表 2 GRADE 方法对每一结果的证据质量分级 证据来源 证据的初始质量 可能降低质量的因素 可能增加质量的因素 证据的最终质量 随机试验 高 偏倚风险 效应值很大 高 结果不一致 剂量 - 效应关系 中 观察性研究 低 间接证据 如果没有观察到疗效, 所有可能的干扰因素 低 精确度不足 会降低已

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1 变应性鼻炎及其对哮喘的影响 指南 2010 年修订版解读 马玲, 李华斌 ( 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院, 广东广州 ) [ 摘要 ] 变应性鼻炎及其对哮喘的影响 (Allergic rhinitis and its impact on asthma,aria) 指南最新修订版 ( 简称 ARIA 2010 版 ) 最近由 Journal of Allergy and Clinical Immunology 杂志全文发表 与旧版 ARIA 指南使用循证医学的方法不同,ARIA 2010 版采用推荐 评估 发展和评价分级 (Grading of Recommendations,Assessment, Development and Evaluation,GRADE) 工作组提出的透明的 系统化的方法修订了临床建议, 以提高其实用价值 [ 关键词 ] 鼻炎, 变应性, 常年性 (Rhinitis,Allergic, P e r e n n i a l ) ; 鼻炎, 变应性, 季节性 ( R h i n i t i s, Allergic,Seasonal); 哮喘 (Asthma); 指南 [ 文献类型 ] (Guidebooks[Publication Type]) 变应性鼻炎及其对哮喘的影响 (Allergic rhinitis and its impact on asthma,aria) 指南 ( 简称 ARIA 2010 版 ) 最近由 Brozek J 和 Bousquet J 牵头的 10 位全球知名专家修订小组做了更新后由著名的 Journal of Allergy and Clinical Immunology 杂志全文发表 修订的起因是对于目前变应性鼻炎 (AR) 的临床研究, 目前还存在一些问题 首先, 尽管已经有了区分间歇性 AR 和持续性 AR 的标准, 但是大多数研究仍是根据变应原的类型或季节性 常年性来分类 AR 按其他方法分类的研究也很少, 即使有也很少具体说明症状是间歇性或持续性 其次, 在治疗 AR 的过程中, 根据药物的作用机制进行分类 ( 如组胺 H1 受体拮抗剂 鼻内糖皮质激素 变应原提取物的免疫疗法等 ) 是一种常规, 但这些药物治疗的相对效果具有不确定性 如果没有比较各类药物疗效的严格的系统评价, 就很难合理的评估各类药物的疗效, 那么各类药物的相对利弊就都只能用治疗来解释 对于目前 AR 合并哮喘的临床研究,ARIA 指南小组也提出了一些的问题 : 以往以 AR 合并哮喘患者为重点的治疗效果研究证据中, 高质量及直接性证据有限 基于这种情况, A R I A 修订研究小组与全球过敏哮喘欧洲网络 (the Global Allergy and Asthma European Network,GA2LEN) 合作, 依据推荐 评估 发展和评价分级 (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,GRADE) 工作组提议的方法更新了 ARIA 指南的临床建议, 目的是在现有的最佳证据的基础上, 提出清晰 明确的系统治疗 AR 的临床方案 修订的内容主要包括 : 口服和局部用药 变应原特异性免疫治疗 (specific immunotherapy,sit) 以及针对 AR 患者和 AR 合并哮喘的患者的补充疗法 新指南中用 推荐 (recommend) 表示强烈建议, 建议 (suggest) 表示有保留的建议, 具体内涵的诠释 ( 表 1) GRADE 系统将证据质量分为 4 级 : 高 中 低 很低, 证据的质量反映指南小组估计结果足以支持某一特定建议所持信心的程度 每个重要结果的证据质量评估都考虑到了研究的设计 偏倚的风险 研究证据的一致性 证据的直接程度以及估计结果的精确性 ( 表 2) ARIA 2010 版共提出 10 项有关变态反应,AR 和哮喘一 二 三级预防的建议,31 项 AR 的治疗建议和 7 项 AR 合并哮喘的治疗建议, 意见 1~6 为变态反应的预防, 意见 7~10 为治疗 AR 减少接触变应原, 意见 11~31 为 AR 的药物治疗, 意见 32~36 为 AR 的 SIT, 意见 37~41 为 AR 的辅助和替代治 表 1 ARIA 2010 版对于 强烈的推荐 和 有保留的 ( 弱的 ) 推荐 含义的诠释 对象强烈的推荐有保留的 ( 弱 ) 推荐 患者 多数患者会采纳推荐方案, 只有少数不会 帮助每位患者作出符合他 大多数患者会采纳推荐方案, 但仍有不少患者不采用 们临床价值和取向的决定可能并不一定需要正规的决策辅助工具 临床医师 多数患者应该接受该推荐方案 坚持指南中的推荐作为质量标准和性 应该认识到不同患者有各自适合的方案, 帮助每位患 能指标 者做出体现他 ( 她 ) 临床价值和取向的决定 决策辅助可用来帮助每位患者做出符合他们的临床价值和取向的决定 政策制定者大多数情况下会被采纳作为政策 制定政策需要实质性讨论, 并需要众多利益相关 注 : 指南小组采用 GRADE 方法评估, 使用的术语 有保留的 (conditional) 和 弱的 (weak) 二者含义等同 第一作者简介及通讯 : 马玲, 女, 河北人, 在读医学硕士, 主要研究方向为鼻科学 ma.ling.2009@163.com 通讯作者 : 李华斌 ( noseli@163.com) CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/January 2011, Vol.18, No.1 47

