哮喘防治袖珍指南 ( 成人及 5 岁以上儿童 ) 供医疗专业人员使用手册 2016 更新版 依据全球哮喘防治策略 Global Initiative for Asthma

全球哮喘防治创议 供医疗专业人员使用手册 2016 更新版 全球哮喘防治创议指导委员会主席 : J Mark FitzGerald, MD 全球哮喘防治创议科学委员会主席 : Helen Reddel, MBBS PhD 全球哮喘防治创议传播和执行委员会主席 : Louis-Philippe Boulet, MD 全球哮喘防治创议全体委员会全球哮喘防治创议全体委员会的成员来自全球 45 个国家, 成员名单参见全球哮喘防治创议 (GINA) 网站 www.ginasthma.org. 全球哮喘防治创议计划 Suzanne Hurd, PhD (to Dec 2015); Rebecca Decker, BS, MSJ 全球哮喘防治创议委员会的成员名单参见本手册第 28 页 1

目录 前言... 3 关于哮喘, 什么是已知的?... 4 哮喘的诊断... 5 哮喘的诊断标准... 6 特殊人群的哮喘诊断... 7 哮喘患者的评估... 8 如何评估哮喘控制情况... 9 如何诊治未控制的哮喘... 10 哮喘的管理... 11 一般原则... 11 为控制症状和最小化风险进行的治疗... 11 基于症状控制的哮喘管理... 12 初期控制治疗... 13 阶梯治疗方案... 16 评估疗效并调整治疗方案... 17 吸入器使用技术和依从性... 18 干预可控制的危险因素... 19 非药物的策略和干预... 19 特殊人群或环境中的治疗方案... 20 哮喘急性发作 ( 发作 )... 21 书面哮喘行动计划... 22 在基层医疗或急诊中管理哮喘急性发作... 23 疗效评估... 23 急性发作后的随访... 25 哮喘药物类别词汇表... 26 致谢... 28 GINA 出版物... 28 图表 图 1. 临床实践中的哮喘诊断流程图... 5 图 2. 哮喘诊断的要点... 6 图 3. 如何评估哮喘患者... 8 图 4. 症状控制和未来风险评估...9 图 5. 如何在初级卫生保健体系中诊治未控制的哮喘... 10 图 6. 基于症状控制的哮喘管理循环... 12 图 7. 循序渐进的哮喘治疗方式... 14 图 8. 吸入型糖皮质激素的日常低 中 高剂量 ( 微克 )... 14 图 9. 使用书面行动计划的自我管理... 22 图 10. 基层医疗机构对于哮喘急性发作的管理... 24 此袖珍指南中用到的缩略词见第 27 页. 2

前言 全球大约有 3 亿人正在承受哮喘带来的影响, 这种影响是全年龄的 随着发展中国家哮喘患病率的不断上升, 日益增加的医疗费用和带给患者与社会的疾病负担, 都使哮喘成为一个严重的世界性健康问题 哮喘持续性地对卫生保健系统和社会造成难以承受的负担, 后者主要通过损害工作场所生产力, 破坏家庭和谐 ( 尤其是小儿哮喘 ) 等方式实现 取决于当地环境 卫生系统和资源准入情况, 致力于防治哮喘的卫生保健人员在世界各地面临着不同的问题 全球哮喘防治创议 (The Global Initiative for Asthma,GINA) 旨在增进卫生专业人员 公共卫生部门和社会各界对哮喘的认识, 并通过全球间资源协调提升哮喘防治水平 自成立以来, 全球哮喘防治创议 (GINA) 编写哮喘的科学报告, 鼓励相关防治知识的传播和卫生建议的实施, 并促进哮喘研究的国际合作 全球哮喘防治策略于 2014 年进行了大量修订, 提供了全面综合的哮喘防治方法可以适用于不同地区和单独的患者 策略不仅仅关注已有的强力证据基础, 同时考虑语言阐述的清晰度, 和为临床实践提供可行的实现工具 自 2014 年起, 全球哮喘防治创议每年对报告进行更新 本手册第 28 页列出的 2016 年全球哮喘防治创议报告和全球哮喘防治创议 (GINA) 的其他出版物都可以从网站 www.ginasthma.org 上获取 这个袖珍指南是对全球哮喘防治创议 (GINA)2016 年报告的简要概括, 主要供初级卫生保健人员使用 它并不包含哮喘防治所需的所有信息, 比如, 治疗手段的安全性评价, 袖珍指南需要同 2016 年全球哮喘防治创议完整版报告以及专业医务人员的临床判断结合使用 对于使用本文件进行的医疗管理行为, 包括任何与地方或国家有关法规不一致的情况, 全球哮喘防治创议 (GINA) 均不承担责任 3

关于哮喘, 什么是已知的? 哮喘是一种常见的和潜在的严重慢性疾病, 带给患者 患者家庭和社会沉重的负担 它会引发呼吸道症状, 使活动受限, 部分急性发作需要紧急医疗, 有时可能是致命的 幸运的是... 哮喘可以被有效地治疗, 大多数患者都能得到良好的控制 当哮喘处于良好控制状态时, 患者可以 : 避免白天和夜间的不适症状 仅需要很少或不需要缓解药物 拥有生产力, 可以从事体力活动 有正常或接近正常的肺功能 避免严重的哮喘急性发作 ( 病情加重, 或发作 ) 什么是哮喘? 哮喘导致的症状如喘鸣 呼吸短促 胸闷和咳嗽, 这些症状的发生 频率和强度随时间变化而不同 这些症状与呼吸道气流改变有关, 即由于支气管收缩 ( 气道狭窄 ) 气管壁增厚 粘液增多等原因造成的呼吸时呼气流受阻 一部分呼吸道气流改变在无哮喘人群中也会发生, 但在哮喘患者中表现更严重 可能触发或加重哮喘症状的因素包括病毒感染 室内或职业环境中的变应原 ( 例如房屋尘螨 花粉 蟑螂 ) 烟草烟雾 运动和压力 当哮喘控制情况不佳时, 这些过敏反应更容易发生 一些药物也可能诱发或引发哮喘, 例如 β- 阻断剂, 以及 ( 在某些患者中 ) 阿司匹林或其它非甾体类抗炎药 哮喘急性发作 ( 也称为病情加重或发作 ), 即使是正在接受哮喘治疗的患者也可能会突然发生 如果哮喘处于未受控制的状态, 或在一些高风险患者中, 这种急性发作事件将会出现地更加频繁严重, 甚至可能是致命的 分阶段的治疗方法, 将现有药物的有效性 安全性以及对于付款人或患者而言的费用成本等纳入考虑, 对单个患者进行个体化方案设计 定期的治疗控制, 尤其是包含吸入皮质类固醇激素 (ICS) 的疗法, 显著地降低了哮喘症状的发作频率和严重性, 以及哮喘急性发作的风险 哮喘是一种影响社会各个阶层的常见疾病 即使患有哮喘, 奥运会运动员 著名领袖和名人, 以及普通百姓依然能享受成功和有活力的人生 4

