喘息是小儿常见的疾病, 近年来发病率有上升的趋势, 起病多见于 2 岁以内的婴幼儿, 以 1~6 个月的婴幼儿为著 [1] 引起儿童反复喘息的原因众多 [2], 如 : 病毒感染气道发育不良哮喘等, 病毒感染和气道发育不良随着病因的去除患儿年龄的增长气道发育完善, 喘息症状可不再出现, 但哮

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翼兽绣柳
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1 doi: /j.issn 论著临床研究按哮喘预测指数分组治疗在 5 岁以下喘息儿童中的应用李亚琴薛海燕陈伟曹兰芳 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院儿科 / 上海交通大学哮喘诊治中心, 上海 ) [ 摘要 ] 目的观察按哮喘预测指数 (asthma predictive index, API) 分组治疗在 5 岁以下喘息儿童中的应用价值方法 239 例 5 岁以下喘息患儿,API 阳性组 126 例,API 阴性组 113 例, 分别随机分为糖皮质激素吸入治疗组 (ICS 治疗组 ) 及孟鲁司特钠治疗组 (LTRA 治疗组 ) 治疗开始 4 周内 2 组所用药物种类和剂量相同, 在疾病稳定期 ( 第 4 周后 )ICS 治疗组仅使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗,LTRA 治疗组仅使用孟鲁司特钠口服治疗, 评估记录各组患儿不同时间点哮喘症状评分结果 API 阳性组及阴性组在治疗后的前 4 周,ICS 和 LTRA 2 种方法均有效, 哮喘症状评分与治疗前比较差异有统计学意义, 但 2 个治疗组间比较差异无统计学意义 ; 在治疗 24 周时,2 种治疗方法仍有效, 但 API 阳性组中 LTRA 治疗组较 ICS 治疗组更有效 ; 在 API 阴性组中,LTRA 治疗组与 ICS 治疗组疗效比较差异无统计学意义结论 5 岁以下的儿童喘息, 在疾病稳定期, 可根据不同的 API 分组, 选择不同治疗方案, 以达到更有效地控制喘息的目的 [,2014,16(8): ] [ 关键词 ] 喘息 ; 哮喘预测指数 ; 哮喘症状评分 ; 儿童 Application of asthma predictive index-based group therapy in wheezing children under 5 years of age LI Ya-Qin, XUE Hai-Yan, CHEN Wei, CAO Lan-Fang. Department of Pediatrics, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai , China (Cao L-F, clf530417@126.com) Abstract: Objective To study the application value of asthma predictive index (API)-based group therapy in wheezing children under 5 years of age. Methods A total of 239 wheezing children under 5 years of age were divided into API-positive (n=126) and API-negative groups (n=113). Each group was randomly assigned to inhaled corticosteroids (ICS) subgroup and montelukast sodium (leukotriene receptor antagonist, LTRA) subgroup. The ICS and LTRA subgroups received the same drug therapy at the same dosage within the first four weeks of treatment. In the stable period of disease, the ICS subgroup only received aerosol inhalation of budesonide suspension, while the LTRA group was orally given montelukast sodium only. Asthma symptom scores were assessed and recorded at different time points. Results In the first four weeks of treatment, ICS and LTRA were