透明细胞癌 ; 3 肌层浸润 1/2; 4 病灶累及宫腔面积超过 50%; 5 内膜样腺癌 G3 级 ;

51 Ⅱ 期 广泛性全子宫及双侧附件切除, 同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术 Ⅲ 期和 Ⅳ 期 行肿瘤细胞减灭术 2. 手术加放射治疗 : 用于低分化 深肌层浸润 特殊组织学类型 淋巴结转移 腹水细胞学阳性 阴道切除长度不足或有残留病灶者, 常合用术后放疗 3. 孕激素治疗 : 主要用于晚期及复发患者 高效 大剂量 长期应用, 治疗至少 12 周以上方可评定疗效 ; 4. 抗雌激素治疗 : 他莫昔芬 5. 化疗

52 子宫内膜癌最多见的病理类型是 A. 腺角化癌 B. 内膜样腺癌 C. 透明细胞癌 D. 鳞腺癌 E. 鳞癌 答案 B

53 (1~3 题共用题干 ) 女性,56 岁, 绝经 7 年, 近 2 个月阴道流水样白带, 近 2 周出现阴道间断少量血性排液 妇科检查 : 宫颈光滑, 宫体稍大且软, 双侧附件未扪及异常 1. 该患者诊断哪项可能性最大 A. 子宫粘膜下肌瘤 B. 子宫内膜息肉 C. 子宫内膜癌 D. 子宫颈癌 E. 子宫内膜增生过度 答案 C 3. 确诊后最佳治疗方案是 A. 子宫切除保留卵巢 B. 宫颈锥形切除 C. 刮宫 D. 全子宫切除及双附件切除 E. 放射治疗 答案 D 2. 最有确诊价值的方法是 A. 阴道镜检查 B.B 超检查 C. 分段诊断性刮宫病理检查 D. 进行碘试验 E. 阴道后穹隆分泌物涂片检查 答案 C

54 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤 ; 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一 ; 因缺乏有效的早期诊断方法, 因而成为最恶之首 ; 组织学类型最多 ; 良性 交界性 恶性均可发生 ;

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56 病理类型

57 病理类型 CA 上皮性肿瘤 AFP 2. 生殖细胞肿瘤 浆液性肿瘤 粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤 无性细胞瘤内胚窦瘤 ( 卵黄囊瘤 ) E 畸胎瘤 ( 成熟 / 未成熟 ) 3. 性索间质肿瘤颗粒细胞瘤 ( 功能性肿瘤 ) 卵泡膜细胞瘤 4. 转移性肿瘤 : 库肯博瘤 在原发肿瘤中占 50% ~70% 恶性肿瘤中占 85 % ~90% 好发于中老年妇女 好发于儿童和青少年 分泌雌激素功能性肿瘤

58 浆液性肿瘤 ( 生发上皮向输卵管方向分化形成 ) 浆液性囊腺瘤 ( 良性 ) 浆液性囊腺瘤 ( 交界性 ) 浆液性囊腺癌 ( 恶性 ) 最常见的卵巢恶性肿瘤

59 粘液性肿瘤 ( 生发上皮向宫颈管粘膜方向分化形成 ) 粘液性囊腺瘤 ( 良性 ) 粘液性囊腺瘤 ( 交界性 ) 粘液性囊腺癌 ( 恶性 )

60 子宫内膜样癌 ( 生发上皮向子宫内膜方向分化形成 )

61 畸胎瘤 : 最常见生殖细胞肿瘤, 肿瘤标志物 AFP 成熟畸胎瘤 ( 最易合并蒂扭转 ) 未成熟畸胎瘤 ( 恶性 )

62 性索间质细胞肿瘤 分泌雌激素, 有女性化作用 青春期可导致功血 ; 生育期可导致月经紊乱 ; 绝经后可有不规则阴道流血, 甚至导致子宫内膜增生过长, 故可合并子宫内膜腺癌 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤

63 纤维瘤 : 是较常见的良性肿瘤, 占卵巢肿瘤的 2%~5% 多见于中年妇女, 单侧居多, 中等大小, 表面光滑, 切面灰白色, 实性, 坚硬 镜下见梭形瘤细胞, 排列呈编织状 偶见患者伴有胸水或腹水 ( 多见右侧 ), 称 Meg 综合征 ( 梅格斯综合征 Meigs syndrome) 手术切除肿瘤后, 胸 腹水自然消失

64 卵巢继发性肿瘤 库肯博瘤, 原发部位为胃肠道 肿瘤为双侧性, 中等大小, 保持卵巢原状或呈肾形 无粘连, 切面呈实性, 胶质多, 多半腹水 ; 镜下见典型的印戒细胞, 含黏液, 预后差

65 分级 Ⅰ 级高分化 Ⅱ 级中分化 Ⅲ 级低分化 转移途径 主要的转移方式是直接蔓延及腹腔种植 淋巴转移是重要的转移途径 血行转移少见, 晚期可转移到肺 胸膜及肝脏

