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原羿
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325 论著门诊支气管哮喘患者流行病学分析和管理许圣慧关继涛王坤芳阎锡新摘要目的本研究通过建立支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 患者个人档案, 并对其进行个体化的管理, 从而为实现哮喘长期治疗打下坚实的基础方法选择 2015 年 1 月至 2016 年 1 月在河北医科大学第二医院呼吸科门诊就诊的哮喘患者 400 例由经过培训的河北医科大学第二医院的呼吸科门诊医务人员填写哮喘个人档案

1 325 论著门诊支气管哮喘患者流行病学分析和管理许圣慧关继涛王坤芳阎锡新摘要目的本研究通过建立支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 患者个人档案, 并对其进行个体化的管理, 从而为实现哮喘长期治疗打下坚实的基础方法选择 2015 年 1 月至 2016 年 1 月在河北医科大学第二医院呼吸科门诊就诊的哮喘患者 400 例由经过培训的河北医科大学第二医院的呼吸科门诊医务人员填写哮喘个人档案档案内容包括患者基本情况哮喘诊断和相关症状和哮喘控制测试 (ACT) 评分分析管理前后患者的肺功能及 ACT 评分控制情况结果入组患者有 400 例, 其中男 155 例女 245 例, 男女比例为 31/49, 研究人群中以女性居多 ; 平均年龄为 (42.13±13.66) 岁, 平均体重为 (65.48±11.43)kg 呼气峰流速值 (PEF) PEF%pred : 在前 3 次随访中 PEF 测定值和 PEF%pred 增高 (t= ,P <0.05), 但在第 4 次随访中反而降低 (t=1.88,p > 0.05), 在之后的随访中再次升高 (t=2.54,p <0.05) 哮喘控制情况 : 开始入组患者均完成 ACT 评分, 平均分数为 (18.14±2.87) 分, 其中 25 分占 3.75% (15/400),20~24 分占 35% (140/400), 20 分以下占 61.25% (245/400) 拟合混合效应模型分析结果, 在前 3 次随访中 ACT 评分增高 (t= ,P <0.05), 但在第 4 次随访中 ACT 评分反而降低 (t = -0.28,P > 0.05), 在之后的随访中 ACT 评分再次升高 (t=0.12,p <0.05) 结论 ACT 评分及呼气峰流速仪的正确应用, 对于哮喘患者病情变化是很可靠的监测工具对哮喘发作的常见诱发因素进行识别和管理, 可减少哮喘发作次数关键词支气管哮喘 ; 管理 ; 诱发因素 ; 肺功能 ; 哮喘控制测试评分 Epidemiologicalanalysis and management of bronchial asthma patients from outpatient clinic Xu Shenghui *,GuanJitao,Wang Kunfang,YanXixin. * TheFirstDepartmentofRespiratory Medicine, thesecond Hospitalof HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China Correspondingauthor:YanXixin, xi_xin_yan@163.com Abstract Objective Toachievelongṯermtreatmentofbronchialasthma(asthma),wesetup individualfilesforasthmapatients,andindividualized managementofpatients.methods Inthisstudy, 400patients with asthmainthedepartmentofrespirationatthesecond hospitalof Hebei Medical Universitywereselectedfrom January2015toJanuary2016.The medicalstafofthedepartmentof respiration,thesecondhospitalofhebeimedicaluniversity,weretrainedtofilinthepersonalarchivesof