第期皇惠杰等尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗对哮喘合并变应性鼻炎患儿临床疗效及气道高反应性的影响 + &% &"& "" % " " -!&! " " " "!!2 2%& & "!&"" 2 " "& 2 "! % ""!&"!! " " &!& %&! 2! "" % " " - + ) +

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亿蒙
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1 !" 年 " 月%%%%% 第 &' 卷%第期%%%% 首都医科大学学报 ) "!"! %& ') + & %%) 1& 2%)& %1& %%2 %%%!" &'%! 呼吸疾病基础与临床! 尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗对哮喘合并变应性鼻炎患儿临床疗效及气道高反应性的影响皇惠杰%刘晓颖%侯晓玲%苗%青%向%莉!! 首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科"北京 """B 摘要% % 目的 % 了解哮喘合并变应性鼻炎患儿经尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗后的临床疗效及对气道高反应性的影响方法%选择!"! 年! 月至!"! 年月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院确诊尘螨致敏的轻'中度哮喘合并变应性鼻炎患儿! 例"采用病例自身对照研究"对其进行尘螨特异性免疫治疗联合哮喘及鼻炎药物治疗结果%! 例患儿 & 年按期监测气道反应 P2 P I "I5I 由治疗前的 l! & 显著减低为年时的 & & l "! 年时的!! l 性"患儿症状用药计分!I l &!!^" ""自主哮喘控制评估!1F - a FP1 - E " 1Q a1e 由治疗前的!!! l& & 显著增高至年和 & 年时的 ' l! "并维持至! 年时! " l 和 & 年时的!! l A!!^" ""视觉模拟评分! + a- I "ai 哮喘症状由时的!B A l! 显著下降为治疗年时的 l '"! 年时 l "& 和 & 年时的 " l "C!!^" "" 变应性鼻炎症状的治疗前的! ai 由治疗前的 B ' l! " 显著下降为年时的 ' l C"! 年时的 C l ' 和 & 年时的! l &!!^" ""而肺功能指标无明 "&气道反应性特征中"气道阻力由年时的 A ' l! &B 下降为! 年时的 ' B l! BB 和 & 年时的 C' l! BB" 显改善!!_"!!^" "&传导率! "b 由年时的 " & l" "B 升高为! 年时的 " l" "! 和 & 年时的 " & l" "'!!^" ""最小诱发累积剂量或反应阈值! P - P+P H - F - F P +- F +P+ F - 2 -GF F 2 X!b - " \P - 由年的 ' " l" A 升高为! 年时的 C A lc BA' 和 & 年时的 C B" l! &'C!!^"R " 结论%变应原免疫治疗哮喘合并变应性鼻炎患儿的疗效显著"气道反应性及气道敏感性降低关键词% %哮喘&变应性鼻炎&儿童&变应原免疫治疗&气道高反应性中图分类号% %X!R! ]&X'R! Q -"! J " CJ " J! J JC C" F -! -! U! "!! c+ -c+ M " Z + q - " c + q - " 5 d - " q -Z! % &' ) + ' 1 "5 ' C B+ % & "&% & & ' 1 "5 """B" & DA ) %EA+ F %E+- - F - - F - G F FP - F - GF F+ P!aY E" - + F P PP+- F 2 - G F RG "!%a PP+- F 2! G F P P 2 - FP P2 G F F - GF F+ P 2 PP+- F 2 PH - G F + F 2H G - J H +!"! - PH!"! - N M -1F -s c 2 G - - F Q Q - + RH %E! P2 P - F - P - - G F REF I P2 P I!I5I - " G - F F+ P PP+- F 2G & & l "!! l " l & 2 " GF F G - - G F - FH - +! l! &!!^" "" a1ev 1Q a1e P - - " G - F ay EG!B ' l! "! " l "!! l A 2 " GF F G F F F - F FH -!!!! l& &!!^ " "& a FP + a- I!aI - " G - F ay EG l '" l "&" " l "C 2 " GF F G - - G F - F FH -!! A l!!!^" "Ra F - ai - - G - F ay EG ' l C" C l '"! l & 2 " GF F G - - G F - FH -!B ' l! "!!^" "R " F2+ P gg F P - RX 2 -!X I G - F c G ay EG ' B l! BB" C' l! BB"" GF F G - - G F - -!A ' l! &B!!^" "& X 2 基金项目! 首都临床特色应用研究! e""""b""&" "北京市科技专项! e&""""a&"bb EF +G +22 H1 2 1F M -L P I - - E F-! e&""""a&"bb R 1 - a22 -! e""""b""&" " N F " OQ P % g - S&R P!1 网络出版时间!!" T"' T""%U ""%网络出版地址!F 2% VV GGGR -W R- V W PV V R &!RXR!""R ""R "BBRF P

