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幽厄邗
5 years ago
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1 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) Chronic obstructive pulmonary disease 武汉大学中南医院呼吸内科林宇辉

2 定义 : COPD 是一种 ( 组 ) 以气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病, 气流受限不完全可逆, 呈进行性发展, 与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关主要累及肺部, 但也可以引起肺外各器官的损害 Revised 2006

3 慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘气流受限

4 流行病学

5 患病率目前全球范围内,COPD 患病率情况 14% 12% 10% 8% 6% 4 20% 1 40 岁以上成年人中 >10% 的 1 6.3% 1,2 8.2% 3 (40 岁及以上人群 ) 4 10% 4 6.8% 1 55 岁以上男性中 5% 1 7.7% 1 7.0% 1 4.7% 5** 4% 2% 0% 1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: European Lung White Book, Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD). Australian Lung Foundation 有范围的数据, 用的是中位数 ** 中度至重度 COPD >30 岁

6 COPD 将成为全球第三大致死病因缺血性心脏病脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌 WHO Global Burden of Disease study

7 COPD 将成为全球第五大致残病因缺血性心脏病重度抑郁症道路交通事故脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染肺结核战争 WHO Global Burden of Disease study

8 患病率中国 COPD 患病率 40 岁及以上人群 :8.2% ( 约 4300 万 ) 男性 :12.4% 女性 :5.1% 城镇 :8.8% 农村 :7.8% Zhong et al. AJRCCM 2007;176:

9 中国 COPD 控制现状 -COPD 是中国主要致死性疾病 (2007 年 ) 2007 年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数 (%) 农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数 (%) 1 恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管病脑血管病心脏病呼吸系统疾病 ( 主要是 COPD) 呼吸系统疾病 ( 主要是 COPD) 心脏病损伤和中毒 6.09 损伤和中毒 8.96 中国卫生统计年鉴 2008.

10 WHO 和中国呼吸界关注 COPD 世界 COPD 日 : 每年 11 月 17 日世界戒烟日 : 每年 5 月 31 日 GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2002,2004) 中国 COPD 诊治规范 (1997) 中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2002 年 ) 2007 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 ( 2007 修订版 ) 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 (2011 年版 )

11 病因及发病机制致病因素 --- 气道肺实质肺血管的慢性炎症 COPD 发病的关键机制

12 COPD 的危险因素香烟烟雾职业粉尘和化学品环境中的烟草烟雾 (ETS) 基因感染社会经济地位室内与室外空气污染老龄化人口 GOLD 2011-P4,5

13 COPD 中气流受限的机制小气道疾病气道炎症气道纤维化, 管腔黏液栓气道阻力升高肺实质破坏肺泡附着的消失弹性回缩力下降气流受限 GOLD 2011-P2

14 COPD 发病机制 : 慢性炎症增强反应吸烟 ( 其它刺激物 ) 上皮细胞肺泡巨噬细胞趋化因子成纤维细胞纤维化 ( 闭塞性细支气管炎 ) CD8 + T 淋巴细胞肺泡壁破坏 ( 肺气肿 ) 中性粒细胞蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶粘液高分泌单核细胞 14 Barnes PJ. Chest 2000;117;10S-14S

15 COPD 是一种以炎症为核心的多因素构成的疾病气道粘膜损伤粘液产生过多粘液清除减少炎症细胞的数量 / 活性增加 : - CD8+T 淋巴细胞 - 中性粒细胞 - 血液单核细胞肺泡巨噬细胞 - 肥大细胞炎症介质增多 : - IL-8 - TNF- 蛋白酶 / 抗蛋白酶失衡粘液纤毛功能障碍气流受限气道炎症结构改变全身效应肺充气过度肺泡附着丧失杯状细胞增生 / 化生粘液腺肥大支气管平滑肌增多气道纤维化肺泡破坏营养不良体重减轻骨骼肌受累骨质疏松因心血管疾病死亡气道弹性回缩能力丧失支气管平滑肌收缩力增加

16 COPD: 一种以炎症为核心, 气流受限不完全可逆, 并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气流受限气道炎症 Agusti. Respir Med 2005;99: Agusti et al. ERJ 2003;21: Bernard et al. AJRCCM 1998;158: 全身效应肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降健康状况恶化死亡

