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2 第 3 章 体格检查 第二节 考核内容演练 说明 今年本书的配套光盘内容有较大的改动, 在体格检查每项操作中, 都有 名师指点 指出其中的操作要点, 以利考生能够更好的抓住关键环节, 提高操作能力 当然, 如果在复习过程中能够登陆好医生网站 (www. haoyisheng. com) 观看相关视频辅导, 那将会 如虎添翼, 更上一层楼! 一 一般检查 相关问题 (1) 一般检查相关内容包括哪些? 答 : 性别 年龄 体温 呼吸 脉搏 血压 发育与营养 意识状态 面容表情 体位姿势 步态等, 以及皮肤和淋巴结 (2) 意识障碍分哪几类? 怎样作程度判定? 答 :1 嗜睡, 患者陷入持续的睡眠状态, 可被唤醒, 并能正确回答问题和做出各种反应, 但当刺激去除后很快又再入睡 2 意识模糊, 患者能保持简单的精神活动, 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 3 昏睡, 患者处于熟睡状态, 不易唤醒 虽在强烈的刺激下 ( 如压眶反射, 摇动患者身体等 ) 可被唤醒, 但很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 4 昏迷轻度昏迷 : 意识大部分丧失, 无自主运动, 对声 光刺激无反应, 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动和吞咽反射等可存在 中度昏迷 : 对周围事物及各种刺激均无反应, 对于剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱, 瞳孔对光反射迟钝, 眼球无转动 重度昏迷 : 全身肌肉松弛, 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 例 1 腋测法测量体温 操作要点 将体温计头端置于患者腋窝深处, 嘱患者用上臂将体温计夹紧,10 分钟后读数 正常值 36~37 使用该法时, 注意腋窝处应无致热或降温物品, 并将腋窝汗液擦干, 以免影响测定结果 相关问题 (1) 发热按温度的高低如何分度? 答 : 低热 37. 3~38 ; 中等度热 38. 1~39 ; 高热 39.1~41 ; 超高热 41 以上 (2) 发热常见热型及其意义? 答 :1 稽留热 : 指体温恒定地维持在 39~40 以上的高水平, 达数天或数周,24 小时体温波动范围不超过 1 常见于大叶性肺炎 斑疹伤寒及伤寒高热期 2 弛张热 : 又称败血症热型 体温常在 39 以上, 波动幅度大,24 小时内波动范围超过 2, 但都在正常水平以上 常见于败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等

3 3 间歇热 : 体温突然升达高峰后持续数小时, 又迅速降至正常水平, 无热期可持续一天至数天, 如此高热期与无热期反复交替出现 常见于疟疾 急性肾盂肾炎等 4 波状热 : 体温逐渐上升至 39 或上, 持续数天后又逐渐降至正常水平, 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 见于布氏杆菌病 5 回归热 : 体温急剧上升至 39 或以上, 持续数天后骤然下降至正常水平 高热期与无热期持续若干天后规律性交替一次 可见于回归热 霍奇金病等 6 不规则热 : 体温曲线无一定规律, 可见于结核病 风湿热 支气管炎 渗出性胸膜炎等 例 2 用间接测量法测量被检查者血压 操作要点 (1) 先检查汞柱是否在 0 点, 并将被检者肘部置于心脏 ( 右心房 ) 同一水平部位 ( 坐位平第 4 肋软骨, 平卧位平腋中线 ) (2) 绑扎血压计气袖, 必须使气袖均匀紧贴皮肤, 缠于上臂 ( 充气皮管向下 向上均可 ), 其下缘在肘窝以上 2~3cm, 松紧度适宜 ( 可插入 1 指 ) (3) 胸件置于肱动脉搏动处 ( 不能塞在气袖下 ) (4) 向气袖内充气, 边充气边听诊, 肱动脉搏动声消失, 汞柱再升高 2. 67~4. 