2 第期皇惠杰等尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗对哮喘合并变应性鼻炎患儿临床疗效及气道高反应性的影响 + &% &"& "" % " " -!&! " " " "!!2 2%& & "!&"" 2 " "& 2 "! % ""!&"!! " " &!& %&! 2! "" % " " - + ) + ) + +!&! " " " " ) -%"2!"!22 " & %!2 2 " 2!!!&" % &% "2 &" 2%!& "!!2 %!! "%!% "!!!&"!2 "!2"!& 2" 1' "2!&!!"! &! %!22 "!! 支气管哮喘和变应性鼻炎均是儿童常见的慢性气道过敏性疾病气道高反应性! &"!!" 是哮喘的重要病理生理特征之一气道高反应性是指气管和支气管受轻微物理化学药物变应原等刺激后气道阻力明显增大的现象它是基于气道变态反应性炎性反应的一种病理生理状态支气管激发试验是用于测定气道高反应性从而协助哮喘诊断和了解治疗效果的重要检测方法本研究采用病例自身对照研究对哮喘合并变应性鼻炎的患儿行变应原免疫治疗并长期规律随访初步探讨行变应原免疫治疗患儿的气道反应性特性研究对象与方法研究对象选择年月至年月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科确诊尘螨致敏的轻中度哮喘合并变应性鼻炎患儿诊断标准根据儿童支气管哮喘诊断与防治指南和儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南根据患儿及其监护人意愿选择用舌下含服途径的尘螨特异性免疫治疗!!22 " 1 - 和皮下注射途径的尘螨特异性免疫治疗 & "!22 " 1- 规律随访并年均监测气道反应性例其中男性例女性 + 例 1 - 例 1- 例本研究获得首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准患儿监护人均签署知情同意书变应原免疫治疗 1- 应用标准化屋尘螨变应原提取液丹麦公司生产皮下注射部位为上臂远端的外侧左右臂轮流注射剂量上升期及剂量维持期治疗方案参见文献 1 - 采用舌下含服粉尘螨滴剂浙江我武生物科技股份有限公司生产剂量上升期及剂量维持期治疗方案参见文献药物治疗根据 ) 年儿童支气管哮喘诊断与防治指南和变应性鼻炎诊断和治疗指南对患儿进行疾病分级和分度定期再评估并调整治疗方案肺功能测定采用 " 1& 型肺功能仪德国公司生产应用最大呼气流量容积曲线 C!2C!" 2& 测定岁以上患儿的肺通气功能测定参数包括测定用力肺活量 & " &%!"&&!" " %!&"% E % 第秒用力呼气容积占预计值的百分比 & " &% C!" 2! &% " %!&"% E % 第秒用力呼气容积占用力肺活量百分比最大用力呼气峰流量占预计值的百分比 & " C!" " %!&"% E % 用力呼出 E EE 肺活量时的瞬间呼气流量占预计值的百分比 & " &% C!""EE E!"&&!" " %!&"% E % E % E % 最大呼气中段流量占预计值的百分比 & " 2 C!2 2 2!%C!" " %!&"% E % 气道高反应性测定采用 " 气道反应性测定仪 " 公司日本乙酰甲胆碱 2" &! &!% & 1! 2 公司美国 +E 质量分数氯化钠注射液 2 2 沙丁胺醇雾化溶液及 2 异丙托溴铵雾化溶液儿童测试时选择振荡频率主要技术指标基础呼吸阻力 &" %!"! "&&" 传导率!" &% &"& 最小诱发累积剂量或反应阈值 2!!2 2 % & & "!&"" 2 " "& 2 "! % ""!&"!! " " &!& %&! 2! 传导率下降斜率! "%& % 使升高到基础水平的 E 所需乙酰甲胆碱累积剂量 & 2 "! & "! %" "& E! &! &" 其中 2! 和反映气道敏感