哮喘的诊断 哮喘是一种症状表现繁多 ( 异质性 ) 的疾病, 通常这些症状表现都可归纳为慢性气道炎症 哮喘有两个主要特点 : 有呼吸道症状史, 如喘息 气促 胸闷, 以及随时间变化强度不同的咳嗽等症状 可变的呼吸道气流受限 临床实践中的诊断流程图见图 1, 哮喘的具体诊断标准见图 2 图 1. 临床实践中的哮喘诊断流程图 患者存在呼吸道症状是典型的哮喘症状吗? 是 否 详细询问病史 / 哮喘实验室检查病史 / 实验室检查支持哮喘诊断吗? 需临床紧急处理, 同时其他诊断可能性不大 是 否 进一步询问病史和鉴别诊断是否确诊为其他疾病? 可逆的肺量计 / 最大呼气量检查结果是否支持哮喘的诊断? ICS 和必要时 SABA 的经验治疗观察治疗效果 1-3 个月内进行哮喘确诊试验 是 否是 在其他场合重复发病或安排其他实验室检查是否确诊哮喘? 否 考虑对最可能的诊断进行尝试性治疗, 或进一步深入调查 否 是 哮喘治疗方案 其他疾病治疗方案 为了给将来的治疗提供参考, 哮喘需要在确诊后, 在患者的病例上进行记录 考虑 到临床治疗的迫切性和资源的可及性, 上述工作都应该在正式开展控制治疗前完成, 若开始治疗后, 再进行确诊将变得更困难 ( 见第 7 页 ) 5

哮喘的诊断标准 图 2. 哮喘诊断的要点 1. 可变化的呼吸道症状疾病史 典型症状包括喘息 气急 胸闷 咳嗽 哮喘患者的病史中常常有多个呼吸道症状这些症状的发生随时间变化, 且强度不一这些症状常常出现在夜里或刚睡醒时, 或在那时加重这些症状常常是由运动 笑 过敏原或冷空气等诱发的 这些症状常常伴随病毒感染出现, 或在那时加重 2. 可变化的呼气气流受限的证据 在 FEV1 值偏低的诊断期间, 至少出现一次 FEV 1/FVC 比值降低的记录 成人 FEV 1/FVC 比值一般大于 0.75-0.8, 儿童一般大于 0.9 将肺功能变异程度大于健康人群的情况记录下来 例如 : o 吸入支气管扩张剂后,FEV 1 增长幅度大于 12%, 且增长值大于 200ml( 儿童 >12% 预计值 ) 这被称为 支气管舒张试验 o 日均昼夜 PEF 变异 *>10%( 儿童 >13%) o 经过 4 周抗炎治疗后 ( 呼吸道感染除外 ),FEV 1 较基线情况增长幅度大于 12%, 且增长值大于 200ml( 儿童 >12% 预计值 ) 症状变化越明显, 或发生次数越多, 哮喘诊断的确定性越高 为了更好地确诊, 可能需要在症状发作期 早晨或中断使用支气管扩张药物时重复进行检查 当哮喘处于严重急性加重期时或机体感染病毒时, 使用支气管扩张剂可 能无法改善患者气流受限的情况 当首次尝试性使用支气管扩张剂无效 时, 下一步将取决于临床紧迫性和其他试验的可及性 其他可用于辅助诊断的试验, 包括支气管激发试验的介绍都参见全 球哮喘防止倡议 (GINA)2016 年完整版报告的第一章 * 根据每日 2 次记录 ( 最好每次记录时重复测量 3 次 ) 计算 : 将 ( 每日最高 PEF 减去每日最低 PEF 的差值 ) 除以 ( 每日最高 PEF 和最低 PEF 的均值 ), 并连续计算 1-2 周取平均 如果在家里或办公室测量 PEF, 每次应使用相同的 PEF 测量计 哮喘患者的体格检查通常是正常的, 但最常见的特殊发现是听诊哮鸣音, 尤其是在用力呼气时 6

特殊人群的哮喘诊断呼吸道症状仅表现为咳嗽的患者咳嗽症状可能是由于慢性上呼吸道咳嗽综合征 ( 又名 ' 鼻后滴漏 ') 慢性鼻窦炎 胃食管反流 (GERD) 声带功能不全 嗜酸粒细胞性支气管炎, 或咳嗽变异性哮喘等造成的 咳嗽变异性哮喘的特点是咳嗽及气道高反应性, 肺功能改变的记录对于该病的诊断是必需的 然而, 在测试时肺功能缺乏可变性并不能排除哮喘的可能性 对于其他的诊断试验的介绍, 参见图 2, 或全球哮喘防治创议 (GINA)2016 年完整版报告的第 1 章, 也可以让病人参考专科医生的意见 职业性哮喘和因工作环境加重的哮喘每一个成年后发病的哮喘患者都应该询问其是否存在职业暴露, 以及所得症状是否因远离工作环境而好转 这对于更客观地确诊以及尽早消除暴露因素非常重要, 前者往往还需要参考专家的意见 孕妇对每一个孕妇以及计划怀孕的女性询问是否有哮喘病史, 同时告知她们哮喘治疗对于母婴双方健康的必要性 老人老年人群中哮喘可能被漏诊, 原因包括 : 对哮喘的认识不足 先入为主的假定呼吸困难普遍存在于老年人中 缺乏运动和活动减少 哮喘也可能与左心衰或缺血性心脏病导致的呼吸急促相混淆, 导致误诊 如果患者有吸烟史或生物燃料暴露史, 就需要考虑慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 或哮喘慢阻肺重叠综合征 (ACOS) 的可能性 ( 参见全球哮喘防止倡议 (GINA)2016 年完整版报告第 5 章 ) 吸烟者和戒烟者哮喘和慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 可能同时存在或重叠 ( 哮喘慢阻肺重叠综合征,ACOS), 尤其是在吸烟者和老年人中 既往病史 症状表现特征和过去的记录都有助于哮喘与固定气流受阻的慢性阻塞性疾病 (COPD) 的鉴别诊断 若不能确诊, 应当尽早转诊, 因为哮喘慢阻肺重叠综合征 (ACOS) 的预后较单纯的哮喘或慢性阻塞性疾病 (COPD) 更差 对于已接受控制治疗的患者的哮喘诊断 : 对于许多被基层医疗部门诊断为哮喘的患者 (25-35%), 这个诊断并不能算确诊 若未记录诊断依据, 那么需要积极寻找客观的诊断试验 7

如果不符合哮喘的标准诊断 ( 见图 2), 考虑其他的诊断方法 比如, 若肺功 能检查是正常的, 可以考虑停药 12 小时后进行气道阻塞可逆性测定 若患者 的症状发作频繁, 考虑升级控制治疗方案, 并在 3 个月后重新进行肺功能试验 若患者症状较少, 考虑逐步减少控制治疗, 但是需要保证患者有书面的哮喘行 动计划, 小心观察随访, 并重新进行肺功能试验 哮喘患者的评估 抓住每一个机会评估哮喘患者的病情现状, 尤其是在表现出明显症状和近 期急性发作时, 当患者要求重新开药时也应当进行评估 此外, 每年应至 少安排一次例行检查 图 3. 如何评估哮喘患者 1. 哮喘控制 同时评估症状控制情况和危险因素 评估近 4 周症状控制情况 ( 图 4, 第 9 页 ) 识别任何可能会使预后不良的危险因素 ( 图 4) 在开始治疗前进行肺功能测定,3-6 个月后再测定一次, 之后定期测 定, 比如每年 2. 评估治疗问题 记录患者的治疗方案 ( 图 7, 第 14 页 ), 同时询问药物副作用情况 观察患者使用吸入器, 检查其是否正确使用 ( 第 18 页 ) 与患者公开且有感情地讨论依从性 ( 第 18 页 ) 确保患者有书面的哮喘行动计划书 ( 第 22 页 ) 询问患者对于自身哮喘的态度和治疗目标 3. 是否存在任何合并症? 这些合并症包括鼻炎 鼻窦炎 胃食管反流 (GERD) 肥胖 阻塞性睡眠呼吸暂停 抑郁和焦虑 要注意合并疾病的诊断, 因为合并疾病可能会导致呼吸道症状并且降低患者的生活质量 同时, 对于合并疾病的治疗可能会使哮喘管理变得复杂 8

