赵晓静-呼吸困难

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1 西安交通大学医学院教案 课程名称急诊医学授课方式双语 任课单位西安交大医学院第二附属医院任课教师赵晓静 授课年级 章 节 目的要求 教学内容 授课时间 第十三章呼吸困难第一节 - 第六节 1. 掌握肺源性呼吸困难的类型和常见病因 2. 掌握常见呼吸困难类型的不同点 1 吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难不同点 ; 2 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点 ; 3 神经精神源性呼吸困难的特征 3. 熟悉呼吸困难病因 4. 掌握常见呼吸困难疾病的鉴别诊断要点急性喉水肿支气管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫综合症 (ARDS) 急性心功能不全 ( 肺水肿 ) 5. 了解其他呼吸困难疾病特征胸廓纵膈胸膜概述 1. 呼吸困难分类 2. 呼吸困难的临床特点 3. 呼吸困难的鉴别诊断 4. 呼吸困难的治疗原则疾病特征 1. 胸廓 纵膈 胸膜疾病 2. 急性喉水肿 3. 支气管哮喘 4. 肺栓塞 5. 急性呼吸窘迫综合症 (ARDS) 6. 急性心功能不全 ( 肺水肿 ) 7. 心包积液 8. 其他 : 贫血 中毒 内分泌 神经精神性采用讲授与互动结合, 以互动为主的方法, 结合不同现实疾病种类, 触类旁通进行有效实习

2 重点与难点 具体安排与时间分配 使用教材及参考书 难点 1. 不同呼吸困难的临床表现特征 ; 2. 以代表性疾病为例, 从呼吸困难的发病机制去理解呼吸困难的不同类型及各种呼吸困难的不同点, 并理解相应的处理原则 重点 1. 不同呼吸困难的临床表现 2. 常见呼吸困难疾病的诊断与鉴别诊断特征 概述 ( 合计 40 分钟 ) 1. 呼吸困难分类 (5 分钟 ) 2. 呼吸困难的临床特点 (10 分钟 ) 3. 呼吸困难的鉴别诊断 (10 分钟 ) 4. 呼吸困难的治疗原则 (5 分钟 ) 5. 呼吸困难的处理流程 (10 分钟 ) 疾病特征 ( 合计 60 分钟 ) 1. 胸廓 纵膈 胸膜疾病 (5 分钟 ) 2. 急性喉水肿 (8 分钟 ) 3. 支气管哮喘 (8 分钟 ) 4. 肺栓塞 (8 分钟 ) 5. 急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)(8 分钟 ) 6. 急性心功能不全 ( 肺水肿 )(8 分钟 ) 7. 心包积液 (5 分钟 ) 8. 其他 : 贫血 中毒 内分泌 神经精神性 (5 分钟 ) 9. 总结 (5 分钟 ) 教材 : 急诊医学 ( 沈洪, 人民卫生出版社,2008) 参考书 : 急诊医学 ( 罗学宏, 高等教育出版社,2008) 教具多媒体投影仪条件允许时在线观看典型呼吸困难视频 教学后记 教学意见反馈

3 授课教案 ( 急诊医学 呼吸困难 ) 教学目的 1. 了解呼吸困难的病因和疾病分类 ; 2. 掌握肺源性呼吸困难的类型 临床表现特点 临床意义和常见病因 ; 3. 掌握心源性呼吸困难发生的机制和临床表现 ; 4. 掌握常见呼吸困难类型的不同点 : 1 吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难不同点 ; 2 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点 ; 3 神经精神源性呼吸困难的特征 4. 掌握常见呼吸困难疾病的鉴别诊断要点 : 急性喉水肿支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肺栓塞急性心功能不全急性呼吸窘迫综合症 (ARDS) 4. 熟悉呼吸困难的处理原则 教学重点 1. 肺源性呼吸困难的类型和常见病因 2. 掌握常见呼吸困难类型的不同点 : 1 吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难不同点 ; 2 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点 ; 3 神经精神源性呼吸困难的特征 3. 掌握常见呼吸困难疾病的鉴别诊断要点 : 急性喉水肿支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肺栓塞急性心功能不全急性呼吸窘迫综合症 (ARDS) 教学难点 1. 不同呼吸困难的临床表现 ; 2. 以代表性疾病为例, 从呼吸困难的发病机制去理解呼吸困难的不同类型及各种呼吸困难的不同点, 并理解相应的处理原则 课程类型 ( 理论 / 实践 )