00kPa (20~30mmHg) 后, 缓慢放气 (2mm/s), 双眼观察汞柱, 根据听诊和汞柱位置读出收缩压 舒张压 ( 以声音消失为准 ) 相关问题 (1) 成人正常血压范围是什么? 答 :12. 0~18. 5/8. 0~11. 8kPa(90~139/60~89mmHg) (2) 成年人高血压值是多少? 答 : 18. 6/12. 0kPa(140/90mmHg) (3) 如果两上肢血压差别达到 3. 3kPa(25mmHg), 多见于何种疾病? 答 : 多见于多发性大动脉炎或先天性的动脉畸形 (4) 何为脉压? 脉压减小有什么临床意义? 答 : 收缩压与舒张压之差为脉压, 当脉压 <4. 00kPa(30mmHg) 时谓脉压减小, 可见于主动脉瓣狭窄 严重心力衰竭 心包积液 例 3 颈部淋巴结检查 操作要点 (1) 被检查者取坐位, 头稍低或偏向检查侧, 肌肉放松 检查者手指指腹紧贴检查部位, 由浅及深进行滑动触诊 (2) 检查顺序 : 耳前 耳后 枕部 颌下 颏下 颈前三角 颈后三角 (3) 检查锁骨上淋巴结 : 检查者若面对受检者, 用右手示指 中指触左侧 ; 用左手示指 中指触右侧 也可站在受检者背后, 用手指触诊同侧锁骨上窝 相关问题 正常淋巴结的形态是什么? 答 : 直径 <0. 5cm, 质地柔软, 表面光滑, 活动度好, 无触痛 例 4 腋窝淋巴结检查 操作要点 (1) 被检查者坐位或站位, 上臂与身体长轴平行, 肌肉放松 (2) 检查者面对被检查者, 检查者左 ( 右 ) 手伸入被检查者右 ( 左 ) 侧腋窝, 由下位触至窝顶部 ( 腋窝有 5 组淋巴结 :1 外侧淋巴结群, 在腋窝外侧壁 ;2 胸肌淋巴结群, 在胸大肌下缘深部 ;3 肩胛下淋巴结群, 在腋窝后皱襞深部 ;4 中央淋巴结群, 位于腋窝内侧壁

4 近肋骨及前锯肌处 ;5 腋尖淋巴结群, 位于腋窝顶部 ), 另一手提持被检查者的左 ( 右 ) 侧前臂, 使其保持下垂并轻度外展位 相关问题 肺癌 胃癌 乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结? 答 : 肺癌常向锁骨上或腋窝淋巴结群转移, 尤以向右锁骨上转移为多见 胃癌多向左锁骨上淋巴结转移 乳腺癌多转移至腋窝淋巴结 例 5 腹股沟淋巴结检查 操作要点 (1) 被检者平卧, 检查者站在被检者右侧 (2) 检查者右手 4 指并拢, 以指腹触及腹股沟, 由浅及深滑动触诊, 先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结, 再触摸腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结 (3) 左右腹股沟对比检查 相关问题 腹股沟淋巴结肿大且有触痛首先应考虑什么? 答 : 首先考虑淋巴结炎症, 最大可能是由下肢 会阴部炎症病灶引起的 二 头颈部检查 相关问题 (1) 外眼检查包括哪些内容? 答 : 包括眼睑 巩膜 结膜和眼球运动 (2) 瞳孔检查包括哪些内容? 答 : 包括瞳孔大小 形状 直接对光反射 间接对光反射和集合反射 例 1 视野检查法 操作要点 患者与检查者相对而坐, 距离约 1 米, 两眼分别检查 如检查右眼, 则嘱其右手遮住左眼, 右眼注视检查者的左眼, 此时, 检查者亦应将自己的右眼遮盖 ; 然后, 检查者将其手指置于自己与患者中间等距离处, 分别自上 下 左 右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动, 嘱患者发现手指时立即示意 如患者能在各方面与检查者同时看到手指, 则大致属正常视野 相关问题 偏盲的定义和临床意义是什么? 答 : 视野的左或右一半缺失, 称为偏盲 见于视交叉以后的中枢病变, 单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变 例 2 眼球运动检查 操作要点 受检查者取坐位, 检查者与受检查者相对而坐 ; 以手指 手电筒灯光 棉签或笔尖为目标物, 于受检查者眼前 30~40cm, 告知被检查者头部不动, 眼球随目标物方向移动, 一般按左 左上 左下 右 右上 右下 6 个方向的顺序进行 相关问题 眼球运动障碍的临床意义? 答 : 眼球运动受动眼神经 滑车神经 展神经 3 对颅神经支配 ; 由 6 条眼外肌的协调运动完成 眼球运动检查, 就是检查上述神经和肌肉的功能, 若有某一方向运动受限, 提示该

