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1 武汉大学中南医院妇产科 李家福

2 病案回顾 陈某某,31 岁, 湖北浠水人, 在汉打工 因停经 39+ 周, 下腹阵痛 4h 于 2008 年 4 月 30 日 10:00 入住武汉市某三甲医院 4 年前指征不明曾在当地医院剖宫产一活女婴 孕 2 产 1, 未做糸统产前检查

3 病案回顾 BP120/70mmHg, 心肺未闻异常 宫高 34cm, 腹围 98cm, 头位, 半入盆, 下腹部可见长约 13cm 纵形手术疤痕, 骨盆外测量正常 住院前一周产科 B 超 :AFI 10.0cm, 胎儿估重 3400g, 头位

4 病案回顾 入院后孕妇及其丈夫签字, 坚决要求阴道试产 14:00 进入产程, 宫缩 30sec/2~4min,17:00 胎心突然减慢, 半小时后胎儿死亡, 阴道流血相当月经量 18:00 胎儿娩出, 阴道出血明显增多, 鲜红色, 胎盘自娩粗糙, 行清宫术, 此时产妇血压突然下降至心脏骤停, 在产房经徒手心肺复苏后行紧急子宫切除术, 术中发现子宫下段左侧壁不全破裂至阔韧带, 长约 12cm, 无明显血肿形成, 术中术后并发 DIC, 术后 6h 死亡

5 病案回顾 该例教训?

6 子宫破裂 (rupture of uterus) 子宫体部或子宫下段于妊娠晩期或分娩期发生的破裂 为分娩期最严重的并发症 其发生率是衡量产科质量标准之一

7 定义 子宫破裂是指子宫肌层发生完整性的破裂, 并伴有 ( 或不伴有 ) 胎儿或胎盘进入产妇腹腔, 是直接威胁产妇和胎儿生命的严重并发症, 需要急诊剖宫产手术或产后开腹手术挽救产妇和胎儿生命

8 发生率 美国 0.04%~0.1% 中国 0.1%~0.55% 死亡率 孕产妇病死率 12% 围产儿死亡率 90% 占孕产妇死亡原因 6.4%

9 分类 瘢痕子宫破裂 ( 占 58%) 与非瘢痕子宫 (42%) 按原因 按发生时间 按部位 按破裂程度 自发性与损伤性妊娠期与分娩期子宫体部与下段完全性与不完全性

10 分娩期子宫破裂 原因 胎先露部下降受阻 ( 无梗阻即成急产 ) 宫缩过强 : 子宫收缩剂使用不当 : 手术创伤 如宫口未开全的各种助产手术 子宫疤痕或病理状态 子宫畸形 多次刮宫, 损伤等

11 子宫破裂两个阶段 通常是个渐进发展的过程 先兆子宫破裂 子宫破裂但体部瘢痕部位子宫破裂通常一瞬间

12 子宫破裂临床表现 最常见的表现是胎心监护突发严重的胎心率下降 ; 其他临床症状包括宫缩消失 剧烈腹痛 阴道流血 血尿以及休克等征象

13 子宫即将破裂临床表现 虽然宫缩良好但产程进展不顺利 ( 宫颈扩张, 先露下降 ) 不协调宫缩 烦躁和焦虑 两次宫缩之间下腹痛

14 子宫破裂临床表现 突然胎儿窘迫异常腹痛或子宫疼痛宫缩停止或不协调宫缩不明原因阴道出血突然产妇心动过速和低血压通过腹壁可触及胎体部分先露部分比原来高

15 先兆子宫破裂诊断 宫缩过强 病理缩复环 子宫下段压痛 血尿或排尿困难 胎儿窘迫 先露受阻

16

17 子宫下段有压痛 或距耻联 10 cm 及以上 该环不断上升可达脐平

18 完全子宫破裂诊断 下腹剧痛同时有撕裂感 血腹症及休克表现 胎心消失 腹部触及胎体

19 完全子宫破裂诊断 阴道检查 : 下降先露上升, 开大宫口缩小 ( 产时不常做, 耽搁时间, 加重病情, 产后可常规做 ) B 超检查 : 在胎旁找到破裂子宫是关键 ( 产时很少做, 没必要, 耽搁时间 )