如何评估哮喘控制情况? 哮喘控制是指通过治疗减轻或消除患者所受的哮喘的可见影响 哮喘控制包括 两方面 : 对于症状的控制 ( 以前称为 目前临床控制 ) 和引发不良预后的危 险因素控制 较差的症状控制对于患者是疾病负担, 同时也是哮喘急性发作的危险因素 危 险因素是指那些会增加患者未来病情恶化 ( 哮喘急性发作 ) 风险 肺功能损失 和药物副作用的因素 图 4. 症状控制和未来风险评估 A. 哮喘症状控制等级 最近 4 周, 患者有以下情形 : 控制良好部分控制未控制 白天出现哮喘症状大于 2 次 / 周? 是 否 任何因为哮喘的夜间惊醒? 是 否 所列情形所列情形所列情形临时缓解药物 * 使用超过 2 次 / 周? 是 否 都没有 1-2 个 3-4 个 任何因为哮喘的活动受限? B. 哮喘不良预后的危险因素 是 否 诊断时和之后定期评估危险因素, 尤其是在患者急性发作时 治疗开始时测量第一秒用力呼气量 (FEV1), 经过 3-6 个月控制治疗后记录患者个人最佳肺功能情况, 之后定期测量用于风险评估 潜在的可能加重哮喘病情的可变独立危险因素包括 : 未控制的哮喘症状 ( 见上方 ) 未给与 ICS 治疗 ; 较差的 ICS 依从性 ; 吸入器使用不正确 高剂量使用 SABA( 当剂量 >1 200 剂量罐 / 月时, 死亡率升高 ) 低 FEV1 值, 尤其是 <60% 预测值时 重要的心理或社会问题 暴露于 : 吸烟 ; 敏感的过敏原 合并疾病 : 肥胖 ; 鼻窦炎 ; 确定的食物过敏 痰或血液中嗜酸性粒细胞升高 怀孕 其他重要的导致哮喘急性发作 ( 病情加重 ) 的独立危险因素包括 : 曾经因哮喘被插管或采取重症监护 在过去的 12 个月有过 1 次及以上哮喘急性发作 只要患者包含这 些危险因素中的 一个或多个, 都 会增加哮喘急性 发作的风险, 即 使哮喘症状处于 良好控制的状态 以下危险因素可使疾病向固定气流受限进展 : 缺乏吸入皮质类固醇激素 (ICS) 治疗 暴露于烟草烟雾 接触有毒化学物或职业暴露 低 FEV1 值 慢性呼吸道粘液分泌过多 痰或血液中嗜酸性粒细胞升高 导致药物不良反应的危险因素包括 : 系统性因素 : 频繁的 OCS; 长期 高剂量和 / 或潜在的 ICS; 同时服用 P450 抑制剂 局部因素 : 高剂量和 / 或潜在的 ICS ; 错误使用吸入器 9

肺功能检查在哮喘监测中的作用? 哮喘确诊后, 肺功能是指示未来风险的最有用的指标 需要在确诊当时记录肺功能检查结果, 治疗开始后 3-6 个月重测, 之后定期进行测量 那些相较于自身肺活量情况表现出更多或更少症状的患者都应该加以重视和进一步诊治 如何评估哮喘严重程度? 哮喘严重程度可以回顾性地通过控制症状发生和急性发作所需的治疗等级 ( 见第 14 页 ) 来评估 轻度哮喘用治疗方案中步骤 1 或 2 就能控制 重度哮喘需要采取治疗方案中的步骤 4 或 5 才能维持症状不发作 未采取治疗的哮喘与未控制状态的哮喘类似 如何诊治未控制的哮喘? 绝大多数依从有规律的控制治疗的患者都能达到很好的哮喘控制状态, 但是部分患者并非如此, 此时需要进一步调查可能的原因 图 5. 如何在初级卫生保健体系中诊治未控制的哮喘 观察患者使用吸入器的情形, 与之讨论依从性和使用障碍 将吸入器与设备专用清单进行比对, 并纠正其中错误, 注意经常复核 耐心地与患者进行妨碍依从性的原因的讨论 对哮喘诊断进行确诊 如果在症状发作时肺功能检查正常, 考虑减半 ICS 剂量, 同时在 2-3 周后重测肺功能 消除潜在的危险因素, 评估和管理合并疾病 检查危险因素或诱导因素, 如吸烟 β 受体阻滞剂 非甾体类抗炎药 过敏原暴露等 检查合并疾病情况, 如鼻炎 肥胖 胃食管反流病 抑郁 / 焦虑等 考虑升级治疗方案 考虑升级治疗方案至下一等级 采用共同决策, 并平衡潜在的收益和风险 咨询专家或严重哮喘门诊 如果采用治疗方案步骤 4 后 3-6 个月哮喘仍然处于未控制状态, 此时需要咨询专家意见 若症状表现严重, 则需更早咨询专家或怀疑诊断的正确性 这个流程图展示了最常见的问题, 但图中的步骤顺序可以根据资源情况以及临床 实际做相应调整 10

哮喘的管理 一般原则 哮喘管理的长期目标是控制症状和减少风险 这个目标是为了减轻患者负担和 减少病情加重 呼吸道损伤 药物副作用的风险 同时也应当确定患者自身关 于哮喘的目标以及相应的治疗方案 群体水平推荐的哮喘 首选 治疗方案代表了在绝大多数患者中取得最佳疗效的 方案 患者个人水平治疗方案的确定需要同时考虑 : 预示患者可能的治疗响应的个体 特征和表现型, 患者个人偏好, 以及吸入器技术 依从性 费用等的实际问题 患者和其医疗服务提供者的伙伴关系对于哮喘管理的有效性是很重要的 对医 疗服务提供者的沟通技巧进行培训可能会提高患者满意度, 带来更好的健康结 果, 以及节约医疗资源 健康素养 即患者的获取 处理和理解基本健康信息以做出合适的有关健康 的决定的能力 在哮喘管理和健康教育中应纳入考虑 为控制症状和最小化风险进行的治疗 为了控制症状和降低风险而采取的哮喘治疗手段包括 : 药物 每一个哮喘患者都应该有缓解药物, 同时绝大多数成年和青少年哮 喘患者应当有控制药物 对可变的危险因素进行干预 非药物的疗法和策略 重要的是, 训练每一个患者必要的技巧同时引导其进行哮喘自我管理, 包括 : 哮喘相关信息 吸入器使用技巧 ( 见第 18 页 ) 依从性 ( 见第 18 页 ) 书面哮喘行动计划 ( 见第 22 页 ) 自我监管 定期医疗检查 ( 见第 8 页 ) 11

