呼吸系统体格检查 Diagnostics
胸部
1. 胸部疾病的诊断方法 : 问诊, 体格检查, 实验室检查, 特殊仪器检查 2. 体格检查是基本功亦无可取代注意 : 环境暴露充分注意隐私
体格检查 胸壁 胸廓 : 视诊 触诊 心肺检查 : 视诊 触诊 叩诊 听诊 体位 : 坐位或卧位 检查顺序 : 前胸 侧胸 背部
第一节胸部的体表标志 胸部的骨骼标志 人工划线 自然陷窝和解剖区域 肺和胸膜的界线
胸部的骨骼标志 前胸壁 : 胸骨上切迹 (suprasternal notch) 胸骨柄 (manubrium sterni) 胸骨角 (sternal angle) 剑突 (xiphoid process) 胸骨下角 (infrasternal angle) :70-110 肋骨 (rib) 肋间隙 (intercostal space) 胸部前面的标志 : 胸骨角 ( 气管分叉 ; 心房上缘 ; 上下纵隔 ; 第 4 胸椎 )
胸部的骨骼标志 胸部后面的标志 : 脊柱棘突 (spinous process) 肩胛骨 (scapule) 肩胛下角 : 平第七肋骨水平或第七肋间隙 肋脊角
胸壁的定位 胸壁的垂直定位大多以肋骨和肋间隙为标志 前肋一般根据胸骨角定位第二肋软骨 ; 然后依此类推 后肋一般根据第七颈椎棘突定位
第一节胸部的体表标志 胸部的骨骼标志 人工划线 自然陷窝和解剖区域 肺和胸膜的界线
胸部的人工划线 胸部体表垂直线标志 前面 : 前正中线 (anterior midline): 胸骨中线 胸骨线 (sternal line) 锁骨中线 (midclavicular line)
胸部的人工划线 侧面 : 腋前线 (anterior axillary line) 腋中线 (midaxillary line) 腋后线 (posterior axillary line)
胸部的人工划线 后面 : 后正中线 (posterior midline) 肩胛线 (scapular line, 肩胛下角线 )
第一节胸部的体表标志 胸部的骨骼标志 人工划线 自然陷窝和解剖区域 肺和胸膜的界线
自然陷窝和解剖区域 前面 : 胸骨上窝 (suprasternal fosssa) 锁骨上窝 (supraclavicular fossa) 锁骨下窝 (infraclavicular fossa) 侧面 : 腋窝 (axillary fossa) 其他 : 腹上角, 肋嵴角
自然陷窝和解剖区域 后面 : 肩胛上区 (suprascapular region) 肩胛区 (scapular region) 肩胛下区 (infrascapular region) 肩胛间区 (interscapular region)
第一节胸部的体表标志 胸部的骨骼标志 人工划线 自然陷窝和解剖区域 肺和胸膜的界线
肺和胸膜的体表投影 肺尖 : 锁骨上面, 近锁骨胸骨端 肺上界 : 向上突的弧线 肺外侧界 : 由肺上界向下延伸而成, 几乎与侧胸壁内表面接触 肺内侧界 : 于胸锁关节处下行, 沿正中线两旁下行, 在第四肋软骨水平处分开, 右侧几乎直线继续下行, 在第六肋软骨水平垂直向右, 与右肺下界相连 肺下界 : 锁骨中线 腋中线 肩胛线
肺和胸膜的体表投影 胸膜 : 脏胸膜, 壁胸膜 叶间隙 (interlobar fissures): 肺叶之间由脏层胸膜分开 斜裂 水平裂 肋膈窦 : 肋胸膜和膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦, 位置最低, 胸水易积于此处