effective both in the API-positive and API-negative groups; the two groups showed significant improvements in asthma symptom scores, and the asthma symptom score showed no significant difference between the ICS and LTRA subgroups of each group. After 24 weeks of treatment, the two therapies were still effective; in the API-positive group, the LTRA subgroup had a better treatment outcome than the ICS subgroup, but there was no significant difference in treatment outcome between the LTRA and ICS subgroups of the API-negative group. Conclusions For wheezing children under 5 years of age, therapeutic strategies can be chosen based on API in the stable period of disease, so as to better control wheezing. [, 2014, 16(8): ] Key words: Wheezing; Asthma predictive index; Asthma symptom score; Child [ 收稿日期 ] ;[ 接受日期 ] [ 基金项目 ] 上海市科学技术委员会科研计划项目医学重大课题 (10DZ ); 上海市卫生适宜技术医学重大课题 (2010Y140) [ 作者简介 ] 李亚琴, 女, 硕士研究生, 主治医师 [ 通信作者 ] 曹兰芳, 女, 主任医师, 教授 795

2 喘息是小儿常见的疾病, 近年来发病率有上升的趋势, 起病多见于 2 岁以内的婴幼儿, 以 1~6 个月的婴幼儿为著 [1] 引起儿童反复喘息的原因众多 [2], 如 : 病毒感染气道发育不良哮喘等, 病毒感染和气道发育不良随着病因的去除患儿年龄的增长气道发育完善, 喘息症状可不再出现, 但哮喘患儿仍可反复发作甚至延续至成年, 对于哮喘患儿需及早干预以防气道重塑发生, 但由于幼儿肺功能检测难以实施, 哮喘诊断困难, 如何有效鉴别 5 岁以下儿童哮喘并予早期干预一直成为当今热议的话题 [3] 哮喘预测指数(asthma predictive index, API) 是目前认为一种非常有用的预测婴幼儿哮喘的指标 [4-5] 本研究主要通过对 5 岁以下喘息儿童按 API 进行分组治疗, 比较不同治疗方案在疾病稳定期的疗效差异 1 资料与方法 1.1 研究对象选择 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期间在我院住院或门诊就诊的 5 岁以下喘息患儿 239 例, 平均年龄 35±14 个月, 所有患儿的诊断均符合儿童哮喘的诊断治疗 :PRACTALL 共识报告的标准 [6] 根据 API 严格标准分为 API 阳性组与 API 阴性组 API 阳性组 126 人, 男 83 人, 女 43 人 ; 阴性组 113 人, 男 64 人, 女 49 人 2 组再分别随机分为孟鲁司特钠治疗组 (LTRA 治疗组 ) 与糖皮质激素吸入治疗组 (ICS 治疗组 ) 各组患儿在年龄结构性别组成平均病程疾病严重程度患儿一般状况等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05)( 表 1) 组别表 1 各组患儿一般情况例数男 / 女 ( 例 ) 年龄 ( x±s, 月 ) 病程 ( 月 ) API 阳性 ICS 治疗组 62 40/22 31±14 12±5 ITRA 治疗组 64 43/21 38±16 14±7 API 阴性 ICS 治疗组 64 36/28 32±13 13±8 ITRA 治疗组 49 28/21 37±13 15±4 1.2 治疗方法 ICS 治疗组和 LTRA 治疗组患儿在喘息急性发作期 ( 第 1~4 周 ) 采用相同常规治疗方法, 包括选择合理抗生素布地奈德混悬液及博利康尼雾化吸入维持水电解质平衡, 同时辅以化痰退热给氧等综合治疗, 疾病稳定后 ( 第 5~24 周 ) 采用不同的治疗方案, 见表观察内容及评价标准疗效指标 : 记录患儿日夜间哮喘症状评分 ( 表 3), 将日夜间评分相加求得合计分作为喘息症状的评价指标表 2 各组患儿的治疗方案组别第 1 周第 2~4 周第 5~24 周 API 阳性 ICS 治疗组 LTRA 治疗组 API 阴性 ICS 治疗组 LTRA 治疗组布地奈德混悬液 1 支 + 博利康尼雾化液 1/2 支吸入, 布地奈德混悬液 1 支 + 博利康尼雾化液 1/2 支吸入, 布地奈德混悬液 1 支 + 博利康尼雾化液 1/2 支吸入, 布地奈德混悬液 1 支 + 博利康尼雾化液 1/2 支吸入, 布地奈德混悬液 1/2 支吸入, 布地奈德混悬液 1/2 支, 吸入布地奈德混悬液 1/2 支, 吸入布地奈德混悬液 1/2 支吸入布地奈德混悬液 1/2 支, 吸入, qd 孟鲁司特钠 4 mg, qd, po 布地奈德混悬液 1/2 支, 吸入, qd 孟鲁司特钠 4 mg, qd, po 796