2 表 2 GRADE 方法对每一结果的证据质量分级 证据来源 证据的初始质量 可能降低质量的因素 可能增加质量的因素 证据的最终质量 随机试验 高 偏倚风险 效应值很大 高 结果不一致 剂量 - 效应关系 中 观察性研究 低 间接证据 如果没有观察到疗效, 所有可能的干扰因素 低 精确度不足 会降低已证实的疗效或可能提示虚假疗效 极低 发表偏倚 疗, 意见 42~48 为 AR 合并哮喘的治疗, 具体如下 1 婴儿应该纯母乳喂养预防过敏吗? 推荐内容 : 无论婴儿有无特应性疾病家族史, 建议所有婴儿至少在前 3 个月应完全使用母乳喂养 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 此推荐在预防过敏和哮喘方面价值较高, 但在某些不能母乳喂养或母乳喂养有负担的情况下价值相对较低 评价 : 婴儿至少前 3 个月完全母乳喂养能够预防过敏及哮喘的证据并不令人信服, 建议完全母乳喂养是有条件的 此建议适用于以下情况 : 无其他原因提示母乳喂养有害 ( 如典型的半乳糖血症, 母亲患有活动性肺结核未治疗或母亲感染人免疫缺陷病毒, 母亲使用的抗代谢药物 化疗药物或放射性同位素从母乳中清除和乳房感染细菌或病毒 ) 2 妊娠或哺乳期妇女应该避免变应原饮食以防止儿童变态反应的发展吗? 推荐内容 : 对于妊娠或哺乳期妇女, 不建议避免变应原饮食来预防儿童变态反应的发展 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 此建议在母亲和孩子获得充足的营养方面价值较高, 对预防过敏和哮喘的结果不确定, 此方面价值较低 3 儿童和孕妇应该避免环境中的烟草烟雾 ( 即被动吸烟 ) 以降低儿童变态反应 喘息或儿童哮喘的风险吗? 推荐内容 : 儿童和妊娠妇女应完全避免环境烟草烟雾 ( 即被动吸烟, 强烈的推荐, 非常低质量的证据 ) 评价 : 在世界范围内, 吸烟与被动吸烟都是常见的健康问题, 随之而来的疾病对儿童和成年人都造成了重大的负担 虽然基于低质量或极低质量的证据不值得强烈推荐, 但是 ARIA 指南小组认为, 戒烟或减少被动吸烟并没有相关的不良反应, 因此其好处明显多于其不良影响 4 婴幼儿和学龄前儿童应避免屋尘螨暴露以降低发展为尘螨过敏和哮喘风险吗? 推荐内容 : 对婴幼儿和学龄前儿童进行多方面的干预, 以减少他们生命早期的屋尘螨暴露 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 在实施多方面干预的成本和负担方面此建议价值较低 ( 例如, 家长和孩子的床要套上床罩, 洗涤床上用品和毛绒玩具的温度要超过 55, 使用杀螨剂, 地板要光滑而且不能铺地毯等 ), 但在不确定的轻微降低发展为喘息和哮喘的风险方面有较高的价值 对于发展为哮喘风险低的儿童或某些特定情况下, 任何一种选择都同样合理 评价 : 如果父母或兄弟姐妹中至少有一人患哮喘或变应性疾病, 那么此儿童患哮喘的风险较高 5 婴幼儿和学龄前儿童应避免接触家里的宠物, 以降低发展为变态反应或哮喘的风险吗? 建议 : 不建议婴幼儿和学龄前儿童避免接触家里的某些宠物 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 在减少不喂养宠物的社会心理行为方面此建议可能有较高价值, 但在降低发展为哮喘和 / 或过敏的风险方面不确定, 因此价值较低 评价 : 在考虑到其他敏感家庭成员的情况下, 临床医师和患者可以合理选择其中之一 6 应该采取具体的措施来减少职业性化学物质的暴露从而降低致敏以及发展为职业性鼻炎和哮喘的风险吗? 建议 : 对于接触职业性化学物质的个人, 建议实行具体的预防措施减少或消除职业变应原暴露 ( 强烈的推荐, 低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 在降低职业变应原的致敏风险以及发展为引起不良后果的职业性鼻炎和 / 或哮喘的风险方面此建议有较高的价值, 但是在减少职业变应原暴露的具体策略的成本以及可行性方面价值相对较低 评价 : 如果可能的话, 避免接触所有的变应原似乎是最有效的一级预防措施 7 应该用减少接触屋尘螨的方法来治疗屋尘螨过敏的患者吗? 推荐 : 对屋尘螨过敏的 AR 和 / 或哮喘患者, 推荐临床医师不要给予, 患者也不要使用目前可用的 单一的化学或物理的预防方法 ( 强烈的推荐, 低质量证据 ) 或将其组合的方法 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 来减少接触屋尘螨, 除非已经做过这样的正式临床研究 建议对城市住户应采用多方面的环境控制方案来改善儿童哮喘症状 ( 有保留的建议, 非常低质量证据 ) 临床价值和取向分析 : 对城市住户应采用多方面的环境控制方案, 此建议在可能降低儿童哮喘症状方面有较高的价值, 但对于这些计划的成本核算, 其价值较低 8 室内霉菌过敏的患者应该避免接触室内的这些变应原吗? 推荐 : 室内霉菌过敏的患者在家里避免接触这些变应原 48 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/January 2011, Vol.18, No.1