asthma.thefilesincludedthepatient sbasicsituation,asthmadiagnosisandrelatedsymptoms,and asthmacontroltest(act)scores.thepulmonaryfunctionandactscorecontrolofthepatientswere analyzedbeforeandafterthemanagement.results Therewere400patientsinthegroup,including155 malesand245females.theratioofmaletofemalewas31/49,andtheaverageageofthestudygroupwas (42.13±13.66)yearsold,withanaveragebody weightof(65.48±11.43)kg.peakexpiratoryflow (PEF)andPEF%pred:inthefirst3folow-upsessions,PEFandPEF%predincreased(t=2.29,2.49, 2.29,P <0.05),butdecreasedinthefourthfolow-up(t=1.88,P >0.05),butinthelaterfolow-up increasedagain(t=2.54,p <0.05).Resultsofasthmacontrol:althepatientsinthegroupcompleted theactscore,withanaveragescoreof(18.14±2.87),ofwhich25pointsaccountedfor3.75% (15/ 400),20-24scoresaccountedfor35% (140/400),and20pointsbelow61.25% (245/400).Accordingto DOI: /cma.j.issn X 作者单位 : 石家庄, 河北医科大学第二医院呼吸一科 ( 许圣慧关继涛阎锡新 ); 石家庄市第二医院呼吸内科 ( 王坤芳 ) 通信作者 : 阎锡新, xi_ xin_yan@163.com

2 326 国际呼吸杂志 2018 年 3 月第 38 卷第 5 期 IntJRespir,March2018,Vol.38,No.5 theanalysisresultsofthemixedefectmodel,theactscoreincreased(t=-5.43,-1.04,-0.31,p < 0.05)inthefirst3folow-upsessions,buttheACTscoredecreased(t=-0.28,P >0.05)inthefourth folow-upperiod,andthescoreoftheactincreasedagainafterthefolow-up.conclusions Thecorrect applicationoftheactscoreandthepefmeterisareliablemonitoringtoolforthechangeofthepatient sconditioninasthma.identificationand managementofcommoninducingfactorsofasthmaatackscan reducethenumberofasthmaatacks. Keywords Bronchialasthma;Management;Inducingfactor;Lungfunction;Asthmacontroltest score 支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 是一种多因素异质性的疾病, 通常以慢性气道炎症为主要特征, 表现为随时间不断变化的呼吸道症状, 如喘息气短胸闷和咳嗽, 同时具有可变的气流受限 [1] 在全球范围内, 哮喘影响了 5%~10% 的人口 [2] 在美国约 8.3% 的人口患有哮喘 [3] 沙特的儿童患有哮喘的比例为 8%~14%, 在青少年期 (16~18 岁 ) 被医师诊断为哮喘的比例为 19.6% [4] 在澳大利亚, 哮喘是一项国家重点卫生工作,2010 的统计数据显示, 在 14 岁以下的儿童其患病率已达到 18.4% [5] 世界范围内哮喘发病率的上升已归因于社会现代化的发展改变生活方式, 饮食习惯, 环境暴露和吸烟因素增加了哮喘患者的数量这不仅给家庭带来沉重的生活负担, 