66 分期 I 期 : 肿瘤局限于卵巢 IA 肿瘤局限于一侧卵巢, 包膜完整, 表面无肿瘤, 腹水或腹腔冲洗液中未见恶性细胞 IB 肿瘤局限于两侧卵巢, 包膜完整, 表面无肿瘤, 腹水或腹腔冲洗液中未见恶性细胞 ICIA 或 IB 病变, 出现下列情况的 : 包膜破裂 卵巢表面有肿瘤 腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞 Ⅱ 期 : 肿瘤累及一侧或双侧卵巢, 伴盆腔内扩散 ⅡA 肿瘤蔓延和 ( 或 ) 转移到子宫和 ( 或 ) 输卵管, 腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 ⅡB 肿瘤蔓延到其他盆腔组织, 腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 ⅡC ⅡA 或 ⅡB 病变, 但腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞 Ⅲ 期 : 一侧或双侧卵巢肿瘤, 镜检证实有盆腔外的腹腔转移和 ( 或 ) 区域淋巴结转移, 肝表面转移为 Ⅲ 期 ⅢA 淋巴结阴性, 组织学证实盆腔外腹膜表面有镜下转移 ⅢB 淋巴结阴性, 腹腔转移灶直径 2cm ⅢC 腹腔转移灶直径 >2cm 和 ( 或 ) 腹膜后区域淋巴结阳性 Ⅳ 期 : 远期转移 ( 胸水有癌细胞, 肝实质转移 )

67 临床表现 1. 盆腔肿块 2. 腹胀 消瘦 偶有雌激素过多症状 3. 腹水

68 并发症 考点 1. 蒂扭转 : 成熟畸胎瘤最常见, 妇科常见急腹症 1) 病史 2) 突然体位改变 3) 典型症状 : 突然发生一侧下腹剧痛, 常伴恶心 呕吐 妇科检查触及肿物张力大, 压痛, 尤以瘤蒂部压痛明显 4) 处理 : 急诊开腹探查 2. 破裂 ; 3. 感染 ; 4. 恶变

69 治疗 (1) 手术 良性肿瘤 : 一经确诊, 即应手术治疗 ; 恶性肿瘤 : 治疗原则是手术为主, 加用放 化疗的综合治疗卵巢上皮性癌对化疗较敏感无性细胞瘤对放疗最敏感

70 (2) 化疗 : 1 卵巢上皮性癌对化疗较敏感, 多采用以铂类为主的联合化疗 ; TC ( 紫杉醇 + 卡铂 );TP( 紫杉顺 + 顺铂 ); PC( 顺铂 + 环磷酰胺 ) 2 恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤常用化疗方案 : BEP( 博来霉素 + 依托泊苷 + 顺铂 );

71 58 岁, 绝经 7 年, 子宫不规则出血 2 个月, 阴道分泌物增多, 乳房发胀数日, 检查子宫正常大小, 左附件可触及拳头大小 囊实性包块, 活动无压痛, 其诊断可能为 A. 子宫内膜息肉 B. 子宫内膜异位症 C. 输卵管卵巢积水 D. 卵巢颗粒细胞瘤 E. 卵巢库肯勃氏瘤 答案 D

72 60 岁女性, 既往体健, 已绝经 10 年, 近 3 个月自觉乏力 腹胀 体重下降 10 斤, 内外科检查未发现明显异常, 妇科检查子宫正常大小, 其左后方可及 8~9cm 囊实性包块, 不活动,CA125>300U/ml, 该病例的诊断和处理以下哪项正确 A. 考虑卵巢恶性肿瘤可能性大, 首选化疗 B. 应选择手术和必要的化疗 C. 应选择放射治疗 D. 因已绝经, 应首选激素治疗 E. 应给予免疫治疗 答案 B

73 分泌女性激素的卵巢肿瘤是 A. 无性细胞瘤 B. 颗粒细胞瘤 C. 畸胎瘤 D. 内胚窦瘤 E. 浆液性囊腺瘤 答案 B

74 能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是 A. 成熟囊性畸胎瘤 B. 卵泡膜细胞瘤 C. 内膜样肿瘤 D. 内胚窦瘤 E. 浆液性囊腺瘤 答案 B

75 1~2 题共用备选答案 A.CEA B. 雌激素 C.AFP D.CA125 E.β-hCG 1. 上皮性卵巢癌应检测的肿瘤标记物是 答案 D 2. 卵巢内胚窦瘤应检测的肿瘤标记物是 答案 C

76 某女,20 岁, 未婚, 发现下腹部肿块 1 年, 突然起床, 下腹部疼痛伴恶心 呕吐 6 小时 肛查 : 子宫前位, 大小正常, 左侧盆腔扪及 7cm 8cm 8cm 肿块, 边界清楚, 压痛明显, 最可能的诊断是 A. 卵巢肿瘤出血 B. 卵巢肿瘤蒂扭转 C. 卵巢肿瘤破裂 D. 卵巢巧克力囊肿破裂 E. 卵巢肿瘤变性 答案 B

77 子宫肌瘤 子宫肌瘤是子宫平滑肌瘤的简称, 是发生于子宫平滑肌及纤维结缔组织的肿瘤, 是女性生殖器官最常见的良性肿瘤, 多见于 30~50 岁妇女

78 病因 雌激素可促使子宫肌瘤增大 ; 孕激素可刺激子宫 肌瘤生长 ;