3 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 此建议在减少鼻炎和哮喘症状方面有较高价值, 但在减少室内霉菌的干预措施成本负担方面价值较低 9 动物毛屑过敏的患者应该避免在家里接触这些变应原吗? 推荐 : 动物毛屑过敏的患者应避免在家里接触这些变应原 ( 强烈的推荐, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 此建议在可能减少 AR 的症状方面有较高的价值, 但在减少不养宠物的社会心理行为或环境控制措施的成本和不便之处方面价值相对较低 评价 : 尽管缺乏数据的支持, 但基于生物学的基本原理, 在家杜绝接触动物变应原以及显著降低变应原浓度的做法, 毫无疑问是可以改善症状的 10 职业性鼻炎和哮喘患者应立即完全中止或控制接触职业化学物质吗? 推荐 : 职业性哮喘患者立即完全中止接触职业变应原 ( 强烈的推荐, 非常低质量的证据 ) 如果不能完全中止接触, 建议颁布具体的策略使职业变应原暴露降低到最小 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 迅速完全中止接触职业变应原的这一建议在减少哮喘症状和延缓肺功能恶化方面有比较高的价值, 而对社会经济潜在的负面影响这一方面价值相对较低 ( 如失业 ) 11 口服的组胺组胺 H1 受体拮抗剂应该用于治疗 AR 吗? 推荐 : 推荐 AR 患者使用无镇静作用且不与细胞色素 p450 相互作用的新一代的口服组胺组胺 H1 受体拮抗剂 ( 强烈的推荐, 低质量的证据 ), 但是亦建议 AR 患者使用有一些镇静作用和 / 或与细胞色素 p450 相互作用的新一代口服的组胺组胺 H1 受体拮抗剂 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 建议使用一些有镇静作用和 / 或能与细胞色素 p450 相互作用的新一代口服的组胺组胺 H1 受体拮抗剂的建议在减轻 AR 的症状方面有较高的临床价值, 但对药物的不良反应而言, 价值不高 评价 : 阿司咪唑和特非那丁由于其不良反应 心脏毒性, 已不再使用 12 与老一代口服组胺 H1 受体拮抗剂相比, 新一代口服组胺 H1 受体拮抗剂更应该用来治疗变应原吗? 推荐 : 相对于老一代的口服组胺 H1 受体拮抗剂, 更推荐 AR 患者使用新一代口服组胺 H1 受体拮抗剂 ( 强烈的推荐, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 此建议在降低不良反应方面有相对较高的价值, 但对新一代与老一代口服组胺 H1 受体拮抗剂之间一些不确定的疗效比较而言, 临床价值并不高 13 患有其他变应性疾病的学龄前儿童应该使用口服组胺 H1 受体拮抗剂来预防喘息或哮喘吗? 推荐 : 在有变应性皮炎和 / 或变态反应或哮喘家庭史的婴 儿 ( 发展为哮喘的风险很高 ), 不建议临床医师给予, 也不建议家长使用口服组胺 H1 受体拮抗剂来防止喘息和哮喘 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 此建议在避免婴儿口服组胺 H1 受体拮抗剂后发生不良反应方面有较高的价值, 但是在减少哮喘或喘息发展风险的结果不确定, 价值较低 评价 : 当仅用于预防哮喘或喘息时, 不推荐婴儿使用口服组胺 H1 受体拮抗剂 但该指南小组并没有考虑到经常需要应用这些药物的其他疾病 ( 如荨麻疹 ) 14 鼻内组胺 H1 受体拮抗剂应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 建议患季节性 AR 的成年人 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 和儿童 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 使用鼻内组胺 H1 受体拮抗剂 对于患持续性 AR 的成年人和儿童, 在获得更多的组胺 H1 受体拮抗剂相对有效性及安全性的数据之前, 建议临床医师不要给予, 患者也不要使用鼻内组胺 H1 受体拮抗剂 ( 有保留的推荐, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 对季节性 AR 患者使用鼻内组胺 H1 受体拮抗剂的推荐在减少症状方面有相对较高的价值, 但在罕见的或轻度的不良反应风险方面价值相对较低 不推荐持续性 AR 患者使用鼻内组胺 H1 受体拮抗剂在其不确定疗效和可能的不良反应方面有相对较高的价值, 但在可能小幅度减少症状方面价值相对较低 15 与鼻内组胺 H1 受体拮抗剂相比, 新一代口服组胺 H1 受体拮抗剂应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 相对于鼻内组胺 H1 受体拮抗剂, 更建议成年人季节性 AR( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 