3 表 3 哮喘日夜间症状评分量表评分日间哮喘症状评分夜间哮喘症状评分 0 分无症状无症状 1 分少许症状, 持续很短醒来 1 次或早醒 2 分 2 次或以上很短的症状醒来 2 次或更多, 包括早醒 3 分 1 天中较多时间有轻微症状, 但对生活和工作影响不大醒来多次 4 分 1 天中较多时间症状较重, 对生活和工作有影响晚上不能入睡 5 分症状严重, 以致患者不能工作及正常生活 - 观察时点 : 观察记录初诊首日 ( 第 0 天 ) 治疗后第 4 天第 1 周第 2 周第 4 周第 12 周第 24 周, 共 7 次 1.4 统计学分析采用 SPSS 16.0 统计软件进行统计分析, 描述性方法总结病例入组及分布基线资料情况计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间及治疗前后比较分别采用两独立样本 t 检验和配对 t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 不同治疗方案患儿治疗前哮喘症状评分的比较 API 阳性组中,ICS 治疗组和 LRTA 治疗组哮喘症状评分比较差异无统计学意义 (t=1.352, P=0.977);API 阴性组中, 两个治疗组间哮喘症状评分比较差异亦无统计学意义 (t=2.567, P=0.117)( 表 4~5) 2.2 不同治疗方案患儿治疗后哮喘症状评分的比较 API 阳性组中, 在治疗后前 4 周, 两个治疗组的哮喘症状评分均显著下降, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05), 但两组间比较差异无统计学意义 ; 治疗后 12 周和 24 周时, 两个治疗组哮喘症状评分仍低于治疗前,LTRA 治疗组较 ICS 治疗组下降更显著 (P<0.05) API 阴性组中, 在治疗后前 4 周, 两个治疗组的哮喘症状评分均显著下降, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05), 但两治疗组间比较差异无统计学意义 ; 治疗后 12 周和 24 周时, 两个治疗组哮喘症状评分仍低于治疗前 (P<0.05), 但两治疗组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 4~5 表 4 API 阳性患儿两个治疗组各时间点哮喘症状评分比较 (x±s) 组别例数治疗前治疗后 1 周治疗后 4 周治疗后 12 周治疗后 24 周 ICS 治疗组 ± ±0.7 a 1.1±1.0 a 1.5±0.9 a 1.1±0.9 a LTRA 治疗组 ± ±0.6 a 1.4±1.0 a 0.8±0.4 a 0.7±0.4 a t 值 P 值注 :a 示与同组治疗前比较,P<0.05 表 5 API 阴性患儿两个治疗组各时间哮喘症状评分比较 (x±s) 组别例数治疗前治疗后 1 周治疗后 4 周治疗后 12 周治疗后 24 周 ICS 治疗组 ± ±0.9 a 1.8±0.8 a 0.7±0.4 a 0.6±0.5 a LTRA 治疗组 ± ±1.2 a 1.5±0.7 a 0.8±0.3 a 0.7±0.4 a t 值 P 值注 :a 示与同组治疗前比较,P< 不良反应 ICS 治疗的喘息患儿, 有 10 例出现口腔白色念珠菌感染, 予制霉菌素涂口腔及加强口腔护理后缓解,LTRA 治疗者未发现不良反应 797

4 3 讨论我国 2008 年支气管哮喘的诊断和防治指南将 5 岁以下喘息儿童分为一过性喘息非特应性喘息持续哮喘严重间歇喘息 4 大类 [6] 其中, 持续哮喘及严重间歇喘息儿童是支气管哮喘的高危儿童临床医生需要一项能预测 5 岁以下儿童喘息是否会发展为哮喘的工具, 并根据预测结果对有发展为哮喘可能的儿童进行必要的干预, 以达到预防喘息发作的目的, 而 API 是一项非常有用的预测哮喘的工具 [1,7] API 指生后 3 年内反复喘息的儿童, 如果符合以下 1 项主要指标或 2 项次要指标, 则为 API 阳性 [8], 主要指标包括父母有哮喘史及医生诊断的湿疹, 次要指标包括医生诊断的变应性鼻炎非感冒性喘息或外周血中嗜酸性粒细胞 4% API 