79 分类 按肌瘤与子宫肌壁的关系 : 1) 肌壁间肌瘤 :( 最常见 ), 占 60%~70% 2) 粘膜下肌瘤 : 约占 20% 3) 浆膜下肌瘤 : 约占 10%~15%

80 肌瘤变性 肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性玻璃样变 ( 透明变 ) 最常见囊性变红色变脂肪变钙化肉瘤变

81 红色变 : 多发生于妊娠期或产褥期, 肌瘤体积迅速增大 肌瘤剖面呈暗红色, 质软, 腥臭味 病理检查可见瘤组织水肿和广泛出血, 有小血栓形成 临床上可有急腹症表现, 常伴有发热和腹痛

82 临床表现 主要取决于肌瘤与肌壁的关系 症状 : (1) 月经改变 : 是子宫肌瘤最常见的症状, 多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤 主要表现为经量增多 经期延长 不规则阴道流血, 严重可致贫血 (2) 下腹部包块 : 当子宫增大超过 12 周妊娠大小时, 于下腹正中可触及不规则质硬包块 (3) 白带增多 : 黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带 (4) 疼痛 : 肌瘤一般不引起疼痛 肌瘤增大压迫邻近器官 血管 神经, 可出现下腹胀痛或隐痛 带蒂肌瘤扭转 红色变性可致急腹痛 黏膜下 肌瘤刺激子宫收缩, 可致痉挛性疼痛

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84 体征 : 肌壁间肌瘤 妇科检查子宫增大 表面不规则 单个或多个结节状突起 ; 浆膜下肌瘤 质硬 球状块物 有蒂 ; 粘膜下肌瘤 子宫均匀增大 宫口可开 可脱出 ;

85 诊断 病史 + 症状 + 体征多无困难 ; 无症状小肌瘤可借助辅助检查 : B 超 ( 明确肌瘤的类型 ) 宫腔镜 腹腔镜 MRI 等 ; 鉴别诊断 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病 子宫腺肌瘤 炎性肿物 子宫畸形

86 治疗 子宫肌瘤 肌瘤小, 无症状 3~6 个月随访一次 肌瘤大子宫 > 孕 10 周 症状明显 : 导致贫血 压迫症状 生长迅速手术治疗 症状轻近绝经药物治疗非甾体类消炎药雄激素

87 女患者,45 岁, 月经量多 4 年, 血红蛋白在 60g/L 妇检: 子宫增大如孕 12 周大小, 质软硬不均, 表面不平, 部分有囊性感 B 超示 : 子宫肌瘤 此时治疗应选 A. 子宫切除 B. 手术剔除子宫肌瘤 C. 激光治疗 D. 雌激素治疗 E. 孕激素治疗 答案 A

88 (1~2 题共用题干 ) 某女,40 岁, 月经量增多 5 年, 月经周期正常, 经量多, 如小便样外流, 妇查 : 子宫如孕 3 个月妊娠大小, 表面凹凸不平, 子宫左侧可扪及 6 6 6cm 大小包块, 质硬与子宫分不开, 无压痛, 血色 素 6g 1. 根据上述症状应考虑下述何种诊断 A. 子宫内膜异位症 B. 卵巢实质性肿瘤 C. 多发性子宫肌瘤 D. 盆腔炎性包块 E. 巧克力囊肿 答案 C

89 2. 进一步治疗为 A. 药物保守治疗 B. 单附件切除术 C. 子宫全切术 D. 广泛根治术 E. 不予处理 答案 C

90 妊娠滋养细胞疾病

91 葡萄胎 定义 : 妊娠后胎盘滋养细胞增生 间质水肿而形成大小不一的水泡, 水泡间借蒂相连成串, 形如葡萄而得名, 亦称水泡样胎块

92 病理学特点 1. 滋养细胞增生是最主要的组织特点 ; 2. 绒毛间质水肿 ; 3. 间质内血管消失 HCG 4. 卵巢黄素化囊肿的形成 : 发生率 30%~50% 多为双侧发生, 大小不等, 可达 20cm, 表面光滑, 切面多房, 囊液清亮

93 临床表现 典型症状 : 停经后阴道流血腹痛子宫异常增大 变软妊娠呕吐妊娠期高血压疾病征象卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进征象 HCG 异常升高所引起

94 诊断 症状体征辅助检查 1.hCG 滴度 : 往往高于相应孕周的正常值, 血 β-hcg 大多在 100KU/L 以上 ; 2.B 型超声 : 检查示子宫明显大于相应孕周, 无妊娠囊, 或无胎体及胎心搏动, 宫腔内充满不均质密集状或短条状回声, 呈 落雪状

95 处理 清宫 1. 清宫 : 一般选用吸宫术 2. 卵巢黄素化囊肿的处理 : 一般不需处理

96 3. 预防性化疗 : 葡萄胎恶变率为 10%~25% 有高危因素者 : 1β-hCG 值过高 ; 2 子宫明显大于相应孕周 ; 3 卵巢黄素化囊肿直径 >6cm; 4 年龄 >40 岁 ; 5 重复葡萄胎 随访有困难者