20 不完全性子宫破裂诊断 破裂处局部压痛 阔韧带血肿 胎儿窘迫

21 诊断与鉴别诊断 病史 + 分娩经过 + 临床表现以下情况诊断困难 胎盘或胎儿覆盖破裂口 子宫后壁破裂 不完全性破裂无明显症状者 完全性破裂胎儿尚在子宫内 破裂处无大血管或出血缓慢者 不完全性破裂出血流向阔韧带内 典型者可诊断 不典型子宫破裂

22 不典型子宫破裂诊断 诱因不明 症状体征不明显 持续少量流血, 血色鲜红, 有血块 出血发生以产后为主 外出血与血压 脉搏不成比例 较早引起血循环障碍 必要时做阴道检查, 腹部穿剌或 B 超

23 先兆子宫破裂处理 立即停止静滴缩宫素和一切手术操作 抑制子宫收缩 : 安定或硫酸镁 迅速行剖宫产手术 预防产后出血及感染

24 子宫破裂处理 抗休克同时行剖腹取胎术 (0.5h 内 ) 是否切除子宫, 视情况而定 注意探查和修补周围脏器损伤 大量抗生素控制感染

25 是否切除子宫, 视情况而定 破口整齐, 时间短 ( 2h), 易止血, 无感染征行修补术 反之, 行切除术 ; 若延及宫颈行全切术 疤痕子宫破裂, 行修补术同时行结扎术 若感染严重, 在切除子宫同时, 放引流管

26 预防 1. 加强围产期检查和对子宫 B 超监测 2. 严格掌握宫缩剂的催引产指征 3. 避免粗暴的阴道助产手术操作 4. 对疤痕子宫试产时间不宜过长, 应放宽剖宫产指征

27 剖宫产后再次妊娠子宫 B 超监测 检查条件 检查孕周 检查要求 注意事项 膀胱适度充盈 28w 后高分辩率 B 超仪多次检查, 动态观察

28 剖宫产后再次妊娠子宫 B 超监测 正常时子宫下段三层结构依稀可辩子宫肌层连续性好子宫下段 ( 峡部 ) 双侧对称厚度 2 mm ( 经阴道测量 ) ( 阳性预测值 100%, 阴性预测值 86.7%)

29 剖宫产后再次妊娠子宫 B 超监测 异常时 子宫下段菲薄, 厚度 <2 mm ( 经阴道测量 ) 肌层部分或全部缺损 ( 先兆破裂有意义征兆 ) 出现楼梯样皱折峡部双侧不对称 子宫下段出现疝囊 ( 先兆破裂的确诊特征 )

30 剖宫产后再次妊娠子宫 B 超监测 B 超提示子宫下段疤痕有缺陷时, 有破裂可能 ( 有报道发生率 7/31 疤痕缺陷 ) 胎心率的监测 胎心不规则, 变异减速或频发晚期减速 ( 推荐连续电子监护 )

31 产前使用催产素五原则 排除明显头盆不称 从最小的有效剂量用起 ( 宜个体化,0.5% 浓度开始 ) 专人守护静脉点滴是唯一正确途径有专门记录

32 关于 VBAC vaginal birth after cesarean delivery

33 既往观点 Once section,always section 观点改变否? 美国 90 年代 VBAC 28% 21 世纪初 10% 中国现在 VBAC 极少

34 2010NIH 建议 到 2020 年美国 C S 10% VBAC 10%

35 剖宫产后再次妊娠子宫破裂 前次剖宫产的指征 前次剖宫产的术式 相关因素 前次剖宫产后切口愈合情况 有无试产 本次妊娠若为巨大胎儿 羊水过多或多胎妊娠, 或有造成宫腔内压力不均匀的情况

36 vaginal birth after cesarean,vbac 阴道试产条件的选择 :1999 年美国妇产科医师学会 (ACOG) 推荐具备以下条件可阴道试产 1 次子宫下段剖宫产 骨盆正常 ( 横径足够大 ) 子宫无其它瘢痕, 无子宫破裂史 具备监测产程及行紧急剖宫产的条件及医师 具备行紧急剖宫产的麻醉条件

