回顾 : 呼吸系统的解剖右肺上叶支气管右肺中叶支气管右肺下叶支气管左肺上叶支气管左肺下叶支气管左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支树枝状分支末端许多肺泡肺泡外面包绕毛细血管

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馔甄
5 years ago
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1 呼吸系统疾病常见症状上海市第一人民医院呼吸科贲素琴

2 回顾 : 呼吸系统的解剖右肺上叶支气管右肺中叶支气管右肺下叶支气管左肺上叶支气管左肺下叶支气管左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支树枝状分支末端许多肺泡肺泡外面包绕毛细血管

3 回顾 : 呼吸过程完整的呼吸过程包括内呼吸和外呼吸外呼吸 : 肺泡与血液之间的气体交换过程内外呼吸之外, 还有一个气体运输过程内呼吸 : 是指血液与组织细胞之间的气体交换过程 ( 细胞用氧过程 ) 3

4 学习内容 : 常见症状 ² 咳嗽咳痰 ² 咯血 ² 胸痛 ² 呼吸困难

5 肺的内部结构学习目标 ² 掌握 : 常见的呼吸系统疾病常见症状的主要表现特征及鉴别 ² 熟悉 : 各种常见的呼吸系统症状出现的原因发生机制及临床意义

6 咳嗽咳痰 cough expectoration

7 肺的内部结构一咳嗽咳痰的定义机械刺激敏感咳嗽是呼吸道受刺激后产生的使气流从呼吸道向外快速喷出, 以清除分泌物及异物的一系列反射化学刺激敏感

8 迷走舌咽三叉神经

9 肺的内部结构痰 : 气管支气管的分泌物或肺泡内渗出液咳痰 : 借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出至口腔外

10 肺的内部结构二咳嗽咳痰的病因 1 呼吸道疾病 2 循环系统疾病 3 胃食管反流性咳嗽 4 神经精神因素 5 药物及理化因素

11 病因 1 呼吸道疾病 : ² 上下呼吸道胸膜 : 咽炎支气管炎支气管扩张肺炎肺结核肺肿瘤哮喘肺间质疾病等 ² 呼吸道感染是引起咳嗽咳痰最常见原因 ² 机理 : 炎症异物刺激性气体吸入肿瘤出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射 ² 胸膜病变 ( 炎症气体刺激 ) 咳嗽

12 病因 2 循环系统疾病 : ² 常见 : 左心衰肺栓塞 ² 机理 : 左心功能不全肺淤血肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽

13 病因 3 胃食管反流性咳嗽重 ² 特点 : 慢性咳嗽, 白天为主, 伴有反酸上腹部烧灼感胸骨后疼痛平卧位加重

14 病因 4 神经精神因素 : 如特点 : ² 日间咳嗽 ² 专注某件事时及夜间消失 ² 常伴有焦虑症状

15 病因 5 药物及理化因素重 ² ACEI: 停药后缓解 ² 冷空气

16 三临床症状分析 : 干性湿性发作性长期性嘶哑高调低调痰量

17 咳嗽的分类 v 按性质分类 : 干咳湿咳 v 按时间分类 : 急性 <3 周亚急性 3-8 周慢性 8 周

18 1 咳嗽的性质 ² 干性咳嗽 : 咳嗽无痰或痰量极少特点 : 短促断续音调高可成单发散发或阵发性 ² 湿性咳嗽 : 咳嗽伴有咳痰特点 : 多为连续性的

19 2 咳痰的时间与规律 ² 突发性咳嗽 : 1 吸入刺激性气体或异物 2 淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处 ² 发作性咳嗽 : 可见于百日咳支气管内膜结核 CVA ² 长期慢性咳嗽 : 常见于慢支支扩肺脓肿肺结核

21 3 咳嗽的音色 ² 声音嘶哑咳嗽 : 多为声带炎肿瘤压迫喉返神经麻痹所致 ² 鸡鸣样咳嗽 : 连续阵发性咳嗽伴有高调吸气回音见于 : 百日咳会厌喉部疾患或气管受压 ² 金属音咳嗽 : 纵膈肿瘤主动脉瘤或支气管癌压迫气管 ² 声音低微或无力咳嗽 : 见于严重肺气肿声带麻痹极度衰弱者

22 4. 痰的性质和痰量 ² 急性呼吸道炎症时 : 痰量较少 ² 支扩肺脓肿支气管胸膜瘘 : 痰量多静止后分层 : 上层是泡沫中间是浆液或浆液脓性下层是坏死物质