97 4. 子宫切除术 : 对于有高危因素 年龄大于 40 岁 无生育要求者可行全子宫切除术, 保留双侧卵巢

98 随访 随访 : 清宫 hcg 正常 ( 每周一次 ) hcg 约 9 周转阴, 最晚不超过 14 周, 否则考虑滋养细胞肿瘤 hcg 连续 3 次正常 半年 ( 每月一次 ) 二年 ( 每半年一次 ) 随访内容 : 1.hCG 测定 ; 2. 再发症状 : 异常阴道流血 转移灶症状 ; 3. 妇科检查 : 子宫复旧 黄素化囊肿恢复情况 ; 4. 胸部 X 线 脑部 CT

99 葡萄胎预后 自然转归 : 半年内复发 侵蚀性葡萄胎 ; 一年后复发 绒毛膜癌 ; 半年 ~ 一年内复发 两种都有可能

100 滋养细胞肿瘤 绒癌 侵蚀性葡萄胎 葡萄胎的鉴别 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 潜伏期 无 6 个月以内 12 个月以上 绒毛 有 有 无 滋养细胞增生 轻 重 轻 重, 成团 重, 成团 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 转移 无 有 有 组织坏死 无 有 有

101 (2014 年助理 ) 侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别诊断依赖于 A. 是否查见绒毛结构 B. 组织有无出血坏死 C. 病变侵入子宫基层的深度 D. 滋养细胞增生程度 E. 有无间质及血管答案 :A

102 [ 治疗 ] 治疗原则为化疗为主 手术为辅. 化疗 : 低危患者首选单药化疗 ( 甲氨蝶呤 ), 高危患者首选以氟尿嘧啶为主的联合化疗方案或 EMA-CO 方案 疗效判定 : 每疗程结束 18 日内, 血 hcg 下降至少一个对数为有效 ; 停药指征 : 症状体征消失,hCG 每周一次连续 3 次正常, 再巩固 2~3 疗程方可停药 随访 5 年无复发者为治愈

103 32 岁女性, 葡萄胎清宫术后 9 个月, 阴道不规则流血 10 天, 咳嗽 血痰 5 天及一过性失明 目前下列哪项检查不必要 A.B 超 B.X 线胸片 C. 脑 MRI D. 脑脊液 hcg E. 分段诊刮进行组织学检查 答案 E

104 某妇,27 岁, 停经 3 个月, 不规则阴道流血 10 天, 近日有恶心 呕吐, 宫底高度平脐, 未闻及胎心 下列哪项检查最有助有确诊 A. 血 hcg 定量测定 B. 妇科检查 C. 多普勒检测胎心 D.X 线腹部平片 E.B 超检查 答案 E

105 葡萄胎确诊后哪项措施不恰当 A. 尽快采用吸宫术, 迅速排空宫腔 B. 术前不应用缩宫素, 以防肺栓塞或转移 C. 术中静脉滴注缩宫素, 但需在宫口扩大后 D. 为减少出血及子宫穿孔, 术前静脉滴注缩宫素 E. 第 1 次吸宫刮后 1 周行第 2 次刮宫 答案 D

106 女,26 岁 阴道不规则流血 1 个月 尿液 hcg 检查阳性, 胸部 X 线检查发现多个棉团状阴影, 妇科超声检查显示子宫肌层内有边界不清的不均质回声区域, 血流丰富 2 年前患葡萄胎 最可能的诊断是 A. 胎盘部位滋养细胞肿瘤 B. 上皮样滋养细胞肿瘤 C. 侵蚀性葡萄胎 D. 葡萄胎残留 E. 绒毛膜癌 答案 E

107 1~4 题共用题干 女,25 岁 停经 3 个月, 阴道流血 10 天 妇科检查 : 子宫底平脐, 质软, 未闻及胎心音 妇科超声检查显示宫腔内布满 蜂窝状 回声 1. 对诊断最有价值的辅助检查是 A. 血 AFP 测定 B. 血 CA125 测定 C. 血雌激素测定 D. 血孕激素测定 E. 血 β-hcg 测定 答案 E 2. 入院后给予清宫, 正确的是 A. 一次刮净有困难时, 一周后可再次刮宫 B. 刮出物大体检查很典型时, 无需送病理 C. 开通静脉输液通道, 无需备血 D. 应选用小号吸管吸宫, 以防子宫穿孔 E. 清宫开始同时静滴缩宫素以减少出血 答案 A

108 3. 葡萄胎清宫术后, 不属于常规随访项目的是 A. 定期妇科检查 B. 避孕 1 年 ~2 年 C. 定期血 β-hcg 定量测定 D. 定期阴道脱落细胞涂片 E. 定期胸部 X 线片或 CT 检查 答案 D 4. 绒毛膜癌的治疗首选 A. 手术治疗 B. 化学治疗 C. 放射治疗 D. 中医中药治疗 E. 生物学治疗 答案 B