37 The following recommendations are based on good and consistent scientific evidence (Level A): Most women with one previous cesarean delivery with a low transverse incision are candidates for and should be counseled about vaginal birth after cesarean delivery (VBAC) and offered a trial of labor after previous cesarean delivery (TOLAC) Epidural anesthesia for labor may be used as part of TOLAC. Misoprostol should not be used for third semester cervical ripening or labor induction in patients who have had a cesarean delivery or major uterine surger

38 The following recommendations are based on limited or inconsistent scientific evidence (Level B) Women with two previous low transverse cesarean deliveries may be considered candidates for TOLAC. Women with one previous cesarean delivery with a low transverse incision, who are otherwise appropriate candidates for twin vaginal delivery, may be considered candidates for TOLAC. External cephalic version for breech presentation is not contraindicated in women with a prior low transverse uterine incision who are at low risk for adverse maternal or neonatal outcomes from external cephalic version and TOLAC. Those at high risk for complications (e.g., those with previous classical or T-incision, prior uterine rupture, or extensive transfundal uterine surgery) and those in whom vaginal delivery is otherwise contraindicated (e.g., those with placenta previa) are not generally candidates for planned TOLAC. Induction of labor for maternal or fetal indications remains an option in women undergoing TOLAC. TOLAC is not contraindicated for women with previous cesarean delivery with an unknown uterine scar type unless there is a high clinical suspicion of a previous classical uterine incision.

39 vaginal birth after cesarean,vbac 产前可做超声检查子宫切口的厚度, 有报道 : 超声提示子宫下段切口厚度 >3.5mm, 阴道试产成功率较子宫下段切口厚度 <3.5mm 的高

40 剖宫产后试产风险 Meta 分析认为试产重复剖腹产 孕产妇死亡率极少, 无区别 围产儿死亡率 0.58% 0.28% (Smith TOL 0.129% 有 11.6 倍差别 ) 子宫破裂发生率 0.39% 0.16%

41 vaginal birth after cesarean,vbac 具体的标准每个医院可能不同, 大致如下 : 1, 前次剖宫产的指征不存在 2 本次没有出现新的剖宫产指征, 除了疤痕子宫 3 原剖宫产子宫切口为下段横切口, 手术后无子宫切口感染 4 分娩前 B 超检查切口部位形态上无异常 5 患者要求经阴道自然分娩, 已知道并愿意承担可能出现的风险 6 在正规医院, 有良好的分娩监护与紧急剖宫产条件

42 具备条件和产程处理 如有剖宫产后的 TOL, 应准备好 30 分钟内可进行的开腹手术 (IIIC) 推荐剖宫产后 TOL 的妇女进行持续性的胎心监护 (II-2A)

43 vaginal birth after cesarean,vbac 禁忌症 古典或丁型切口或底部瘢痕 曾有子宫破裂史 妨碍阴道分娩的内科或产科并发症 不具备产科 麻醉科 输血科或手术人员应急能力的 已有 2 次瘢痕形成又无阴道分娩经历的

44 VBAC 可降低再次妊娠子宫破裂的风险 Shimonovitz 等研究发现, 产妇前次剖宫产后经历过 和 3 次 VBAC 时, 子宫破裂发生率分别为 1.6% 0.3% 0.2% 和 0.35%, 由此表明每次 VBAC 可降低再次妊娠子宫破裂的风险

45 vaginal birth after cesarean,vbac 争议点 巨大胎儿 催生或引产 双胎或多产 2 次剖腹产 1 次 0.6% 对 2 次 1.7% 产科镇痛 瘢痕类型不明 子宫缝合层数双层 0.5% 对单层 3.1% 间隔时间半年内 2.7% 对半年后 0.9%

46 VBAC 成功与否预测因素

47 文中提到死亡病案的教训 既往剖宫产术式及手术经过不详 胎心减慢对子宫破裂未起到警示作用 死产发生后, 对可能存在子宫破裂仍未引起足够重视 清宫明显加重病情 对紧急手术准备不足, 包括静脉通道建立和血制品准备

48 转诊 先兆子宫破裂须宫缩抑制后 子宫破裂, 边抗休克边寻求帮助 对有子宫破裂高危因素者, 应转有手术条件医院待产

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