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1 降 低 血 液 透 析 過 程 中 病 患 血 壓 下 降 之 專 案 丁 麗 珠 江 曉 萍 * 林 筱 芳 ** 林 芳 苓 ** 摘 要 本 專 案 主 旨 在 降 低 病 患 於 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 的 發 生 率 血 壓 下 降 大 多 發 生 於 結 束 透 析 之 前 一 個 小 時, 而 此 時 間 乃 是 單 位 較 忙 碌 的 時 刻, 且 因 護 理 人 員 的 工 作 經 驗 及 專 業 能 力 不 足 等 原 因 而 無 法 有 效 預 防 及 處 理 血 壓 下 降 的 發 生, 導 致 病 患 的 生 命 安 全 受 到 威 脅 經 分 析 發 現 問 題 為 :1. 病 患 水 分 控 制 不 佳 2. 病 患 使 用 降 血 糖 藥 物 時 間 錯 誤 3. 護 理 人 員 的 工 作 經 驗 不 足 導 致 專 業 能 力 較 弱 4. 護 理 人 員 無 統 一 的 標 準 程 序 可 遵 循 故 成 立 專 案 小 組, 教 導 病 患 水 分 控 制 方 法 ; 便 利 藥 盒 的 使 用, 並 加 強 護 理 人 員 的 在 職 教 育 及 制 定 預 防 低 血 壓 之 照 護 標 準 流 程, 來 改 善 低 血 壓 的 發 生 經 由 此 專 案 的 實 施, 血 壓 下 降 發 生 率 由 改 善 前 16.2% 降 至 改 善 後 5.0%, 相 對 的 減 少 了 病 患 合 併 症 的 發 生 關 鍵 詞 : 血 液 透 析 透 析 中 低 血 壓 前 言 在 慢 性 尿 毒 症 的 病 人 中, 血 液 透 析 乃 是 大 多 數 病 患 所 選 擇 的 治 療 方 式, 而 在 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 乃 是 常 見 的 問 題 ( 洪 馮,1999) 若 未 能 及 早 發 現 血 壓 下 降 的 情 形 或 處 理 的 方 法 不 當, 則 易 造 成 病 患 跌 倒 休 克 或 動 靜 脈 瘻 管 血 流 喪 失 等 危 險 ( 洪 馮,1999), 這 不 僅 影 響 了 病 患 的 透 析 品 質, 亦 增 加 了 病 患 家 屬 及 醫 護 人 員 的 負 擔, 進 而 增 加 醫 療 成 本 統 計 2004 年 期 間 本 單 位 發 生 透 析 中 低 血 壓 病 患 人 次 平 均 16.2%, 與 電 訪 同 等 級 醫 療 院 所 病 患 發 生 透 析 中 低 血 壓 6.2% 的 比 率 相 差 甚 多, 若 能 於 血 壓 下 降 前 即 了 解 何 種 病 患 具 有 此 危 險 因 子, 施 予 預 防 措 施, 或 於 病 患 發 生 血 壓 下 降 時 予 以 適 當 之 護 理, 即 能 減 少 透 析 中 血 壓 下 降 之 發 生 率 有 鑑 於 此, 故 在 透 析 室 主 任 及 護 理 長 的 支 持 下, 由 本 單 位 的 副 護 理 長 及 兩 位 護 理 人 員 組 成 專 案 小 組, 希 望 * 仁 愛 綜 合 醫 院 血 液 透 析 室 副 護 理 長 仁 愛 綜 合 醫 院 血 液 透 析 室 護 理 長 ** 仁 愛 綜 合 醫 院 血 液 透 析 室 護 理 師 受 文 日 期 :95 年 3 月 17 日 修 改 日 期 :95 年 4 月 9 日 接 受 刊 載 :95 年 6 月 26 日 通 訊 作 者 地 址 : 丁 麗 珠 台 中 縣 大 里 市 東 榮 路 483 號 仁 愛 綜 合 醫 院 血 液 透 析 室 電 話 :(04) 轉 1712 電 子 信 箱 :[email protected]

2 透 過 本 專 案 來 探 討 低 血 壓 之 高 危 險 病 患 群 及 導 致 血 壓 下 降 之 原 因, 期 能 提 出 具 體 之 方 案 來 改 善 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 的 情 形 故 此 專 案 擬 採 病 患 血 壓 下 降 導 致 噁 心 嘔 吐 並 須 處 理 者 為 改 善 對 象 文 獻 查 証 一 透 析 中 低 血 壓 的 定 義 透 析 中 低 血 壓 的 定 義 是 於 血 液 透 析 中 血 壓 下 降 超 過 30 mmhg, 但 若 透 析 前 即 低 血 壓 的 病 人 ( 收 縮 壓 <100 mmhg), 若 透 析 中 血 壓 的 下 降 即 可 定 義 之 ( 陳,2004) 透 析 中 低 血 壓 是 血 液 透 析 中 最 常 見 的 併 發 症, 低 血 壓 的 發 生 率 與 病 人 的 年 齡 性 別 糖 尿 病 與 否 都 有 關 係, 若 能 提 早 防 範, 將 可 減 少 其 對 生 命 的 威 脅, 提 升 護 理 品 質 二 透 析 中 低 血 壓 的 原 因 ( 一 ) 血 液 容 積 過 速 或 過 度 減 少 當 透 析 器 利 用 超 過 濾 方 式 將 病 人 血 管 內 的 水 份 排 出 體 外, 組 織 間 液 則 必 須 填 充 血 管 內 被 脫 出 的 水 份, 使 血 管 組 織 間 細 胞 內 的 水 份 及 壓 