内容 定义和概况 病因和常见快速致死性病因 紧急评估和治疗

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1 急性呼吸窘迫的紧急评估和治疗 Emergency evaluation and immediate management of acute respiratory distress 首都医科大学附属北京儿童医院 高恒淼

2 内容 定义和概况 病因和常见快速致死性病因 紧急评估和治疗

3 定义和概况 Respiratory distress is difficulty in breathing, and the psychological experience associated with such difficulty The physical presentation of respiratory distress is generally referred to as labored breathing, while the sensation of respiratory distress is called shortness of breath or dyspnea "Respiratory distress" is the preferred term to use in referring to patients who present with severe respiratory difficulty From Wikipedia, the free encyclopedia

4 定义和概况 呼吸窘迫是儿童就诊时最常见的主诉之一 占儿科急诊就诊数量的近 10% 住院数量的 20%

5 急性呼吸窘迫的病因 呼吸系统疾病 : 最常见 心血管疾病 神经系统疾病 消化道疾病 代谢和内分泌疾病 血液系统疾病

6 急性呼吸窘迫的病因 呼吸系统疾病 会厌炎严重过敏反应上气道异物有毒气体或烟雾吸入创伤导致连枷胸开放性或张力性气胸血胸中毒淹溺 神经系统疾病 常见快速致死性病因 心血管系统疾病 先天性心脏病失代偿性心力衰竭心肌炎心律失常休克心包填塞心肌梗死 胃肠道疾病 各种原因导致的呼吸抑制肌张力和肌力降低 代谢和内分泌疾病 呕吐误吸 血液系统疾病 代谢危象快速出现的极重度贫血

7 紧急评估和治疗 儿童特别是新生儿 婴幼儿代偿功能差, 必须迅速识别并积极治疗呼吸窘迫 必须首先确定严重程度和是否需要紧急干预, 其次是明确基础病因 病史 体检特征可定位导致呼吸窘迫的部位, 提示病因并指导初始治疗 根据需要选择辅助检查, 尽快明确病因诊断并开始特异性治疗 无论病因为何, 最初处理需要对气道 呼吸和循环立即评估并进行支持治疗 特定的干预措施 ( 如气胸减压 ) 可迅速缓解症状 及时积极治疗呼吸窘迫及其基础病因, 大多数患儿能够顺利康复

8 紧急评估和治疗 - 儿童评估三角 外观 (A) Appearance 呼吸 (B) Breathing 儿童 评估三角 循环 (C) Circulation

9 紧急评估和治疗 - 儿童评估三角 A: 躁动 焦虑或好斗表明有缺氧 嗜睡或昏睡提示严重缺氧 高碳酸血症和 / 或呼吸疲劳 B: 最初反应通常是呼吸急促 呼吸音异常 ( 如喘鸣 哮鸣音 ) 辅助呼吸肌参与 最大化气道开放的姿势 ( 如, 嗅物 位 三脚架 征 ) 提示严重呼吸窘迫 呼吸频率常常降低 节律不规则呼吸骤停的征兆 C: 苍白 灰色和发绀提示低氧血症 也可见于休克患者

10 紧急评估和治疗 - 儿童评估三角 外观呼吸功循环病情判断 正常正常正常稳定 正常异常正常呼吸窘迫 正常正常异常代偿性休克 异常 正常 正常 原发脑部或 全身性疾病 异常异常正常呼吸衰竭 异常正常异常失代偿休克 异常异常异常心肺衰竭

11 紧急评估和治疗 - 儿童评估三角 需要立即采取挽救生命的干预措施的情况包括 : 完全性或快速进展的部分性上气道梗阻 - 解除或减轻梗阻 呼吸衰竭 - 有效的气道和呼吸支持 : 吸氧 无创或有创通气 休克 - 抗休克治疗 : 建立血管通路 液体复苏 血管活性药 心肺衰竭 - 气道支持 呼吸支持 循环支持

12 紧急评估和治疗 - 病史 对危急情况紧急处理后, 简要询问病史 询问病史应注意询问有特征性的症状 特征性的症状往往能提示病变部位或病因 系统 详细的病史询问应在病人稳定后进行