基于症状控制的哮喘管理 哮喘治疗方案在评估病情 调节治疗方案 评价效果这一连续循环中不断 调整 图 6 展示了上述循环的主要元素 图 6. 基于症状控制的哮喘管理循环 诊断症状控制和危险因素 ( 包括肺功能检查 ) 吸入器使用技巧和依从性患者偏好 症状急性发作副作用患者满意度肺功能 哮喘药物 非药物策略 可控制的危险因素的干预 12

初期控制治疗 为了达到最佳疗效, 应在哮喘确诊后尽早开始规律的日常控制治疗, 因为 : 早期低剂量吸入皮质类固醇激素 (ICS) 治疗较出现 2-4 年症状后再治 疗更利于保护肺功能 未采用 ICS 而经历哮喘严重恶化的患者较一开始就使用 ICS 的患者的长期肺功能水平更低 在职业性哮喘中, 尽早远离暴露和早治疗能提高恢复的可能性 对于有任何以下情形的患者, 推荐有规律的低剂量 ICS 疗法 : 1 个月内发生 2 次以上哮喘症状 1 个月内出现 1 次以上因哮喘的惊醒 同时有任何哮喘症状以及任何会引发急性发作的危险因素 ( 例如, 在过去的 12 个月内, 因哮喘使用口服糖皮质激素 (OCS) 治疗 ; 较低的 FEV 1 指标 ; 曾经入住哮喘重症监护病房 ) 若患者在大多数天里都有令人困扰的哮喘症状, 或每周至少 1 次因哮喘而惊醒, 特别是同时存在任何引发哮喘急性发作的危险因素时, 考虑从更高的治疗级别 开始治疗 ( 例如, 中 / 高剂量的吸入型糖皮质激素 (ICS), 或吸入型糖皮质激 素 (ICS)/ 长效 β 2 受体激动剂 (LABA)) 若最初的哮喘症状表现就是严重的未控制哮喘或伴随急性恶化, 给与短期的口 服糖皮质激素 (OCS) 并开始常规控制治疗 ( 例如, 大剂量的吸入型糖皮质激 素 (ICS), 或中等剂量的吸入型糖皮质激素 (ICS)/ 长效 β 2 受体激动剂 (LABA)) 吸入型糖皮质激素 (ICS) 用药的不同低 中 高剂量分类见图 8( 见第 14 页 ) 在开始初期控制治疗前 如果可能, 应记录哮喘诊断的依据 记录症状控制和危险因素如果可能, 应评估肺功能培训患者正确使用吸入器, 并检查他们的使用技术 安排随访 开始初期控制治疗后 2-3 个月后评估治疗结果, 或者根据临床需求进行评估 继续治疗的相关内容以及其他关键的哮喘管理问题见图 7 哮喘被良好控制 3 个月后考虑降低治疗等级 13

图 7. 循序渐进的哮喘治疗方式 诊断症状控制和危险因素 ( 包括肺功能检查 ) 吸入器使用技巧和依从性患者偏好 症状 急性发作副作用患者满意度肺功能 哮喘药物 非药物策略 可控制的危险因素的干预 阶梯 5 首选控制方案阶梯 1 阶梯 2 低剂量 ICS 阶梯 3 低剂量 ICS/LABA** 阶梯 4 中 / 高剂量 ICS/LABA 考虑使用附加治疗, 如噻托溴铵 * 奥马珠单抗 美泊利单抗 * 其他考虑低剂量白三烯受体拮抗剂 (LTRA) 中 / 高剂量 ICS 加入噻托溴铵 * 加入低剂量控制 ICS 低剂量茶碱 * 低剂量 ICS+LTRA 高剂量 ICS+ OCS 方案 ( 或 + 茶碱 *) LTRA( 或 + 茶碱 *) 缓解方案 按需使用短效 β 2 受体激动剂 (SABA) 按需使用 SABA 或低剂量 ICS/ 福莫特罗 #

注意... 提供有指导的自我管理教育 ( 自我监测 + 书面行动计划 + 定期评估 ) 对可变的危险因素和合并疾病进行干预, 如吸烟 肥胖 焦虑 给与非药物治疗方案和策略的建议, 如健身活动 减肥 适当情况下避免使用敏化剂 出现未受控制的症状 急性发作或危险因素时, 考虑增加治疗等级, 但需要先检查诊断结果 患者吸入器使用技术和依从性 如果超过 3 个月症状控制良好, 并且急性发作风险较低时, 可以考虑降低治疗等级 不建议停止吸入型糖皮质激素 (ICS) 治疗. * 不适用于 12 岁以下儿童 ** 对于 6-11 岁儿童, 首选的治疗阶梯 3 是中等剂量的 ICS # 对于采用低剂量布地奈德 / 福莫特罗或低剂量倍氯米松 / 福莫特罗维持以及缓解治疗的患者, 低剂量 ICS/ 福莫特罗是其缓解药物 对于既往有急性发作史的患者, 通过雾化吸入器给与噻托溴铵是一种附加治疗 * 药物词汇表参见第 26 页 治疗方案建议 证据支持以及不同人群的临床实施建议见 2016 年 GINA 报告完整版 (www.ginasthma.org) 15 图 8. 吸入型糖皮质激素的日常低 中 高剂量 ( 微克 ) 吸入型糖皮质激素成年和青少年 6-11 岁儿童低中高低中高 二丙酸倍氯米松 (CFC)* 200 500 >500 1000 >1000 100 200 >200 400 >400 二丙酸倍氯米松 (HFA) 100 200 >200 400 >400 50-100 >100-200 >200 布地奈德 (DPI) 200 400 >400 800 >800 100 200 >200 400 >400 布地奈德 (nebules) 250 500 >500 1000 >1000 环索奈德 (HFA) 80 160 >160 320 >320 80 >80-160 >160 糠酸氟替卡松 (DPI) 100 n.a. 200 n.a. n.a. n.a. 丙酸氟替卡松 (DPI) 100 250 >250 500 >500 100 200 >200 400 >400 丙酸氟替卡松 (HFA) 100 250 >250 500 >500 100 200 >200 500 >500 糠酸莫米松 110 220 >220 440 >440 110 220 <440 440 曲安奈德 400 1000 >1000 2000 >2000 400 800 >800 1200 >1200 CFC: 氯氟烃喷射剂 ;DPI: 干粉吸入器 ;HFA: 氢氟烃喷射剂 * 为了与已有文献进行比较