也给国家带来了很大的医疗压力因此, 哮喘的规范化管理亟需重视和提高有研究表明, 在我国北京上海广州这些一线城市中哮喘的防治水平与西方发达国家相比仍存在很大的差距, 哮喘的控制水平仍很低 [6] 在 [7] 2013 年王彦等对重庆地区的 184 例哮喘患者进行了为期半年的前瞻性调查研究, 规范化治疗的患者比例很低, 导致哮喘控制现状不佳, 经过有效管理可以显著改善哮喘控制水平但大部分采用回顾性和横断面研究本研究通过对患者进行为期 1 年的管理, 调查哮喘患者人口特征发病情况控制水平和诱发因素等, 并分析相关性 1 对象与方法 1.1 研究对象入选标准选择 2015 年 1 月至 2016 年 1 月在河北医科大学第二医院呼吸科门诊就诊的哮喘患者 400 例患者均符合 2008 年中国哮喘防治指南和 2014 年全球哮喘防治指南制订的哮喘的诊断标准年龄 >14 岁, 能够进行正常的语言交流排除标准 1 合并其他严重的呼吸系统慢性疾病者 ;2 合并其他系统慢性疾病者, 如严重的心力衰竭肝肾功能障碍血液系统疾病等 ;3 妊娠及哺乳期妇女 1.2 研究方法档案建立方式由经过培训的河北医科大学第二医院的呼吸科门诊医务人员填写哮喘个人档案共填写哮喘档案 400 份档案内容包括 1 患者基本情况 : 姓名性别年龄身高体质量受教育程度吸烟状况生活地区等 2 哮喘诊断和相关症状 : 确诊为哮喘病程哮喘类型主要症状季节性诱发哮喘加重因素及肺通气功能检查等 3 是否合并其他过敏性疾病等 4 哮喘控制测试 (asthmacontrol test,act) 评分 :25 分为控制良好 ;20~24 分为部分控制 ;<20 分为未控制 1.3 统计学分析计量资料采用均数描述其集中趋势, 标准差描述其离散趋势 ; 计数资料运用构成比描述各类别所占的比重 ; 不同组间的计量资料比较时, 若各组的剂量资料分布满足正态分布则采用 t 检验或者方差分析比较各组间的差异, 若不满足正态分布, 则采用秩和检验比较各组间的差异 ; 各组间的计数资料的比较采用 χ 2 检验 ; 采用混合效应模型分析各影响因素对肺功能指标和 ACT 评分的影响 ; 所有统计分析均由 SAS9.3 和 SPSS19.0 实现, 以 α=0.05 为检验水准 2 结果 2.1 性别受教育程度分布情况男 155 例女 245 例, 男女比例为 31/49, 以女性居多 ; 平均身高为 (163.4±7.96)cm; 研究人群中整体受教育程度偏低, 初中及以下的人群占 55%, 高中占 28%, 大学占 17% 2.2 年龄分布情况 14~20 岁以下 17 例, 占 4.25%;21~30 岁 91 例, 占 22.75%;31~40 岁 73 例, 占 18.25%;41~50 岁 98 例, 占 24.5%; 51~60 岁 87 例, 占 21.75%;61~70 岁 29 例, 占 7.25%; 70 岁 5 例, 占 1.25% 平均年龄为 (42.13±13.66) 岁, 以 41~50 岁年龄段人数最多 2.3 体质量指数 (body massindex,bmi) 是目前国际上常用的用于衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个指标以 BMI<24kg/m 2 为健康体质量 ;24kg/m 2 BMI<28 kg/m 2 为超重人群 ;

3 327 BMI 28kg/m 2 为肥胖人群健康体质量患者 147 例, 占 36.75%; 超重人群 129 例, 占 32.25%; 肥胖人群 124 例, 占 31% 2.4 对开始入组患者进行统计典型哮喘所占比例为 68.75%, 咳嗽变异型哮喘所占比例为 24.5%, 胸闷型哮喘所占比例为 6.75%; 电话随访后, 失访病历 90 例成功随访的 310 份病历 (3 类所占比例分别为典型哮喘 66.8%, 咳嗽变异型哮喘 25.2%, 胸闷型哮喘 8%) 进行分析提示, 不同哮喘类型与吸入激素用药时长有相关性, 其中咳嗽变异型哮喘用药时间较短 ( 主要是实现完全控制需要时间短 ), 但与其他组比较差异无统计学意义 ( 表 1) 表 1 不同哮喘类型与激素用药时长的比较 ( 月 ) 组别例数典型哮喘 207 3(1.5,6) 激素用药时长 [50% (25%,75%)] χ2 值 P 值咳嗽变异型哮喘 78 2(1,4) 胸闷型哮喘 25 4(1,6) 2.5 肺功能指标将 FEV1%pred FVC%pred FEV1/FVC 呼气峰流速 (peakexpiratoryflow, PEF) PEF%pred 分别作为因变量, 