23 绿色粘痰 : 绿脓杆菌感染痰白粘稠, 牵拉成丝难以咳出 : 白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰 : 急性肺水肿铁锈色痰 : 肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰 : 肺阿米巴病灰黑色痰 : 尘肺奇臭痰 : 厌氧菌感染

24 5. 咳嗽的伴随症状发热 : 呼吸系统感染胸膜炎肺结核等胸痛 : 肺炎胸膜炎肺癌肺梗塞气胸等呼吸困难 : 喉水肿 / 喉肿瘤哮喘 COPD 重症肺炎大量胸腔积液气胸气道异物肺水肿等大量脓痰 : 支扩肺脓肿支气管胸膜瘘等咯血 : 肺结核支扩肺脓肿肺癌二狭等杵状指 : 支扩慢性肺脓肿肺癌脓胸等哮鸣音 : 哮喘 ACOS 气道异物 / 肿瘤心源性哮喘等

25 6. 咳嗽与咳痰的临床分度 1 咳嗽的临床分度轻度 : 偶尔咳嗽中度 : 白天咳嗽, 不影响工作和学习重度 : 夜晚咳嗽, 影响工作和睡眠 2 咳痰的临床分度正常 : 20ml/d 少量 : 20~50ml/d 中量 : 数十至上百毫升大量 : 数百至上千毫升

26 临床分度的意义 : ² 有助于治疗原则的确定 ² 轻度咳嗽有利排痰, 不需用镇咳药 ² 过度的咳嗽如影响睡眠, 防治病变恶化, 减少消耗可适量使用镇咳药 ² 湿性咳嗽, 使用祛痰药较好, 在不得不使用镇咳药时, 需与祛痰药并用 ² 单纯干咳, 可积极使用镇咳药

27 咯血 hemoptysis

28 1. 咯血的概念喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出与口腔及鼻咽部的出血鉴别与呕血 hematemesis 鉴别

30 2. 咯血的病因支气管疾病 : 支扩肺癌支气管结核慢性支气管炎等肺部疾病 : 肺结核肺炎肺脓肿肺淤血肺梗塞等其中肺结核是最常见的咯血原因心血管疾病 : 二尖瓣狭窄支气管静脉曲张破裂肺梗塞肺动脉高压等其他 : 血液病急性传染病风湿性疾病肺出血肾炎综合征子宫内膜异位症等

31 3. 咯血的临床特点 (1) 年龄青壮年 : 肺结核支扩二狭等 40 岁以上长期吸烟者高度警惕支气管肺癌 (2) 咯血量小量 :<100ml/ 日中等量 : ml/ 日大量 :>500ml/ 日或 ml/ 次

32 ² 大咯血 : 见于 PTB 空洞支扩慢性肺脓肿等 ² 支气管肺癌 : 多为持续或间断的痰中带血 ² 慢性支气管炎和支原体肺炎 : 剧烈咳嗽时, 可偶有痰中带血或血性痰结核支气管扩张肺癌

33 3 颜色和性状鲜红 : 肺结核支扩支气管结核等铁锈色 : 肺炎球菌肺炎肺吸虫病肺泡出血砖红色胶冻样 : 肺炎杆菌肺炎暗红色 : 二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样 : 左心衰肺水肿粘稠暗红色 : 肺梗塞

34 4 咯血伴随症状发热 : 肺结核肺炎肺脓肿流行性出血热等胸痛 : 肺炎肺梗塞肺癌肺结核呛咳 : 肺癌支原体肺炎脓痰 : 支扩肺脓肿肺结核空洞等皮肤粘膜出血黄疸

35 胸痛 chest pain

36 一概述胸痛 (chest pain): 主要是胸部疾病所引起, 少数由其他部位的病变所致因痛阈个体差异很大, 故胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致 36

37 胸部感觉纤维 : 肋间神经感觉纤维心脏主动脉 - 交感气管支气管 - 迷走膈神经感觉纤维放射痛或牵涉痛 : 疼痛的产生内脏的痛觉冲动激发脊髓体表感觉神经元, 引起体表相应区域的疼痛 37