力 達 到 平 衡 階 段, 如 果 填 補 的 速 度 來 不 及 趕 上 被 機 器 脫 出 的 水 量 時, 就 會 造 成 血 壓 下 降 的 發 生 ( 葉 黃 于,2003) 乾 體 重 未 適 時 的 調 整, 或 因 為 體 重 計 算 錯 誤 造 成 過 度 脫 水, 也 會 造 成 血 壓 的 下 降 因 此 必 須 正 確 評 估 乾 體 重, 而 兩 次 透 析 間 的 體 重 增 加 以 不 超 過 乾 體 重 的 6% 為 宜, 來 減 少 超 過 濾 的 量, 以 防 透 析 中 血 壓 下 降 的 發 生 (Chen, 2003) ( 二 ) 心 臟 功 能 異 常 左 心 室 肥 大 類 澱 粉 沉 積 或 心 肌 纖 維 化 都 會 造 成 心 臟 舒 張 功 能 不 良, 當 再 填 充 不 足 以 應 付 超 過 濾 時, 血 管 內 容 積 下 降, 靜 脈 回 流 減 少, 此 時 舒 張 功 能 不 良 會 加 重 心 臟 填 充 不 足, 造 成 心 輸 出 量 降 低 及 血 壓 下 降 ( 謝,1999) ( 三 ) 自 主 神 經 病 變 自 主 神 經 病 變 在 透 析 病 人 是 常 見 的, 當 交 感 神 經 受 損 時, 血 管 會 喪 失 收 縮 的 能 力 以 及 週 邊 血 管 擴 張 功 能 ( 陳,2003) 報 告 顯 示 發 生 率 約 為 50%( 黃,2002) 糖 尿 病 人 接 受 血 液 透 析 與 非 糖 尿 病 病 人 相 比 較, 發 生 低 血 壓 的 機 會 會 增 加 20%, 因 糖 尿 病 人 神 經 上 面 的 血 管 會 因 為 基 底 膜 變 厚 和 內 皮 細 胞 水 腫 而 顯 得 狹 窄, 若 加 上 血 小 板 和 紅 血 球 的 堆 積 使 得 血 管 阻 塞, 就 會 引 起 神 經 缺 血 而 造 成 神 經 病 變 (Wu, 2002), 進 而 使 血 流 量 和 血 管 反 應 受 影 響 ( 四 ) 營 養 不 良 長 期 營 養 不 良 引 發 貧 血 產 生, 導 致 血 容 量 降 低 而 產 生 低 血 壓 ( 陳 蔡,2002) 病 人 的 營 養 狀 況 是 決 定 預 後 的 重 要 因 素, 而 最 能 代 表 營 養 情 況 的 是 白 蛋 白 (albumin) 以 及 血 中 BUN 濃 度 根 據 蘇 和 陳 (2001) 調 查 研 究 中 發 現, 長 期 血 液 透 析 患 者 大 約 40% 有 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 情 況, 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 是 死 亡 率 及 罹 病 率 有 力 的 指 標, 若 營 養 狀 況 越 好 則 透 析 品 質 越 好, 亦 可 減 少 透 析 中 低 血 壓 併 發 症 的 發 生 ( 五 ) 貧 血 貧 血 時 血 液 黏 稠 度 降 低, 週 邊 血 管 阻 力 下 降, 影 響 血 漿 的 再 填 充 ; 此 外 貧 血 容 易 引 發 心 臟 缺 血, 造 成 心 臟 收 縮 及 舒 張 功 能 不 良 故 可 使 用 紅 血 球 生 成 素 (erythro poietin, EPO) 或 輸 血 來 改 善 貧 血 對 於 透 析 時 的 低 血 壓 ( 林,2000)

3 ( 六 ) 組 織 缺 氧 組 織 缺 氧 會 釋 放 出 腺 苷 酸 (adenosine ), 進 而 減 少 正 腎 上 腺 素 (norepinephrine) 的 釋 放, 而 造 成 透 析 中 低 血 壓 因 此 維 持 足 夠 的 氧 氣 及 適 當 的 血 色 素 值 都 對 於 維 持 透 析 中 血 壓 的 穩 定 有 幫 助 ( 黃,2002) ( 七 ) 其 他 透 析 機 器 其 基 本 功 能 為 使 血 液 及 透 析 液 順 利 流 過 透 析 器, 以 達 到 精 準 的 移 除 水 分 ( 林,2005 年 ) 其 安 全 功 能 為 監 測 及 控 制 透 析 冶 療 過 程, 以 維 護 病 人 安 全 透 析 中 機 器 超 過 濾 量 太 多 會 引 起 病 人 血 容 量 降 低 造 成 透 析 中 低 血 壓 的 發 生, 超 過 濾 量 控 制 之 精 準 度 是 病 人 及 醫 護 人 員 最 期 盼 的 一 個 要 求, 而 定 期 維 修 保 養 及 消 毒 是 維 持 透 析 機 在 最 佳 狀 態 的 不 二 法 門 在 進 行 每 一 次 血 液 透 析 冶 療 之 前, 都 應 先 確 定 機 器 的 功 能 及 監 測 器 都 是 正 常 的, 才 可 以 開 始 治 療 病 人 經 驗 豐 富 護 理 獨 立 性 功 能 佳 的 透 析 護 理 人 員, 在 透 析 過 程 中 會 依 病 人 的 情 況 及 慣 性 做 適 當 的 調 整, 以 預 防 透 析 中 低 血 壓 等 合 併 症 的 發 生 相 較 之 下, 對 於 新 進 人 員 因 較 無 經 驗 獨 立 性 功 能 較 低 對 透 析 病 患 的 習 性 較 不 瞭 解, 所 以 於 透 析 中 發 生 低 血 壓 等 合 併 症 的 發 生 率 相 對 亦 較 高 故 一 個 血 液 透 析 單 位 新 進 人 員 