3 首都医科大学学报第卷性气道阻力开始上升时的乙酰甲胆碱浓度记为 2! 2!!2 2&& ""! ""! " "! "& "" "! & 2! 2! 为 ++)+ 2 时气道高反应性重度 2! 为 + ) 2 时气道高反应性中度 2! 为 2 时气道高反应性轻度临床症状评价指标哮喘症状计分哮喘症状包括咳嗽咳痰喘息胸闷憋气以及夜间因哮喘症状憋醒根据症状严重程度不同计为分鼻炎症状计分鼻炎症状包括喷嚏流涕鼻塞和鼻痒根据症状严重程度不同计为分 ) 哮喘及鼻炎治疗药物计分药物评分标准参照世界变态反应组织工作组文件关于特异性免疫治疗的临床推荐意见以及中华耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的免疫治疗评 + 分标准哮喘及鼻炎症状用药及评分 1 2 " 2 % %!& "! 1& 11 哮喘及鼻炎 11 平均每日哮喘症状计分平均每日鼻炎症状计分平均每日哮喘用药计分平均每日鼻炎用药计分哮喘控制测试哮喘控制测试包括岁以上哮喘患儿的哮喘控制测试 "2 " - "- 和岁以下哮喘患儿的儿童哮喘控制测试! % "2 " - " - 用于自主评估近个月哮喘控制状态视觉模拟评分! 1& 1 1 可以将疾病的严重度量化为分分为无症状分为症状最严重用于自我评估近个月哮喘或鼻炎症状的严重度统计学方法应用 1 11 软件进行统计分析计量资料以均数标准差表示治疗前和治疗后的比较使用重复测量数据方差分析法等级数据以频数和百分数表示治疗前后比较使用配对检验以为差异有统计学意义结果临床疗效分析治疗年时患儿的症状用药计分 11 较治疗前均显著降低 - 评分均显著升高哮喘和鼻炎症状的 1 评分亦均显著降低而且治疗年时的 11 较治疗年和年时及治疗年较年时仍有持续显著的减低详见表肺功能各指标均较治疗前差异无统计学意义详见表表患儿各时点的临床指标 %) %'%' ' %'''+ "2 " "2 " J J - ) )++ "21 ) J + J!!"!1 + + J J )) " "2 " J " 1 2 " 2% %!& "! 1&! % "2 " - " % "2! 1&!!"!! 1& 表患儿各时点的肺功能指标 %) % +%% ' ' %' '''+ "2 " "2 " E % + )+ E % ++ ) )) ) + ) ) + )) ) E % E % )) )) + ) ) ) + E % ) ) ) + + E % ) + ) + + E % ++ ) )) ' & " &%!"&&!"" %!&"% +' & " &% C!" 2! &% " %!&"% +' & " C!" " %!&"% +' +'+' & " &% C!""EEE!"&&!" " %!&"% +' & " 2 C!2 22!%C!" " %!&"%