阶梯治疗方案 一旦哮喘治疗正式开始, 后续的治疗方案将依据评估 调整治疗和评价疗效这 一循环而确定 每一步的首选治疗方案总结如下, 同时也可参见图 7( 第 14 页 ); 更多的细节参见 2016 年全球哮喘防治创议报告完整版 图 8 展示了 ICS 剂量分类情况 阶梯 1: 不使用控制治疗, 按需给与 SABA( 仅当症状发作罕见, 无因哮喘而 惊醒的情况, 近 1 年无急性发作, 同时 FEV 1 指标正常 ) 其他选择 : 对于有急性发作风险的患者, 给与常规低剂量 ICS 治疗 阶梯 2: 常规低剂量 ICS 治疗, 按需给与 SABA 其他选择 :LTRA 的疗效差于 ICS;ICS/LABA 联合使用较单纯给与 ICS 能够 更快的改善哮喘症状和提高 FEV 1, 但是费用更贵且急性发作率两者相当 对 于纯粹季节性过敏性哮喘, 症状开始时立即给与 ICS 治疗, 在暴露于过敏原 4 周后停药 阶梯 3: 低剂量的 ICS/LABA 既可以用作维持治疗, 此时加上必要时给与 SABA 构成治疗方案, 也可以用作缓解治疗, 此时使用 ICS/ 福莫特罗作为 维持治疗 对于近 1 年 1 次急性发作的患者, 低剂量的 BDP/ 福莫特罗或 BUD/ 福莫特罗作为维持或缓解治疗的疗效优于使用 ICS/LABA 作为维持治 疗加必要时 SABA 其他选择 : 中等剂量 ICS 儿童 (6-11 岁 ): 中等剂量 ICS 其他选择 : 低剂量 ICS/LABA 阶梯 4: 低剂量 ICS/ 福莫特罗作为维持和缓解治疗, 或中等剂量的 ICS/LABA 作为维持治疗加必要时给与 SABA 其他选择 : 对于有 12 年哮喘发作史的患者给与附加的噻托溴铵雾化吸入治 疗 ; 高剂量的 ICS/LABA, 但会有更多副作用以及很少的获益 ; 额外的控制 治疗药物, 如 LTRA 或缓释茶碱 ( 成人 ) 儿童 (6-11 岁 ): 需请专家评估和建议 阶梯 5: 请专家参与诊治和建议附加治疗方案 附加治疗包括 : 对于有发作史的患者 ( 年龄 12 岁 ) 给与噻托溴铵雾化吸入治疗, 对于严重过敏性哮喘给与奥马珠单抗 ( 抗 IgE) 治疗, 对于严重的嗜酸性粒细胞哮喘患者 ( 年龄 12 岁 ) 给与美泊利单抗 ( 抗 IL5) 治疗 如果条件允许, 给与痰液引导治疗, 这有助于改善预后 其他选择 : 部分患者可以从低剂量 OCS 中获益, 但会发生全身长期副作用 16

评估疗效并调整治疗方案 患者应当多久评估一次疗效? 患者最好在开始治疗后 1-3 个月评估一次疗效, 其后除怀孕时外每 3-12 个月评 估一次, 怀孕时应每 4-6 周评估一次 急性发作后,1 周内应安排评估随访 评估频次取决于患者初始控制治疗等级 对于之前治疗的反应, 以及他们伴随 行动计划进行自我管理的能力和意愿 升级哮喘治疗方案 哮喘条件可变, 并且需要临床医生周期性调整控制治疗方案, 必要时患者也要参 与进来 持续升级治疗方案 ( 至少 2-3 个月 ): 经过 2-3 个月控制治疗症状和 / 或急 性发作依然存在, 在考虑升级治疗方案前, 评估以下常规问题 : o 不正确的吸入器使用技术 o 较差的依从性 o 存在可变的危险因素, 如吸烟 o 症状是否由合并疾病造成的, 如过敏性鼻炎短期升级治疗方案 (1-2 周 ): 由临床医生或有书面哮喘行动计划的患者 决定, 如患者病毒感染期间或变应原暴露期间 患者按日调整治疗方案 : 针对采用低剂量倍氯米松 / 福莫特罗或布地奈德 / 福莫特罗作为维持和缓解治疗的患者 哮喘控制良好时降低治疗等级 当实现哮喘良好控制, 并维持该状态 3 个月后, 可以考虑降低治疗等级, 最终目标是寻找到能同时控制哮喘症状和急性发作, 并且使副作用最小 化的最低剂量 选择适当的时机降低治疗等级 ( 无呼吸道感染, 并非正在旅行, 未 怀孕 ) 记录基线状态 ( 症状控制情况和肺功能 ), 提供书面哮喘行动计划, 密切监测, 并安排随访 按照可行的规划在 2-3 个月内逐步减小 25-50% 的 ICS 用量 ( 如何降低不 同控制方案治疗等级的细节参见完整版 GINA 报告 ) 除非是短暂地需要暂停使用 ICS 以确诊哮喘, 否则不要完全停止使用 ICS( 针对成人和青少年 ) 17

吸入器使用技术和依从性 提供技术培训使患者能有效地使用吸入器设备 大多数患者则 (80%) 并不能正确使用他们的吸入器 这导致症状和急性发作 的控制效果不佳 为了确保有效地使用吸入器, 需 : 在下处方前为患者选择最合适的设备 : 综合考虑药物信息 患者身体情况, 如是否患关节炎, 患者的操作技术水平和费用 ; 对于使用压力定量气雾剂 ICS 的患者, 记得同时开储雾罐的处方 尽可能地抓住机会检查患者吸入器使用技术 让患者向你演示他们如何 使用吸入器 比照设备特定检查表检查患者的使用技术 正确地进行亲身演示, 关注那些不正确的操作步骤 如果有必要, 可以重复 2-3 次地检查患者使用技术 确保你拥有所下处方的每一个吸入器的检查表, 并且能够正确的向患者演示操作技术 关于吸入器设备及使用方法的信息可以参见 GINA 网站 (www.ginasthma.org) 和 ADMIT 网站 (www.admit-inhalers.org) 检查并改善哮喘药物的依从性 大约有 50% 的成人及儿童患者并没有遵循医嘱地使用控制药物 较差的依从性会 导致较差的症状控制情况并引发急性发作 这样的情况可能是患者无意的 ( 如健 忘 费用问题 存在误解等 ) 和 / 或非故意的 ( 如并没有意识到治疗的必要性 对 副作用的担忧 文化认知问题 费用等 ) 为了确定患者的依从性问题 : 问一个感受的问题, 如 绝大多数患者并不会按照医嘱使用吸入器 在过 去的 4 周里, 你平均一周有几天使用吸入器?0 天, 或 1 天, 或 2 天等 等?, 或 你认为你更容易在早上还是晚上记住使用吸入器? 自处方日期 吸入器日期 / 剂量的计数 发药记录中检查药物使用情况 询问关于哮喘和药物治疗的看法和认知 在哮喘领域只有少数依从性的干预措施被密切研究 医患共同决定治疗哮喘的药物和剂量 对于吸入器漏服进行提醒 降低治疗方案的复杂性 (1 日 1 次对比 1 日 2 次 ) 由哮喘护士在家访时进行全面的哮喘教育 临床医生对患者配药记录的反馈进行评估 18