越 多, 人 員 變 動 率 越 高, 此 單 位 的 透 析 合 併 症 發 生 率 相 對 會 增 加 根 據 研 究 探 討 有 計 畫 的 在 職 教 育 課 程 對 於 護 理 人 員 的 專 業 知 識 技 能 與 態 度 會 有 不 同 程 度 的 影 響, 對 於 護 理 專 業 發 展 將 有 正 向 的 助 益 ( 簡,2003 ) 而 在 職 教 育 訓 練 是 一 雙 推 動 搖 籃 的 手, 持 續 緩 和 的 將 人 員 導 向 目 標, 提 供 病 人 完 善 的 護 理, 協 助 病 人 因 疾 病 和 醫 療 過 程 帶 來 的 衝 擊 ( 嚴,2004) 三 透 析 中 低 血 壓 的 臨 床 症 狀 大 部 分 病 人 血 壓 下 降 之 前 會 感 覺 頭 暈 打 哈 欠 心 悸 耳 鳴 喉 嚨 沙 啞 ; 有 些 病 人 甚 至 會 發 生 肌 肉 痙 攣 噁 心 嘔 吐 的 現 象, 也 有 的 病 人 在 血 壓 下 降 的 初 期 沒 有 任 何 警 示 症 狀, 突 然 間 不 省 人 事, 尤 其 是 糖 尿 病 等 自 主 神 經 有 障 礙 者 高 危 險 群 有 糖 尿 病 病 人 ( 因 自 主 神 經 失 調 ) 左 心 室 肥 大 水 分 增 加 過 多 ( 超 過 乾 體 重 的 6%) 年 紀 較 大 者 營 養 不 良 貧 血 者, 這 類 病 人 的 靜 脈 壓 會 降 低, 動 靜 脈 瘻 管 的 沙 沙 聲 會 減 弱 或 暫 時 消 失 ( 洪 馮,1999) 四 低 血 壓 的 處 理 當 病 人 發 生 血 壓 下 降 時, 必 須 馬 上 停 止 超 過 濾 作 用, 血 流 速 暫 時 減 緩, 並 使 病 人 採 頭 低 腳 高 姿 勢, 以 增 加 心 臟 回 流 量 如 果 必 要 可 以 馬 上 給 予 病 人 100 ml-200 ml 的 生 理 食 鹽 水, 之 後 再 測 量 血 壓 及 脈 搏 的 變 化 情 形 如 果 血 壓 仍 偏 低 且 脈 搏 很 快, 則 可 再 輸 入 生 理 食 鹽 水 ; 如 果 血 壓 低 但 脈 搏 卻 不 快, 則 此 時 要 考 慮 給 予 atropine 或 dopamine 等 藥 物 等 病 人 血 壓 稍 微 恢 復 正 常 後, 才 可 重 新 慢 慢 提 高 超 過 濾 速 度 如 果 還 未 恢 復 血 壓, 可 以 再 灌 注 生 理 食 鹽 水, 需 要 配 合 觀 察 病 人 的 意 識 狀 態 來 了 解 治 療 反 應 ( 洪 馮,1999) 現 況 分 析 本 單 位 為 區 域 教 學 醫 院 之 血 液 透 析 室, 門 診 透 析 人 數 170 人, 平 均 每 個 月 的 門 診 透 析 2100 人 次 在 透 析 病 患 本 身 方 面, 病 人 因 知 識 不 足, 如 年 紀 大 對 於 衛 教 遵 從 性 低 記 憶 力 減 退 無 法 計 算 水 份 攝 取 量 或 因 疾 病 導 致

4 食 慾 不 佳 的 情 況, 和 因 未 規 則 透 析 而 累 積 水 分 過 多, 而 造 成 兩 次 透 析 中 水 份 增 加 大 於 6% 以 上 在 單 位 人 力 方 面, 醫 師 3 人 護 理 人 員 24 人, 每 位 護 理 人 員 平 均 每 個 月 照 護 約 90 人 次, 而 護 理 人 員 年 資 一 年 以 下 者 佔 42%, 一 年 至 三 年 者 佔 21%, 三 年 以 上 者 佔 37%, 臨 床 資 歷 偏 淺, 且 有 時 必 須 照 顧 住 院 患 者 加 上 護 理 業 務 工 作 量 繁 多, 使 資 淺 的 護 理 人 員 常 在 病 患 發 生 血 壓 下 降 前 未 能 及 時 預 防 及 處 理, 因 此 常 造 成 病 患 休 克 或 不 適 症 狀 產 生 統 計 2004 年 7 月 至 9 月 共 3 個 月, 透 析 總 人 次 6449 人 次, 血 壓 下 降 之 人 次 為 1044 人 次, 平 均 發 生 率 16.2% 在 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 大 多 發 生 於 結 束 透 析 之 前 一 個 小 時, 而 此 時 間 亦 是 單 位 較 忙 碌 的 時 刻, 因 而 往 往 無 法 同 時 兼 顧 好 幾 位 患 者 血 壓 下 降 的 發 生, 進 而 造 成 病 患 危 險 性 的 提 高, 使 病 患 的 生 命 受 到 威 脅, 對 護 理 人 員 的 心 理 生 理 相 對 的 也 造 成 很 大 的 壓 力 針 對 透 析 中 血 壓 下 降 的 情 形, 專 案 小 組 於 2004 年 10 月 15 日 至 10 月 22 日 間 依 現 場 觀 察 工 作 經 驗 電 訪 及 文 件 記 錄 查 閱 法 進 行 各 層 面 的 資 料 收 集 與 整 理, 加 以 分 析 血 壓 下 降 發 生 的 原 因 一 依 文 件 記 錄 查 閱 法 統 計 透 析 中 低 血 壓 之 發 生 率, 如 ( 表 一 ) 其 中 影 響 發 生 的 原 因 如 : 水 分 控 制 不 佳 佔 53.16% 護 理 人 員 經 驗 不 足 佔 15.23% 使 用 降 血 糖 藥 物 時 間 錯 誤 站 12.64% 洗 腎 機 故 障 佔 5.56% 透 析 前 服 用 降 壓 藥 佔 4.21% 等 二 專 案 小 組 利 用 現 場 觀 察 及 工 作 經 驗 予 以 彙 集 而 成 特 性 要 因 圖, 如 ( 圖 一 ) 表 一 透 析 中 低 血 壓 之 發 生 率 項 目 月 份 7 月 8 月 9 月 總 計 低 血 壓 率 百 分 比 累 積 百 分 比 水 分 控 制 不 佳 % 53.16% 53.16% 護 理 人 員 經 驗 不 足 % 15.23% 68.39% 使 用 降 血 糖 藥 物 時 間 錯 誤 % 12.64% 81.03% 洗 腎 機 故 障 % 5.56% 85.69% 透 析 前 服 用 降 壓 藥 % 4.21% 90.80% 其 他 % 9.20% % 總 計 % 總 人 次