和持续性 AR ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 使用新一代口服组胺 H1 受体拮抗剂 对于儿童间歇性 AR 或持续性 AR 而言, 建议使用新一代口服组胺 H1 受体拮抗剂而不是鼻内组胺 H1 受体拮抗剂 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 相对于鼻内给药途径而言, 可能多数患者更愿意口服, 这样可以避免某些鼻内组胺 H1 受体拮抗剂的苦味, 该推荐在以上方面有相对较高的价值, 但鉴于某些新一代口服组胺 H1 受体拮抗剂存在嗜睡方面的副作用, 因此这个推荐的价值相对又较低 对于那些有不同临床取向或对新一代口服组胺 H1 受体拮抗剂有过不良反应的患者而言, 换一种选择 ( 使用鼻内组胺 H1 受体拮抗剂 ) 的推荐同样合理 16 口服白三烯受体拮抗剂应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 患季节性 AR 的成年人和儿童 ( 有保留的建议, 高质量的证据 ) 以及持续性 AR 的学龄前儿童 ( 有保留的推荐, 低质量的证据 ) 使用口服白三烯受体拮抗剂 对于持续性 AR 成年人患者, 建议临床医师不要给予, 患者也不要使用口服白三烯受体拮抗剂 ( 有保留的建议, 高质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 建议患季节性 AR 的成年人和儿童以及持续性 AR 的学龄前儿童使用口服白三烯受体拮抗剂在药物安全性及耐受性方面有相对较高的价值, 但鉴于其有限的疗效和较高的医疗成本, 该推荐的价值又相对较低 不建议持续性 AR 成年人患者使用口服白三烯受体拮抗剂在其有限的 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/January 2011, Vol.18, No.1 49

4 疗效和较高的医疗成本方面有相对较高的价值, 但鉴于少数患者可能会有有限的受益方面, 该推荐的价值又相对较低 评价 : 现在只有孟鲁司特治疗的临床证据 此项推荐针对的是鼻炎的治疗, 而不是哮喘合并间歇性 AR 的治疗 ( 见推荐 45) 17 与口服组胺 H1 受体拮抗剂相比, 口服白三烯受体拮抗剂应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 相对于口服白三烯受体拮抗剂而言, 更建议季节性 AR 患者 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 以及持续性 AR 学龄前儿童 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 使用口服组胺 H1 受体拮抗剂 临床价值和取向分析 : 此建议在避免资源耗费方面有相对较高的价值 18 鼻内糖皮质激素应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 推荐患 AR 的成年人 ( 强烈的推荐, 高质量的证据 ) 和儿童 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 使用鼻内糖皮质激素来治疗 临床价值和取向分析 : 该推荐在鼻内糖皮质激素疗效方面有相对较高价值, 但在避免其可能的不良反应方面, 其临床价值又相对较低 19 与口服组胺 H1 受体拮抗剂相比, 鼻内糖皮质激素应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 相对于口服组胺 H1 受体拮抗剂, 更建议患季节性 AR 的成年人 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 和儿童 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 以及患持续性 AR 的成年人 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 和儿童 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 使用鼻内糖皮质激素治疗 临床价值和取向分析 : 该推荐在鼻内糖皮质激素可能有更好的疗效方面有相对较高的价值 但是对于那些相比鼻内给药途径更愿意口服的患者而言, 另外一种选择同样合理 20 与鼻内组胺 H1 受体拮抗剂相比, 鼻内糖皮质激素应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 相对于鼻内组胺 H1 受体拮抗剂, 更推荐 AR 患者使用鼻内糖皮质激素治疗 ( 强烈的推荐, 高质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该推荐在鼻内糖皮质激素的疗效方面有相对较高的价值, 但在罕见的不良反应方面, 其临床价值又相对较低 21 与口服白三烯受体拮抗剂相比, 鼻内糖皮质激素应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 相对于口服白三烯受体拮抗剂, 更推荐季节性 AR 患者使用鼻内糖皮质激素治疗 ( 强烈的推荐, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该推荐在鼻内糖皮质激素疗效方面有相对较高的价值 评价 : 现在只有孟鲁司特治疗的临床证据 22 口服糖皮质激素应该用来治疗对其他治疗无反应的 AR 患者吗? 