肺和胸膜的体表投影
第二节胸壁胸廓 胸壁 1. 静脉曲张 2. 皮下气肿 3. 胸壁压痛 4. 肋间隙
胸壁静脉曲张 检查血流方向 胸侧壁静脉扩张 : 门脉高压 下腔静脉阻塞 前胸壁静脉扩张 : 上腔静脉阻塞 胸骨柄前小静脉扩张 : 胸骨后甲状腺肿大
皮下气肿 SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA) 捻发感或握雪感 原因 : 胸部外伤 肋骨骨折肺部疾病的并发症胸腔穿刺术的并发症
胸壁压痛 见于 : 肋神经炎 肋软骨炎 肋骨骨折 软组织炎肿瘤骨转移胸骨压痛 叩击痛 : 白血病
肋间隙 正常肋间隙无狭窄和饱满 肋间隙内陷 : 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道可能有阻塞, 吸气时气体不能顺利进入肺内, 同时可有胸骨上窝 锁骨上窝的凹陷, 称为 三凹征 (three depressions sign) 肋间隙膨隆 :COPD 气胸 胸腔积液 )
第二节胸壁胸廓 胸廓 : 视诊 触诊 1. 正常的胸廓形态 : 椭圆形, 前后径和左右径之比 1:1.5 2. 胸廓的病理变化桶状胸 : 严重 COPD, 老人或矮胖体型扁平胸 : 慢性消耗性疾病, 瘦长体型佝偻病胸 : 肋串珠 漏斗胸 鸡胸脊柱疾病引起的胸廓畸形 ( 前 后 侧凸 ): 结核胸廓一侧或局部变形 隆起 : 胸膜 肺部 心脏疾病 ( 一侧严重代偿性肺气肿 气胸 胸腔积液 肺不张 肺纤维化 胸膜增厚和粘连 )
第三节 肺和胸膜 胸部检查的重点 体位 检查顺序 : 视 触 叩 听
视诊 呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律和幅度
( 一 ) 呼吸运动 呼吸的调节 : 呼吸节律是有中枢神经 ; 神经反射 ; 呼吸化学感受器的调节完成. 呼吸的类型 : 腹式呼吸以膈肌运动为主, 男性和儿童多见. 腹式呼吸增强见于肺和胸膜疾病. 胸式呼吸以肋间肌运动为主, 女性多见. 胸式呼吸增强见于腹腔疾病.
( 一 ) 呼吸运动 呼吸运动增强 : 双侧呼吸运动增强见于缺氧, 代谢性酸中毒, 呼吸道部分阻塞 单侧呼吸运动增强见于代偿性呼吸运动减弱或消失 : 双侧呼吸运动减弱或消失见于肺气肿, 双侧胸腔积液或气胸, 呼吸肌 神经麻痹 单侧呼吸运动减弱或消失见于单侧胸腔积液或气胸, 膈神经麻痹, 胸膜粘连, 大叶性肺炎
( 一 ) 呼吸运动 胸腹矛盾呼吸 : 见于膈肌麻痹 呼吸困难 : 吸气性 呼气性 混合性
( 二 ) 呼吸频率 正常呼吸频率 :12-20 次 / 分 呼吸过速 (tachypnea): 大叶性肺炎, 气胸, 胸腔积 液, 发热 贫血 甲亢 心衰等 呼吸过缓 (bradypnea) : 麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高
( 三 ) 呼吸深度 呼吸变浅 : 呼吸中枢抑制或呼吸肌无力 ; 麻醉剂过量等 ; 严重鼓肠腹水等 ; 广泛肺病病变 胸膜病变等 呼吸变深 :Kussmaul 呼吸 : 酸中毒时可见到呼吸加深
( 四 ) 呼吸节律和幅度 正常 : 节律整齐, 幅 度均匀 (1) 潮式呼吸又称 Cheyne-Stokes (2) 间停呼吸 : 又称 Biots 呼吸 (3) 叹息样呼吸
触诊 气管位置 : 触诊方法 颈前正中部 胸廓扩张度 (thoracic expansion) 对称性前胸 : 拇指沿肋缘指向剑突, 指尖对称后背 : 拇指与后正中线平行, 向中线轻推