干预可控制的危险因素急性发作的风险可以通过优化哮喘药物方案 识别并干预可控制的危险因素最小化 一些受长期高质量证据支持的可用于调节风险的例子如下 : 有指导的自我管理 : 对症状和 / 或 PEF 的自我监测, 书面哮喘行动计划 ( 见第 22 页 ), 定期医疗评估最小化急性发作概率的方案的应用 : 指包含 ICS 的控制治疗方案 对于近 1 年内有 1 次及以上急性发作的患者, 考虑给与低剂量 ICS/ 福莫特罗的维持与缓解治疗 避免暴露于烟草烟雾 对于确定的食物过敏 : 适宜的食物回避 ; 确保过敏时注射肾上腺素的可及性对于严重哮喘的患者 : 如果可以, 咨询专科中心, 考虑附加药物治疗和 / 或痰引导治疗非药物的策略和干预除了药物治疗, 其他相关的疗法和策略都可以考虑用来帮助控制症状和减少风险 一些受长期高质量证据支持的例子如下 : 戒烟建议 : 在每一次随访时, 都强烈建议患者戒烟 提供获取咨询和资源的途径 建议家长和护理人员清除哮喘儿童接触的房间 / 汽车内的烟雾运动 : 鼓励哮喘患者参与日常运动, 因为这能带来普遍的健康益处 对运动引发的支气管收缩的管理提供建议职业性哮喘 : 对所有成人哮喘患者询问其工作史 识别并尽快移除职业性敏化剂 如果可以, 请参考专家建议 非甾体类抗炎药包括阿司匹林 : 始终记得在处方前询问是否患有哮喘尽管过敏原在致敏患者中可能会导致哮喘症状, 避免过敏原不作为常规哮喘策略推荐 上述策略通常是复杂且昂贵的, 并且现在没有确定的方法可以识别哪些患者更可能受益 一些常见的哮喘症状触发条件 ( 如运动 笑 ) 并不应该避免, 而其他 ( 如呼吸道病毒感染 紧张 ) 很难被避免, 此时应当在发生时再进行管理 19

特殊人群或环境中的治疗方案怀孕 : 怀孕期间, 哮喘的控制疗法常常变动 对于母婴双方, 积极治疗哮喘所带来的效益明显大于常规控制和缓解药物带来的任何潜在风险 下滴定在孕妇中的优先级较低 应当积极治疗急性发作 鼻炎和鼻窦炎常与哮喘共存 慢性鼻窦炎与更严重的哮喘相关 对于一些过敏性鼻炎患者, 糖皮质激素鼻内应用能帮助改善哮喘控制的疗效 肥胖 : 需避免治疗不足或治疗过度, 对于肥胖患者记录哮喘诊断是非常重要的 肥胖患者的哮喘更难控制 减肥应当被纳入哮喘肥胖患者的治疗计划中 ; 即使是 5-10% 的体重减轻都能提高哮喘控制的疗效 老人 : 需要考虑合并疾病患病和治疗情况, 它们会使哮喘的管理更复杂 在选择治疗药物和吸入器设备时需充分考虑各种因素, 如关节炎 视力 吸气流速和治疗方案的复杂性等 胃食管反流 (GERD) 在哮喘患者中很常见 治疗有反流症状的患者能带来普遍的健康益处, 而对于哮喘患者中无症状的反流进行治疗则毫无益处 焦虑和抑郁 : 在哮喘患者中很常见, 同时与较差的症状表现和生活质量相关 应当帮助哮喘患者区分来自焦虑的症状和来自哮喘的症状 阿司匹林加重呼吸系统疾病 (AERD): 摄入阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后哮喘急性发作的病史高度提示 AERD 的可能 患者常有严重的哮喘和鼻息肉 AERD 的确诊给配备心肺复苏设备的专科中心带来挑战, 但可以在具有明确疾病史的基础上, 建议避免摄入非甾体类抗炎药 ICS 是主要的治疗方案, 但 OCS 可能也需要 在专家的护理下进行脱敏治疗有时也是有效的 食物过敏和过敏反应 : 食物过敏是哮喘症状的罕见触发原因 它必须由专业检查进行评估判断 确诊的食物过敏是哮喘相关死亡的危险因素 良好的哮喘控制情况是必需的 ; 同时, 患者需要拥有过敏反应计划, 以及培训患者合适的回避策略和肾上腺素注射方法 手术 : 无论何时只要可能, 都应在手术前确保良好的哮喘控制情况 确保控制治疗能维持在整个围手术期 对于长期使用高剂量 ICS 或近 6 个月有 2 周以上 OCS 治疗的患者, 需要术中给与氢化可的松避免肾上腺危象的风险 20

哮喘急性发作 ( 发作 ) 哮喘急性发作或发作是患者的症状表现和肺功能情况自平常状态的急性或亚急性恶化 ; 偶尔也可能是哮喘的初期表现 在和患者讨论病情时, 更推荐使用 急性发作 (flare-up) 这种表述方式 发作 (Episodes) 疾病发作 (attacks) 和 急性严重哮喘 (acute severe asthma) 的表述也经常被用到, 但它们有不同含义, 尤其是对患者而言 哮喘病情恶化和急性发作的管理应该被视为一个连续体, 从具有书面哮喘行动计划的患者的自我管理, 到基层医疗 急诊和医院对更严重的症状的管理 识别出有哮喘相关死亡风险的患者以下患者需要被识别出来, 标记更频繁的随访 曾有需要插管和机械通气的几乎致命的哮喘史近 12 个月有因哮喘的住院或急诊目前未使用 ICS, 或 ICS 治疗依从性差目前正在使用 OCS, 或最近刚停止 OCS 治疗 ( 这表明近期哮喘事件的严重性 ) 过量使用 SABA, 尤其是超过 1 罐 / 月缺乏书面的哮喘行动计划具有精神疾病或心理问题史确认有食物过敏的哮喘患者 21

书面哮喘行动计划应当对所有患者提供书面哮喘行动计划, 该计划与他们的哮喘控制水平和健康素养相适应, 使患者知晓如何识别与应对哮喘病情恶化 图 9. 使用书面行动计划的自我管理 有效的哮喘自我管理教育要求 : 症状和 / 或肺功能的自我监控 书面哮喘行动计划 定期医疗随访评估 如 PEF 或 FEV1< 最好情况的 60% 或在 48 小时后没有改善 所有患者增加缓解药物如下所示早期增加控制治疗疗效评估 继续缓解治疗继续控制治疗增加泼尼松龙 40-50mg/ 天联系医生 早期或轻度 晚期或重度 书面哮喘行动计划应包括 : 患者日常哮喘药物 22 何时以及如何增加药物, 并开始 OCS 治疗如果症状控制失败如何获取医疗服务 行动计划可以根据症状和 / 或 ( 成人 )PEF 拟定 应建议病情进展迅速的患者 去急救护理设施或立即去看医生 书面哮喘行动计划中的药物方案更改 增加吸入缓解药物的频率 (SABA 或低剂量 ICS/ 福莫特罗, 当使用维持或缓解 疗法时 ); 使用压力定量气雾剂时增加储雾罐 增加控制药物 : 快速的增加 ICS 成分直至最大剂量, 等同于 2000mgBDP 根 据控制药物的不同采用不同选择, 如下 : ICS: 至少双倍剂量, 考虑增加至高剂量 维持药物 ICS/ 福莫特罗 :4 倍剂量的维持药物 ICS/ 福莫特罗 ( 至福莫 特罗的最高用量 72 微克 / 天 ) 维持药物 ICS/ 沙美特罗 : 至少加强至高剂量组合 ; 可以考虑单独增加吸入 给药的 ICS 以实现整体高剂量的 ICS 用药 维持与缓解药物 ICS/ 福莫特罗 : 继续维持治疗剂量 ; 根据需要提高 ICS/ 福莫特罗剂量 ( 福莫特罗最大给药剂量 72 微克 / 天 ) 口服糖皮质激素 ( 最好是早晨给药 ): 成人 泼尼松龙, 剂量从 1mg/kg/ 天至 50mg, 通常连续给药 5-7 天 对于儿童,1-2mg/kg/ 天至 40mg, 通常连续给药 3-5 天 如果治疗方案实施不足 2 周, 不需要逐渐减少剂量