5 对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹 例 3 瞳孔对光反射 ( 直接 间接 ) 检查 操作要点 (1) 直接对光反射检查检查者站在被检查者的对面, 用手电光源自外侧移入, 照射被检查的瞳孔, 观察其动态反应 ( 瞳孔变化灵敏 迟钝 消失 ); 用同样方法, 检查对侧瞳孔 (2) 间接对光反射检查检查者用手隔挡于两眼之间, 用手电光照射一侧瞳孔时观察对侧瞳孔缩小情况 ( 瞳孔变化灵敏 迟钝 消失 ); 用同样方法, 检查对侧瞳孔 相关问题 (1) 直接对光反射的临床意义? 答 : 直接对光反射正常表现为遇光照射后, 瞳孔立即缩小, 移开光源后, 瞳孔迅速恢复 如果反射消失, 见于昏迷病人, 也见于视网膜感光障碍 视神经 ( 传入 ) 障碍或动眼神经损伤 (2) 间接对光反射的临床意义? 答 : 间接对光反射正常表现为光线照射一眼时, 另一眼瞳孔立即缩小, 移开光线, 瞳孔扩大 间接对光反射消失, 见于昏迷病人, 也见于光照侧视网膜病损或光感传入障碍或对侧动眼神经功能损伤 (3) 瞳孔正常直径多少? 何谓瞳孔缩小? 何谓大瞳孔? 答 : 正常直径为 3 ~4mm, 瞳孔直径小于 2mm 者为瞳孔缩小, 瞳孔直径大于 5 mm 为大瞳孔 (4) 两侧瞳孔缩小 ( 针尖瞳 ) 提示什么? 答 : 提示中毒 ( 有机磷农药 冬眠灵等 ) 虹膜炎症 药物反应 ( 吗啡 毛果芸香碱等 ) (5) 双侧瞳孔大小不等的意义是什么? 答 : 常提示有颅内病变, 如脑外伤 脑肿瘤 中枢神经梅毒 脑疝等 双侧瞳孔不等, 且变化不定, 可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍 ; 如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清, 往往是中脑功能损害的表现 (6) 何谓 Honer 综合征? 答 : 一侧眼交感神经麻痹, 产生 Honer 综合征, 出现瞳孔缩小, 眼睑下垂和眼球下陷, 同侧结膜充血及面部无汗 例 4 眼的集合 ( 辐辏 ) 反射检查 操作要点 嘱被检查者注视 1 米外目标 ( 目标通常是置于两眼等距离的检查者的示指尖 ), 然后检查者将目标逐渐移近两眼前正中 ( 距离眼球约 10 厘米 ), 让其追视 相关问题 集合 ( 辐辏 ) 反射检查的临床意义? 答 : 正常人双眼内聚 ( 辐辏反射 ) 瞳孔缩小 ( 调节反射 ); 如辐辏反射消失, 多见于动眼神经功能损害, 睫状肌 双眼内直肌麻痹 例 5 扁桃体检查 相关问题 扁桃体增大如何分为三度? 答 : 不超过咽腭弓者为 Ⅰ 度 ; 超过咽腭弓者为 Ⅱ 度 ; 达到或超过咽后壁中线者为 Ⅲ 度 例 6 甲状腺触诊 ( 峡部触诊 侧叶触诊 : 前面触诊 后面触诊 ) 操作要点

6 (1) 甲状腺峡部触诊 : 检查者站于被检查者前面, 用拇指 ( 或站于被检查者后面用示指 ) 从胸骨上切迹向上触摸, 可触到气管前软组织, 判断有无增厚, 此时请被检查者做吞咽动作, 可感到此软组织在手指下滑动, 判断有无增大和肿块 (2) 甲状腺侧叶触诊 1 前面触诊 : 一手拇指施压于一侧甲状软骨, 将气管推向对侧, 另一手示 中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶, 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊, 被检查者配合吞咽动作, 重复检查, 可触及被推挤的甲状腺, 以检查甲状腺大小 有无结节及震颤 用同样方法检查另一侧甲状腺 注意在前位检查时, 检查者拇指应交叉检查对侧, 即右拇指检查左侧, 左拇指检查右侧 2 后面触诊 : 被检查者取坐位, 检查者站在被检查者后面, 一手示 中指施压于一侧甲状软骨, 将气管推向对侧, 另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺, 示 中指在其前缘触诊甲状腺 再配合吞咽动作, 重复检查 用同样方法检查另一侧甲状腺 相关问题 (1) 典型甲状腺功能亢进症, 在检查甲状腺触诊时会有什么发现? 