世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.36 NO.10 650 次 心 血 管 事 件, 有 10 738 例 受 访 者 死 亡 收 缩 压 135 ~ 139 mmhg 和 舒 张 压 72 ~ 74 mmhg 的 心 血 管 事 件 和 全 因 死 亡 风

糖 尿 病 并 发 心 血 管 疾 病 的 预 防 及 诊 疗 综 述 糖 尿 病 患 者 血 压 控 制 和 降 压 策 略 的 再 评 价 郑 刚 ( 天 津 市 第 三 中 心 医 院 分 院 心 内 科, 天 津 市 老 年 病 研 究 所, 天 津 300250) 摘 要 : 高 血 压 是 糖 尿 病 患 者 靶 器 官 损 害 和 死 亡 的 一 个 主 要 危 险 因 素, 高 血 压 将 增 加 糖 尿 病 患 者 蛋 白 尿 和 肾 损 伤 本 文 回 顾 近 年 来 发 表 的 最 新 的 循 证 医 学 证 据, 对 糖 尿 病 患 者 血 压 控 制 水 平 和 降 压 策 略 作 一 综 述 关 键 词 : 糖 尿 病 ; 高 血 压 ; 降 压 药 物 中 图 分 类 号 :R587.4;R544.1;R972 +.4 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 :1672-9188(2015)10-0649-05 DOI:10.13683/j.wph.2015.10.001 Evaluation of blood pressure control and the strategy of reducing blood pressure in patients with diabetes mellitus 649 ZHENG Gang (Department of Cardiology, the Branch of Tianjin Third Centre Hospital, Tianjin 300250, China) Abstract: Hypertension is a major risk factor for diabetes patients in their target organ damage and death. However, the high blood pressure can increase protein urea and renal damage in diabetic patients. This paper retrospects the updated evidence from evidence-based medicine, and describes the blood pressure control strategy for diabetes patients. Key words: diabetes mellitus; hypertension; antihypertensive drug 流 行 病 学 调 查 显 示, 约 三 分 之 一 的 糖 尿 病 患 者 同 时 患 有 高 血 压, 而 高 血 压 患 者 更 容 易 罹 患 糖 尿 病 糖 尿 病 合 并 高 血 压 时, 心 血 管 事 件 的 风 险 明 显 增 加, 同 时 高 血 压 也 使 糖 尿 病 的 并 发 症 如 肾 病 和 视 网 膜 病 变 等 的 发 生 和 进 展 风 险 明 显 增 加 如 何 控 制 糖 尿 病 患 者 的 高 血 压? 糖 尿 病 患 者 最 佳 血 压 控 制 水 平 是 多 少? 糖 尿 病 患 者 高 血 压 最 优 降 压 策 略 离 现 实 有 多 远? 现 已 为 人 们 所 关 注 本 文 回 顾 近 年 来 发 表 的 有 关 最 新 的 循 证 医 学 证 据, 对 上 述 问 题 解 答 可 能 有 一 收 稿 日 期 :2015-05-15; 修 回 日 期 :2015-07-17 作 者 简 介 : 郑 刚, 主 任 医 师, 教 授, 现 任 天 津 市 老 年 病 研 究 所 临 床 心 血 管 病 研 究 室 主 任 天 津 市 第 三 中 心 医 院 分 院 内 科 教 研 室 主 任 心 内 科 主 任, 中 国 高 血 压 联 盟 理 事 中 国 心 力 衰 竭 学 会 委 员 天 津 市 心 脏 学 会 理 事 天 津 老 年 病 学 会 委 员 中 国 心 电 信 息 学 分 会 委 员 