( 一 ) 胸廓扩张度 一侧扩张度增强 对侧肺扩张受限 : 如肺不张 广泛的一侧肺病变或胸膜病变等一侧扩张度减弱 见于一侧肺或胸膜的病变 肋骨或胸壁的病变 膈肌的病变双侧扩张度增强 : 一般见于腹式呼吸渐弱 : 如大量腹水等双侧扩张度减弱 : 一般见于中枢病变或双侧广泛的肺和胸膜的病变
( 二 ) 语音震颤 方法 : 左右 上下 内外机理 : 语音传到胸壁产生共鸣的振动 影响语颤强弱的因素 发音强弱和音调高低, 支气管通畅与否, 肺 组织的情况, 胸膜腔 的情况, 胸壁的厚薄
( 二 ) 语音震颤 语颤增强的因素 : 炎症或实变 ( 大叶性肺炎实变期 ) 近胸膜的肺巨大空洞 ( 空洞型肺结核, 肺脓肿 ) 压迫性肺不张 ( 胸腔积液的上方 ) 语颤减弱的因素 : 支气管阻塞 : 肺不张 肺泡含气增多 : 肺气肿 COPD 胸膜病变 : 胸腔积液 气胸 胸膜增厚粘连 胸壁皮下气肿和水肿
( 三 ) 胸膜摩擦感 产生的原因 触诊的部位 : 腋中线第 5 6 肋间 常见的疾病 : 胸膜炎 胸膜的肿瘤 肺部病变累及胸膜等 时相
叩诊 ( 一 ) 叩诊方法及注意事项 1. 直接叩诊法 2. 间接叩诊法 3. 叩诊注意事项 ( 二 ) 影响叩诊音的因素 含气量, 致密性, 弹性, 深度度
叩诊 ( 三 ) 叩诊音分类 : 清音, 过清音, 鼓音, 浊音, 实音 ( 四 ) 正常胸部叩诊音清音
叩诊 ( 五 ) 肺界的叩诊 肺上界 : 肺尖的宽度为 4-6cm, 右侧较左侧稍窄 肺下界 : 锁骨中线 腋中线 肩胛线肺下界的移动范围 : 正常 6-8cm 肺下界移动度减少肺下界降低 (COPD, 内脏下垂 ) 肺下界上升 ( 肺不张, 腹腔肿瘤, 肝脾肿大, 腹水 ) 肺前界 : 相当于心脏的浊音界
叩诊 异常的叩诊音 : 浊, 实, 鼓, 过清音 1. 浊音和实音 : 肺组织含气量减少 ( 肺炎, 肺不张 ) 肺内形成不含气病变 ( 肺癌 ) 胸膜腔的病变 ( 胸腔积液 ) 胸壁疾病 2. 鼓音 : 气胸, 大空洞, 肺大泡, 膈疝 3. 过清音 : 含气量增多 (COPD )
听 诊 听诊的方法 : 体位 顺序 对比 呼吸 肺部呼吸音 1 正常呼吸音 2 异常呼吸音 3 附加音 : 罗音 胸膜摩擦音
支气管呼吸音 呼吸气流在声门 气管 主支气管形成湍流 特点 : 音调高 音响强 吸呼气相比 : 呼气音较吸气音音响强 音调高且时间长 听诊部位 : 喉部 胸骨上窝 背部第六 七颈椎和第一 二胸椎附近 zhuqia4988200751816295346610.mp3
肺泡呼吸音 在细支气管和肺泡内进出所致 特点 : 音调较低 音响较弱 吸呼气相比 : 吸气音比呼气音较强 音调高且时间长 部位 : 除外支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位 zhuqia2064200751816311596817 肺泡呼吸音.mp3
支气管肺泡呼吸音 在中等大小的支气管进出时产生 特点 : 具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点 部位 : 胸骨两侧第一 二肋间, 肩胛间区第三 四胸椎水平 zhuqia6461200751816305989908.mp3
( 一 ) 正常呼吸音
( 二 ) 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 异常的支气管呼吸音 异常的支气管肺泡呼吸音