109 子宫内膜异位症和子宫腺肌病

110 子宫内膜异位症 子宫内膜组织出现在子宫体以外部位 ; 子宫腺肌病 子宫内膜出现和生长在子宫肌层 虽为良性病变, 但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力 ; 一般仅见于生育年龄妇女, 激素依赖性 ; 子宫增大 卵巢巧克力囊肿

111 子宫内膜异位症 病理 主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血 + 周围纤维组织增生 粘连 囊肿形成 因经血没有引流通道, 因此在局部形成一个内容为经血的大小不等的紫褐色斑点及小泡, 最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块 卵巢最常见, 其次为宫骶韧带 子宫直肠陷凹等 卵巢子宫内膜异位囊肿, 囊肿内含有柏油样 似巧克力色液体, 故又称卵巢巧克力囊肿

112 紫蓝色结节或包块

113

114 临床表现 症状 : (1) 痛经及慢性盆腔痛 : 疼痛是内异症的主要症状之一, 其典型表现是继发性痛经, 呈进行性加重 疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比 (2) 不孕 (3) 月经失调 (4) 性交痛 (5) 其它部位症状

115 体征 : 子宫后倾固定, 子宫直肠陷凹 宫骶韧带 子宫后壁下段有触痛结节 ; 如病变在卵巢可触及痛性包块儿, 有时可达腹腔 ; 病变在宫颈 阴道等处时可看到紫蓝色结节 ;

116 诊断 确诊依靠病理学诊断! 根据典型的病史 症状和体征, 可作出初步诊断辅助检查 : 1.B 超 2. 腹腔镜检查 : 金标准 3. 血清 CA125 测定可增高

117 治疗 1. 随访观察 : 常用药物为非甾体抗炎药 妊娠后可愈 2. 药物疗法 : 目的 : 抑制雌激素合成, 使异位的子宫内膜萎缩或切断下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的刺激 (1) 假孕疗法 : 孕激素 : 首选药

118 (2) 药物性卵巢切除 : 促性腺激素释放激素激动剂 : 亮丙瑞林 戈舍瑞林 (3) 假绝经疗法 : 达那唑 : 能抑制 FSH LH 峰, 抑制卵巢甾体激素的分泌, 并直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合, 抑制内膜细胞增生, 导致子宫内膜萎缩, 短暂闭经, 此称为假绝经疗法

119 3. 手术治疗 : 适应证 : (1) 药物治疗后症状不缓解 ; (2) 卵巢子宫内膜异位囊肿直径 >5~6cm; 术式 : (1) 腹腔镜手术 ; (2) 保留卵巢功能手术 :<45 岁 (3) 根治性手术 :>45 岁

120 子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是 A. 镇静 止痛对症治疗 B. 调节月经周期 C. 减轻痛经程度 D. 促进排卵 E. 抑制内膜增生 答案 E

121 (1~3 共用题干 ) 28 岁不孕妇女, 痛经 3 年且逐渐加重 查子宫后壁有 2 个触痛性硬韧结节, 右侧附件区扪及鸭卵大 活动不良囊性肿物, 压痛不明显 1. 本例右侧附件区囊性肿物最可能是 A. 卵巢滤泡囊肿 B. 卵巢黄体囊肿 C. 卵巢内膜异位囊肿 D. 子宫内膜癌 E. 子宫粘膜下肌瘤 答案 C

122 2. 进一步确诊, 最有价值的辅助检查方法是 A. 腹部 X 线摄片 B. 盆腔 B 型超声检查 C. 诊断性刮宫活组织检查 D. 子宫输卵管碘油造影 E. 腹腔镜检查 答案 E

123 3. 确诊后的合理治疗方法应是 A. 囊肿剥出及病灶切除 B. 左侧附件切除 C. 双侧附件切除 D. 子宫次全切除及双附件切除 E. 子宫全切除及双附件切除 答案 A

124 子宫腺肌病 病因 多次妊娠 慢性子宫内膜炎损伤子宫内膜有关 ; 发病年龄 多为 30~50 岁经产妇 ; 症状 继发性痛经进行性加重是子宫腺肌病的常见症状, 伴有经期延长 经量增多 ;

125 体征 子宫均匀性增大或局限性结节, 质硬, 经期压痛明显 ; 辅助检查 B 超检查可在肌层中见到不规则回声增强 ; 鉴别诊断 30% 无症状, 与子宫肌瘤鉴别 ; 治疗 药物治疗无效, 主要为手术治疗

126 女性,35 岁 5 年前出现痛经并逐渐加重, 经量较多 妇科检查子宫如 60d 妊娠大小, 质韧, 触痛明显, 活动好, 盆底无触痛结节 考虑诊断为 A. 子宫肌瘤 B. 子宫肉瘤 C. 子宫内膜癌 D. 子宫腺肌病 E. 子宫内膜异位症 答案 D

127 1~2 题共用题干 经产妇,40 岁 近 2 年痛经并逐渐加重, 伴经量增多及经期延长, 届时需服强止痛药 查子宫均匀增大如孕 8 周, 质硬, 有压痛, 经期压痛明显 1. 痛经逐渐加重的原因, 最可能的是 A. 功能性痛经 B. 子宫腺肌病 C. 子宫内膜结核 D. 子宫内膜癌 E. 子宫黏膜下肌瘤 答案 B