4 第期皇惠杰等尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗对哮喘合并变应性鼻炎患儿临床疗效及气道高反应性的影响气道反应性特征治疗年时乙酰甲胆碱支气管激发试验例阳性率 +E 年时阳性例阳性率 E 年时阳性 ) 例阳性率 + E 采用配对检验比较不同时点的气道反应性结果频数分布差异无统计学意义即治疗年时阳性率比较差异无统计学意义详见表治疗年时 2! 较治疗年时差异有统计学意义 2! 治疗年较年及年表不同时点气道反应性结果样本的频数分布 %)' ' ' ) ' % + '% % ' +' ' '%' '''+ -!2!"! "! - " - - ) ) - " ) 时差异均有统计学意义详见表表不同时点的气道反应性特征 %) % ' +' '%%'%'''+ " ) + ) ) 2! ) +) +) + + J + 2! ) ) ) ) ++ ) ) ) ) + ) J "!"! "&!" &% &"& 2!!2 2%& & "!&"" 2 " "& 2 "! % ""!&"!! " " &!& %&! 2!!2 2&& ""! ""! " "! "& "" "! &! "%& % & 2 "! & "! %" "& E! &! &" 讨论年世界变态反应组织!'! 关于变应原免疫治疗的临床应用 + 指导文件中推荐在评估 %) 疗效的临床研究中主要终点指标为症状用药计分本研究依据相关文件指导意见以哮喘鼻炎联合 %2% 为主要疗效评价指标 %2% 较治疗前显著下降与国内外报道的变应原免疫治疗对儿童和成人哮喘及变应性鼻炎的疗效评估相一致本研究对患儿肺功能的评估表明各指标均较治疗前无明显改善中国台湾地区一项纳入例尘螨致敏的轻中度持续哮喘的患儿进行了为期年的双盲安慰剂研究显示舌下免疫治疗组 ' ' 和均较治疗前增高向莉等分析 %) 对于哮喘患儿的临床疗效的研究显示 %) 联合哮喘药物治疗组同单纯哮喘药物治疗组患儿的肺功能相比无明显变化本研究中肺功能指标在治疗前后无明显变化可能由于患儿病情为轻中度免疫治疗前病情已趋于缓解因而肺功能大多无明显变化采用! 法检测气道反应性该法只需潮气呼吸可自动切换增加吸入药物浓度并连续检测并快速检测剂量反应曲线试验较安全操作过程简单尤其更适合儿童及老年人例患儿在检测过程中均无明显不适本研究显示年时较年时有显著改善 1 治疗年较年年均有显著改善目前对成人哮喘患者采用! 法测定气道高反应性的研究相对较多黄克武等的研究中例岁哮喘患者的支气管激发试验 ) 阳性率为 + + 曹璐等同样采用! 法对 ) 例 ) 岁的哮喘患者行激发试验结果为的患者激发试验阳性以上研究支气管激发试验阳性率均高于本研究考虑与患者群年龄相关同时考虑可能受到患者的哮喘控制状态的影响本研究中患儿均为规律治疗后处于控制或部分控制状态可 + 能导致激发试验阳性率稍低殷菊等曾对缓解期哮喘患儿的支气管反应性进行研究发现缓解期哮喘患儿的支气管激发试验阳性率为 ) + 而袁竹青等以成人为研究对象对完全控制的支气管哮喘成人患者和初诊处于症状期的哮喘成人患者行气道高反应性测定结果为完全控制组的支气管激发