天 津 市 中 西 医 结 合 学 会 心 血 管 疾 病 专 业 委 员 会 委 员 中 华 医 学 会 天 津 心 血 管 病 分 会 委 员 定 的 帮 助 1 高 血 压 对 糖 尿 病 患 者 危 害 Qiu 等 [1] 的 研 究 纳 入 上 海 市 1 609 例 无 心 血 管 疾 病 的 受 试 者, 历 经 12 年 随 访 期 间,10.1% 的 受 试 者 发 生 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 前 期 [ 包 括 空 腹 血 糖 异 常 ( 空 腹 血 糖 6.1 ~ 7.0 mmol/l) 和 糖 耐 量 减 退 ( 餐 后 血 糖 7.8 ~ 11.1 mmol/l)] 同 时 有 高 血 压 等 其 他 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 者, 心 血 管 疾 病 风 险 会 增 加 1.4 倍 已 确 诊 糖 尿 病 患 者, 如 同 时 又 有 高 血 压, 那 么 患 心 血 管 疾 病 的 风 险 会 更 高, 为 普 通 人 群 的 3.43 倍 Afghahi 等 [2] 评 估 了 糖 尿 病 肾 病 患 者 高 血 压 与 心 血 管 事 件 发 生 风 险 和 全 因 死 亡 率 的 关 系 研 究 入 选 了 瑞 典 国 家 糖 尿 病 注 册 中 心 33 356 例 患 者 结 果 显 示, 在 随 访 期 间 ( 平 均 5.3 年 ), 一 共 发 生 11 317

世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.36 NO.10 650 次 心 血 管 事 件, 有 10 738 例 受 访 者 死 亡 收 缩 压 135 ~ 139 mmhg 和 舒 张 压 72 ~ 74 mmhg 的 心 血 管 事 件 和 全 因 死 亡 风 险 最 低 ; 收 缩 压 在 80 ~ 120 mmhg 及 160 ~ 230 mmhg, 舒 张 压 在 40 ~ 63 mmhg 及 83 ~ 125 mmhg 心 血 管 事 件 和 全 因 死 亡 风 险 最 高 该 结 果 提 示, 高 血 压 和 低 血 压 都 可 使 糖 尿 病 肾 病 患 者 的 心 血 管 事 件 和 全 因 死 亡 率 风 险 显 著 升 高 上 述 最 新 临 床 证 据 再 一 次 验 证 高 血 压 对 糖 尿 病 患 者 的 危 害 2 糖 尿 病 患 者 降 压 治 疗 获 益 新 证 据 血 压 水 平 偏 高, 是 糖 尿 病 患 者 公 认 的 一 项 危 险 因 素 然 而 近 年 对 降 低 糖 尿 病 患 者 的 血 压 水 平 存 在 争 论, 特 别 是 在 哪 些 患 者 应 该 接 受 治 疗 和 要 达 到 的 血 压 水 平 方 面 ADVANCE-ON 研 究 [3] 在 20 个 国 家 中 进 行, 针 对 参 与 研 究 的 8 800 例 糖 尿 病 合 并 高 血 压 受 试 者 的 随 访 发 现, 接 受 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI) 和 利 尿 剂 降 压 治 疗 接 近 5 年 的 糖 尿 病 高 血 压 患 者, 心 脏 病 发 病 和 死 亡 风 险 都 有 所 降 低 ADVANCE-ON 随 访 研 究 发 现, 这 种 获 益 在 6 年 后 仍 然 存 在, 只 是 与 强 化 治 疗 期 间 相 比 有 所 降 低 该 研 究 提 示 了 针 对 2 型 糖 尿 病 (T2DM) 患 者 积 极 降 压 治 疗 的 重 要 性 同 时, 积 极 降 压 治 疗 无 论 从 短 期 还 是 长 期 来 说 都 是 必 需 的 Emdin 等 [4] 对 糖 尿 病 患 者 降 压 治 疗 的 随 机 对 照 研 究 进 行 了 系 统 回 顾 与 荟 萃 分 析, 以 探 讨 降 压 治 疗 对 T2DM 患 者 心 血 管 疾 病 的 影 响 分 析 纳 入 40 项 研 究 (100 354 例 受 试 者 ), 主 要 结 局 包 括 全 因 死 亡 率 心 血 管 事 件 脑 卒 中 心 衰 视 网 膜 病 变, 以 及 新 发 或 蛋 白 尿 加 重 和 肾 功 能 衰 竭 结 果 显 示, 患 者 收 缩 压 每 