上海中医药大学教案首页 学年 :2010-2011 学年 学期 : 第 2 学期 课程名称 : 内科学 题目 : 常见心律失常 时数 :3 学时 本次课程要求与需要解决的问题 : 1 阐述常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征 诊断和治疗原则; 2 讲述抗心律失常药物的合理应用; 3 了解心律失常的发生机制; 4 了解心律失常的介入和手术治疗 授课组织形式 : 预习 - 面授 ( 幻灯, 版书, 多媒体, 师生互动, 讨论 )- 复习在教学过程中运用 PowerPoint 和电视录像片等现代教学手段, 播放表格 图片 图像 动画等给学生提供感性材料, 结合常见的心血管器官疾病病例的临床病例治疗, 提高学生学习的兴趣
上海中医药大学授课教案 课程名称 : 常见心律失常 授课教师 : 陈伟 授课时间 :2010-2011 年度第 2 学期第 20 周 内 容 教具 时间分配 使用教材和参考书 一 本课的目的和要求 1. 内科学 第六版 1 掌握常见心律失常的发生机制与临床表现( 或临床意义 ) 2 掌握常见心律失常的治疗原则 叶任高 陆再英主编人民卫生出版社 2. 实用内科学 第 11 版 二 本课的重点 难点重点 : 1 掌握常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征 诊断和治疗原则 ; 2 熟悉抗心律失常药物的合理应用; 3 了解心律失常的发生机制; 4 了解心律失常的介入和手术治疗 难点 : 宽 QRS 型阵发性室上性心动过速与室速的鉴别 诊断及治疗三 内容安排 ( 含教学程序 主要内容 小结 复习思考题 下节课预习范围及后续课程介绍 ) 陈灏珠主编人民卫生出版社 3. 心律失常防治指南 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志, 2001,29 ( 6 ) 4. 临床心电图学 第五版黄宛主编人民卫生出版社 5. 实用心电图学图谱 杨东 张刚主编 山东科学技术出版社 心律失常 教学方法 : 多媒体及有图例示范 结合板书 一 : 概述心律失常 : 指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动次序的 教具 : 电脑 投影仪 CAI 课件 电子教鞭等 异常 冲动的起源 心脏传导系统的解剖 二 : 心律失常的病因和分类 1: 病因 心脏本身因素 : 冠心病, 风心病, 心肌梗死 非心脏因素 : 电解质紊乱, 手术, 麻醉药物 2: 分类 A. 按病理生理分类 * 冲动起源异常
B. 按临床心率变化分类临床上, 心律失常可按其发作时心率的快慢分为 快速性和缓慢性两大类 3: 心律失常的发生机制 1. 冲动形成的异常 : 在某些情况下, 如局部儿茶酚胺浓度增高 低血钾 高血钙 洋地黄中毒等, 在心房 心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动 这些因素导致细胞内钙的积累, 引起动作电位后的除极化, 称为后除极化 当后除极化的振幅继续增高时, 能达到阈水平和引起重复的激动 连续触发激动即可形成阵发性心动过速 动作电位后除极化 ( 即延迟后电位 ) 振幅达到阈水平, 引起连续触发激动, 形成阵发性心动过速 2. 冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理 形成折返激动的条件是 : 1 心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性 ( 即传导性或不应性的差异 ), 这些部位互相连接, 形成一个潜在的闭合环 ; 2 在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞 ; 3 可传导通道的传导减慢, 使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性 ; 4 最初阻滞的通道的再兴奋, 从而可完成一次折返激动 冲动经过这个环反复循环, 引起持续性加速心律失常 折返心律失常能由早搏发动和终止, 也能由快速刺激终止 ( 称为超速抑制 ) 这些特点有助于区别折返