38 二病因与机制 1 胸壁疾病 2 心血管疾病 3 呼吸系统 4 纵隔疾病: 5 其他: 食道疾病肝脾 38

39 1 胸壁疾病 : 皮肤 : 皮炎皮下蜂窝组织炎疱疹肌肉 : 肌炎骨骼 : 肋软骨炎骨折神经 : 肋间神经炎白血病对神经的压迫和浸润 39

40 2 心脏与大血管疾病: 心脏 : 心绞痛心梗心肌病心包炎心瓣膜病变大血管 : 胸主动脉瘤主动脉窦动脉瘤肺栓塞心血管神经 : 心脏神经官能症 40

41 3. 呼吸系统疾病 4. 纵隔病变 41

42 5. 食管裂孔疝 42

43 三临床关注点年龄部位性质持续时间影响因素 43

44 1 年龄 : 青壮年 : 胸膜炎气胸心肌病瓣膜病老年人 : 心绞痛心肌梗塞 44

45 2 胸痛部位: 胸壁炎症 : 红肿热痛的局部表现带状疱疹 : 成簇的水泡沿一肋间时间分布, 不超过体表中线非化脓性肋软骨炎 : 第一二肋软骨, 无红肿食道纵隔病变 : 胸骨后疼痛心绞痛心梗 : 心前区胸骨后剑突下气胸胸膜炎肺梗塞 : 患侧腋前线腋中线 45

46 临床表现 3 胸痛性质: 带状疱疹 : 刀割样痛灼痛食道炎 : 烧灼痛心绞痛 : 绞窄性并窒息感心肌梗塞 : 更剧烈持久, 向左肩左臂内侧放射胸膜炎 ( 干性 ): 尖锐痛撕裂痛肺癌 : 胸部闷痛肺栓塞 : 突发剧烈刺痛绞痛, 并伴有呼吸困难紫绀 46

47 4 影响胸痛的因素: 劳累过强体力活动精神紧张心绞痛心肌梗塞硝酸甘油深呼吸咳嗽抗酸剂促动力药胸膜炎心包炎的胸痛食道炎的疼痛 47

48 5 问诊要点围绕主诉现病史了解伴随症状 : 呼吸心血管食道注意程度的变化 : 主动脉夹层心肌梗死 48

49 CASE 1 - 患者, 男性,55 岁 - 因发热胸痛呼吸困难 1 个月入院 - 1 个月前无明显诱因出现中低度热, 最高体温度, 盗汗, 无畏寒寒战病程有一过性前胸后背及剑突下针刺样疼痛, 深吸气时加重, 严重时不敢大声说话, 数日疼痛缓解, 出现呼吸困难, 呼吸困难进行性加重, 步行 200 米或上 3 层楼即需要停下休息, 无咳嗽咳痰咯血, 体重无明显下降 - 有高血压病, 未服药, 最高血压 165/95mmHg 49

50 - 查体 :T38.2 P115,R28,BP145/85, 可平卧, 浅表淋巴结未及, 无颈静脉怒张, 心界向双侧扩大, 心音遥远, 未闻及病理性杂音, 奇脉 (+), 双肺呼吸音清, 腹软, 肝脾肋下未触及, 无压痛, 反跳痛, 移动性浊音 (-), 下肢无水肿, 血氧饱和度为 97%, 肘静脉压为 20cmH2O - 入院检查 : 白细胞 6.85X109/L, 中性 70%, 血沉 95mm/h, 肝肾功能正常, 白蛋白 4.5g/dl, 心电图正常, 胸片示 : 纵隔增宽, 心影增大, 双肺野未见明显异常, 超声心动图 : 升主动脉增宽, 主动脉瓣轻度关闭不全, 大量心包积液, 心脏各腔室大小正常 50

51 入院后第 5 日患者在超声引导下行心包穿刺置管引流术, 共引流血性心包积液约 450ml, 细胞总数 4.95X105/mm3, 单核 76%, 总蛋白 5.2g/dl,ALB2.62g/dl, 乳酸脱氢酶 1654U /L, 葡萄糖 140mg/dl; 腺苷脱氨酶 (ADA )21.9U/L, 革兰染色抗酸染色及细菌培养 (-) 病理检查: 心包积液外观血性, 镜下可见淋巴细胞中性粒细胞及大量红细胞未见瘤细胞 51

52 ² 患者可能的诊断是什么? ² 进一步做什么检查以确诊?