13 紧急评估和治疗 - 病史 创伤 提示气胸 肺挫伤 连枷胸 心包压塞 腹部或中枢神经系统损伤 声音改变 声音改变提示上气道病变 下气道病变声音正常 症状发作和持续时间 突然出现作呕或窒息提示上气道病变 逐渐出现则提示哮喘 支气管肺感染或心力衰竭 伴随症状 发热提示感染性病因 体温每升高 1, 呼吸频率增加 3-7 次 / 分 不伴发热提示可能存在代谢性酸中毒 腹痛提示胃肠道病变 肺部疾病 代谢异常 心脏病变 ( 暴心 )

14 紧急评估和治疗 - 病史 暴露 暴露于特定的感染 毒性物质或过敏原都提示呼吸窘迫的病因 既往发作 有关既往呼吸窘迫发作的信息 ( 包括曾经使用的疗法及其效果 ) 可指导干预 基础疾病 呼吸窘迫可能是特定慢性疾病的一个急性征象 ( 如镰状细胞病患儿的急性胸痛综合征 ) 或慢性疾病的一个并发症 ( 如哮喘患者的气胸 ) 家族史 遗传疾病 ( 包括哮喘 心脏病 糖尿病 ) 的家族史可能会提示呼吸窘迫病因的线索

15 紧急评估和治疗 - 体格检查 迅速完成严重呼吸窘迫患儿的初步体格检查 重点是呼吸系统和心血管系统 特别注意其他系统疾病也可导致呼吸窘迫 快速评估后, 应获取患儿的生命体征信息 ( 包括脉搏血氧测定 ) 及实际或估计体重 稳定病情后, 再进行全面体格检查

16 紧急评估和治疗 - 体格检查 以下体征提示严重呼吸功能损害 : 精神状态 躁动 焦虑 好斗提示缺氧 嗜睡或昏睡提示严重缺氧 高碳酸血症和 / 或呼吸疲劳 体位 发绀 嗅物位 ( 颈部弯曲 头稍后仰 ) 提示上气道梗阻 端坐呼吸提示下气道梗阻 是低氧血症的晚期表现, 常见于动脉血氧饱和度和心输出量低的患儿 严重贫血患儿 ( 血红蛋白 <5g/dL) 即使严重缺氧, 也可能不表现出发绀 流涎 吞咽困难 提示口咽或喉气管阻塞

17 紧急评估和治疗 - 体格检查 生命体征 提示呼吸窘迫严重程度及其病因 呼吸频率 心率 呼吸急促是呼吸窘迫最重要的表现之一 呼吸暂停和呼吸过缓提示呼吸肌疲劳 严重颅高压或脑损伤 严重代谢性酸中毒 中毒 呼吸暂停也可能是细支气管炎或百日咳的最初表现 心动过速常见于呼吸窘迫患儿 心动过速可能反映至少部分由呼吸急促所致的脱水 心动过缓是严重缺氧的晚期体征, 提示即将发生心肺骤停

18 紧急评估和治疗 - 体格检查 生命体征 提示呼吸窘迫严重程度及其病因 奇脉提示 提示心包填塞或肺部过度充气 提示严重呼吸窘迫或心输出量异常 血氧饱和度 97% 即为异常 90% 提示组织显著缺氧 呼吸急促且血氧饱和度为 90%-95% 的患者也可能存在缺氧 血氧饱和度测量受以下因素影响 : 探头放置不当或脱落 外周灌注不良 严重贫血 ( 血红蛋白 <5g/dL) 体温低 静脉淤血 涂抹指甲油

19 紧急评估和治疗 - 体格检查 呼吸 - 视诊 呼吸模式 呼吸模式提示病因的线索 浅快伴呼气延长 : 提示哮喘 毛细支气管炎 胸腹部疼痛 深大呼吸 : 提示代谢性酸中毒 陈施式呼吸 呼吸不规则 : 提示脑灌注不足 脑损伤 颅高压 矛盾呼吸 : 提示呼吸肌疲劳或呼吸肌麻痹 辅助呼吸肌参与 - 提示严重程度, 有时提示病因线索 鼻翼煽动 点头呼吸 : 提示严重呼吸窘迫 锁骨上和胸骨上凹陷 : 提示上气道梗阻 肋间和肋下凹陷 : 提示下气道梗阻 胸廓运动幅度改变 : 提示潮气量改变 胸壁不对称运动 : 提示气胸 连枷胸等创伤