5 圖 一 特 性 要 因 圖 問 題 確 立 專 案 目 的 一 因 病 患 水 分 控 制 不 佳, 兩 次 透 析 間 體 重 >6% 以 上, 而 導 致 脫 水 速 度 太 快 二 因 護 理 人 員 的 專 業 知 識 不 足, 於 臨 床 照 護 上 無 足 夠 的 學 理 支 持, 或 護 理 人 員 的 年 資 較 淺, 且 無 統 一 的 標 準 作 業 程 序, 而 使 臨 床 工 作 經 驗 較 不 足 的 護 理 人 員 無 遵 循 的 方 向, 使 脫 水 速 度 太 快, 致 血 壓 下 降, 因 而 無 法 給 予 病 患 適 當 的 預 防 及 處 理 低 血 壓 之 措 施 三 因 病 患 使 用 降 血 糖 藥 物 時 間 錯 誤, 而 使 血 糖 控 制 不 佳, 血 管 的 收 縮 及 擴 張 功 能 受 影 響, 導 致 透 析 中 血 壓 容 易 下 降 一 主 要 目 的 於 2005 年 1 月 底 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 的 發 生 率 由 16.2% 降 低 至 6.2%( 電 訪 台 中 縣 同 等 級 區 域 教 學 醫 院 之 血 液 透 析 室, 統 計 2004 年 7 月 至 9 月 的 低 血 壓 發 生 率 之 平 均 值 為 6.2%) 二 次 要 目 的 ( 一 ) 兩 次 透 析 間 病 患 的 水 分 控 制 >6% 之 比 率 由 8.6% 下 降 至 4% ( 二 ) 護 理 人 員 的 在 職 教 育 由 每 個 月 一 次 提 升 至 每 個 月 三 次 ( 三 ) 建 立 血 液 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 照 護 的 標 準 作 業 流 程

6 ( 四 ) 病 患 使 用 降 血 糖 藥 物 時 間 錯 誤 的 發 生 率 由 2.0% 下 降 至 0.5% 解 決 方 法 及 執 行 過 程 一 資 料 收 集 由 本 組 成 員 共 同 討 論 後, 決 定 以 實 地 與 病 人 訪 談 觀 察, 文 件 記 錄 查 閱 並 和 全 體 護 理 人 員 共 同 討 論 等 方 式 來 進 行 透 析 中 低 血 壓 資 料 的 收 集, 其 中 以 三 位 專 案 小 組 的 成 員 擔 任 觀 察 員 及 稽 核 人 員 二 分 析 各 種 可 能 改 善 方 案 由 稽 核 人 員 經 訪 談 觀 察 及 評 核 的 方 式 收 集 資 料, 經 由 資 料 分 析 後, 本 組 成 員 針 對 所 發 現 的 主 要 問 題 進 行 討 論, 提 出 各 種 可 能 的 改 善 方 案, 依 決 策 矩 陣 分 析, 總 分 最 高 的 方 案 則 列 為 第 一 優 先 考 慮 之 改 善 方 案, 結 果 如 ( 表 二 ), 其 優 缺 點 分 析 見 ( 表 三 ) 表 二 決 策 矩 陣 分 析 解 決 方 案 可 行 性 可 近 性 成 本 總 分 製 作 檸 檬 冰 塊 便 利 藥 盒 的 使 用 應 徵 有 工 作 經 驗 之 護 理 人 員 加 強 護 理 人 員 在 職 教 育 制 定 預 防 低 血 壓 照 護 標 準 程 序 註 :1 分 差 ; 3 分 普 通 ; 5 分 佳 表 三 優 缺 點 分 析 解 決 方 案 執 行 方 法 優 點 缺 點 1. 製 作 檸 檬 冰 塊 病 患 可 依 對 酸 度 的 個 人 喜 好, 而 增 加 或 減 少 檸 檬 之 的 滴 數 製 作 冰 塊, 教 導 病 患 待 冰 塊 溶 化 後 將 水 份 吐 出 1. 易 於 取 得 材 料 2. 花 費 少 3. 製 作 過 程 簡 單 4. 可 有 效 利 用 酸 的 原 理 來 刺 激 唾 液 分 泌 而 使 水 分 的 攝 取 減 少 5. 滿 足 口 慾 2. 便 利 藥 盒 的 使 用 1. 採 購 藥 盒 : 可 分 一 天 份 及 一 星 期 1. 攜 帶 方 便 份 之 藥 盒 2. 減 少 藥 物 使 用 錯 誤 2. 教 導 病 患 如 何 使 用 藥 盒 3. 可 按 時 服 用 藥 物 3. 協 助 病 患 將 藥 物 分 裝 於 藥 盒 4. 減 輕 家 屬 的 負 擔 無 1. 需 花 較 多 的 時 間 採 購 2. 需 花 費 較 多 的 金 錢