其他因素作为自变量, 拟合混合效应模型可以分析出 FEV1%pred 对于男性不吸烟生活在郊区首诊不合并 COPD 年龄越小的患者 FEV1%pred 越高 (t = ,P <0.05) FVC%pred 对于男性生活在郊区首诊不合并 COPD 的患者 FVC%pred 越高 (t= ,P <0.05) FEV1/FVC 不吸烟生活在郊区首诊不合并 COPD 年龄越小的患者 FEV1/FVC 越高 (t= ,P <0.05) PEF PEF%pred 对于生活在郊区首诊不合并 COPD 年龄越小的患者 PEF PEF% pred 越高, 与随访次数的关系是 : 在前 3 次随访中随着就诊次数增加 PEF 测定值和 PEF%pred 增高 (t= ,P <0.05), 但在第 4 次随访中反而降低 (t=1.88,p >0.05), 在之后的随访中再次升高 (t=2.54,p <0.05) 2.6 哮喘控制情况 (ACT 评分 ) 开始入组患者均完成 ACT 评分, 平均分数为 (18.14±2.87) 分, 其中 25 分占 3.75% (15/400),20~24 分占 35% (140/400),20 分以下占 61.25% (245/ 400) 经哮喘管理后对 ACT 评分进行分析, 由于患者就诊时间及随诊次数均不同, 将 ACT 评分作为因变量, 其他因素作为自变量, 拟合混合效应模型得如下结果 : 性别教育程度是否首诊是否合并 COPD 过敏性鼻炎随访时间为 ACT 评分的影响因素, 且男性低教育水平非首诊不合并 COPD 非过敏性鼻炎的患者 ACT 评分越高 (t= ,P 值均 < 0.05), 与随访次数的关系是 : 在前 3 次随访中随着就诊次数增加 ACT 评分增高 (t = ,P 值均 <0.05), 但在第 4 次随访中 ACT 评分反而降低 (t=-0.28,p >0.05), 在之后的随访中 ACT 评分再次增高 (t=0.12,p <0.05), 其他因素对 ACT 评分的影响差异无统计学意义 (P >0.05)( 表 2) 表 2 ACT 评分的影响因素影响因素估计值 β SE 自由度 t 值 P 值截距性别男女教育程度初中及以下高中大学是否首诊否是否合并 COPD 否过敏性鼻炎否随访次数第 1 次 < 第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次 < 第 6 次注 :ACT 为哮喘控制测试 3 讨论研究发现, 在我院呼吸科门诊就诊的患者中男 155 例女 245 例, 男女比例为 31/49, 以女性居多 ; 在整体年龄分布中 41~50 岁年龄段人数最多, 占 24.5% 有研究对哮喘的发病年龄进行统计 : 在 14 岁之前男性哮喘患病率是女性的 2 倍, 且以儿 [8] 童和老年人发病人数最多冯晓凯等在 2010 年至 2011 年对全国 8 个省 14 岁以上人进行流行病学调查发现全国成人中哮喘患病率在 7l 岁年龄段最高由于本研究调查样本量较少且年龄

4 328 国际呼吸杂志 2018 年 3 月第 38 卷第 5 期 IntJRespir,March2018,Vol.38,No.5 段较为局限, 不是对整个年龄段进行研究侧重人群不同, 结果也不一致越来越多的研究表明, 哮喘患者的发病率和患病率与 BMI 之间是有关联的, 这种相关性在青春期女孩中最明显 [9] 在本次研究中肥胖人群和超重人群比例占到了 63.25% 但在 1982 年至 1994 年英国的一项研究发现, 肥胖和超重趋势并不能解释哮喘发病率的增加 [10] 由于此项研究过早, 随着人们生活水平的提高肥胖人群越来越多, 人们逐渐发现哮喘和肥胖之间是有关联的, 在本次研究中也支持此观点但在 2011 年王 [11] 松松对武汉市居民的研究中发现, 肥胖反而对哮喘患者是保护性的因素他们之间的关系有待进一步的考证对于定期就诊的依从性问题, 对入组的这 400 例患者中, 第 2 次就诊的患者不到 50%, 第 3 次就诊的患者仅有 27%, 之后就诊的比例越来越低 [7] 王彦等对重庆地区的 184 例哮喘患者进行为期半年的研究发现, 半年后患者的依从性为 65.2% 对于服药依从性的问题, 首次就诊后约 95% 以上的患者均建议应用布地奈德福莫特罗粉吸入剂 ( 或沙美特罗替卡松粉吸入剂 ) 控制哮喘症状, 但最后通过电话随访, 哮喘患者用药依从性较差, 大部分患 [12] 者在症状逐渐缓解后就自行停药刘晓峰等报道了哮喘患者用药依从性为 40% ~50%, 最低仅 30% 大多数文献观察患者用药依从性问题采用横断面的研究, 