128 2. 该患者最佳的治疗方案是 A. 全子宫切除术 B.GnRH-α 治疗 C. 止痛药物治疗 D. 全子宫切除术 + 双侧附件切除术 E. 期待疗法 答案 A

129 女性生殖器损伤性疾病伤性疾病

130 子宫脱垂 定义 子宫从正常位置沿阴道下降, 宫颈外口达坐骨棘水平以下, 甚至子宫全部脱出阴道口外, 子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂 维持子宫正常位置的因素 骨盆底肌肉和筋膜的支托, 子宫韧带

131 分度 :( 以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准 ) Ⅰ 度 : 轻型 : 宫颈外口距离处女膜缘 <4 厘米, 但未达处女膜缘重型 : 宫颈外口达处女膜缘, 但未超过该缘, 检查时在阴道口可见宫颈 Ⅱ 度 : 轻型 : 宫颈已脱出阴道口, 但宫体仍在阴道内重型 : 宫颈及部分宫体已脱出阴道口 Ⅲ 度 : 宫颈及全部宫体已脱出阴道口外

132

133 诊断 症状 + 体征 治疗 保守治疗 : 支持疗法 病因治疗 子宫托 ; 手术治疗 : Manchester( 曼氏 ) 手术 = 阴道前后壁修补 + 主韧带缩短 + 宫颈部分切除术, 适用于年轻希望保留子宫患者 ; 经阴道子宫全切术 + 阴道前后壁修补术 : 适用于 Ⅱ Ⅲ 度, 老年, 不需要保留子宫患者 ;

134 女,56 岁 阴道脱出肿物 2 年 妇产检查 : 阴道前壁膨出, 宫颈光滑, 用力时宫颈及部分宫体脱出阴道口外 该患者应诊断为阴道前壁膨出和子宫脱垂 A.Ⅰ 度轻型 B.Ⅰ 度重型 C.Ⅱ 度轻型 D.Ⅱ 度重型 E.Ⅲ 度 答案 D

135 Manchester 手术适应证是 A.Ⅰ 度子宫脱垂 B.Ⅱ 度子宫脱垂 C.Ⅲ 度子宫脱垂 D. 子宫脱垂合并膀胱膨出 E. 年龄较轻 宫颈较长的 Ⅱ Ⅲ 度子宫脱垂 答案 E

136 女,60 岁, 阴道脱出物 3 个月 查体 : 屏气用力时宫颈及部分宫体脱出阴道口外, 宫颈前唇有一溃疡 首选的治疗是 A. 曼氏手术 B. 子宫托 C. 阴道纵膈形成术 D. 经阴道子宫切除术 E. 腹腔镜圆韧带缩短术 答案 D

137 计划生育

138 避孕节育的机制 * 干扰受精卵着床, 使子宫内环境不适宜孕卵生长 如 : 宫内节育器 * 阻止卵子和精子受精 : 避孕套 阴道隔膜 输卵管结扎术 ; * 抑制排卵 : 避孕药物 ; * 改变阴道环境, 不利于精子生存及获能 : 杀精剂

139 ( 一 ) 宫内节育器避孕 宫内节育器的种类 惰性宫内节育器 : 由惰性材料 ( 金属 硅胶 塑料等 ) 制成 活性宫内节育器 : 带铜宫内节育器药物缓释节育器 宫内节育器的副反应 出血 腰酸腹胀 宫内节育器的并发症 感染 嵌顿 异位 脱离 带器妊娠

140 宫内节育器的放置 放置时间 : 月经干净后 3~7 日无性交 ; 人工流产后立即放置 ; 产后 42 天, 恶露已净 ; 剖宫产术后半年 ; 含孕激素的 IUD 于月经第 3 日放置

141 禁忌证 : 妊娠或可疑妊娠者 ; 人流 分娩后 剖宫产后有妊娠组织残留或感染可能者 ; 生殖道急性炎症 ; 生殖器官肿瘤 子宫畸形 ; 宫颈过松 裂伤 脱垂 ; 严重的全身性疾患

142 宫内节育器的取出 取出时间 : 适应证月经干净后 3~7 日 ; 计划再生育 ; 因子宫出血需取器者可随时取出 放置期限已满需更换 ; 绝经 1 年以上 ; 改用其他避孕措施或绝育者 ; 有并发症及副反应经治疗无效者 ; 带器妊娠者

143 ( 二 ) 避孕药 避孕药的原理 抑制排卵 : 抑制下丘脑 LHRH 阻碍受精 : 改变宫颈粘液性状 阻碍着床 : 抑制内膜增殖 使子宫内膜分泌不良

144 避孕药的副反应 类早孕反应 月经改变突破性出血 : 月经前半期出血为雌激素不足 ; 后半期出血为孕激素不足 闭经 :HPO 抑制过度 体重增加 面部蝴蝶斑