17 病史吸烟有暴露危险因素诊断程序过去有哮喘, 过敏症, 鼻窦炎或鼻息肉, 儿童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统疾病有 COPD 或其他的慢性呼吸系统疾病的家族史症状渐进发展的过程急性发作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史 - 是否戒烟

18 COPD 的诊断以患者的症状为基础, 包括以气道的高反应性为基础的症状 ( 咳嗽咳痰 ) 以及一些呼吸力学的改变而引起的症状 ( 有呼吸困难喘鸣以及胸痛 ) 并不是所有的咳嗽咳痰患者都会发展为 COPD, 一般来讲, 常常在患者发展为气流受限以前多年即出现咳嗽咳痰气道粘液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起了慢性咳嗽, 咳痰这些症状可在出现其他的症状或其它的生理异常的多年以前即已存在

19 实验室检查 1 肺功能 ---- 气流受限主要客观指标诊断严重程度进展状态预后治疗反应判断重要意义气流受限 ---FEV1% 预计值 FEV1/FVC 不完全可逆的气流受限 --- 吸入扩张剂 FEV1<80% 预计值,FEV1/FVC<70% 2 胸部 X 线 ---- 并发症鉴别诊断 3 血气分析 --- 判断呼衰酸碱失衡 4 血常规痰培养 ---- 合并感染

20 COPD 诊断 : 有赖于肺功能检查有无不完全可逆的气道阻塞和气流受限排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病

21 分级 0: 危险状态分级 Ⅰ: 轻度 COPD COPD 严重程度分级 ( 评估 ) 特征肺功能正常慢性症状 ( 咳嗽咳痰 ) 特征 FEV1/FVC<70% FEV1>=80% 的预计值有或没有慢性症状 ( 咳嗽咳痰 ) Ⅱ: 中度 COPD Ⅲ: 重度 COPD Ⅳ: 极重度 FEV1/FVC<70% 50% FEV1<80% 的预计值有或无慢性症状 ( 咳嗽咳痰呼吸困难 ) FEV1/FVC<70% 30% FEV1<50% 的预计值有或无慢性症状 ( 咳嗽咳痰呼吸困难 ) FEV1/FVC<70% FEV1<30% 预计值或 FEV1<50% 的预计值, 伴慢性呼吸衰竭

22 鉴别诊断 (1) 诊断 COPD 哮喘疾病特征在中年发作病情缓慢进展长期的吸烟史运动时出现呼吸困难绝大部分为不可逆性气流受限幼年发病经常是儿童期症状很少从一天持续到第二天症状常发生在夜间或清晨过敏鼻炎或和湿疹同时存在有哮喘家族史气流受限大多数是可逆的

23 鉴别诊断 (2) 充血性心力衰竭支气管扩张症听诊时肺底部细小的爆裂音 X- 线检查示心影增大, 肺部水肿肺功能检查显示肺的容量受限而不是气流受限大量的脓痰通常与细菌感染有关听诊时粗大的湿罗音胸部的 X- 线以及 CT 检查示支气管扩张, 支气管壁增厚

24 鉴别诊断 (3) 结核毁损性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎任何年龄胸部 X- 线检查显示肺部浸润影病原学诊断结核的高发区发病年龄较轻, 非吸烟者有风湿性关节炎的病史或烟尘接触史呼气时 CT 显示低密度区多为男性以及非吸烟者几乎都有慢性鼻窦炎胸部 X- 线以及 HRCT 检查显示弥漫性的消极结影以及高充气状态相间隔

25 并发症 1 自发性气胸 2 慢性呼吸衰竭 3 慢性肺源性心脏病

26 COPD 治疗 Revised 2006

27 COPD 稳定期的治疗 (1) 减少危险因素根据疾病的严重性进行逐级递增治疗对患者进行健康教育 ( 证据 A) 目前所有的 COPD 治疗方法都不能改变肺功能的长期降低, 这是这种疾病的特点 ( 证据 A) 因此 COPD 的药物治疗是用于改善症状和 / 或减少并发症