对于用药依从性到底是就诊后多长时间调查的, 若两次调查时间较短依从性相对较高, 若相隔半年或更长时间依从性就相差甚多了本研究采用纵向的研究, 在为期 1 年的研究中用药最少 3 个月的依从性为 42.75%, 而用药 6 个月以上的依从性仅 20% 导致患者随访及用药依从性差的原因可能是 :1 经济条件差, 由于治疗哮喘的吸入药物价格相对较高, 来就诊的患者大多来自于农村, 生活水平较低没有能力支付昂贵的医疗费用 ; 2 路途遥远, 不方便来随访 ;3 因日常工作繁忙, 没有时间 ;4 对于应用激素不良反应的担心, 改用中药治疗在我们入组的这 400 例患者中, 患者常规行肺通气功能检查及进行 ACT 评分在研究结果中显示 FEV1%pred FVC%pred FEV1/FVC 与患者随访次数没有相关性, 而 PEF PEF%pred 与随 [13] 访次数有相关性刘慧清等的研究中显示不管在哮喘发作期还是稳定期 PEF%pred 的敏感性最高 ; 吴小挺则认为在哮喘发作期 FEV1%pred 下降是十分敏感的指标在我们的研究中, 就诊的患者主要以稳定期的患者为主, 初次就诊时行肺功能检查 FEV1%pred FVC%pred FEV1/FVC 大多正常, 在之后的治疗中复查肺功能及就诊次数没有任何相关性, 而 PEF PEF%pred 与就诊次数差异有统计学意义刘仲韬的研究中也指出应用呼气峰速仪所测出的 PEF%pred 和肺功能仪进行比较有明确的相关性, 它们之间差异无统计学意义所以考虑应用峰流速仪来代替肺功能仪对哮喘患者控制 [14] 水平进行监测 Goldberg 等研究指出,PEF 可以作为监测病情变化很好的指标, 可以在家庭中使用峰流速仪来监测 PEF 变化水平峰流速仪对于监测哮喘病情变化有诸多优点, 如客观有效方便简单便宜等使用峰流速仪测定 PEF, 应该像糖尿病测量血糖一样, 需要加大推广力度, 但是拥有并使用的患者少之又少, 甚至有些患者都未曾听说过 ACT [15] 已被国外大规模的临床观察证明是监测和评估哮喘病情变化可靠并且简单的工具有研究对 ACT 评分和 PEF%pred 进行了相关性分析, 发现两者之间具有较好的正相关性但是仅用 ACT 监测哮喘控制程度可能会高估控制哮喘, 因为这些指标都是患者主观意识所决定, 缺乏客观性因此建议 ACT 评分和呼气峰流速仪联合对哮喘患者控制水平进行监测 [16] 在对入组的哮喘患者为期 1 年的管理中发现哮喘控制水平与随访次数之间有以下关系 : 在前 3 次随访中随着就诊次数增加,PEF PEF%pred ACT 评分增高 (P <0.05), 但在第 4 次随访中反而降低 (P >0.05), 在之后的随访中 ACT 评分再次增高 (P <0.05) 出现这种结果的原因可能是 :1 主要是由于患者依从性较差, 当症状逐渐改善后就会自行减量或停药, 这种不规律治疗很可能导致病情的反跳 ;2 有可能由于医师对疾病控制的过高的估计, 建议患者减量后出现再次加重德国一项研究显示, 呼吸科专家评估哮喘控制率 65%, 但通过 ACT 评估只有 20%;3 患者认为长期应用激素会导致严重的不良反应, 决定使用非医学的治疗方法 ;4 因日常生活繁忙而遗忘以上这几点均会导致疾病治疗过程中的反跳现象以上结果表明, 详细的了解哮喘患者的发病特点, 结合患者的自身情况实施个体化治疗方案, 有利于疾病的控制 ACT 评分及呼气峰流速仪的正确应用, 对于哮喘患者病情变化是很可靠的监测工具

5 329 参考文献 [1] BatemanED,HurdSS,BarnesPJ,etal.Globalstrategyfor asthma management and prevention: GINA executive summary[j].eurrespirj,2008,31(1): doi: / [2] AlFrayh AR,ShakoorZ,GadElRab MO,etal.Increased prevalenceof asthmain Saudi Arabia[J].Ann Alergy AsthmaImmunol,2001,86(3): [3] KruegerP.NationalHealthInterview Survey(NHIS)[M]. SpringerNetherlands,2014: [4] AlGhobain MO,AḻHajaj MS,Al Moamary MS.Asthma prevalence among 16-to 18ȳeaṟold adolescentsin Saudi Arabia using the ISAAC