20 紧急评估和治疗 - 体格检查 呼吸 - 听诊 打鼾 喘鸣 声音改变或失声 犬吠样咳嗽 : 提示上气道病变 呼气末呻吟 : 提示中重度呼吸窘迫, 见于下呼吸道病变 吸气相哮鸣音 : 提示胸外上气道梗阻或固定性胸内上气道梗阻 呼气相哮鸣音和呼气延长 : 提示哮喘 毛细 呼吸音减弱 : 提示下气道 肺部 胸腔病变 啰音 : 提示气管或肺部病变 心力衰竭 胸膜摩擦音 : 提示肺或胸膜病变 心包摩擦音 : 提示心包病变

21 紧急评估和治疗 - 体格检查 呼吸 - 触诊和叩诊 气管移位 : 提示胸腔积液 气胸 肺不张 纵隔病变 皮下握雪感和捻发音 : 皮下气肿 双侧过清音 : 肺含气量增加 单侧或双侧鼓音 : 气胸 单侧或双侧浊音 : 肺实变 肺不张 胸腔积液 肺肝浊音界变化 : 提示肺容积变化

22 紧急评估和治疗 - 体格检查 体格检查 - 其他器官系统 神经系统 颅高压体征 颅高压危象表现 吞咽障碍 肌力和肌张力 心血管系统 腹部 心力衰竭 心包积液的体征 腹胀和疼痛的体征 : 压痛 肌紧张 内分泌和代谢病的体征 脱水 酸中毒表现 严重过敏反应 荨麻疹 哮鸣音和面部神经血管性水肿

23 紧急评估和治疗 - 辅助检查 多数呼吸窘迫临床评估可明确病因 必要时选择性进行辅助检查 危重病人优先选择床旁检查 经皮氧饱和度或氧分压监测经皮二氧化碳分压监测血气分析感染标志物和病原学检查对指导治疗有意义, 但对抢救多无明显价值 影像学检查对确定病变部位和性质有帮助 X 线平片 CT 或 MRI 心脏超声

24 紧急评估和治疗 - 诊治思路 必须及时识别和治疗呼吸窘迫 延迟诊治可能导致呼吸衰竭和 / 或心肺骤停 对即将发生呼吸衰竭的患者, 在全面评估前开始气道处理 根据病史 症状 体征 基础疾病以及评估结果, 尽快确立诊断, 尽早开始确定性治疗

25 紧急评估和治疗 - 诊治思路 危急情况的紧急处理 上气道梗阻 : 严重或完全性气道梗阻立刻解除梗阻 呼吸衰竭或即将发生呼吸衰竭 : 稳定气道 供氧 辅助通气 张力性或双侧气胸 : 立刻穿刺或引流减压 心包填塞 : 立刻心包穿刺或引流减压 连枷胸 : 正压通气 固定胸壁 开放性气胸 : 正压通气 封闭伤口 大出血 休克和严重贫血 : 止血 输血 抗休克 中枢神经系统病变 : 稳定气道 降低颅内压等

26 紧急评估和治疗 - 诊治思路 非危急情况的诊治 : 根据有无创伤分为两类 创伤患者 气道梗阻 : 解除梗阻的同时注意保护颈椎 气胸或血胸 连枷胸 肺挫伤 心包积液及时处理 注意脊髓 脑部创伤 需及时请相关外科 耳鼻喉 口腔科等专业会诊

27 紧急评估和治疗 - 诊治思路 非危急情况的诊治 : 根据有无创伤分为两类 非创伤患者 上气道疾病 : 病史 症状 体征做出初步诊断 下气道疾病 : 根据呼吸音 心脏检查和是否发热指导诊断

28 紧急评估和治疗 - 诊治思路 非危急情况的诊治 : 下气道疾病 哮鸣音和 / 或啰音伴发热 感染性疾病 局限性啰音 : 提示细菌性肺炎 弥漫性啰音和 / 或哮鸣音 : 提示病毒性或非典型性肺炎 2 岁以下发热 鼻充血 分泌物增加 三凹征伴弥漫性哮鸣音和散在啰音 : 提示毛细支气管炎 有哮喘史的患儿出现发热伴哮鸣音 : 提示哮喘合并肺炎 呼吸窘迫仅有轻度下气道体征 : 提示心力衰竭的可能, 要特别注意暴发性心肌炎