145 避孕药的适应证及禁忌证 适应证 生育年龄的健康妇女均可使用禁忌证 严重心血管疾病 血栓性疾病 ; 急 慢性肝炎或肾炎 ; 恶性肿瘤 癌前病变 ; 内分泌疾病 ; 精神病长期服药 ; 有严重偏头痛, 反复发作 ; 年龄 >35 岁吸烟妇女不易长期使用 ; 哺乳期 产后未满半年 月经未来潮者

146 ( 三 ) 屏障避孕 (1) 男用避孕套阴茎套为男性避孕工具 作为屏障阻止精子进入阴道而达到避孕目的 正确使用避孕率高, 达 93%~95% 阴茎套还具有防止性传播性疾病的作用, 近年受到全球重视 (2) 女用避孕套阴道套为女用避孕套, 既能避孕, 又能防止性传播疾病 目前我国尚无供应

147 ( 四 ) 其它避孕方法 1. 紧急避孕 2. 自然避孕 3. 其它

148 1. 紧急避孕 定义 无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内, 妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法, 称紧急避孕

149 方法 1 宫内节育器 : 带铜宫内节育器可用于紧急避孕 在无保护性生活后 5 日 (120 小时 ) 之内放入, 有效率达 95% 以上 2 紧急避孕药 : 有雌孕激素复方制剂, 单孕激素制剂及抗孕激素制剂 3 大类

150 副反应 可能出现恶心 呕吐 不规则阴道流血及月经紊乱, 一般不需处理 米非司酮副反应少而轻 紧急避孕仅对一次无保护性生活有效, 避孕有效率明显低于常规避孕方法, 且紧急避孕药激素剂量大, 副作用亦大, 不能替代常规避孕

151 2. 自然避孕 ( 安全期避孕 ) 不十分可靠, 不宜推广 (1) 日历表法 : 适用于周期规则妇女, 排卵通常发生在下次月经前 14 日左右, 据此推算出排卵前后 4~5 日为易受孕期 其余时间视为安全期 (2) 基础体温法和宫颈黏液观察法 : 基础体温的曲线变化与排卵时间的关系并不恒定, 宫颈黏液观察需要经过培训才能掌握

152 ( 五 ) 输卵管绝育术 适应证 要求接受绝育手术且无禁忌证者 ; 患有严重全身疾病不宜妊娠者 手术时间 非孕妇女在月经干净后 3~4 日 ; 人流或分娩后 48h; 哺乳期 闭经妇女排除早孕后再行绝育术 输卵管通液 2-3 天放 取环 3-7 天

153 禁忌证 1.24h 内两次体温达 37.5 或以上者 ; 2. 全身状况不佳, 如心力衰竭 血液病不能胜任手术者 ; 3. 患严重的神经官能症者 ; 4. 各种疾病的急性期, 腹部皮肤有感染或患急, 慢性盆腔炎者

154 ( 六 ) 人工流产术妊娠 14 周以内, 因疾病 防止先天性畸形儿出生 遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术 1. 药物流产 2. 手术流产

155 1. 药物流产 优点 痛苦小 安全 简便 高效 副反应小 效果肯定 药物 米非司酮 : 竞争性抑制孕激素受体 ; 米索前列醇 : 兴奋子宫肌 扩张和软化宫颈 ; 米非 (150mg2~3 日口服 )+ 米索 (600μg 口服 )= 终止妊娠

156 适应证 1. 正常宫内妊娠, 末次月经起算 <49 日 ; 2. 不宜或不愿做人工流产术 ; 3. 剖宫产术后半年内, 哺乳期 并发症 1. 消化道症状 ; 2. 子宫收缩痛 ; 3. 出血 : 时间长, 可有大量出血, 需急诊刮宫, 输血抢救 ; 4. 感染 : 术后抗感染

157 2. 手术流产 负压吸引术 : 妊娠 6~10 周内要求终止妊娠而无禁忌症者 ; 钳刮术 : 适用于终止 10~14 周妊娠 ; 禁忌证 生殖道炎症, 盆腔炎, 各种急性病或急性传染病, 心力衰竭 高血压伴有自觉症状, 结核病急性期, 高热 严重贫血 手术当日两次体温在 37.5 或以上者

158 并发症 1. 人工流产综合征 : 在术中或术毕时, 部分病人出现心动过缓 心律不齐 血压下降 面色苍白 头晕 胸闷 大汗淋漓, 严重者甚至出现晕厥 抽搐等迷走神经兴奋症状 阿托品治疗 2. 吸宫不全 : 人流术后部分胎盘残留 术后阴道流血超过 10 天, 血量过多, 或血停后又有多量流血, 考虑为吸宫不全 3. 生殖系统感染 : 术后应预防性应用抗生素 ; 4. 子宫穿孔 : 落空感! 停止手术 缩宫素 收入院, 若有内出血, 则应急诊手术! 5. 宫腔粘连 : 6. 漏吸 ; 7. 术中出血 : 子宫大 收缩欠佳 ; 8. 羊水栓塞

159 ( 七 ) 计划生育方法的知情选择新婚夫妇, 短期避孕 : 男用避孕套 ; 已有子女的夫妇 : 宫内节育器首 长效避孕药 ; 有两个或多个子女的夫妇 : 绝育手术 ; 哺乳期妇女 : 宫内节育器 避孕套, 不用避孕药 ; 围绝经期 : 宫内节育器 避孕套 >45 岁禁用避孕药 ;