5 首都医科大学学报第卷试验阳性率为 ) + ) 初诊有症状的哮喘组患者的支气管激发试验阳性率为提示哮喘的控制状态可能影响支气管激发试验的阳性率目前对儿童哮喘患者的气道高反应性多为横断面特征性探讨万莉雅曾比较儿童支气管哮喘咳嗽变异性哮喘 &! 和支气管炎等不同呼吸系统疾病气道反应性的特点得出哮喘! 和支气管炎等不同呼吸系统疾病患儿的气道反应性及气道敏感性均高于健康儿童而不同呼吸系统疾病患儿的气道反应性气道敏感性变化也各不相同但目前对规律治疗并随访的哮喘患儿的气道高反应性的变化的研究较少涉及本研究中例患儿均规律随访且进行变应原免疫治疗联合药物治疗年监测其气道高反应性气道基础阻力 1 均显著改善可见年的治疗可改善患儿的气道高反应性但有例患儿的支气管激发试验由治疗年时的阴性转为治疗年时的阳性轻度有例患儿由治疗年时的阴性转为阳性可见气道高反应性存在一定的波动性因此定期监测有一定的预示价值这也是慢性病长期规律治疗及监测的必要性所在目前! 法不是监测气道反应性的主流方法不易与其他方法的剂量比较现支气管激发试验多局限于具备专业知识和经验的研究中心使用所以仍应继续寻求简便易行的适用于儿童群体的支气管激发试验让更多的医者关注哮喘患儿气道高反应性的同时加强患儿及看护者的教育控制状态良好的哮喘患儿气道高反应性可能改善参考文献张静朱蕾 + 气道高反应性的解读 + 中华结核和呼吸杂志 ))+ 中华医学会儿科学会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会 + 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 + 中华儿科杂志 ) + 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组小儿学组中华儿科杂志编辑委员会等 + 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南年重庆 + 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 )+ ' ' 1+%5' ' '' ' ' ' +!' ) )+ 陈伯亚龙自铭黄燕君等 + 舌下含服粉尘螨滴剂治疗单一和多重过敏变应性鼻炎患者的临床疗效评估 + 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 )+ + 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组 + 肺功能检查指南第二部分肺量计检查 + 中华结核和呼吸杂志 ) )+ ''! '% 2 '+ '& '' &' ' & & '' & ' ' &' & ' ' ' +)!&!' ) )) +)+ ) ''! '% 2 '+ ' & & '' & ' ' ' '' &' ' +! &!' ) + +& ' ' '+ '&' & & '' '& &' ' ' + ' ' '! ''+!' + 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 + 变应性鼻炎特异性免疫治疗专家共识 + 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 + +)+ ' '' % ' ' ' ' '!!!2 '+2 & ' ' ' ' & ' +!' ) ++ +'+ 1' ' 2' '+ ' &' ''' ' & ' '& ' &' +!' ))) )))+ 陈实曾霞王灵 + 不同疗程舌下含服粉尘螨滴剂治疗螨过敏变应性鼻炎伴哮喘患儿的疗效观察 + 中华耳鼻喉头颈外科杂志 ) + ''! '%+ ' ' ' ' '' & + ' )+ )+ " ' '+&& ' ''' &

6 第期皇惠杰等尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗对哮喘合并变应性鼻炎患儿临床疗效及气道高反应性的影响 &' ' ' ' &' & ' + '2' ) )+ 冯晖向莉申昆玲等 + 屋尘螨皮下特异性免疫治疗的哮喘患儿肺功能及免疫学动态变化 + 中国当代儿科杂志 + ++ 张恩花潘娜彭晶晶等 + 评价! 乙酰甲胆碱激发试验对支气管哮喘的诊断价值 + 首都医科大学学报 + ) 曹璐陈一冰郝峰英等 +! 法支气管激发试验对哮喘诊断价值的研究 + 临床肺科杂志 ) )+ + 殷菊申昆玲刘世英等 + 缓解期哮喘患儿的支气管反应性与小气道功能的关系 + 中华儿科杂志 ) )++ 袁竹青胡苏萍聂汉祥等 + 完全控制的支气管哮喘患者肺功能和气道高反应性测定 + 临床肺科杂志 + 万莉雅张琴任立歆等 + 儿童不同呼吸系统疾病气道反应性特点及其临床价值 + 临床儿科杂志 ) )+ 周静于铁英董有静 + 七氟烷对卵白蛋白致敏的高反应气道肺阻力的影响 + 中国医科大学学报 ))+ )++ 李凡敏梁宗安胡丽佳等 + 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘吸入布地奈德福莫特罗的肺功能变化趋势研究 + 中国煤炭工业医学杂志 ) 收稿日期编辑陈瑞芳

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

第 期 皇惠杰等 尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗对哮喘合并变应性鼻炎患儿临床疗效及气道高反应性的影响 + &% &"& "" % " " -!&! " " " "!!2 2%& & "!&"" 2 " "& 2 "! % ""!&"!! " " &!& %&! 2! "" % " " - + ) +

第期皇惠杰等尘螨变应原免疫治疗联合药物治疗对哮喘合并变应性鼻炎患儿临床疗效及气道高反应性的影响 + &% &"& "" % " " -!&! " " " "!!2 2%& & "!&"" 2 " "& 2 "! % ""!&"!! " " &!& %&! 2! "" % " " - + ) +