降 低 10 mmhg 与 全 因 死 亡 率 (RR = 0.87;95% CI,0.78 ~ 0.96) CVD(RR = 0.89;95% CI,0.83 ~ 0.95) CHD(RR = 0.88;95% CI,0.80 ~ 0.98) 脑 卒 中 (RR = 0.73;95% CI,0.64 ~ 0.83) 视 网 膜 病 变 (RR = 0.87;95% CI,0.76 ~ 0.99) 蛋 白 尿 (RR = 0.83;95% CI,0.79 ~ 0.87) 风 险 降 低 显 著 相 关 当 基 线 收 缩 压 < 140 mmhg 或 降 至 < 130 mmhg 时, 可 观 察 到 脑 卒 中 视 网 膜 病 变 和 蛋 白 尿 风 险 降 低 该 研 究 提 示,T2DM 患 者 的 血 压 降 低 与 其 死 亡 率 及 其 他 临 床 转 归 的 改 善 相 关 上 述 结 果 支 持 患 者 接 受 降 压 药 物 治 疗 [5] 3 糖 尿 病 患 者 血 压 达 标 靶 目 标 关 于 糖 尿 病 患 者 降 压 治 疗 的 目 标 值 一 直 是 探 讨 的 话 题 多 年 来, 国 内 外 多 数 指 南 性 文 件 均 建 议 将 糖 尿 病 患 者 血 压 控 制 在 130/80 mmhg 以 下, 但 认 真 梳 理 现 有 证 据 不 难 发 现, 这 一 目 标 值 的 确 定 主 要 基 于 流 行 病 学 研 究 结 论 及 专 家 的 推 断, 尚 缺 乏 确 凿 的 临 床 研 究 证 据 美 国 退 伍 军 人 事 务 部 糖 尿 病 研 究 (VADT) [6] 将 1 791 例 高 血 压 患 者 分 为 标 化 降 糖 治 疗 组 和 强 化 降 糖 治 疗 组, 治 疗 目 标 是 维 持 血 压 < 130/80 mmhg 研 究 表 明, 与 收 缩 压 140 mmhg 相 比, 收 缩 压 > 140 mmhg 者 基 线 时 及 随 访 期 间 心 血 管 事 件 的 风 险 均 增 高 ( 分 别 为 HR=1.508,P < 0.001;HR=1.469, P=0.002) 与 舒 张 压 70 mmhg 相 比, 舒 张 压 < 70 mmhg 时 基 线 及 随 访 期 间 心 血 管 事 件 风 险 也 增 高 ( 分 别 为 HR=1.482,P < 0.001;HR=1.491,P < 0.001) 若 同 时 考 虑 收 缩 压 及 舒 张 压 因 素, 与 收 缩 压 140 mmhg 及 舒 张 压 70 mmhg 相 比, 收 缩 压 140 mmhg 及 舒 张 压 70 mmhg 时 基 线 及 随 访 期 间 心 血 管 事 件 风 险 增 高 更 为 显 著 ( 分 别 为 HR=1.785, P=0.03;HR=2.042,P=0.003) 提 示, 伴 随 收 缩 压 水 平 升 高 ( 140 mmhg), 心 血 管 事 件 发 生 率 明 显 增 加, 表 明 伴 有 高 血 压 的 T2DM 患 者 降 压 治 疗 的 重 要 性 同 时, 应 避 免 将 T2DM 患 者 舒 张 压 降 低 至 过 低 (< 70 mmhg) 水 平 Bangalore 等 [7] 进 行 了 一 项 有 关 糖 尿 病 患 者 血 压 靶 标 的 荟 萃 分 析, 入 选 了 13 项 随 机 临 床 研 究 总 计 37 736 例 参 试 者 强 化 降 压 组 (< 135/80 mmhg) 全 因 死 亡 率 降 低 10%(OR=0.90), 脑 卒 中 降 低 17%, 但 严 重 不 良 事 件 增 加 20% ; 其 他 大 血 管 和 微 血 管 ( 心 肾 和 视 网 膜 ) 预 后 与 标 准 治 疗 组 (< 140/90 mmhg) 相 似 进 一 步 分 析 发 现, 将 收 缩 压 控 制 在