4 理论讲授课 教授方法 ( 讲授法 / 互动法等等 ) 讲授法与互动法相结合 教具 1. 板书 2. 多媒体课件 3. 激光笔 4. 条件允许时在线观看典型呼吸困难视频 教学内容与步骤 ( 详细教案 ) 疾病分类 第一节呼吸困难概述 1. 呼吸困难疾病分类 肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病 支气管及肺部疾病 感染性疾病 过敏或变态反应性疾病 阻塞性病变 肺血管病变 胸膜疾病 胸廓及纵隔疾病 心源性呼吸困难 常见疾病 咽后壁脓肿, 喉及气管内异物, 喉水肿或肿物 急性支气管炎, 肺炎, 急性肺损伤 (ALI),ARDS, 肺结核 支气管哮喘, 过敏性肺炎, 热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD, 弥漫性间质性肺疾病 急性肺水肿 肺栓塞 自发性气胸, 大量胸腔积液 呼吸肌及膈肌麻痹, 急性纵隔炎, 纵隔气肿, 肿瘤 急性左心衰 心脏瓣膜病 缩窄性心包炎 急性冠脉综合征 心肌炎 心肌病 严重心律失常 先天性心脏病 中毒性呼吸困难 一氧化碳 有机磷杀虫药 药物中毒及毒蛇咬伤等 血液和内分泌系统疾病 重度贫血, 甲亢危象 糖尿病酮症酸中毒, 尿毒症 神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变, 如出血 肿瘤 外伤等, 癔症

5 2. 临床特点 2.1 起病方式 1 突然发作 : 自发性气胸 肺气肿 支气管哮喘 急性心肌梗死 肺栓塞 癔症 2 夜间阵发性 : 急性左心衰, 肺病基础 -COPD 3 肺病基础上进行性加重 :ARDS 2.2 呼吸困难类型及不同点 1 肺源性呼吸困难分类 : 机制 特征 常见疾病 肺源性呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 大气道通畅受限 ( 喉 气管 ) 吸气相喘鸣明显, 三凹征 上呼吸道炎症 水中 异物 肿物压迫 呼气性呼吸困难 段以下支气管通 呼气明显延长 支气管哮喘 COPD 畅受限 伴呼气相喘鸣 混合型呼吸困难 上述机制 上述两种特征均有 重症肺炎 肺间质纤维化 大量胸腔积液 气胸 临床特点 (1)2 特殊呼吸困难类型浅慢 潮式呼吸 (Cheyne-Stokes): 间停呼吸 (Bios): 呼吸暂停 规则呼吸数次 常见疾病 : 中枢神经系统疾病 糖尿病酮症酸中毒 急性中毒等 3 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点 不同点肺源性呼吸困难心源性呼吸困难 病史支气管哮喘 COPD 等循环系统疾病 发病诱因受凉劳累 伴随症状咳嗽 咳大量粘痰泡沫痰 深快 浅慢 短暂呼吸停顿 肺部体征单侧或双侧干湿啰音双肺底水泡音或 干肺 心脏体征心率增快心界扩大 奔马律 心脏杂音

6 X 线检查 肺野清晰 局限性炎症 肺气肿 肺淤血 左心增大 实验室检查 BNP 正常 BNP 明显增高 床头心脏超声 收缩 舒张功能正常 收缩 / 张功能异常 3. 鉴别诊断

7 4. 治疗原则 1 保持呼吸道通畅开放气道清除气道内分泌物及异物 2 纠正缺氧依据可能病因选择鼻导管给氧或面罩给氧, 使 P O2 >60mmHg, 或 S P O2>90% 3 病因治疗依据可能病因选择迅速改善症状, 纠正缺氧的治疗措施 4 支持疗法纠正和维持水电解质和酸碱平衡紊乱加强心脑肾等重要器官功能支持 5. 急诊快速评估与处理流程

8 第二节支气管哮喘急性发作 病因与诱因临床特点 诊断要点 鉴别诊断辅助检查 治疗特点 吸烟 呼吸道感染 接触抗原症状 : 伴有哮鸣的呼气性呼吸困难, 可伴大汗淋漓体征 : 严重患者前倾位, 双肺散在或弥漫哮鸣音, 呼气相延长哮喘病史, 接触变应原, 突发喘息, 哮鸣音, 呼气相延长肺部炎症与过敏性疾病胸部 X 线或胸部 CT 排除其它疾病血气分析指导治疗除非出现 CO 2 潴留, 高浓度鼻导管或面罩给氧静脉应用速效激素 - 甲泼尼龙静脉应用茶碱类药物