在基层医疗或急诊中管理哮喘急性发作评估 : 在使用 SABA 或给与吸氧时, 评估急性发作的严重程度 评估呼吸困难 ( 如患者能否说出完整句子, 或仅能说出单词 ) 呼吸速率 脉搏 氧饱和度和肺功能 ( 如 PEF) 检查过敏反应 考虑其他原因 : 考虑急性呼吸困难的其他原因 ( 如心衰 上呼吸道功能障碍 吸入异物或肺栓塞 ) 安排立即转诊 : 如果有征兆显示是严重急性发作, 安排立即将患者送往急诊, 若患者处于昏迷 意识障碍或沉默胸状态时, 安排重症监护 对于上述患者, 立即给与 SABA 异丙托溴铵 氧气的吸入治疗, 并糖皮质激素全身给药 开始治疗时, 重复给与 SABA( 通常通过压力定量气雾剂和储雾罐 ), 早期口服糖皮质激素, 如果可能给与控制氧流量吸氧 经常检查症状缓解的疗效和氧饱和度, 在 1 小时后检查肺功能 滴定法测量氧气含量确保成人和青少年的氧饱和度为 93-95%( 对于 6-12 岁儿童, 氧饱和度为 94-98%) 对于严重急性发作, 增加异丙托溴铵, 并考虑通过雾化给与 SABA 治疗 急诊中, 若初始强化治疗方案对于患者无效, 可以考虑静脉注射硫酸镁 对于哮喘急性发作, 不要经常进行胸部 X 线检查或血气分析或开抗生素 疗效评估在治疗过程中, 密切并经常监测患者情况, 根据疗效更改治疗方案 如果病情恶化或治疗无效, 应及时将患者转移至上级医疗机构 决定住院的必要性依据 : 临床情况 症状 肺功能 疗效 最近和过去哮喘急性发作史, 以及家庭护理能力 出院前要安排好后续治疗 对于大多数患者, 给与常规控制疗法 ( 或提高现有剂量 ) 以减少病情进一步恶化的风险 在 2-4 周内维持提高后控制药物的剂量, 并根据需要减少缓解药物剂量 检查患者的吸入器使用技术和依从性 提供一个临时的书面哮喘行动计划 对于任何急性发作的患者, 安排发作后 2-7 天内的早期随访 对于因哮喘住院的患者或反复急诊的患者, 考虑寻求专家建议 23

图 10. 基层医疗机构对于哮喘急性发作的管理 基层医疗机构 患者表现出急性或亚急性哮喘发作 评估患者状况 是哮喘吗? 哮喘相关死亡的危险因素? 急性发作的严重性? 轻度或中度 说话不能成句, 而是以短语的形式, 姿势相较于躺更喜欢坐, 平静呼吸频率增加没有使用辅助呼吸肌脉搏 100-120 次 / 分钟氧饱和度 ( 空气 )90-95% PEF 占预计值或最佳值百分比 >50% 严重 仅能以单词的形式说话, 向前弯腰的强迫坐姿, 激动呼吸频率 >30/ 分钟使用辅助呼吸肌脉搏 >120 次 / 分钟氧饱和度 ( 空气 )<90% PEF 占预计值或最佳值百分比 50% 危及生命 昏迷 意识障碍或沉默胸 紧急 开始治疗 SABA: 压力定量气雾剂 + 储物罐, 每次 4-10 揿, 每 20 分钟用 1 次, 持续 1 小时泼尼松龙 : 成人 1mg/kg, 最大 50mg, 儿童 1-2mg/kg, 最大 40mg 控制给氧流量 ( 若条件允许 ): 目标氧饱和度 93-95%( 儿童 :94-98%) 病情恶化 转移到急诊机构 等待转诊时 : 给与 SABA 异丙托溴铵 氧气吸入治疗, 全身应用糖皮质激素 根据需要继续使用 SABA 治疗 用药后 1 小时评估疗效 ( 或更早 ) 病情恶化 病情好转 出院评估 症状改善, 不再需要 SABA PEF 改善,PEF 占个人预计值或最佳值百分比 >60-80% 氧饱和度 >94%, 室内空气 家庭治疗资源充足 出院安排 缓解药物 : 根据需要继续使用 控制药物 : 开始使用, 或提高治疗等级 检查患者吸入器使用技术及依从性 泼尼松龙 : 通常继续使用 5-7 天 ( 儿童 3-5 天 ) 随访 : 出院 2-7 天内 随访缓解药物 : 按需减少剂量控制药物 : 依据急性发作的背景不同, 继续维持短期 (1-2 周 ) 或长期 (3 个月 ) 的高剂量用药危险因素 : 检查并改善可能造成急性发作的可控制的危险因素, 包括吸入器使用技术和依从性行动计划 : 患者是否充分了解? 是否恰当使用? 行动计划是否需要修改? O 2: 氧气 ;PEF: 呼气峰值流速 ;SABA: 短效 β 2 受体激动剂 ( 沙丁胺醇的剂量 ) 24

急性发作后的随访 急性发作往往表示慢性哮喘治疗的失败, 此时提供机会评估患者的哮喘管理情 况 卫生保健提供者应对所有患者进行定期随访, 直至他们的症状和肺功能回 复如常 借此机会需评估 : 患者对引发急性发作的原因的理解 急性发作的可控制危险因素, 如吸烟对药物使用目的的理解, 和吸入器使用技术的掌握 审查和修改书面哮喘行动计划 讨论药物的使用, 因为出院后 1 周内 ICS 和 OCS 的依从性可能会下降至 50% 全面的出院计划包括最佳的控制药物管理方案 吸入器使用技术 自我监测 书面哮喘行动计划和定期评估, 具有很好的成本效益并且与显著提高哮喘预后 相关 对于因哮喘住院的患者和重复哮喘急诊的患者, 可以考虑寻求专家建议 25