1. 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 影响呼吸音传导见于 : 单侧或双侧气胸 胸腔积液 胸膜增厚等 影响肺和胸廓的扩张见于 : 全肺不张 气管插管进入一侧主支气管 肋骨骨折等通气动力不足或阻力增加见于 : 呼吸中枢抑制, 呼吸肌无力 麻醉剂等药物过量 低钾 慢支肺气肿 哮喘等
1. 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音增强 生理性 : 见于运动 病理性 : 发热, 贫血, 代谢性酸中毒 一侧肺或胸膜疾病, 健侧代偿性肺泡呼吸音增强 呼气延长 : 下呼吸道阻塞或肺弹性减弱 ( 支气管哮喘,COPD) 断续性呼吸音 ( 齿轮呼吸音 ): 局部炎症或支气管狭窄 呼吸音粗糙 : 炎症水肿
2. 异常的支气管呼吸音 定义 肺组织实变 : 大叶性肺炎 大空腔 : 肺脓肿 结核空洞 压迫性肺不张 : 胸腔积液上方肺组织实变
3. 异常的支气管肺泡呼吸音 定义肺实变区域较小与正常含气组织混杂时, 或实变部位较深 见于 : 支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期等
( 三 ) 啰音 啰音 : Rale 附加音, 有干 湿罗音 干啰音 Rhonchi (1) 产生机理 : 空气通过狭窄的支气管腔, 气流发生湍流形成 (2) 种类 : 高调和低调干罗音 (3) 特征 : 吸气和呼气都能听到, 呼气时更清楚 ; 部位和强度易变
( 三 ) 啰音 (4) 临床意义 : 干啰音遍布全肺野 : 慢性支气管炎, 支气管哮喘, 心源性哮喘 局部固定的干罗音 : 局部炎症, 肿瘤, 支气管内膜结核 疤痕引起支气管腔狭窄 低调干罗音.mp3 呼气相哮鸣音.mp3 双相哮鸣音.mp3 吸气相哮鸣音.mp3
( 三 ) 啰音 湿罗音 : Moist Rale (1) 产生机理 : 气流通过有稀薄分泌物的呼吸道内时, 使形成的水泡破裂所产生的声音 故又称水泡音 (2) 种类 : 粗 中 细湿啰音和捻发音
湿罗音 粗湿罗音 : 吸气早期, 发生于气管 主支气管或空洞部位 多见于 : 支扩 严重肺水肿及肺脓疡空洞 粗湿罗音.mp3
湿罗音 中湿罗音 : 吸气中期, 发生于中等大小的支气管 多见于 : 支气管肺炎和支气管炎等 粗湿罗音合并中湿罗音.mp3 中湿罗音.mp3 中湿罗音合并呼气相哮鸣.mp3
湿罗音 细湿罗音 : 多在吸气后期, 多发生于小支气管 多见于 : 细支气管炎 支气管肺炎 肺淤血等
( 四 ) 语音共振 产生机理和检查方法及临床意义与语音震颤相同 语音共振减弱见于支气管阻塞 肺气肿 气胸 胸腔积液等 语音共振增强见于肺实变 压迫性肺不张 大空洞 胸耳语音 : 见于大范围肺实变
( 五 ) 胸膜摩擦音 产生的原因特点发生部位临床意义胸膜摩擦音.mp3
总结 视诊 : 呼吸频率 节律 呼吸运动 胸廓 触诊 : 胸廓扩张度 语音振颤 胸膜摩擦感 叩诊 : 正常叩诊音 肺界 肺下界移动度 听诊 : 肺部呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音
思考题 名词解释 : 胸骨角 前正中线 锁骨中线 肩胛线 三凹征 Kussmaul 呼吸 潮式呼吸 间停呼吸 胸膜摩擦音产生的机制及常见于哪些疾病? 简述肺部的正常呼吸音的特点及其听诊的部位 简述湿啰音产生的机制 特点及分类 简述干啰音产生的机制 特点及分类
谢谢!