7 表 三 優 缺 點 分 析 ( 續 ) 解 決 方 案 執 行 方 法 優 點 缺 點 3. 應 徵 有 工 作 經 驗 之 護 1. 篩 選 應 徵 之 履 歷 表 1. 減 少 單 位 人 力 耗 費 訓 練 理 人 員 2. 面 試 有 1~2 年 血 液 透 析 經 驗 之 護 理 人 員 為 首 選 3. 有 2 年 以 上 之 ICU 急 診 病 房 經 驗 的 護 理 人 員 為 第 二 選 擇 的 成 本 2. 在 短 時 間 內 即 可 獨 當 一 面 3. 能 減 輕 同 事 的 壓 力 4. 能 取 得 病 患 的 信 任 5. 當 病 患 發 生 合 併 症 時 能 緊 急 處 理 4. 加 強 護 理 人 員 在 職 教 1. 制 訂 脫 水 標 準 技 術 查 核 表 1. 能 在 短 時 間 內 獨 當 一 面 育 2. 於 交 班 時 段, 講 解 脫 水 標 準 技 術 2. 加 速 護 理 人 員 自 我 成 長 之 執 行, 並 回 復 示 教 3. 提 供 病 人 完 善 的 護 理 3. 予 以 考 試 以 評 估 護 理 人 員 了 解 之 4. 當 病 患 發 生 合 併 症 時 能 程 度 緊 急 處 理 4. 由 學 術 組 安 排 每 個 月 2 ~3 次 的 在 職 教 育 5. 制 定 預 防 低 血 壓 照 護 由 護 理 長 及 三 位 專 案 小 組 成 員 共 1. 能 夠 給 予 經 驗 較 不 足 的 標 準 程 序 同 討 論 並 制 定 預 防 低 血 壓 照 護 標 護 理 人 員 有 個 明 確 的 遵 準 程 序 循 方 向 2. 能 夠 給 予 病 患 適 當 的 照 護 1. 人 才 尋 找 不 易 2. 若 堅 持 執 行 此 方 法 則 單 位 人 力 易 短 缺 護 理 人 員 須 耗 費 較 多 的 時 間 無 三 改 善 措 施 方 案 經 由 決 策 矩 陣 分 析 可 清 楚 發 現, 在 製 作 檸 檬 冰 塊 使 用 便 利 藥 盒 加 強 護 理 人 員 在 職 教 育 及 制 定 預 防 低 血 壓 照 護 標 準 程 序 為 最 接 近 理 想 之 方 案 四 執 行 過 程 本 專 案 由 2004 年 10 月 至 2005 年 2 月 為 期 五 個 月, 分 為 計 劃 期 執 行 期 評 值 期, 時 間 進 度 表 如 ( 表 四 ) ( 一 ) 計 劃 期 (2004 年 10 月 1 日 至 2004 年 10 月 31 日 ) 成 立 專 案 監 督 小 組, 護 理 人 員 共 三 位, 負 責 專 案 的 策 劃 文 件 記 錄 及 護 理 人 員 標 準 程 序 的 稽 核 由 專 案 小 組 成 員 提 出 三 個 主 題, 再 利 用 問 卷 調 查 評 價 法, 由 全 體 醫 護 人 員 圈 選, 依 重 要 性 迫 切 性 的 總 分 高 低 進 行 主 題 評 價, 票 選 分 數 :5 分 最 高

8 表 四 透 析 中 低 血 壓 改 善 方 案 時 間 進 度 表 月 份 2004 年 10 月 2004 年 11 月 2004 年 12 月 2005 年 1 月 2005 年 2 月 執 行 內 容 日 期 主 題 選 定 * 資 料 收 集 及 整 理 分 析 * * 計 劃 期 確 立 問 題 * 設 立 目 標 * 擬 定 改 善 計 劃 * 改 善 方 法 的 宣 導 解 說 * 實 施 解 決 方 案 執 行 期 * * 定 期 稽 核 護 理 人 員 技 術 * * * * 每 週 二 舉 辦 小 組 討 論 會 * * * * * 效 果 確 認 * 評 值 期 結 果 分 析 與 檢 討 * * 實 施 成 效 評 值 *,3 分 普 通,1 分 最 低, 第 一 順 位 為 本 次 專 案 之 主 題 降 低 血 液 透 析 過 程 中 低 血 壓 之 改 善 方 案 實 地 與 病 人 訪 談 觀 察 文 件 記 錄 查 閱, 並 和 全 體 護 理 人 員 共 同 討 論 等 方 式 來 進 行 低 血 壓 原 因 資 料 的 收 集, 追 溯 整 理 2004 年 7 月 至 9 月 的 低 血 壓 資 料, 並 作 文 獻 查 證 加 以 分 析 低 血 壓 的 發 生 率 及 所 造 成 的 原 因 專 案 小 組 利 用 文 件 記 錄 及 工 作 經 驗 來 圈 選 造 成 血 壓 下 降 的 原 因, 並 確 立 問 題, 設 立 所 要 改 善 的 目 標, 目 標 值 : 2005 年 1 月 底 低 血 壓 發 生 率 < 6.2%, 根 據 所 收 集 之 資 料 擬 定 改 善 計 畫 ( 二 ) 執 行 期 (2004 年 11 月 1 日 至 2005 年 1 月 31 日 ) 1 改 善 方 法 的 宣 導 解 說 於 病 房 會 議 時 宣 導 透 析 中 血 壓 下 降 對 病 患 所 造 成 的 危 險 性, 易 造 成 混 亂 的 環 境, 且 會 因 此 增 加 護 理 人 員 的 工 作 量, 故 乃 是 實 施 此 專 案 的 必 要 性 宣 導 全 體 護 理 人 員 有 關 此 專 案 的 計 劃 並 協 助 執 行, 稽 核 時 間 :12 月 1 日 開 始, 每 週 二 稽 核 3 位 護 理 人 員, 並 評 核 病 患 接 受 衛 教 的 程 度, 查 核 低 血 壓 記 錄 登 記 表, 定 期 舉 行 專 案 小 組 討 論 會, 對 所 稽 核 的 項 目 缺 失 討 論, 並 加 以 改 善 2 實 施 解 決 方 案 (1) 製 作 檸 檬 冰 塊 : 於 2004 年 11 月 2 日 由 營 養 師 主 講 透 析 中 低 血 壓 的 危 險 性 及 水 分 控 制 的 原 則, 並 於 交 誼 廳 現 場 教 導 家 屬 及 病 患 製 作 檸 檬 冰 塊, 減 少 水 分 的 攝 取, 以 控 制 兩 次 透 析 間 的 體 重 < 6% (2) 便 利 藥 盒 的 使 用 : 聯 絡 廠 商 採 購 一 星 期 份 的 藥 盒 及 一 天 份 的 藥 盒, 於 2004 年 11 月 9 日 由 營 養 師 主 講 血 糖 控 制 的 重 要 性,