53 高血压病史一过性前胸后背及剑突下针刺样疼痛超声心动图 : 升主动脉增宽等已初步提供的一些信息提示主动脉夹层的可能下一步应立即行增强 CT 检查 53

54 患者于入院后第 10 日行胸腹部增强 CT 发现, 主动脉夹层自升主动脉至肾动脉水平广泛撕裂, 升主动脉血肿, 患者立即被转入心外科病房, 于入院后第 12 日行升主动脉及部分主动脉弓置换术, 手术顺利, 术中见主动脉破裂导致心包内大量陈旧性血块, 主动脉假腔内大量机化血栓, 左颈总动脉开口之间, 患者术后恢复良好, 体温降到正常 54

55 呼吸困难 dyspnea

56 CASE - 男性,68 岁 - 突发呼吸费力 1 天入院 - 查体 : 急性病容, 呼吸急促, 端坐位, 张口呼吸, 口唇紫绀, 双肺闻及广泛的哮鸣音, 心率 152 次 / 分, 未闻及杂音

57 一定义呼吸困难 : 患者感到空气不足呼吸费力, 并有频率深度节律的变化主观感觉空气不足呼吸费力客观表现呼吸频率深度节律的改变

58 二呼吸困难的临床分类 1. 肺源性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难 4. 神经精神性呼吸困难 5. 血液性呼吸困难

59 1. 肺源性呼吸困难呼吸系统疾病引起的通气换气功能障碍 ñ ² 吸气性呼吸困难 ² 呼气性呼吸困难 ² 混合性呼吸困难

60 吸气性呼吸困难 : 特点 : 吸气显著费力, 严重者吸气时可见三凹征肋间隙锁骨上窝胸骨上窝 ² 三凹征 : 吸气时锁骨上窝胸骨上窝肋间隙明显凹陷 ² 常见疾病 : 大中气道狭窄大气管狭窄或阻塞喉气管 ² 机制 : 呼吸肌极度费力, 胸膜腔负压增加

61 呼气性呼吸困难 : ² 特点 : 呼气时间明显延长 ² 机制 : 由于肺泡弹性减弱和 ( 或 ) 小气道狭窄所致呼气时间明显延长 ² 常见病因 : 慢性支气管炎 ( 喘息型 ) 慢性阻塞性肺气肿支气管哮喘等

62 混合性呼吸困难 : ² 特点 : 吸气期及呼气期均感呼吸费力 ² 机制 : 肺胸膜病变使呼吸面积减少, 导致换气功能障碍 ² 常见病因 : 重症肺炎重症肺结核肺栓塞大量胸腔积液等

63 2. 心源性呼吸困难 ² 左心衰竭和 / 或 ² 右心衰竭

64 左心衰竭所致呼吸困难 : ( 心源性哮喘 ) ² 特点 :1. 有相应基础疾病 : 风心 / 冠心 / 高心 2. 混合性呼吸困难 ( 端坐呼吸 ) 3. 两肺底湿性罗音 4. 强心利尿扩血管治疗好转 ² 机制 :1. 肺瘀血, 气体弥散功能 2. 肺泡张力, 迷走神经兴奋呼吸中枢 3. 肺泡弹性, 收缩力, 肺活量 4. 肺循环压力, 反射刺激呼吸中枢

65 右心衰竭所致呼吸困难 : ² 特点 : 体循环淤血的表现 ² 病因 :1. 慢性肺源性心脏病 2. 某些先天性心脏病或左心衰进展而来 3. 急 / 慢性心包积液

C or pulmonale due to C O PD Elevation of pulmonary artery press ure R eduction of pulmonary arterial bed (loss of vessels plus reflex hypoxic vas o- constriction) Systolic Diastolic Norm al readings

66 C or pulmonale due to C O PD Elevation of pulmonary artery press ure R eduction of pulmonary arterial bed (loss of vessels plus reflex hypoxic vas o- constriction) Systolic Diastolic Norm al readings <25 <10 Venous distention X-ray film showing typical enlarged pulmonary artery shadows and outflow tract of right ventricle Hypertrophy and dilatation of right ventricle, leading to hypertrophy and dilatation of right atrium and to tricuspid insufficiency terminally Bulge of septum to left may impair left ventricular filling (reverse Bernheim phenomenon) Enlargement of liver (passive congestion) Norm al Cor pulmonale Haematocrit increased P eripheral oedema I II III av R av L av F Novartis V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Electrocardiogram indicative of right ventricular hypertrophy