130 mmhg, 严 重 不 良 事 件 增 加 40%, 其 他 大 血 管 和 微 血 管 并 发 症 并 没 有 改 变 该 研 究 提 示, 糖 尿 病 患 者 收 缩 压 靶 标 控 制 在 130 ~ 135 mmhg 是 可 以 接 受 的, 但 收 缩 压 130 mmhg 对 其 他 靶 器 官 保 护 无 益 Vamos 等 [8] 采 用 了 英 国 普 通 医 疗 实 践 研 究 数 据 库 进 行 了 回 顾 性 队 列 研 究, 共 纳 入 126 092 例 成 年 人 的 数 据, 入 选 者 均 于 1990 ~ 2005 年 间 被 诊 断 为 T2DM 分 析 结 果 表 明, 严 格 控 制 血 压 并 未 降 低 各 种 原 因 死 亡 率 的 风 险 此 外, 研 究 发 现, 对 伴 有 心 血 管 疾 病 的 患 者, 相 对 于 常 规 血 压 控 制, 当 收 缩 压 低 于 110 mmhg 时, 患 者 各 种 原 因 死 亡 率 的 危 险 比 为 2.79, 舒 张 压 为 70 ~ 74 mmhg 时 危 险 比 为 1.32, 舒 张 压 低 于 70 mmhg 时 危 险 比 为 1.89 该 研 究 结 果 提 示, 严 格 控 制 血 压 并 不 能 使 新 诊 断 的 T2DM 患 者 生 存 受 益, 血 压 水 平 过 低 甚 至 可 能 增 加 其 死 亡 风 险 另 一 项 荟 萃 分 析 探 讨 严 格 血 压 控 制 (< 130/80 mmhg) 和 标 准 血 压 控 制 (< 140 ~ 160/90 ~ 100 mmhg) 对 糖 尿 病 患 者 死 亡 率 影 响 [14] 该 研 究 入 选 5 项 随 机 研 究, 总 计 7 314 例 糖 尿 病 患 者 平 均 随 访 4.5 年 结 果 显 示, 严 格 血 压 控 制 可 使 脑 卒 中 危 险 显 著 降 低 更 低 的 血 压 靶 目 标 可 显 著 增 加 其 他 不 良 事 件 发 生 率 在 糖 尿 病 患 者 中, 控 制 血 压 可 降 低 冠 心 病 (CHD) 发 生 风 险 ; 然 而,CHD 发 生 风 险 较 低 的 糖 尿 病 患 者 是 否 血 压 水 平 也 较 低 尚 不 清 楚 为 此,Zhao 等 行 了 一 项 关 于 糖 尿 病 患 者 的 前 瞻 性 队 列 研 究, 包 括 17 536 例 非 裔 美 国 人 和 12 618 例 白 种 人, 使 用 COX 比 例 风 险 回 归 模 型 评 估 血 压 与 CHD 风 险 的 相 关 性 该 研 究 结 果 显 示, 在 平 均 6 年 的 随 访 期 间, 发 现 了 7 260 例 CHD 病 例 不 同 收 缩 压 / 舒 张 压 水 平 (< 110/65 110 ~ 119/65 ~ 69 120 ~ 129/70 ~ 80 以 及 130 ~ 139/80 ~ 90 mmhg 140 ~ 159/90 ~ 100 和 160/100 mmhg) 相 关 的 CHD 多 元 校 正 风 险 比 在 非 裔 美 籍 糖 尿 病 患 者 中 分 别 为 7.73 1.16 1.04 1.00 1.06 以 及 1.11(P < 0.001), 在 白 种 人 糖 尿 病 患 者 中 分 别 为 1.60 1.27 1.08 1.00 0.95 以 及 0.99 (P < 0.001) 该 研 究 提 示, 强 化 血 压 控 制 ( 血 压 < [9] 进 120/70 mmhg) 与 CHD 风 险 增 加 有 关 上 述 最 新 临 床 证 据 证 实, 目 标 血 压 值 低 仅 对 预 防 脑 卒 中 有 益 收 缩 压 偏 低 可 增 加 冠 状 动 脉 事 件 危 险 [10] 因 此,2014 年 美 国 国 家 健 康 组 织 美 国 和 国 际 高 血 压 组 织 制 定 的 高 血 压 指 南 推 荐 糖 尿 病 患 者 目 标 血 压 < 140/90 mmhg 这 比 以 往 标 准 更 加 宽 松 [11] 然 而, 对 于 糖 尿 病 患 者 血 压 靶 目 标 的 放 宽 也 存 在 不 同 意 见 和 不 同 临 床 证 据 Reboldi 等 [12] 在 2011 年 欧 洲 高 血 压 会 议 上, 报 道 了 其 进 行 的 一 项 荟 萃 研 究 该 荟 萃 分 析 纳 入 了 31 项 干 预 研 究 共 计 74 000 例 患 者, 其 中 5 项 研 究 对 更 为 严 格 的 强 化 血 压 控 制 与 常 规 降 压 治 疗 进 行 了 对 比 研 究 分 析 显 示, 严 格 血 压 控 制 组 患 者 的 平 均 血 压 水 平 为 129/69 mmhg, 处 于 糖 尿 病 患 者 推 荐 降 压 目 标 值 的 边 缘 虽 然 无 法 确 定 能 否 进 一 步 降 低 降 压 目 标 值, 但 可 证 实 129/69 mmhg 的 降 压 目 标 值, 能 够 预 