28 COPD 稳定期的治疗 (2) 对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药物 ( 证据 A) 主要的气管扩张剂包括 β 2 - 激动剂胆碱能拮抗剂和茶碱, 应用其中的一种药物或多种药物联合应用 ( 证据 A) 吸入皮质激素仅用于有症状的 COPD 患者, 且应用糖皮质剂素后肺功能改善者, 或者那些 FEV 1 <50% 预计值以及反复发作需用抗生素或口服糖皮质激素治疗的患者 ( 证据 B)

29 GOLD 指南推荐长期规律吸入糖皮质激素仅适合于 FEV 1 <50% 预计值 (III 级和 IV 级 ) 并且有临床症状以及反复加重 ( 如在过去的 3 年内有 3 次以上 ) 的患者 (A 类证据 ) 这一治疗可以明显减少急性发作频率, 改善生活质量 (A 类证据 )

30 COPD 稳定期的治疗 (3) 应当避免长期应用糖皮质激素治疗, 因为有可能出现副作用 ( 证据 A) 运动锻炼对所有的 COPD 患者都有利, 可提高活动耐力和减轻呼吸困难疲劳的症状 ( 证据 A) 已证明长程氧疗 ( 每天吸氧 >15 小时 ) 可明显提高生活质量

70 FEV 1 79%-50% pre III: 重度 FEV1/FVC<0.

) 使用一种或多种长效支气管扩张剂增加康复治疗如果反复出现急性加重, 加用吸入性糖皮质激素 IV:

70 FEV 1 <30% pre* 如果出现慢性呼吸衰竭, 加用长期氧疗, 考虑手术治疗 * 或者

31 I: 轻度 FEV 1 /FVC<0.70 FEV 1 80% pre COPD 稳定期的分级治疗 II: 中度 FEV1/FVC<0.70 FEV 1 79%-50% pre III: 重度 FEV1/FVC<0.70 FEV 1 49%-30% pre 避免高危因素 ; 接种流感疫苗加用短效支气管扩张剂 ( 按需 ) 使用一种或多种长效支气管扩张剂增加康复治疗如果反复出现急性加重, 加用吸入性糖皮质激素 IV: 极重度 FEV1/FVC<0.70 FEV 1 <30% pre* 如果出现慢性呼吸衰竭, 加用长期氧疗, 考虑手术治疗 * 或者 FEV149%-30% pre 合并慢性呼吸衰竭 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2010)

32 康复治疗呼吸肌功能锻炼 : 1. 气功太极拳呼吸操行走登梯提高耐受力, 增强呼吸功能 2. 膈肌功能锻炼体外膈肌起搏腹式呼吸缩唇呼吸

33 家庭氧疗 :10 15h/d, 尤其是活动和夜间手术治疗 :1. 局限性肺气肿或肺大疱 2. 肺减容术 3. 基因治疗

34 其他药物治疗疫苗 (1-2 次 / 年, 冬秋 ) a1 抗胰蛋白酶抑制剂 ( 过于昂贵 ) 抗生素 ( 不推荐应用 ) 痰液溶解剂 ( 有脓痰者 ) 抗氧化剂 ( 减少病情恶化次数和程度 ) 免疫调节剂 ( 证据有限 ) 止咳药呼吸兴奋剂 ( 不推荐应用 ) 麻醉剂 ( 避免应用 ) 其他 ( 白三烯受体拮抗剂等 )

35 1 抗感染治疗急性加重期治疗 2 控制性氧疗 ---- 低流量吸氧 3 支气管扩张药 4 糖皮质激素 5 机械通气 6 其他治疗 --- 排痰补液电解质平衡营养 7 并发症治疗

37 COPD 的评估 : 目标确定疾病的严重度, 疾病对患者健康状况的影响及未来事件 ( 如急性加重 ) 的风险, 最终的目的是指导治疗应分别考虑疾病的以下方面 : 患者目前的症状程度肺功能检查结果异常的严重度急性加重的频率合并症的存在 GOLD 2011-P12,13