questionnaire[j].bmc Public Health,2012,12:239.DOI: / [5] Manski-Nankervis JA,Blackberry I,Young D,et al. Relationalcoordinationamongsthealthprofessionalsinvolved ininsulininitiationforpeoplewithtype2diabetesingeneral practice:anexploratorysurvey[j].bmc HealthServ Res, 2014,14:515.DOI: /s [6] ZainudinBM,LaiCK,SorianoJB,etal.Asthmacontrolin adultsinasia-pacific[j].respirology,2005,10(5): DOI: /j x. [7] 王彦, 林科雄, 黄英, 等. 现实中哮喘治疗现状的前瞻性多中心研究 [J]. 国际呼吸杂志,2013,33(13): DOI: /cma.j.issn X [8] 冯晓凯, 林江涛, 苏楠, 等. 我国 14 岁以上人群支气管哮喘患病危险因素的调查分析 [J]. 中华医学杂志,2014,94(16): DOI: /cma.j.issn [9] SchaubB,von MutiusE.Obesityandasthma,whatarethe links?[j].curropinalergyclinimmunol,2005,5(2): [10] ChinnS,Rona RJ.Can theincreasein body massindex explaintherisingtrendinasthmainchildren?[j].thorax, 2001,56(11): DOI: /thorax [11] 王松松. 哮喘发病影响因素的病例对照研究 [D]. 武汉 : 华中科技大学,2011. [12] 刘晓峰, 孔灵菲. 信必可与普米克联合奥克斯都保治疗哮喘患者依从性分析 [J]. 实用预防医学,2008,15(5): DOI: /j.issn [13] 刘慧清, 肖丽华, 朱蓉芳, 等.123 例儿童哮喘肺功能观察 [J]. 北京医学,2000,22(3): DOI: /j.issn [14] GoldbergS,SpringerC,AvitalA,etal.Canpeakexpiratory flow measurements estimate smal airway function in asthmaticchildren?[j].chest,2001,120(2): doi: /chest [15] JiaCE,ZhangHP,LvY,etal.TheAsthmaControlTestand AsthmaControlQuestionnaireforassessingasthmacontrol: systematicreview and meta-analysis[j].j Alergy Clin Immunol,2013,131(3): DOI: /j.jaci [16] Buzoianu E,Moiceanu M,Plesca DA.Asthma control assessmentinchildren:correlation betweenasthmacontrol testandpeakexpiratoryflow[j].maedica(buchar),2014,9 (4): ( 收稿日期 : ) 简讯结缔组织疾病肺部表现已出版北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷教授主编结缔组织疾病肺部表现一书, 已由人民卫生出版社出版本书作者为呼吸内科免疫内科放射科和病理科的资深专家, 全书共计 53 万字,25 章, 对呼吸内科和免疫内科相关进展进行跨学科论述, 着重阐述结缔组织疾病肺部表现的最新临床进展内容包括结缔组织疾病肺部表现的临床表现胸部影像学病理学以及支气管镜和肺功能临床应用, 同时详细介绍了结缔组织疾病肺部表现的治疗原则对于新发现的疾病, 如免疫球蛋白 G4 相关肺疾病以及新近提出的临床概念肺部优势结缔组织疾病和伴有自身免疫特征的间质性肺疾病等作了重点阐述本书图文并茂深入浅出, 集理论和临床实践为一体, 可作为呼吸内科和免疫内科及其他相关临床医师的实用参考书籍定价 :68.00 元购书热线 :

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志