防 脑 卒 中, 且 并 不 增 加 心 肌 梗 死 的 风 险, 对 糖 尿 病 患 者 来 说 是 安 全 的 一 项 研 究 入 选 了 100 354 例 患 者, 主 要 预 后 包 括 全 因 死 亡 率 心 血 管 事 件 CHD 发 生 率 脑 卒 中 心 力 衰 竭 视 网 膜 病 变, 以 及 新 发 或 蛋 白 尿 加 重 和 肾 功 能 衰 竭 [13] 研 究 发 现, 收 缩 压 下 降 10 mmhg, 全 因 死 亡 率 心 血 管 事 件 冠 心 病 发 生 率 脑 卒 中 发 生 率 视 网 膜 病 及 蛋 白 尿 风 险 显 著 下 降 基 线 血 压 < 140 mmhg 以 及 降 至 < 130 mmhg 患 者, 脑 卒 中 视 网 膜 病 和 蛋 白 尿 风 险 进 一 步 降 低 该 研 究 结 果 进 一 步 验 证 了 现 行 指 南 推 荐 的, 当 T2DM 患 者 血 压 140 mmhg 时 应 考 虑 启 动 降 压 治 疗, 收 缩 压 目 标 值 为 130 mmhg, 但 不 建 议 更 低 4 糖 尿 病 患 者 使 用 降 压 药 物 特 殊 性 由 于 伴 有 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者 具 有 诸 多 特 殊 性, 因 而 在 降 压 药 物 选 择 方 面 亦 有 别 于 其 他 高 血 压 患 者 不 同 降 压 药 物 对 于 糖 代 谢 的 影 响 可 能 存 在 一 定 差 异, 因 而 在 为 糖 尿 病 患 者 选 择 降 压 药 物 时, 既 要 考 虑 到 其 降 压 效 果 和 靶 器 官 保 护 作 用, 还 应 注 意 到 所 选 药 物 对 于 糖 代 谢 的 影 响 651

世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.36 NO.10 652 4.1 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 抑 制 剂 基 于 大 量 临 床 研 究 证 据, 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI) 与 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 类 药 物 被 视 为 治 疗 T2DM 伴 高 血 压 的 基 石 药 物 这 两 类 药 物 在 有 效 降 压 的 同 时, 对 糖 代 谢 也 有 益 ACEI 或 ARB 可 显 著 降 低 新 发 糖 尿 病 的 危 险 性 改 善 血 管 内 皮 功 能 减 少 尿 微 量 白 蛋 白 延 缓 肾 脏 损 害 的 进 展, 伴 有 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者 的 首 选 降 压 药 物 为 ACEI 与 ARB [14] 血 管 内 皮 功 能 异 常 是 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 大 血 管 与 微 血 管 并 发 症 的 共 同 病 理 生 理 基 础, 由 于 ACEI/ARB 可 有 效 改 善 动 脉 内 皮 功 能, 因 而 在 高 血 压 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 中 具 有 独 特 优 势 然 而 部 分 高 血 压 糖 尿 病 患 者 循 环 系 统 的 肾 素 活 性 较 低, 使 得 ACEI/ARB 单 药 治 疗 时 降 压 效 果 受 到 一 定 影 响, 但 其 血 管 保 护 作 用 并 不 会 因 此 减 弱, 因 而 广 泛 适 用 于 此 类 患 者 4.2 钙 拮 抗 剂 (CCB) 长 效 CCB 具 有 可 靠 的 降 压 效 果 和 靶 器 官 保 护 作 用, 且 对 糖 代 谢 无 不 良 影 响, 可 用 作 不 能 耐 受 ACEI/ ARB 治 疗 的 高 血 压 糖 尿 病 患 者 的 首 选 药 物, 或 在 单 用 ACEI/ARB 治 疗 血 压 不 能 达 标 时 与 之 联 合 应 用 荟 萃 分 析 显 示, 与 其 他 药 物 相 比, 高 血 压 糖 尿 病 患 者 应 用 CCB 治 疗 可 更 为 有 