哮喘药物类别词汇表 更多信息, 参见 2016 年 GINA 完整版报告与附录 (www.ginasthma.org) 和制造商的产品信息 控制药物 26 药物操作和使用副作用 吸入型糖皮质激素 (ICS)( 压力定量气 雾剂或干粉吸入器 ) 如 倍氯米松 布地奈德, 环索奈德 丙酸氟替卡 松, 糠酸氟替卡松 莫 米松 曲安西龙 ICS 和长效 β2 受体激 动剂的支气管扩张剂组 合 (ICS/ LABA)( 压 力定量气雾剂或干粉吸 入器 ) 如倍氯米松 / 福 莫特罗 布地奈德 / 福 莫特罗 糠酸氟替卡松 / 维兰特罗 丙酸氟替 卡松 / 福莫特罗 丙酸 氟替卡松 / 沙美特罗和 莫米松 / 福莫特罗白三烯受体调节剂 ( 片剂 ) 如孟鲁司 特 普仑司特 扎鲁 司特 齐留通 色酮类 ( 压力定量 气雾剂或干粉吸入 器 ) 如色甘酸钠和 奈多罗米钠长效抗胆碱 能药物 ( 噻 托溴铵 ) 抗 IgE( 奥马珠单抗 ) 抗 IL5( 美泊利单抗 ) 这是对于持续性哮喘最有效的抗炎 药 ICS 能减轻症状, 改善肺功能, 提高生活质量, 以及降低急性发作 哮喘相关住院或死亡的风险 不同 ICS 在效价强度和生物利用度上存在 差异, 但绝大多数在低剂量时即显示 明显疗效 ( 不同 ICS 的低 中 高 剂量见图 8( 第 14 页 )) 当单独使用中等剂量的 ICS 不能很好 的控制哮喘时, 相较于将 ICS 剂量翻 倍, 在 ICS 治疗中加入 LABA 能使更 多患者改善症状和肺功能 减少急性 发作, 并且作用更迅速 有两种方案 供选择 : 其一使用 ICS/LABA 作为控制 药物 SABA 作为缓解药物 ; 其二使 用低剂量的倍氯米松或布地奈德与福 莫特罗的组合, 作为控制和缓解治 疗 针对哮喘炎症通路中的某一环节, 作 为控制治疗的方案之一, 尤其是对于 儿童患者 单独使用 : 疗效不及低剂 量 ICS; 与 ICS 联用 : 疗效不及 ICS/LABA 对于哮喘的长期治疗作用非常有 限 抗炎作用弱, 疗效不如低剂量 ICS 需要细致的吸入器维护 用于使用 ICS±LABA 后有急性发作 史的 12 岁的患者, 是第 4 或 5 阶 梯治疗方案中的附加药物 用于未控制的重度持续性过敏性哮 喘患者, 是第 4 阶梯治疗 ( 高剂量 ICS/LABA) 中的附加药物 用于未控制的重度嗜酸性粒细胞哮喘 患者, 是第 4 阶梯治疗 ( 高剂量 ICS/LABA) 中的附加药物 大多数使用 ICS 的患者 没有副作用 局部副作 用包括口咽部念珠菌感 染和发音困难 使用带 储雾罐的压力定量气雾 剂, 使用后用水清洗并 漱口, 这些措施能减少 局部副作用的发生 高 剂量使用 ICS 会增加全 身性副作用的风险 LABA 的成分可能与心 动过速 头痛或痉挛 有关 目前建议, 联 合使用 LABA 与 ICS 对 于哮喘患者是安全 的 而单独使用 LABA ( 不与 ICS 联用 ) 与不 良事件风险增加相 关 除齐留通和扎鲁司特致 肝功能指标升高外, 副 作用很少 副作用很罕见, 但偶有 吸入时咳嗽和咽部不 适 副作用很罕见, 但偶有 口干 常见注射部位不适, 但表现轻微 过敏反 应罕见 常见头痛和注射部位 不适, 但表现轻微

药物 操作和使用 副作用 全身性糖皮质激素 ( 片剂 混悬液 肌注 (IM) 或静脉注射 (IV)) 如泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 氢化可的松 作为哮喘急性重度发作早期短程治疗 ( 成人通常为 5-7 天 ); 首选口服给药, 在预防复发方面, 与静脉 肌注给药效果相当 治疗超过 2 周需要逐渐减量 对于部分重度哮喘患者, 可以使用 OCS 长期治疗 短期使用 : 常见不良反应有血糖增高 胃肠道反应和情绪变化 长期使用 : 因显著的全身不良反应风险而限制使用, 如白内障 青光眼 骨质疏松 肾上腺皮质功能抑制 需评估患者骨质疏松风险并合理应对 缓解药物 吸入型短效 β2 受体激动剂 ( 压力定量气雾剂, 干粉吸入器, 较少使用雾化吸入和注射 ) 如沙丁胺醇 特布他林 吸入型 SABA 是用于快速缓解哮喘症状 支气管痉挛, 包括哮喘急性发作的药物, 也可用于运动诱发的支气管痉挛的预处理 应以最低剂量和频率按需使用 肌肉震颤及心动过速是初次使用时常见的不良反应, 但很快可以产生耐受 过量使用或反应差表明哮喘控制差 短效抗胆碱能药物 ( 压力定量气雾剂或干粉吸入器 ): 如异丙托溴胺 氧托溴铵 长期使用 : 作为缓解药物, 异丙托溴 铵疗效不如 SABA 哮喘急性发作时 短期使用 : 在 SABA 的基础上加用吸 入型异丙托溴胺可以降低住院风险 口干或口苦 袖珍指南中的缩略词 BDP BUD DPI FEV 1 FVC ICS 二丙酸倍氯米松布地奈德干粉吸入器第一秒用力呼气容积用力肺活量吸入型糖皮质激素 LABA 长效 β 2 受体激动剂 n.a. 不适用 O 2 OCS PEF pmdi 氧气口服糖皮质激素呼气峰值流速压力定量气雾剂 SABA 短效 β 2 受体激动剂 27

致谢 全球哮喘防治创议活动是在 GINA 指导委员会及 GINA 全体委员会成员 ( 详细见下 ) 的支持下完成的 每位 GINA 委员会的成员可单独对本书及其他 GINA 出版物中的声明及推荐意见负责 GINA 指导委员会 (2015) J Mark FitzGerald, 加拿大, 主席 ;Eric Bateman, 南非 ;Louis-Philippe Boulet*, 加拿大 ;Alvaro Cruz*, 巴西 ;Tari Haahtela*, 芬兰 ;Mark Levy*, 英国 ;Paul O'Byrne, 加拿大 ;Soren Pedersen, 丹麦 ;Helen Reddel, 澳大利亚 ;Stanley Szefler, 美国. GINA 计划 :Suzanne Hurd, 美国 (2015 年 12 月期满 );Rebecca Decker, 美国 (2016 年 1 月上任 ) GINA 科学委员会 (2015) Helen Reddel, 澳大利亚, 主席 ;Eric Bateman, 南非.;Allan Becker, 加拿大 ;Johan de Jongste, 荷兰 ;J. Mark FitzGerald, 加拿大 ;Hiromasa Inoue, 日本 ;Jerry Krishnan, 美国 ;Robert Lemanske,Jr., 美国 ;Paul O'Byrne, 加拿大 ;Søren Pedersen, 丹麦 ;Emilio Pizzichini, 巴西 ;Stanley J. Szefler, 美国. GINA 传播与执行委员会 (2015) Louis-Philippe Boulet, 加拿大, 主席 ; 其他成员为上文带星号 (*) 人员 GINA 全体委员会 GIAN 全体委员会成员来自 45 个国家, 名单见 GINA 网站, www.ginasthma.org. GINA 出版物 哮喘防治全球策略 (2016 年更新 ) 此报告为哮喘的防治提供了适用于广泛的医疗卫生系统的综合办法 此报告在 2014 年大幅修订, 并在其后的每年更新 报告中包含许多实用的汇总表和流程图, 供临床操作, 使用十分方便 GINA 在线附录 (2016 年更新 ) 为 GINA 报告提供详细背景信息 成人及 5 岁以上儿童哮喘防治袖珍指南 (2016 年更新 ) 为初级医护人员提供总结, 与 2016 年 GINA 主报告联合使用 5 岁及以下儿童哮喘防治袖珍指南 (2016 年更新 ) 关于学龄前儿童哮喘或喘息的患者护理信息总结, 与 2016 年 GINA 主报告联合使用 哮喘 -COPD 重叠综合症 (ACOS) 的诊断标准 (2016 年更新 ) 这是在 GINA 报告中相关章节的独立副本 由 GINA 和 GOLD( 全球慢性阻塞性肺疾病创议, www.goldcopd.org) 共同发布 临床练习材料及应用工具可在 GINA 网站上获得 GINA 出版物及其他资源可在 www.ginasthma.org 上获得 28

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