9 並 於 交 誼 廳 現 場 發 放 藥 盒, 教 導 使 用 方 法, 告 知 可 隨 身 攜 帶, 以 減 少 藥 物 使 用 時 間 錯 誤 發 生 率 (3) 加 強 護 理 人 員 的 在 職 教 育 a. 制 訂 脫 水 標 準 技 術 查 核 表,( 附 件 一 ) b. 於 2004 年 11 月 1 日 至 15 日 交 班 時 段, 由 副 護 理 長 講 解 脫 水 標 準 技 術 之 執 行, 並 回 覆 示 教 c. 於 2004 年 11 月 9 日 由 透 析 室 主 任 主 講 透 析 病 患 水 分 控 制 及 脫 水 原 則, 予 以 考 試 以 評 估 護 理 人 員 了 解 之 程 度 d. 由 學 術 組 安 排 每 個 月 2-3 次 的 在 職 教 育 課 程, 予 會 後 考 核 方 式 評 估 知 識 之 提 升 (4) 制 定 預 防 低 血 壓 照 護 標 準 程 序, 見 ( 附 件 二 ) 由 護 理 長 及 三 位 專 案 小 組 成 員 共 同 討 論 後 制 定, 並 於 2004 年 11 月 1 日 至 15 日 公 布 此 標 準 程 序 於 公 佈 欄, 交 班 時 段 由 副 護 理 長 講 解, 全 體 護 理 人 員 執 行 3 於 2004 年 12 月 1 日 至 2005 年 1 月 31 日 定 期 稽 核 每 週 二 稽 核 三 位 護 理 人 員 的 脫 水 標 準 技 術 及 預 防 低 血 壓 照 護 標 準 程 序, 若 未 執 行 脫 水 標 準 原 則, 則 於 每 日 交 班 時 公 佈 護 理 人 員 姓 名 加 以 提 醒, 若 確 實 執 行 者, 則 於 交 班 時 公 佈 護 理 人 員 姓 名 以 茲 鼓 勵, 每 週 六 查 核 低 血 壓 記 錄 登 記 表 4 每 週 二 舉 辦 專 案 小 組 討 論 會, 對 定 期 所 稽 核 的 項 目 缺 失 討 論, 並 加 以 改 善 ( 三 ) 評 值 期 (2005 年 2 月 1 日 至 2005 年 2 月 29 日 ) 理 人 員 了 解, 針 對 實 施 成 效, 給 予 成 果 評 值 結 果 評 值 一 在 2004 年 10 月 份 專 案 改 善 前 之 透 析 中 低 血 壓 之 發 生 率 為 16.2%, 改 善 中 為 9.6%, 改 善 後 降 為 5.0%, 已 達 此 次 專 案 對 透 析 中 血 壓 下 降 所 設 定 的 目 標 < 6.2% 之 主 要 目 的 二 降 低 兩 次 透 析 間 病 患 的 水 分 控 制 > 6% 之 比 率 由 改 善 前 之 8.6% 降 至 改 善 後 3.4% 三 降 低 病 患 使 用 降 血 糖 藥 物 時 間 錯 誤 的 發 生 率 由 改 善 前 2.0% 降 至 改 善 後 0.3% 四 護 理 人 員 的 在 職 教 育 課 程 由 改 善 前 的 1 次 / 月 提 升 至 2-3 次 / 月, 經 由 此 方 案 的 實 施 後, 護 理 人 員 在 專 業 知 識 上 有 明 確 的 進 步, 亦 加 強 了 病 患 對 護 理 人 員 的 信 賴 五 建 立 血 液 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 照 護 的 標 準 作 業 流 程, 見 ( 附 件 二 ) 為 期 3 個 月 的 改 善 措 施, 改 善 前 中 後 低 血 壓 的 發 生 率, 如 ( 表 五 ) 實 施 降 低 血 液 透 析 過 程 中 血 壓 下 降 之 專 案 後, 病 患 的 低 血 壓 發 生 率 已 明 顯 的 改 善, 而 相 對 的 病 患 因 血 壓 下 降 而 發 生 的 危 險 性 減 少, 動 靜 脈 瘻 管 阻 塞 的 比 率 亦 下 降, 護 理 人 員 的 工 作 量 及 心 理 生 理 的 壓 力 亦 相 對 減 輕, 因 而 達 到 了 此 專 案 的 目 的 對 所 實 施 的 改 善 方 案 過 程 進 行 評 值 的 工 作, 並 作 效 果 的 確 認 針 對 所 稽 核 及 實 施 的 結 果 加 以 分 析 和 檢 討, 公 佈 給 全 體 護