答 : 甲状腺肿大, 有或无结节, 并在其左右叶上下极可能触到震颤 (2) 何谓甲状腺 冷结节? 其临床意义是什么? 答 : 冷结节 是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集 131I 功能的结节 冷结节 提示癌的发生率较高, 建议手术治疗 例 7 气管位置检查 ( 并表达何谓气管正中或偏移 ) 操作要点 (1) 检查时让被检查者取舒适坐位或仰卧位, 使颈部处于自然直立状态 (2) 检查者将示指与环指分别固定于两侧胸锁关节上, 手掌平贴于胸前 然后将中指置于气管之上, 观察中指是否在示指与环指中间 (3) 以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙, 据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移 相关问题 (1) 如果遇到张力性气胸 ( 左侧 ) 病人, 左侧胸廓望诊 触诊 叩诊 听诊都会有何发现? 答 : 望诊, 左胸廓饱满 呼吸运动较右胸弱 左肋间隙增宽 触诊, 心尖搏动 气管可移向右侧, 也可触觉到左肋间隙增宽 叩诊, 左胸呈鼓音 听诊, 左肺呼吸音消失 (2) 哪些胸部病变可能出现气管向右偏移? 答 : 左侧大量胸腔积液 纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大 右侧肺不张 肺硬化 心胸膜粘连等 三 胸部呼吸系统检查 例 1 乳房触诊检查 操作要点 (1) 嘱被检查者取坐位时 : 先两臂下垂, 然后双臂举起超过头部或双手叉腰 (2) 嘱被检查者取仰卧位时 : 双臂放松平放于身体两侧, 可以用一小枕头垫高肩部有助于检查 (3) 检查者的手指和手掌平置在乳房上, 应用指腹轻施压力, 以旋转或来回滑动进行触诊

7 (4) 触诊程序 : 先由健侧乳房开始, 后检查患侧 检查左侧乳房时由外上象限开始, 然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至 4 个象限检查完毕为止, 最后触诊乳头 ; 以同样方式检查右侧乳房, 但沿逆时针方向进行 相关问题 (1) 乳房视诊的主要内容有哪些? 答 : 观察两侧乳房是否对称 乳房表面情况 : 皮肤颜色 浅表静脉 有无红肿等 乳头 : 位置 大小 对称 有无倒置或内陷等 (2) 触诊乳房时应注意哪些物理征象? 答 : 肿块大小 形状 位置 硬度 弹性 压痛 移动度 (3) 乳腺良恶性肿瘤查体有何特点? 答 : 乳腺癌一般无炎症表现, 多为单发, 并与皮下组织粘连, 局部皮肤呈橘皮样, 乳头常回缩 多见于中年以上妇女, 晚期常伴有腋窝淋巴结转移 良性肿瘤则质较软, 界限清楚, 并有一定活动度, 常见者有乳腺囊性增生 乳腺纤维瘤等 例 2 指出正面观胸部体表主要人为划分标志线与自然陷窝 操作要点 (1) 前正中线 : 通过胸骨正中的纵行线 (2) 锁骨中线 ( 左 右 ): 通过锁骨中点的纵行线 (3) 腋前线 ( 左 右 ): 通过腋窝前皱襞的纵行线 (4) 胸骨上窝 : 胸骨柄上方的凹陷部 (5) 锁骨上窝 ( 左 右 ): 锁骨上方的凹陷部 (6) 锁骨下窝 ( 左 右 ): 锁骨下方的凹陷部 (7) 腹上角 : 两侧肋弓在剑突下构成的三角状部位 考生边在人体上指点, 边说明上述标志线和自然陷窝的准确位置 相关问题 (1) 胸廓视诊异常胸有哪些? 答 : 主要有桶状胸 ( 胸廓前后径增长, 约与横径相等 ) 扁平胸( 胸廓扁平, 前后径短于横径一半 ) 佝偻病胸常表现为鸡胸( 胸骨前突, 相邻胸壁下凹, 肋骨斜向胸骨 ) 胸廓一侧变形 胸廓局部隆起或凹陷 脊柱畸形引起的胸廓改变 (2) 胸廓 ( 肺 ) 视诊时, 可能见到的不正常呼吸频率和不正常呼吸节律包括哪些主要内容? 答 : 不正常呼吸频率包括呼吸过速 呼吸过缓 呼吸深度变化 ; 不正常呼吸节律包括潮式呼吸 间停呼吸 抑制性呼吸 叹息样呼吸 (3) 不正常呼吸节律的内容有哪些? 