38 COPD 的评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症 GOLD 2011-P13

39 COPD 的症状 COPD 的典型症状是慢性和进行性呼吸困难咳嗽和咳痰呼吸困难 : 进行性, 持久性, 特征性的运动后加重慢性咳嗽 : 可能是间歇性, 可能无痰慢性咳痰 :COPD 患者常有咳痰 GOLD 2011-P11

40 COPD 的评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症采用 COPD 评估测试 (CAT) 或 mmrc 呼吸困难指数 ( 量表 ) GOLD 2011-P13

41 症状的评估 COPD 评估测试 (CAT): 评估 COPD 中健康状况损害程度的指标, 包括 8 个项目 ( 采用改良英国医学研究理事会 (mmrc) 问卷的呼吸困难评估 : 与评估健康状况的其他指标的相关性好, 可预测未来的死亡风险 GOLD 2011-P13

42 CAT 问卷 CAT 网上下载地址

43 改良英国 MRC 呼吸困难指数 (mmrc) mmrc 分级 mmrc 评估呼吸困难严重程度分级 0 我仅在费力运动时出现呼吸困难分级 1 我平地快步行走或步行爬小坡是出现气短分级 2 我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息分级 3 我在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气分级 4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服时出现呼吸困难

44 COPD 的评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险采用肺功能检查对疾病严重度分级, 以 80% 50% 和评估合并症 30% 的预计值将严重度分为 4 个等级 GOLD 2011-P13,14

45 GOLD 2011-P13,14 COPD 中气流受限严重度的分级标准 * FEV1/FVC < 0.70 的患者中 : GOLD 1 期 : 轻度 GOLD 2 期 : 中度 GOLD 3 期 : 重度 GOLD 4 期 : 极重度 FEV1 > 80% 预计值 50% < FEV1 < 80% 预计值 30% < FEV1 < 50% 预计值 FEV1 < 30% 预计值 * 基于支气管舒张剂后 FEV1

46 COPD 的评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查过去一年内发生 2 次或 2 次以上急性加重或 FEV1 < 50% 预计值是高风险的预测因子评估合并症 GOLD 2011-P13,14

47 COPD 的综合评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险为了提高 COPD 的管理, 综合这些评估

风险 ( 气流受限的 GLOD 分级标准 ) 风险 ( 急性加重史 ) COPD 的综合评估 4 (C) (D) > 2 3 2 (A) (B)

48 风险 ( 气流受限的 GLOD 分级标准 ) 风险 ( 急性加重史 ) COPD 的综合评估 4 (C) (D) > (A) (B) mmrc 0-1 CAT < 10 症状 (mmrc 或 CAT 评分 ) mmrc > 2 CAT > 10 GOLD 2011-P15

49 COPD 的综合评估患者特征肺功能检查分级 A B C 低风险较少的症状低风险较多的症状高风险较少的症状评估风险时, 根据 GOLD 分期或急性加重史, 选择最高的风险每年的急性加重次数 mmr C CAT GOLD < 10 GOLD > 2 10 GOLD 3-4 > < 10 D 高风险较多的症状 GOLD 3-4 > 2 > 2 10 GOLD 2011-P33

50 评估 COPD 合并症 COPD 患者发生以下疾病的风险升高 : 心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌这些合并症会影响死亡率和住院率, 应定期检查有无这些合并症, 并给予合理的治疗 GOLD 2011-P14

51 药物治疗患者首选第一备选其他备选 A SABA 或 SAMA SABA 和 SAMA 茶碱按需 LABA 或 LAMA B LABA 或 SAMA SABA 和 SAMA 茶碱 SABA 或 SAMA SABA 和 SAMA C ICS/LABA 或 LAMA LABA 和 LAMA 茶碱 SABA 和 / 或 SAMA 可考虑 PDE4 抑制剂, LAMA 和 ICS D ICS/LABA 和 LAMA ICS/LABA 和 LAMA ICS/LABA 和 PDE4 抑制剂 LAMA 和 PDE4 抑制剂茶碱 SABA 和 / 或 SAMA LAMA 和 ICS 羧甲斯坦

Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1 COPD : ;, COPD ( AECOPD) COPD COPD, COPD, FEV 1 COPD, COPD COPD, COPD FEV 1,,

2012 1 11 1 Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1 1 ( 2011 ) ( 100730) 2001 1 ( COPD), 10, 10 COPD 2011 Global :, E-mail: caibq2009 @ hotmail. com strategy for the diagnosis, management,