效 地 降 低 脑 卒 中 事 件 发 生 率, 但 在 预 防 心 力 衰 竭 事 件 方 面 逊 于 ACEI/ARB 在 预 防 CHD 事 件 方 面,CCB 与 ACEI/ARB 疗 效 相 似 [15] 4.3 β 受 体 阻 断 剂 近 年 来,β 受 体 阻 断 剂 在 降 压 治 疗 中 的 地 位 一 直 存 在 争 议 虽 然 此 类 药 物 具 有 肯 定 的 降 压 作 用, 但 由 于 其 对 糖 代 谢 与 脂 代 谢 可 能 具 有 不 利 影 响, 如 升 高 甘 油 三 酯 水 平 降 低 高 密 度 脂 蛋 白 - 胆 固 醇 加 重 胰 岛 素 抵 抗 增 加 体 重 及 掩 盖 低 血 糖 症 状, 故 不 宜 作 为 伴 有 高 血 压 的 糖 尿 病 患 者 的 首 选 降 压 药 物 对 于 已 经 存 在 糖 代 谢 异 常 的 高 血 压 患 者, 应 用 此 类 药 物 ( 特 别 是 长 时 间 大 剂 量 应 用 时 ) 可 能 不 利 于 血 糖 控 制 虽 然 有 学 者 认 为 非 选 择 性 β 受 体 阻 断 剂 对 糖 代 谢 的 不 良 影 响 较 小, 然 而 目 前 尚 缺 乏 确 凿 的 临 床 研 究 证 据 对 于 存 在 交 感 张 力 增 高 心 动 过 速 CHD 和 心 力 衰 竭 的 患 者, 可 考 虑 在 ACEI 治 疗 的 基 础 上 联 合 应 用 β 受 体 阻 断 剂 4.4 利 尿 剂 近 年 来, 关 于 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 临 床 应 用 价 值 存 在 一 些 争 论, 争 论 的 实 质 是 长 期 大 剂 量 应 用 对 内 分 泌 代 谢 系 统 具 有 潜 在 的 不 良 影 响, 如 加 重 糖 代 谢 脂 代 谢 和 尿 酸 代 谢 紊 乱 以 及 电 解 质 紊 乱, 加 重 胰 岛 素 抵 抗 [16] 有 研 究 显 示, 噻 嗪 类 利 尿 剂 与 ACEI 或 ARB 联 用 时 可 增 进 降 压 效 果 并 减 少 不 良 反 应, 但 INVEST 研 究 却 表 明, 在 CCB 或 β 受 体 阻 断 剂 治 疗 基 础 上 加 用 利 尿 剂 可 以 剂 量 依 赖 性 地 增 加 新 发 糖 尿 病 发 生 率 ALLHAT 研 究 也 发 现, 与 ACEI 治 疗 组 相 比, 利 尿 剂 治 疗 组 患 者 新 发 糖 尿 病 危 险 性 增 高 40% ~ 65% 由 于 利 尿 剂 对 于 糖 尿 病 患 者 的 综 合 影 响 尚 有 待 于 更 多 论 证, 因 此 目 前 不 推 荐 将 此 类 药 物 用 于 伴 有 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者 的 一 线 治 疗 需 要 指 出 的 是, 低 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 ( 25 mg 的 氢 氯 噻 嗪 ) 对 糖 代 谢 的 影 响 甚 微, 因 而 在 ACEI/ARB 或 CCB 治 疗 后 血 压 仍 未 达 标 时, 联 合 应 用 低 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 有 助 于 显 著 增 进 降 压 效 果 4.5 降 压 药 物 的 联 合 应 用 与 一 般 高 血 压 患 者 相 比, 伴 有 糖 尿 病 者 对 降 压 药 物 的 反 应 往 往 较 差, 多 数 患 者 需 要 联 合 用 药 血 压 才 能 达 标 如 前 所 述,ACEI 或 ARB 被 视 为 高 血 压 糖 尿 病 患 者 降 压 治 疗 的 基 石, 故 若 无 禁 忌 证 应 将 其 作 为 首 选 药 物 不 能 达 标 时 可 在 此 基 础 上 加 用 长 效 CCB 或 低 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 若 患 者 存 在 CHD 或 心 力 衰 竭 等 适 应 证, 可 考 虑 将 非 选 择 性 β 受 体 阻 断 剂 作 为 二 线 或 三 线 用 药 经 过 ACEI/ARB CCB 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 治 疗 后 血 压 未 能 达 标 者, 亦 可 联 合 应 用 此 类 药 物 ACEI 与 ARB 联 合 治 疗 不 会 进 一 步 改 善 疗 效, 但 可 增 加 不 良 反 应 发 生 率, 故 不 推 荐 这 两 类 药 物 联 用 β 受 体 阻 断 剂 与 利 尿 剂 均 对 糖 代 谢 和 脂 代 谢 具 有 潜 在 不 良 影 响, 因 此 需 要 尽 量 避 免 长