推荐 : 对于伴有中重度鼻部和 / 或眼部症状的 AR 患者, 当其他的治疗方法不能控制其鼻部和 / 或眼部症状时, 推荐其短期口服糖皮质激素治疗 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该推荐在可能缓解严重症状方面有相对较高的价值, 但在避免短期口服糖皮质激素可能引起的不良反应方面, 价值相对较低 评价 : 全身应用糖皮质激素并不能作为 AR 的一线治疗 当其他药物治疗无效时, 可以全身应用几天糖皮质激素作为最后的治疗手段 儿童 孕妇以及有明显禁忌证的患者应该避免口服糖皮质激素 23 肌肉注射糖皮质激素应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 临床医师不要给予 AR 患者肌肉注射糖皮质激素治疗 ( 强烈的推荐, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在避免单次或多次肌肉注射糖皮质激素可能引起的不良反应方面有相对较高的价值, 但在其疗效与方便使用方面, 价值相对较低 评价 : 肌肉注射糖皮质激素可能引起的不良反应也许远比它要治疗的疾病本身更严重 24 鼻用色酮应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 建议 AR 患者使用鼻用色酮 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在鼻用色酮良好的安全性和耐受性方面有相对较高的价值, 但在其有限的疗效和资源耗费方面, 价值相对较低 评价 : 需每天给药 4 次, 这样很可能会降低患者的依从性, 从而降低疗效 25 与鼻内色酮相比, 鼻内组胺 H1 受体拮抗剂应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 相对于鼻内色酮, 更建议患者使用鼻内组胺 H1 受体拮抗剂 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在鼻内组胺 H1 受体拮抗剂可能有更好的疗效方面价值相对较高, 但相对于鼻内色酮的安全性和耐受性, 鼻内组胺 H1 受体拮抗剂的价值又相对较低 评价 : 需每天给药 4 次, 这样很可能会降低患者的依从性, 从而降低疗效 26 鼻内异丙托溴铵应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 推荐使用鼻内异丙托溴铵来治疗鼻漏 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 评价 : 鼻内异丙托溴铵治疗鼻漏有效, 但对 AR 其他症状无效 27 鼻内减充血剂应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 有严重鼻塞症状的 AR 成年人患者, 建议其在接受其他药物治疗的同时短期 ( 尽量缩短使用时间, 最长不超过 5 d) 使用鼻内减充血剂 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 而对于学龄前患儿, 建议临床医师不要给予, 学龄前患儿也不要使用鼻内减充血剂 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 建议 AR 成年人患者短期使用鼻内减充血剂在适当缓解鼻塞方面有相对较高的价值, 但在避免 50 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/January 2011, Vol.18, No.1

5 长期使用鼻内减充血剂引起的严重不良反应方面, 价值相对较低 不建议儿童使用以及成年人长期使用鼻内减充血剂在避免严重并发症的风险方面有相对较高的价值, 但在可能缓解鼻塞方面价值相对较低 28 口服减充血剂应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 临床医师不要给予,AR 患者也不要经常使用口服减充血剂 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 该建议在避免口服减充血剂不良反应方面有相对较高的价值, 但在减少鼻炎症状方面, 价值相对较低 评价 : 口服减充血剂可能对某些需要救援或按需给药的患者有益 29 与单纯口服组胺 H1 受体拮抗剂相比, 口服组胺 H1 受体拮抗剂联合口服减充血剂治疗应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 相对于单纯口服组胺 H1 受体拮抗剂, 更建议临床医师不要给予,AR 患者也不要经常使用口服组胺 H1 受体拮抗剂联合口服减充血剂治疗 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在避免口服减充血剂不良反应方面有相对较高的价值, 但在小幅度额外减少鼻炎症状方面, 价值相对较低 评价 : 对口服减充血剂的不良反应不甚反感的成年人患者, 若其单纯口服组胺 H1 受体拮抗剂不能控制症状, 另外一种选择同样合理 联合用药作为一种救援方式对某些患者来说还是有好处的 30 眼内组胺 H1 受体拮抗剂可以用来治疗 AR 患者的眼部症状吗? 