性心律失常和触发活动引起的心律失常 三 : 心律失常的诊断 1. 病史 : 心律失常常见于各种原因的心脏病人, 少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人 其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸 胸痛 眩晕 心前区不适感 憋闷 气急 手足发凉和晕厥, 甚至神志不清 有少部分心律失常病人可无症状, 仅有心电图改变 2. 体征 :S1 S4 3.ECG 4.Holter 5.X-ray 6. 超声 7. 心脏电生理检查 : 窦房结功能测定 心脏起搏刺激术 8. 心室晚电位 (late ventricular potential) 四 : 常见心律失常什么是窦性心律 : 1. 心率 60-100 次 / 分 2. PI, PII, avf 直立 ;PavR 倒置 3. P-R 间期 0.12 窦性停搏 ( sinus arrest) 病因 : 1 窦房结功能低下 2 药物( 洋地黄, 奎尼丁等 ) 3 迷走张力增高表现 : 窦性心率不齐 1 长 P-P 与窦 P-P 之间无倍数关系 2 可出现逸搏或逸搏心律 3 头晕, 昏厥 Adams-stokes 征 窦房阻滞 ( sinus atrial block) 窦房结产生冲动 : 部分或全部不能到达心房, 引起心房和心室停搏 病因 : 心梗, 心肌炎, 冠心病, 心肌病, 药物 ( 洋地黄, 奎尼丁 ), 电
解质紊乱 ( 高钾 ) 表现 : 只有 II 度才能在 ECG 表现 1. 长 P-P 是窦性 P-P 的倍数, 或出现文氏现象 2.P-P 进行性缩短, 直至出现长 pp 间期 ( 该 P-P 间期短于基本 P-P 间期 2 倍 ) 3. 约 2/3 的病人伴有快速心律失常 4. 头昏, 晕厥 病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome) 定义 : 由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍, 从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征 特征 : 心动过缓, 合并快速心律失常反复发作, 称心动过缓 - 心动过速综合征 ( bradycardia-tachycardia syndrome) 病因 : 1. 特发性 2. 器质性心脏病 3. 药物 4. 电解质紊乱 5. 手术损伤表现 : 病程缓慢 (5-10 年 ), 脏器供血不足为主要表现, 头昏, 乏力失眠, 记忆力下降, 严重者致 Adams-Stokes 综合征 ECG : 严重窦缓, 窦性停搏, 窦房阻滞, 慢 - 快综合征, 慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律, 持久, 慢性房室交界区逸搏心律. 检查 1. 阿托品试验 1-2 mg iv 注前 : 注后 : 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15, 20 分钟观察 ECG : HR>90 次 / 分 为阴性 HR<90 次 / 分 为阳性, 出现交界区逸搏心律为阳性 2. 窦房结功能测定心脏固有心率 : 阿托品 2mg + 心得安 5 mg iv 注射后 : 3, 5, 10, 30 分钟分别测心率最高值称为固有心率正常平均 :101±11 次 / 分, 病窦多为 81 次 / 分 3. 心房调搏试验 : 窦房结恢复时间 2 秒 ( 或校正后窦房结恢复时间 >450 ms ) 窦房结传导时间 >120 ms 均为正常 4. Holter: 治疗 : 1. 禁用减慢心率药物 2. 心率缓慢者用阿托品, 异丙肾 3. 症状严重者人工心脏起搏器
期前收缩 一. 分类 : 二. 病因 : 器质性心脏病 电解质紊乱 药物正常人 : 紧张, 疲劳, 吸烟, 酒, 茶等 三. 发病机理 : 主动性异位心律失常 1. 折返现象 2. 异位起搏点自律性增高四. 临床表现 : 一般无症状, 部分有漏搏, 可引起心悸, 乏力, 心绞痛, 呼吸困难, 可有 S1 增强 关于期前收缩的分类 : 0 级无室性期前收缩 Ⅰ 级偶尔单个出现 (<1 次 / 分或 30 次 /h) Ⅱ 级频发期前收缩 (>1 次 / 分或 >30 次 /h) Ⅲ 级多源性室性期前收缩 Ⅳ 级 A. 反复 多发 成对 B. 室性阵发 Ⅴ 级 R on T(T 波峰前 30ms 为心室易颤期 ) 室早的类型 : 二联 三联 并行 阵发性心动过速 (paroxysmal tachycardia) 病因 : 室上性 :1. 常见于无明显心脏病者, 预激综合征 2. 亦可见于器质性心脏病 室性 : 多为器质性心脏病, 药物中毒, 电解质紊乱 临床表现 :