9 第三节自发性气胸 病因与诱因临床特点 诊断要点辅助检查治疗特点 第四节急性左心衰 补液 纠酸 维持电解质平衡必要时无创辅助通气控制感染 用力抬重物史或基础疾病症状 : 突发单侧剧痛进而呼吸困难, 严重者休克体征 : 患侧胸廓饱满, 叩诊鼓音, 呼吸音消失上述症状 体征胸部 X 线确诊高浓度鼻导管或面罩给氧胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流, 反复胸腔穿刺抽气效不佳复张后肺水肿处理 : 停止抽气, 半卧位, 吸氧, 利尿剂 病因与诱因劳累, 受凉, 紧张, 焦虑临床特点症状 : 端坐呼吸 ( 下肢回流减少, 肺血流量减少 ; 膈肌下移, 肺容积增加, 淤血减轻, 非顺应性提高 ) 夜间阵发性呼吸困难 ( 上述原因, 睡眠时呼吸中枢对来自肺部传入神经的冲动敏感性减弱 ) 急性肺水肿 ( 烦躁不安, 大汗淋漓, 泡沫稀薄谈或粉红色泡沫痰 ) 体征 : 面色苍白, 口唇 指端发绀, 双肺湿鸣音, 血压升高, 心率增快, 奔马律诊断要点心脏病史, 上述症状 体征鉴别诊断主要与肺源性呼吸困难鉴别辅助检查胸部 X 线示肺间质水肿征心脏超声提示心脏收缩与舒张功能漂浮导管 : 监测左房压, 有助于诊断与指导治疗治疗特点体位 : 坐位, 双腿下垂给氧血管扩张剂 :BP<90/60mmHg 者禁用利尿剂 :BP<90/60mmHg 者禁用吗啡 : 伴随焦虑 烦躁时应用 年老体弱慎用 神智障碍 肺部疾病者禁用 氨茶碱 : 上述治疗效果不佳且伴有双肺干鸣音时正性肌力药洋地黄 : 快速房颤 心脏扩大 左室收缩功能不全多巴胺 : 低血压

10 第五节急性肺栓塞 病因与诱因 临床特点 诊断要点 治疗特点 第六节急性呼吸窘迫综合症 多巴酚丁胺 : 顽固性心衰米力农 : 长期应用 β- 受体阻断剂者其它措施 : 主动脉内球囊反搏 (IABP) 心室辅助泵 下肢深静脉血栓形成或其他栓子 ( 脂肪 羊水 癌栓 心脏赘生物等 ) 血流淤滞 : 卧床 休克 妊娠 下肢静脉曲张静脉管壁损伤 : 外伤 手术 肿瘤 糖尿病高凝状态 : 肿瘤 真性红细胞增多症 口服避孕药非特异性 : 呼吸困难 胸痛 咳嗽 烦躁猝死型 : 肺动脉主干突然阻塞急性肺源性心脏病型 : 阻塞 2 个肺叶以上肺血管 ; 突发呼吸困难, 低血压, 右心衰竭急性心源性休克型 : 堵塞约 50% 以上肺血管, 出现休克肺梗死型 : 外周肺血管堵塞 胸痛, 咯血, 胸膜摩擦音, 胸腔积液 危险因素临床表现 D- 二聚体 :<500µg/L 排除肺栓塞肺动脉造影 : 金标准吸氧对症 维持生命体征治疗 : 止痛, 抗休克溶栓治疗 :PE 发生 <14 天适应症 : 大面积肺栓塞 PE 伴休克原有心肺疾病, 次大块 PE 导致循环衰竭对血流动力学稳定的 PE, 无右室活动障碍及循环血流障碍者, 不主张溶栓抗凝治疗 : 所有肺栓塞者积极抗凝其他治疗 : 外科手术, 介入治疗 病因与诱因严重感染 创伤 烧伤等临床特点急性起病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性, 急性期双肺可闻及湿罗音或呼吸应减低 X 线胸片示弥漫性肺浸润影诊断要点 1994 年欧美联席会议诊断标准 :

11 治疗特点 参考文献 急性起病氧和指数 (PaO 2 /HiO 2 ) 200 正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉楔压 18mmHg 高浓度鼻导管或面罩给氧机械通气支持合理的补液糖皮质激素非外器官功能支持和营养支持治疗原发病 沈洪 急诊医学 北京 : 人民卫生出版社,2008: 罗学宏 急诊医学 北京 : 高等教育出版社,2008: 诊断学 板书设计 ( 详见 PPT) 课后作业 1. 思考题 1 简述肺源性呼吸困难类型 2 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点 3 排除心源性呼吸困难的最主要的实验室检查和辅助检查是什么? 2. 分析案例患者女性,55 岁, 因胸闷 气短 咳嗽一周就诊 病人一周前受凉后出现胸闷 气短 咳嗽, 于当地县医院行胸部 X 线拍片提示右肺下纹理增重 抗炎治疗效不佳, 来我院诊治 既往否认高血压病 糖尿病史 1 月前因子宫肌瘤行子宫次全切除术 ; 两周前右下肢肿胀, 一周前明显好转, 近日加重 查体 ;T:36.6,BP:150/90mmHg, 神志清, 精神可, 双肺未闻及明显干湿鸣音, 心 (-), 腹部可见手术瘢痕 ; 右下肢肿胀, 压痛 (-), 双侧足背动脉搏动良好 1 应作何实验室及辅助检查? 2 最可能诊断是什么? 为什么? 3 应采取的治疗方案是什么?

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