29 紧急评估和治疗 - 诊治思路 非危急情况的诊治 : 下气道疾病 不伴发热的哮鸣音和 / 或啰音 : 最常见的是肺内因素, 但也可能是心脏疾病 纵隔疾病或严重过敏 有哮喘史者除 : 提示哮喘发作, 也可能是毛细支气管炎 伴咳嗽 : 常提示非典型病原体肺炎 伴局限性呼吸音减低 : 常提示肺不张 ( 有时无明显体征 ) 伴面部神经血管性水肿或荨麻疹 : 提示严重过敏反应 有浮肿 肝肿大 尿少等 : 提示心力衰竭 查体气管移位, 胸片有胸内肿块 : 提示纵膈占位性病变

30 紧急评估和治疗 - 诊治思路 非危急情况的诊治 : 下气道疾病 呼吸急促伴发热, 无哮鸣音和 / 或啰音 肺实变体征 : 提示大叶性肺炎 脓胸 伴严重全身中毒症状 : 提示脓毒症 伴胸痛 咯血, 有肺栓塞高危因素 : 提示肺栓塞 有神经系统症状和脑膜刺激征 : 提示中枢神经系统感染

31 紧急评估和治疗 - 诊治思路 非危急情况的诊治 : 下气道疾病 呼吸急促不伴发热, 无哮鸣音和 / 或啰音 有毒气体或烟雾吸入 : 吸入性肺炎或吸入中毒 肺内或纵膈肿块 : 提示肿瘤 先天畸形 ( 肺囊肿等 ) 突发呼吸窘迫和胸痛 : 提示肺栓塞 心脏异常体征 : 提示心力衰竭 心律失常 心包填塞等 伴有休克和 / 或酸中毒 : 提示代谢性因素或代谢性疾病

32 紧急评估和治疗 - 下呼吸道疾病诊断流程图 是否呼吸音消失或明显降低 用力呼吸 安静时有喘鸣? 是 否 按完全上气道梗阻处理有无创伤? 是 血胸 气胸 心包填塞 连枷胸 肋骨骨折 肺挫伤 CNS 损伤 脊髓损伤 大出血 腹部是创伤 否 呼吸音是否对称? 否 是 是否有哮鸣音 / 啰音? 否 否 是否有哮鸣音 / 啰音? 是 是 哮鸣音 : 毛细支气管炎 哮喘并发热性疾病 病毒肺炎 非典型病原体肺炎 异物 啰音 肺炎 毛细支气管炎 心力衰竭 是否发热? 哮鸣音 : 啰音 哮喘 毛细 严重过敏反应 慢性肺疾病 异物 纵膈肿物 多病因肺水肿 非典型肺炎 非感染肺炎 肺炎 否 慢性肺疾病 是 是脓毒症肺炎脓胸肺栓塞脑膜炎脑炎 是否发热? 是先心病心肌炎心力衰竭心律失常心包积液心包填塞 是否呼吸急促? 是否是否有心脏异常体征? 否 肺栓塞 代谢紊乱 疼痛 / 焦虑 血液系统疾病 胸腔肿块或畸形 CNS 疾病 神经肌肉病 脑膜炎 脑炎 肺不张胸腔积液否气胸是否发热? 胸腔内肿块否 CNS 抑制神经肌肉病脊髓创伤新生儿呼吸暂停 是否发热? 是否大叶性肺炎异物脓胸哮喘病毒性肺炎异物

33 小结 呼吸窘迫是常见症状, 表现呼吸急促 辅助呼吸肌参与和 / 或异常呼吸音 对危及生命的急性呼吸窘迫必须在完成综合评估前立即接受治疗 病因包括呼吸系统疾病 心脏疾病 神经系统疾病 创伤 以及代谢紊乱 首先快速初始评估, 以确定需要立即接受支持治疗的患儿 随后要进行更详细的病史采集和体格检查 应按需要进行辅助检查 基于体格检查的流程图提供了下呼吸道疾病的快速诊断方法

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