推荐 : 推荐 AR 同时伴有结膜炎症状的患者使用眼内组胺 H1 受体拮抗剂 ( 有保留的推荐, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在眼内组胺 H1 受体拮抗剂的持续疗效方面有相对较高的价值, 但在其不良反应和已经应用其他药物的 AR 患者其不确定疗效方面有相对较低的价值 评价 : 在儿童中只做过一项研究 31 眼内色酮可以用来治疗 AR 患者的眼部症状吗? 推荐 :AR 同时伴有结膜炎症状的患者使用眼内色酮 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在眼内色酮良好的安全性和耐受性方面有相对较高的价值, 但眼内色酮疗效有限, 因而临床价值相对较低 评价 : 对于眼部症状有限的成年人和儿童, 色酮具有良好安全性和耐受性, 因此可能最先尝试 但是色酮需每日给药 4 次, 这样很可能会降低患者的依从性, 从而降低疗效 32 变应原特异性皮下注射免疫疗法 (subcutaneous immunotherapy,scit) 应该用来治疗 AR 不伴哮喘的成年人患者吗? 推荐 : 建议对屋尘螨过敏的季节性 AR( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 和持续性 AR( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 成年人患者使用 SCIT 临床价值和取向分析 : 该建议在缓解 AR 症状方面有相对较高的价值, 但在避免不良反应及资源耗费方面, 价值相对较低 33 SCIT 应该用来治疗 AR 不伴哮喘的儿童吗? 推荐 : 推荐 AR 患儿使用 SCIT( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在减少 AR 症状及预防哮喘发展方面有相对较高的价值, 但在避免不良反应及资源耗费方面, 价值相对较低 34 变应原特异性舌下含服免疫治疗 (sublingual immunotherapy,slit) 应该用来治疗 AR 不伴哮喘的成年人患者吗? 推荐 : 推荐对花粉 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 或屋尘螨 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 过敏的 AR 成年人患者使用 SLIT 临床价值和取向 : 该建议在缓解 AR 症状方面有相对较高的价值, 但在避免不良反应及资源耗费方面, 价值相对较低 35 SLIT 应该用来治疗 AR 不伴哮喘的儿童吗? 推荐 : 对于花粉过敏的 AR 患儿, 建议使用 SLIT( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 而屋尘螨过敏的 AR 患儿, 除非设计严格的临床试验, 则建议临床医师不要给予 SLIT( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 推荐季节性 AR 患儿使用 SLIT 在小幅度减少鼻部症状方面有相对较高的价值, 但在避免儿童不良反应及资源耗费方面, 价值相对较低 只在临床研究时建议持续性 AR 患儿使用 SLIT 的推荐, 在避免不良反应及资源耗费方面有相对较高的价值, 但在小幅度减少鼻部症状方面, 价值相对较低 评价 : S L I T 局部不良反应发生相对较高 ( 可高达 35%) 如果患者的临床价值和取向与上述不同, 另外一种选择同样合理 36 鼻内局部 SIT 应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 推荐花粉过敏的 AR 成年人 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 和儿童 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 使用鼻内 SIT 临床价值和取向分析 : 该建议在减少花粉季节 AR 症状方面有相对较高的价值, 但在避免局部不良反应和成本方面, 价值相对较低 另外一种选择同样合理 37 顺势疗法应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予, 患者也不要使用顺势疗法 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 该建议在避免可能的不良反应和资源耗费方面有相对较高的价值, 但在治疗 AR 任何可能的却未证明的益处方面, 价值相对较低 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/January 2011, Vol.18, No.1 51