67 3. 中毒性呼吸困难 ² 原因 : 由于毒物刺激或抑制呼吸中枢 ² 主要表现 : 呼吸频率异常 ² 病因 : 1 代谢性酸中毒性 2 化学毒物中毒性 3 药物中毒性 4 毒血症

68 1 代谢性酸中毒性呼吸困难 : ² 机制 : 血中酸性代谢产物, 刺激颈动脉窦主动脉体化学受器, 或直接兴奋呼吸中枢 ² 特点 : 1. 基础疾病 : 尿毒症, 糖尿病酮症 2. 呼吸深长而规则, 伴有鼾声 ( 也称酸中毒大呼吸 Kussmaul 呼吸 ) ² 常见病因 : 慢性肾衰, 糖尿病酮症酸中毒, 肾小管性酸中毒等

69 2 药物中毒性呼吸困难 : ² 常见药物 : 吗啡类 / 巴比妥类 ² 机制 : 呼吸中枢受到抑制, 呼吸衰竭 ² 特点 : 1. 有药物或化学物质中毒史 2. 呼吸缓慢变浅, 伴有呼吸节律的异常 [Cheyne-Stokes 呼吸 ( 潮式呼吸 ) 或 Biots 呼吸 ( 间停呼吸 )]

70 3 化学毒物中毒性呼吸困难 : ² 常见疾病 : CO 中毒 / 亚硝酸盐中毒 / 苯胺类中毒 / 氰化物中毒 ² 机制 : CO 中毒,CO 与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白 ( 樱桃红色 ) 亚硝酸盐 / 苯胺类中毒, 血红蛋白转变成高铁血红蛋白, 失去携氧能力氰化物中毒, 氰离子抑制血细胞色素氧化酶的活性, 影响细胞的呼吸作用, 导致组织缺氧

72 4. 神经精神性呼吸困难 ² 特点 : 中枢性呼吸困难 ² 主要表现 : 1. 呼吸节律异常 2. 呼吸浅快 3. 叹息样呼吸

73 5. 血源性呼吸困难 : ² 机制 : 红细胞携氧能力下降, 血氧含量降低 ² 主要表现 : 呼吸频率异常 ² 常见疾病 : 1. 重度贫血 2. 高铁血红蛋白血症 3. 硫化血红蛋白血症等

74 四呼吸困难的伴随症状及临床意义 ² 伴哮鸣音 : 支气管哮喘 ² 伴严重吸气样呼吸困难 : 喉水肿气道异物 ² 伴发热咳嗽咳痰 : 气管肺感染性疾病 ² 伴剧烈胸痛 : 肺梗死气胸 ² 伴大量泡沫样痰 : 急性左心衰有机磷中毒 ; ² 伴意识障碍 : 脑颅脑病变

75 诊断? - 男性,68 岁 - 突发呼吸费力 1 天入院 - 查体 : 急性病容, 呼吸急促, 端坐位, 张口呼吸, 口唇紫绀, 双肺闻及广泛的哮鸣音, 心率 152 次 / 分, 未闻及杂音

76 作业 ² 呼吸困难的临床分类? ² 肺原性呼吸困难有哪些类型? ² 三凹征属于呼吸困难中的哪一类? ² 什么是三凹征? ² 夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的? ² 呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病?

77 Thank you for your kind attention! 77

(Microsoft PowerPoint - \277\310\313\324\241\242\277\310\314\265.ppt)

$(Microsoft PowerPoint - \277\310\313\324\241\242\277\310\314\265.ppt)$ 咳嗽咳痰咳痰叶燕青武汉大学中南医院内科教研室主要内容定义发生机制临床表现伴随症状诊断思维咳嗽定义 (definition( definition) 咳嗽 (cough( ) 是一种反射性的防御动作, 通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物和气道内异物但频繁而严重的咳嗽影响工作和休息时则为病态咳痰 (sputum( ) 是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽将其排出称为咳痰

回顾 : 呼吸系统的解剖 右肺上叶支气管 右肺中叶支气管 右肺下叶支气管 左肺上叶支气管 左肺下叶支气管 左右支气管分别进入 左右肺形成树枝状分支 树枝状分支末端 许多肺泡 肺泡外面包绕毛细血管

回顾 : 呼吸系统的解剖右肺上叶支气管右肺中叶支气管右肺下叶支气管左肺上叶支气管左肺下叶支气管左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支树枝状分支末端许多肺泡肺泡外面包绕毛细血管