鉴别点 : 室上性阵速伴差传与室速 1. 心动过速开始有无 P 波. 2. 房室分离 ( 室速常见 ). 3. 心室夺获是诊断室速的有力证据. 4. 室性融合波提示室性心动过速. 5.QRS 形态 :1>0.14 2 电轴左偏 3V1 单向或双向. 6. 对兴奋迷走神经的反应 : 室上速敏感, 室速不敏感. 扑动. 颤动 (flutter.fibrillation) 房扑 :250-350 次 / 分房颤 :350-600 次 / 分阵发 : 时发时止慢性 : 持续不止达数月室扑 : ventricular flutter 室颤 : ventricular fibrillation 对血流动力学的影响等于心室停搏病因 : 房性 : 最常见 : 风湿性心脏病 (MS) 其次 : 冠心病多见 : 高血压病, 甲亢性心脏病, 缩窄性心包炎, 洋地黄中毒 室性 : 临终前, 急性心梗, 严重低钾 机理 : 折返, 或自律性, 扑动折返途径固定 临床表现 : 1. 心室率快时有心悸, 胸闷, 恐慌 2. 听诊有三个不一致 3. 易引起血栓脱落 栓塞
室扑 : 规则宽大心室波, 150-250 次 / 分室颤 : 完全不规则的波, 150-500 次 / 分房室传导阻滞阻滞部位 : 心房, 房室结, 希氏束, 左右束支病因 : 迷走, 冠心病, 高血压, 心肌疾病, 瓣膜病, 先心病, 药物 表现 : 第一度 : S1,P-R 延长 第二度 : 心搏脱漏,S1 强弱不一 第三度 : 节律点高 室率快,40-60 次 / 分, 节律点低 室率慢,40 以下易导致 Adams Stokes 综合征 室内阻滞病因 : 心脏损害, 极少数可见于非心脏损害, 如 CRBBB 表现 : CRBBB S1,S2 宽分裂 CLBBB S1,S2 逆分裂 W.P.W (pre exatation syndrome) Kent 束 James 纤维 Mahaim 纤维 ECG:P-R 缩短,QRS>0.11, 波, 继发性 ST-T 改变 A 型 : V1-V6 主波向上 B 型 : V1 主波向下,V6 主波向上五 : 治疗 ( 抗心律失常药物分类 )
二 : 各类心律失常的治疗 联合用药顽固房颤 : 洋地黄 + 维拉帕米 or 胺碘酮 +β 阻滞剂顽固室性期前收缩 : 慢心律 +β 阻滞剂乙胺碘呋酮 + 慢心律顽固室速 : 利多卡因 + 溴苄胺
乙胺碘呋酮 + 洋地黄禁用 :β 阻滞剂 + 维拉帕米附录 : 房颤的治疗 1. 急性心房颤动 :( 初发房颤在 24-48 小时以内 ) 治疗目的 : 最初的目的为减慢快速心室率洋地黄 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 * 心衰 低血压禁用 β 受体阻滞剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及 β 受体阻滞剂药物复律 :Ⅰ A ( 奎尼丁 ) Ⅰ C ( 普罗帕酮 ) Ⅲ 类 ( 乙胺碘呋酮 ) 电复律 2. 慢性心房颤动阵发性 : 急性发作处理如上述持续性 : 减慢心房率 + 注意血栓栓塞的预防复律治疗 : 复律前 3 周华法令, 复律后继续治疗 3-4 周, 注意凝血酶原国际标准化比值 ( INR ) 维持 2.0-3.0 复律药物 : 普罗帕酮索他洛尔乙胺碘呋酮电复律永久性 : 控制过快的心室率地高辛 β 受体阻滞剂 钙拮抗剂 抗心律失常药物的合理应用 : 1. 首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正 ; 2. 注意掌握抗心律失常药物的适应证, 并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物, 众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗 ; 3. 注意抗心律失常药物的不良反应, 包括对心功能的影响, 致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用 心律失常的介入治疗和手术治疗一 心脏电复律适应证 : 1 恶性室性心律失常 1 药物治疗后不能很快纠正, 伴血流动力学严重受累, 应立即采用同步电复律 2 心室颤动发生 1-3 分钟内有效电除颤, 间隔时间越短, 除颤成功率越高 2 心房颤动符合下列条件者可考虑电转复 : 1 心房颤动病史<1 年者, 既往窦性心率不低于 60 次 / 分 ; 2 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者 ; 3 心房颤动伴心室率较快, 且药物控制不佳者 ; 4 原发病已得到控制, 心房颤动仍持续存在者 3 心房扑动
4 室上性心动过速并发症包括 : 诱发各种心律失常, 出现急性肺水肿 低血压 体循环栓塞和肺动脉栓塞地, 血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等 二 心脏起搏治疗适应证 : 1 伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞 ; 2 束支 - 分支水平阻滞, 间歇发生二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 ; 3 窦房结功能障碍, 有明确的临床症状 ; 4 病窦综合征或房室传导阻滞 ; 5 由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢 ; 6 有窦房结功能障碍及 / 或房室传导阻滞的患者, 必须采用具有减慢心率的药物治疗时, 为了保证适当的心室率, 应植入起搏器 三 导管射频消融治疗快速性心律失常适应证 : 1 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率 ; 2 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速 ( 特发性室速 ) 呈反复发作性, 或合并有心动过速心肌病, 或者血流动力学不稳定者 ; 3 发作频繁 心室率不易控制的典型房扑 ; 4 发作频繁 心室率不易控制的非典型房扑 ; 5 不适当窦速合并心动过速心肌病 ; 6 发作频繁和 / 或症状重 药物预防发作效果差的心肌梗死后室速 四 快速性心律失常的外科治疗 治疗方法包括室壁瘤切除术 冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或 狭窄的手术, 左颈胸交感神经切断术等 撰写人陈伟教研室西内撰写日期 2011.1
上海中医药大学备课稿 学院上海中医药大学附属龙华医院教研室西内教研室 课程名称 常见心律失常 教师陈伟授课时间 2011.2.17 一 教学目的 1 掌握常见心律失常的发生机制与临床表现( 或临床意义 ) 2 掌握常见心律失常的治疗原则 二 教学重点 难点重点 : 1 掌握常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征 诊断和治疗原则 ; 2 熟悉抗心律失常药物的合理应用; 3 了解心律失常的发生机制; 4 了解心律失常的介入和手术治疗 难点 : 宽 QRS 型阵发性室上性心动过速与室速的鉴别 诊断及治疗 三 教学过程通过预习 - 面授 ( 幻灯, 版书, 多媒体, 师生互动, 讨论 )- 复习的连贯性教学, 在教学过程中运用 PowerPoint 和电视录像片等现代教学手段, 播放表格 图片 图像 动画等给学生提供感性材料, 结合常见
的心血管器官疾病病例的临床病例治疗, 提高学生学习的兴趣 四 小结 通过 3 学时的教学, 介绍了心律失常的主要分类, 心电图的诊断 方法 要点和临床意义 并介绍了抗心律失常药物的分类 五 作业 1 试述心律失常的分类 2 各类早搏的心电图特点 3 简述室上性心动过速及室性心动过速的诊断 鉴别诊断和治疗 4 简述心房颤动的治疗原则 5 联合使用抗心律失常药需注意什么? 六 教后感运用多媒体图解, 让同学直观的了解了心律失常的常见分类, 心电图的表现, 帮助理解心律失常临床表现, 便于掌握抗心律失常的治疗及临床意义