10 表 五 實 施 改 善 方 案 前 期 中 期 及 後 期 低 血 壓 發 生 率 項 目 月 份 總 人 次 低 血 壓 發 生 率 % ~ ~ ~ ~ ~ ~ 前 期 中 期 後 期 前 期 中 期 後 期 水 分 控 制 不 佳 護 理 人 員 經 驗 不 足 使 用 降 血 糖 藥 物 時 間 錯 誤 洗 腎 機 故 障 透 析 前 服 用 降 壓 藥 其 他 總 計 總 人 次 結 論 此 專 案 乃 是 秉 持 著 提 升 護 理 品 質 及 降 低 病 患 不 適 的 信 念 所 選 定, 透 過 本 專 案 的 解 決 方 法 實 施 後, 血 液 透 析 過 程 中 低 血 壓 之 發 生 率 由 16.2% 降 為 5.0%, 不 僅 讓 護 理 人 員 能 夠 更 慎 重 的 看 待 患 者 低 血 壓 不 適 的 情 形, 更 能 用 心 的 去 預 防 它 的 發 生, 對 經 驗 不 足 的 新 進 人 員 而 言, 因 在 職 教 育 的 加 強, 使 她 們 對 預 防 及 處 理 低 血 壓 的 學 理 知 識 提 升 了, 而 統 一 的 標 準 照 護 程 序, 亦 使 她 們 有 了 更 明 確 的 遵 循 方 向, 進 而 減 輕 了 她 們 的 生 理 心 理 壓 力, 也 增 加 了 病 患 對 她 們 的 信 任 感 從 專 案 提 出 後, 在 執 行 的 過 程 中, 從 陌 生 到 熟 悉, 成 員 經 過 多 次 開 會 討 論, 不 僅 小 組 成 員 致 力 於 此 次 的 活 動, 單 位 內 其 他 的 護 理 人 員 亦 卯 盡 全 力 配 合 此 活 動 的 執 行, 大 家 的 參 與 感 非 常 強, 不 僅 改 善 血 壓 下 降 的 發 生 率, 護 理 人 員 間 也 更 具 凝 聚 力 加 上 三 位 醫 師 亦 非 常 認 同 及 支 持 此 活 動 的 執 行, 於 查 房 時 段 會 主 動 協 助 教 導 病 患 家 屬 及 新 進 護 理 人 員 有 關 水 分 方 面 的 控 制, 因 有 醫 師 的 參 與, 更 增 加 了 此 活 動 執 行 的 順 利, 讓 病 患 能 夠 感 受 到 醫 護 人 員 所 給 予 的 關 心 對 透 析 病 患 而 言, 良 好 的 水 分 控 制 乃 是 非 常 重 要 的, 雖 然 很 多 患 者 及 家 屬 均 知 此 重 要 性, 但 說 的 容 易, 真 正 實 行 卻 是 非 常 困 難, 越 是 限 制, 就 越 渴 望, 此 乃 人 之

11 常 情, 所 以 常 會 有 心 不 由 己 的 情 形 發 生, 有 些 家 屬 更 是 出 於 孝 順 的 心 態, 只 得 放 任 病 患 而 不 加 以 控 制 水 分 的 攝 取 對 大 多 數 的 病 患 及 家 屬, 只 要 耐 心 的 教 導 及 解 釋, 均 是 可 依 照 醫 護 人 員 的 衛 教 來 執 行, 但 就 少 部 分 病 患 而 言, 因 自 我 意 識 觀 念 仍 然 非 常 強, 家 屬 亦 不 關 心, 儘 管 醫 護 人 員 苦 口 婆 心 的 教 導, 但 效 果 仍 不 彰, 這 乃 是 我 們 在 短 時 間 內 無 法 解 決 及 改 善 的 問 題, 亦 是 此 次 專 案 執 行 的 限 制 但 我 們 深 信 只 要 醫 護 人 員 本 著 愛 心 耐 心 和 恆 心, 持 續 不 斷 的 關 心 他 們, 終 究 病 患 還 是 會 有 配 合 的 一 天, 畢 竟 透 析 患 者 每 週 需 和 我 們 相 處 三 天, 比 起 短 暫 的 門 診 醫 護 關 係 更 加 密 切, 此 乃 是 我 們 有 信 心 去 突 破 此 限 制 的 原 因 附 件 一 脫 水 標 準 技 術 查 核 表 病 患 姓 名 體 重 乾 體 重 增 加 體 重 透 析 體 重 日 期 透 析 時 間 第 一 小 時 第 二 小 時 脫 水 量 第 三 小 時 第 四 小 時 第 五 小 時 Bypass 時 間 Bypass 脫 水 量 血 壓 變 化 時 間 ( 低 血 壓 ) 血 壓 低 血 壓 處 置 其 他

12 附 件 二 預 防 低 血 壓 的 照 護 標 準 程 序 圖 參 考 文 獻 林 新 茹 (2000) 一 位 長 期 血 液 透 析 合 併 症 患 者 的 護 理 經 驗 腎 臟 與 透 析,12(3 ), 林 杰 樑 (2005,3 月 18 日 ) 透 析 的 原 理 與 透 析 機 器 的 功 能 2005 年 4 月 3 日 取 自 dialysis/hd _mechanism/dialyzer.htm 洪 崇 尹 馮 祥 華 (1999) 血 液 透 析 時 的 低 血 壓 腎 臟 與 透 析,11(4), 陳 涵 栩 (2003) 糖 尿 病 的 自 主 神 經 病 變 臨 床 醫 學,51(6), 陳 文 卿 (2004) 透 析 中 低 血 壓 2005 年 4 月 3 日 取 自 doc/45/02.doc 陳 殷 正 蔡 敦 仁 (2002) 如 何 透 析 才 足 夠 內 科 學 誌,13(4), 黃 志 強 (2002) 血 液 透 析 學 ( 七 版, 頁 ) 台 北 : 合 記 圖 書