6 38 针灸应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予, 患者也不要使用针灸治疗 AR( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在避免针灸潜在的并发症方面有相对较高的价值, 但在减少鼻炎症状的不确定方面, 价值相对较低 评价 : 选择针灸治疗的患者, 应该使用一次性针头 39 款冬类中药应该用来治疗 AR 吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予, 患者也不要使用款冬类中药治疗 AR( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在避免款冬类中药不确定的不良反应方面有相对较高的价值, 但在减少鼻炎症状的类似不确定方面, 价值相对较低 评价 : 对于不愿接受低风险的患者, 另外一种选择同样合理 若选择款冬类中药治疗, 只能考虑使用商品化试剂, 因商品化试剂中, 款冬之类的提取物不包括有毒的吡咯生物碱 40 除款冬类中药外, 其他中药可以用来治疗 AR 吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予, 患者也不要使用中药 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 在避免可能发生的严重不良事件和药物相互作用方面有相对较高的价值, 但在可能减少鼻炎症状方面, 价值相对较低 41 物理疗法和其他替代治疗可以用来治疗 AR 吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予, 患者也不要使用光线疗法及其他物理疗法 ( 有保留的建议, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在避免这些治疗潜在的不良影响方面有相对较高的价值, 但在改善鼻炎症状的不确定疗效方面, 价值相对较低 42 口服的组胺 H1 受体拮抗剂应该用于治疗 AR 合并哮喘的患者吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予,AR 合并哮喘患者 ( 包括成年人和儿童 ) 也不要使用口服组胺 H1 受体拮抗剂治疗哮喘 ( 有保留的推荐, 非常低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 不建议 AR 合并哮喘的成年人患者使用口服组胺 H1 受体拮抗剂在避免患者不良反应方面有相对较高的价值, 但在其对哮喘症状不确定疗效方面, 价值相对较低 尽管已有单独使用富马酸酮替芬治疗儿童轻中度哮喘疗效的证据, 但是仍不建议 AR 患儿口服组胺 H1 受体拮抗剂治疗哮喘或喘息, 该建议在避免不良反应方面有相对较高的价值, 但对于已使用吸入类固醇激素治疗的患儿, 其在不确定疗效方面, 价值相对较低, 这是因为吸入类固醇激素治疗是现阶段公认的治疗慢性哮喘的一线选择药物 评价 : 不建议应用口服组胺 H1 受体拮抗剂治疗哮喘症状, 但是仍可用来治疗 AR 合并哮喘患者的鼻炎症状 ( 见推荐 11 和 12) 43 口服组胺 H1 受体拮抗剂联合口服减充血剂应该用来治疗 AR 合并哮喘的患者吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予,AR 合并哮喘的患者也 不要使用口服组胺 H1 受体拮抗剂联合口服减充血剂治疗哮喘 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 该建议在避免口服组胺 H1 受体拮抗剂和减充血剂不良反应方面有相对较高的价值, 但在小幅度减少哮喘不确定的临床症状方面, 价值相对较低 44 鼻内糖皮质激素应该用来治疗 AR 合并哮喘患者的哮喘吗? 推荐 : 建议临床医师不要给予,AR 合并哮喘的患者也不要使用鼻内糖皮质激素治疗哮喘 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 该建议在避免鼻内糖皮质激素不良反应 负担和成本方面有相对较高的价值, 但在小的临床获益方面价值相对较低 评价 : 该建议提示鼻内糖皮质激素不能用来治疗哮喘的症状, 但是可用来治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻炎症状 ( 见推荐 18~21) 45 白三烯受体拮抗剂应该用来治疗 AR 合并哮喘的患者吗? 推荐 : 相对于口服白三烯受体拮抗剂, 更推荐 AR 合并哮喘患者单独使用吸入糖皮质激素控制哮喘症状 ( 强烈的推荐, 中等质量的证据 ) 对于不愿意或不能使用吸入糖皮质激素的 AR 合并哮喘的患者以及父母不同意使用吸入糖皮质激素的患儿, 建议口服白三烯受体拮抗剂治疗哮喘 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 此建议在白三烯受体拮抗剂有限的疗效和额外的治疗成本方面有相对较高的价值 对于不使用吸入糖皮质激素治疗的患者, 建议使用口服白三烯受体拮抗剂在小幅度减少哮喘症状和改善生活质量方面有相对较高的价值, 但在限制治疗成本方面, 价值相对较低 评价 : 此建议并不适用于鼻炎的治疗 ( 见推荐 和 21) 46 SCIT 应该用来治疗 AR 合并哮喘的患者吗? 推荐 : 推荐 AR 合并哮喘的患者使用 SCIT 治疗哮喘症状 ( 有保留的建议, 中等质量的证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在减少哮喘症状方面有相对较高的价值, 但在避免 SCIT 不良反应及有限的成本方面, 价值相对较低 对于那些较反感 SCIT 患者来说, 另外一种选择同样合理 评价 :SCIT 应该也可以用于治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻炎 资源的有限性对该项建议的实施有很大关系 47 SLIT 应该用来治疗 AR 合并哮喘的患者吗? 