期 大 剂 量 联 合 使 用 此 二 类 药 物 5 小 结 高 血 压 是 糖 尿 病 患 者 靶 器 官 损 害 和 死 亡 的 一 个 主 要 危 险 因 素, 高 血 压 将 进 一 步 使 心 血 管 事 件 发 生 率 增 加 增 加 糖 尿 病 患 者 蛋 白 尿 和 肾 损 伤 当 糖 尿 病 患 者 血 压 升 高 时, 应 了 解 糖 尿 病 患 者 血 压 降 低 到 何 种 靶 目 标 鉴 于 以 往 循 证 医 学 证 据, 许 多 指 南 均 提 出 糖 尿 病 患 者 血 压 靶 目 标 应 该 是 < 130/80 mmhg 但 正 如 本 文 列 举 的 几 项 最 新 的 临 床 证 据, 过 低 血 压 靶 目 标 可 能 对 糖 尿 病 患 者 无 益 或 有 害 因 此, 美 国 糖 尿 病 治 疗 指 南 将 糖 尿 病 患 者 血 压 靶 目 标 放 宽 到 < 140/90 mmhg [17] 新 的 糖 尿 病 血 压 靶 目 标 是 否 合 适, 目 前 仍 有 争 论 但 对 糖 尿 病 高 血 压 患 者 优 先 选 择 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 抑 制 剂 已 成 为 共 识 参 考 文 献 : [1] Qiu M, Shen W, Song X, et al. Effects of prediabetes mellitus alone or plus hypertension on subsequent occurrence of cardiovascular diseaseand diabetes mellitus: longitudinal study[j]. Hypertension, 2015, 65(3): 525-530. [2] Afghahi H, Svensson MK, Pirouzifard M, et al. Blood pressure level and risk of major cardiovascular events and all-cause of mortality in patients with type 2 diabetes and renal impairment: an observational study from the Swedish National Diabetes Register[J]. Diabetologia, 2015, 58(6): 1203-1211. [3] Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. ADVANCE-ON Collaborative Group. ollow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes[j]. N Engl J Med, 2014, 371(15): 1392-1406. [4] Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis[j]. J Am Med Assoc, 2015, 313(6): 603-615. [5] Williams B. Treating hypertension in patients with diabetes: when to start and how low to go?[j]. J Am Med Assoc, 2015, 313(6): 573-574. [6] Secrest AM, Becker DJ, Kelsey SF, et al. All-cause mortality trends in a large population-based cohort with long-standing childhood-onset type 1 diabetes: the Allegheny County type 1 diabetes registry[j]. Diabetes Care, 2010, 33(12): 2573-2579. [7] Bangalore S, Kumar S, Lobach I, et al. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian randomeffects meta-analyses of randomized trials[j]. Circulation, 2011, 123(24): 2799-2810. [8] Vamos EP, Harris M, Millett C, et al. Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes: retrospective cohort study[j]. Br Med J, 2012, 345: e5567. [9] Zhao W, Katzmarzyk PT, Horswell R, et al. Aggressive blood pressure control increases coronary heart disease risk among diabetic patients[j]. Diabetes Care, 2013, 36(10): 3287-3296. [10] Nilsson PM. Target blood pressure in diabetes patients with hypertension--what is the accumulated evidence in 2011?[J]. 2011, 12(8): 611-623. [11] Laffin LJ, Bakris GL. Update on blood pressure goals in diabetes mellitus[j]. Curr Cardiol Rep, 2015, 17(6): 591. [12] Reboldi G, Gentile G, Angeli F, et al. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in 73,913 patients[j]. J Hypertens, 2011, 29(7): 1253-1269. [13] Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis[j]. J Am Med Assoc, 2015, 313(6): 603-615. [14] Jerums G, Panagiotopoulos S, Ekinci E, et al. Cardiovascular outcomes with antihypertensive therapy in type 2 diabetes: an analysis of intervention trials[j]. J Hum Hypertens, 2015, 29(8): 473-477. [15] Mallat SG. What is a preferred angiotensin II receptor blockerbased combination therapy for blood pressure control in hypertensive patients with diabetic and non-diabetic renal impairment?[j]. Cardiovasc Diabetol, 2012, 11: 32. [16] Tandon N, Ali MK, Narayan KM. Pharmacologic prevention of microvascular and macrovascular complications in diabetesmellitus: implications of the results of recent clinical trials in type 2 diabetes[j]. Am J Cardiovasc Drugs, 2012, 12(1): 7-22. [17] Tucker ME. Standards of medical care in diabetesd 2015: Summary of revisions[j]. Diabetes Care, 2015, 38(Suppl 1): S4. ( 责 任 编 辑 : 赵 绪 韬 ) 653