13 葉 秀 錦 黃 麗 玲 于 普 華 (2003) 透 析 病 患 水 分 控 制 改 善 專 案 台 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,3(2), 謝 秀 芳 (1999) 透 析 治 療 手 冊 ( 三 版, 頁 ) 台 北 : 合 記 圖 書 簡 姿 娟 (2003) 新 進 護 理 人 員 傳 承 的 策 略 領 導 護 理,5(2),8-11 嚴 玉 華 (2004) 醫 院 護 理 人 員 在 職 教 育 訓 練 與 專 業 能 力 進 階 制 度 之 探 討 東 港 安 泰 醫 護 雜 誌,10(2),70-76 蘇 正 芳 陳 漢 湘 (2001) 腎 衰 竭 患 者 之 營 養 狀 況 評 估 腎 臟 與 透 析,14(4) Chen, S. F. (2003). Adjustment of Dry Weight by Extracellular Volume to Improve Blood pressure Cortrol and Reduce Dialysis Complicatious in Hemodialysis Patients. Acta Nephrologica, 17(1), Wu, M. S. (2002). The Intradialysis Hemodynamic change and control in Diabetic Hemodialysis Patients. Journal of Taiwan Nephrology Nursing Association, 1(1), 2-10.

14 A Project to Reduce Blood Pressure Drop For Dialysis Patients with Hemodialysis Li-Chu Ting Hsiao-Ping Chiang* Hsiao- Fang Lin ** Fang-Ling Lin** Abstract The study is aimed at reducing the occurring rate of blood pressure in the process of hemodialysis. In general, blood pressure is reduced one hour prior to the ending of the hemodialysis. Unfortunately, this time is often the busiest period in the hospital. Due to a lack of work experience and professional capability on the part of nursing staff, reduced blood pressure cannot be efficiently prevented and patients are facing a life-threatening situation. After analysis, the researcher concluded: 1. The moisture control in patients bodies is bad; 2. the timing is wrong in taking the medicine for countering reduced blood pressure; 3. due to a lack of work experience, nursing staff s professional capability is weak, and 4. no unified standard process is being followed. A professional team has to be established in order to teach patients the method of controlling the moisture in their bodies; using the convenient medicine box, so that the right timing for taking medicine can be properly carried out; strengthening on the job training for nursing staff, and establishing a standard process of preventing the dropping of blood pressure in order to reduce the occurrence of low blood pressure. After conducting the method mentioned in this study, the occurrence rate of low blood pressure dropped from 16.2% to 5.0%. As a result, related complications were decreased. Key words:hemodialysis, during hemodialysis, hypotension AHN, Hemodialysis Room, Jen-Ai Hospital Tali Branch HN, Hemodialysis Room, Jen-Ai Hospital Tali Branch * RN, Hemodialysis Room, Jen-Ai Hospital Tali Branch ** Received:Mar. 17, 2006 Revised:Apr. 9, 2006 Accepted for publication:jun. 26, 2006 Correspondence:Li-Chu Ting, No. 483, Dong-Rong Rd., Dali City, Taichung 412, Taiwan Telephone:(04) ext [email protected]