推荐 : 推荐 AR 合并哮喘的患者使用 SLIT 治疗哮喘 ( 有保留的建议, 低质量的证据 ) 临床价值和取向 : 该建议在可能减少哮喘症状方面有相对较高的价值, 但在避免 SLIT 不良反应及资源耗费方面, 价值相对较低 评价 :SLIT 应该也可以用于治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻炎 资源限制对该项建议的实施有很大影响 52 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/January 2011, Vol.18, No.1

7 48 抗 IgE 的单克隆抗体应该用来治疗 AR 合并哮喘的患者吗? 推荐 : 体内有一种明确的 IgE 依赖的变应原成分的 AR 合并哮喘的患者, 尽管给予口服药物治疗并适当的避免接触变应原, 但症状仍不能控制, 建议使用抗 IgE 的单克隆抗体治疗哮喘 ( 有保留的建议, 中等质量证据 ) 临床价值和取向分析 : 该建议在减少哮喘症状及哮喘严重的患者加重方面有相对较高的价值, 但在避免皮下注射的负担 治疗成本 小的过敏反应风险以及发生某些不确定的恶性肿瘤风险方面有相对较低的价值 总体而言,ARIA 2010 版是由一个国际小组依据系统的 透明化的 GRADE 方法制订的, 此指南的目标人群是治疗 AR 的所有医师 其他的医疗专业人员 医疗保健政策制定者以及患者 通过对文献审查研究组发现许多领域内的研究都很少或只有高风险的偏倚研究 其次, 在许多领域内还需要更严格的系统综述或现有的系统综述需要更新 然而,ARIA 指南小组相信这些建议反映了当前治疗 AR 的最佳方法 此指南的优势在于其应用透明的 循证的方法制订建 议, 考虑并明确说明了影响这些建议的临床价值和取向 其他的优势包括由来自世界各地的 80 个治疗和研究 AR 合并哮喘方面的专家协商, 由患者代表审查研究, 总结了支持该建议的研究证据, 得到了充分可用的证据概况 主要不足之处在于缺乏高质量证据和许多问题的系统评价 ARIA 指南小组制定这些建议的目的在于方便指南实施 该指南实施过程中最大的障碍就是缺乏支持 AR 治疗决策的高质量证据 因此, 许多临床医师和患者基于非系统的观察 广告 各种医疗产品制造商或某些技术提倡者 ( 包括常规和替代 ) 发出的证据不足的声明作出决定 尽管在许多领域缺乏高质量的证据, 但系统的证据总结对这些临床医师仍有帮助 其他重要的障碍包括在许多国家或地区无法获得某些药物 ( 如新一代组胺 H1 受体拮抗剂 ), 某些治疗方法成本相对较高, 特别是多方面的环境干预措施 ARIA 2010 版强调, 不能将这些建议视为规定, 因为没有任何建议可以将所有的临床个案均考虑在内 负责评估临床医师行为的人不应该通过死记硬背应用这些建议, 亦不能在任何情形下都应用这些建议 参考文献 1. Brozek JL,Bousquet J,Baena-Cagnani CE,et al.allergic rhinitis and its impact on asthma(aria) guidelines:2010 revision.j Allergy Clin Immunol,2010,126: ( 收稿日期 : ) 编辑 赵黎明 ARIA 指南作为指导 AR 和哮喘治疗的纲领性文件, 在规范相关疾病诊治中起到很好的作用, 使鼻科医师和呼吸科医师在 同一气道, 同一疾病 理念引领下携手合作 ARIA 2010( 最新版 ) 近期由 JACI 全文刊登 新版 ARIA 一如既往强调循证医学, 并邀请患方讨论以便获得医患双方最大限度的认可 其亮点之一在于采用所谓 GRADE 系统 将证据质量分为 4 级 : 高 中 低 很低, 以便于临床医师采用指南时权衡 所谓 GRADE, 即英文 Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation 的缩写, 具体含义指这些证据的质量或可信度 亮点之二在于从多层面关注同一治疗理念指导下的不同治疗方法, 诸如抗组胺类药物的疗效, 其与糖皮质激素的比较, 与白三烯受体阻断剂的比较, 用于治疗间歇性 AR 或持续性 AR 的疗效等 亮点之三在于坚持转化医学的观点, 把比较新的经过临床初步验证的方法予以介绍, 如鼻腔局部应用特异性免疫治疗的可能性等 亮点之四在于该指南的部分内容针对患方提出, 有利于指导临床, 如关于变应原的接触与预防, 婴幼儿时期母乳喂养能否预防过敏等 需要指出, 指南不同于规定, 需要在实践中不断总结完善 也正因为如此, 即便是集全球范围内的专家之智慧与结晶而 诞生 的新版 ARIA, 肯定也有瑕疵 如其中对某些类型的中药治疗变应性疾病疗效的描述, 在目前尚缺乏系统的循证研究资料支撑的情况下, 还需读者仔细揣摩, 辩证的看待, 批判的吸收 本刊编辑部 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/January 2011, Vol.18, No.1 53

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