的判断有严格标准和宽松标准之分, 符合 1 项主要指标或 2 项次要指标, 如 1 年内喘息发作 4 次, 为严格指标, 如 1 年内喘息发作 <3 次, 为宽松指标符合严格指标的喘息患儿, 约 76% 在学龄期发展为哮喘, 符合宽松指标的喘息患儿, 约 59% 在学龄期发展为哮喘,API 特异性达 97%, 被不同人群和 RCT 研究采用因此, 临床将 API 严格标准作为 5 岁以下儿童喘息是否发展为哮喘的预测工具本研究根据 API 严格标准进行分组, 根据不同组别分别采用不同方案治疗, 着重研究喘息患儿稳定期的适宜治疗方案研究结果提示, 在疾病稳定期,ICS 治疗与 LTRA 口服治疗均有效, 但 API 阳性组患儿对于 LTRA 加雾化治疗及治疗后期单用抗白三烯药物即 LTRA 治疗更为敏感, 这可能与 API 阳性组患儿后期更易发展为哮喘有关 API 阳性的喘息患儿,76% 在学龄期发展为哮喘,API 阴性喘息患儿, 仅 5% 在学龄期发展为哮喘 [8], 说明有哮喘家族史的喘息患儿更易在学龄期发展为哮喘研究发现血清类粘蛋白 1 样蛋白 3(ORMDL3) 基因 [9-11] ADRB2 [12] ADAM33 [13] 都与哮喘有关, 我国学者研究显示儿童哮喘易感基因单核苷酸多态性位点 FcεR1 E237G AG 杂合子在 API 阳性组频率明显高于阴性组, 说明该杂合子与 API 阳性患儿喘息相关 [14] 哮喘易感基因的发现, 有力证明支气管哮喘是一种遗传因素参与的疾病抗炎治疗是哮喘治疗的基础, 全球哮喘防治创议 (GINA) 推荐以 ICS 为基础的治疗方案,ICS 是临床上常用的, 有效治疗和预防哮喘发作的方法对学龄前儿童的喘息, 研究表明,ICS 治疗能有效改善喘息症状, 降低肺功能损害 [15-17] 但也有研究指出,ICS 并不能改变学龄前儿童发展为哮喘的进程 [18-19] 抗白三烯药物在成人青少年及学龄儿童使用广泛期使用 [24] [20-22] 包括短期使用 [23] 长及与 ICS 联合使用, 短期使用持续 1 个月, 长期使用持续 3 个月以上, 可抑制气道炎症, 降低气道高反应, 改善肺功能研究显示, 对病毒感染引起的喘息, 使用抗白三烯药物 1 年, 有效减少病毒感染所致的喘息急性发作和急救药物的使用, 延长抗白三烯药物的使用,ICS 的用量减少 39.8% [24] 对 API 阳性喘息患儿, 使用抗白三烯药物能减轻喘息急性发作的严重程度 [25] LTRA 与 ICS 联合使用的研究有限, 研究显示两药联用可降低哮喘症状恶化的风险 [26] 本研究显示,ICS 治疗与 LTRA 治疗同样有效, 与国外研究结果一致两者相比,API 阳性组的 LTRA 效果优于 ICS, 这可能与儿童喘息的表现多样,API 标准中, 父母有哮喘病史是主要指标, 也说明了遗传因素在儿童喘息中的重要地位支气管哮喘是以气道炎症为主的全身性变应性疾病, 病程长且有遗传因素参与的喘息患儿, 即 API 阳性患儿, 同时针对气道炎症和全身性以嗜酸性细胞参与为主的变应性炎症治疗, 可能更为有效因此, 包括了遗传因素在内的 API 是一种非常有用的预测支气管哮喘的工具, 根据 API 对喘息儿童进行分类, 预测支气管哮喘并采取适合的治疗方案, 对于儿童喘息发作的预防及控制有一定作用 [ 参考文献 ] [1] Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach[j]. Eur Respir J, 2008, 32(4): [2] 姚苗苗, 王克明, 许群英, 等. 婴幼儿喘息的病因及相关危险因素分析 [J]., 2011, 13(3): [3] Camargo CA Jr. Human rhinovirus, wheezing illness, and the primary prevention of children asthma[j]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(11): [4] Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: A very useful tool for predicting asthma in young children[j]. J Allergy 798

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600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa

600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 599 喘可治注射液联合细辛脑注射液治疗小儿毛细支气管炎的临床研究唐辉英, 佘定平, 马颐娇深圳市儿童医院呼吸科, 广东深圳 518026 摘要 : 目的探讨喘可治注射液联合