160 服用短效避孕药在前半周期出现阴道不规则流血, 正确处理应选择 ( ) A. 用止血药 B. 停药 C. 减少避孕药量 D. 加服避孕药 E. 加服炔雌醇答案 :E

161 不宜放置宫内节育器的是 A. 阴道炎治疗中 B. 哺乳期已排除早孕 C. 月经干净后 3~7 天 D. 剖宫产术后半年, 月经已复潮 E. 人工流产术后答案 :A

162 24 岁妇女, 因妊娠 8 周行负压吸宫人工流产术 术中出现血压下降 心率过慢 面色苍白 出汗 胸闷, 正确处置应是 A. 肌注肾上腺素 B. 立即输液输血 C. 静脉注射阿托品 D. 静脉滴注间羟胺 E. 终止手术, 待病情好转再进行答案 :C

163 短效口服避孕药禁忌证不包括 A. 慢性肝炎 B. 哺乳期 C. 月经稀少 D. 血栓性疾病 E. 宫颈糜烂答案 :E

164 放置宫内节育器适应证为 A. 月经过多 B. 宫颈内口松弛 C. 子宫脱垂 D. 剖宫产后半年 E. 生殖道炎症答案 :D

165 宫内节育器并发症不包括 A. 感染 B. 出血 C. 子宫穿孔 D. 腰酸 E. 闭经 答案 E

166 女,48 岁 放置宫内节育器 10 年, 近 6 个月出现不规则阴道流血 妇科检查 : 宫颈光滑, 宫体正常大, 表面光滑, 附件区未触及包块 宫颈细胞学检查无异常, 对症治疗无明显改善 首选的治疗措施是 A. 止血药治疗 B. 抗生素治疗 C. 取出宫内节育器 + 分段诊刮 D. 取出宫内节育器 E. 人工周期治疗 答案 C

167 女性,25 岁 既往月经规律 现采用口服避孕药避孕, 服药过程中, 月经前半周期出现少量阴道流血 应加服的药物是 A. 甲羟孕酮 B. 炔雌醇 C. 甲睾酮 D. 氨甲苯酸 ( 止血芳酸 ) E. 炔诺酮 答案 B

168 女性,40 岁 平时吸烟, 曾患慢性肝炎 1 个月前因妊娠 42d 行人工流产术, 术后要求采取避孕措施, 最合适的避孕措施为 A. 阴茎套 B. 口服避孕药 C. 安全期避孕 D. 长效避孕针 E. 皮下埋置剂避孕 答案 A

169 新婚夫妇欲婚后半年要孩子, 最恰当的避孕方法是 A. 安全期避孕法 B. 口服避孕药 C. 放置宫内节育器 D. 阴茎套 E. 皮下埋植 Norplant Ⅱ 答案 D 注意 : 服避孕药的要停药 6 个月 ; 放宫内节育器的取出 3 个月才可以要孩子

170 1~2 题共用题干 女,24 岁 因停经 6 周诊断为早孕, 行人工流产术 术中出现心动过缓 血压下降 面色苍白 出汗 胸闷等症状 1. 最可能的诊断是 A. 子宫穿孔 B. 羊水栓塞 C. 人工流产综合反应 D. 吸宫不全 E. 宫腔感染 答案 C

171 2. 正确的处理方法是 A. 静脉注射地西泮 B. 静脉注射阿托品 C. 肌注肾上腺素 D. 静脉滴注多巴胺 E. 终止手术, 待病情好转后再进行 答案 B

表 年 FIGO 有关卵巢癌 输卵管癌和腹膜癌的分期系统及相应的 TNM I 肿瘤局限于卵巢或输卵管 T1 IA 肿瘤局限于一侧卵巢 ( 未累及包膜 ) 或一侧输卵管, T1a 卵巢或输卵管表面没有肿瘤, 腹水或腹腔冲洗液中没有恶性细胞 IB 肿瘤局限于双侧卵巢 ( 未累及包膜 )

表 年 FIGO 有关卵巢癌 输卵管癌和腹膜癌的分期系统及相应的 TNM I 肿瘤局限于卵巢或输卵管 T1 IA 肿瘤局限于一侧卵巢 ( 未累及包膜 ) 或一侧输卵管, T1a 卵巢或输卵管表面没有肿瘤, 腹水或腹腔冲洗液中没有恶性细胞 IB 肿瘤局限于双侧卵巢 ( 未累及包膜 ) 卵巢癌 卵管癌和腹膜癌的 FIGO 分期 (2014) 1973 年 FIGO 首次发布卵巢癌 卵管癌和腹膜癌的分期,1988 年有过一次修订 本次 为第三个版本 卵巢癌不是一种单纯的疾病, 包括数种临床和病理特点迥异的肿瘤 大约 90% 为恶性上皮性癌 (carcinomas) 根据组织学 免疫组化和分子遗传学分析, 至少有 5 种主要类型 : 高级别浆液性癌 (70%), 内膜样癌 (10%),

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