并说明其定义及临床意义 答 :1 潮式呼吸 不规则呼吸呈周期性, 呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少至呼吸暂停交替出现 常见于药物引起的呼吸抑制 充血性心力衰竭 大脑损伤 ( 通常于脑皮质水平 ) 2 间停呼吸 规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸 病因常见于颅内压增高 药物引起的呼吸抑制 大脑损伤 ( 通常于延髓水平 ) 3 抑制性呼吸 此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断, 呼吸运动短暂地突然受到抑制, 患者表情痛苦, 呼吸较正常浅而快 常见于急性胸膜炎 胸膜恶性肿瘤 肋骨骨折及胸部严重外伤等 4 叹气样呼吸 表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸, 并常伴有叹息声, 此多为功能性改变, 见于神经衰弱 精神紧张或抑郁症

8 例 3 胸廓 ( 前胸 后胸 ) 扩张度检查 操作要点 (1) 前胸廓扩张度的检查 : 检查者两手置于被检查者胸廓下方的前侧部, 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突, 指尖在前正中线两侧对称部位, 两手掌和伸展的手指置于两侧胸壁 嘱被检查者做深呼吸运动, 观察比较两手的动度是否一致, 以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度 (2) 后胸廓扩张度的检查 : 将两手平置于被检查者背部, 约于第 10 肋骨水平, 拇指与中线平行, 并将两侧皮肤向中线轻推 嘱被检查者做深呼吸运动, 观察比较两手的动度是否一致 相关问题 (1) 胸廓扩张度检查的临床意义是什么? 答 : 正常人两侧胸廓扩张度相等, 若一侧胸廓扩张受限, 可见于大量胸腔积液 气胸 胸膜增厚和肺不张等 (2) 一侧或两侧呼吸运动增强常见于什么情况? 答 : 一侧常见于对侧胸部病变, 两侧可见于癔症性呼吸 (3) 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱, 考虑什么? 答 : 应考虑同侧大量胸腔积液 气胸, 胸膜高度增厚或肺不张等疾病 例 4 语音震颤检查 操作要点 (1) 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位, 然后告知被检查者用同等强度重复轻发 yi 长音 (2) 自上至下, 从内到外, 两侧交叉进行, 比较两侧相应部位语音震颤的异同, 注意有无增强或减弱 相关问题 (1) 语音震颤减弱或消失主要见于哪些疾病? 答 : 语音震颤减弱或消失主要见于 1 肺泡内含气量过多, 如肺气肿 ;2 支气管阻塞, 如阻塞性肺不张 ;3 大量胸腔积液或气胸 ;4 胸膜高度增厚粘连 ;5 胸壁皮下气肿 (2) 语音震颤增强主要见于哪些疾病? 答 : 语音震颤增强主要见于 1 肺泡内有炎症浸润, 如大叶性肺炎 ( 实变期 ), 大片肺梗死等 ;2 接近胸膜的肺内巨大空腔, 声波在空洞内产生共鸣, 如空洞型肺结核 肺脓肿等 例 5 胸 ( 肺 ) 间接叩诊检查 操作要点 (1) 以左中指的第 1 2 指节作为叩诊板指, 平紧贴于叩击部位表面, 右手中指为叩诊锤, 垂直方向叩击左手中指第 2 指骨的前端或末端指关节, 叩诊时以右腕关节和掌指关节活动, 用力均匀, 轻重适度 (2) 叩诊时, 检查者的板指要压紧叩诊部位或贴紧肋间隙, 并与肋骨平行 叩诊肩胛间区时板指可与脊柱平行, 肩胛下角以下板指仍与肋间隙平行 (3) 叩诊顺序 : 先检查前胸, 由锁骨上窝开始, 自第 1 肋间隙向下, 从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊 ; 其次检查侧胸壁 ; 告知被检查者举起上臂置于头部, 自腋窝开始向下叩诊至肋缘 ; 最后叩诊背部, 告知被检查者向前稍低头, 双手交叉屈肘, 由上至下进行叩诊 比较两侧叩诊音的变化 相关问题 胸部叩诊音正常变异有哪些? 答 : 右上浊于左上, 上部浊于下部, 背部浊于前胸

9 例 6 肺下界移动度叩诊检查 操作要点 (1) 被检查者取坐位在平静呼吸时, 检查者先于被检查者肩胛线上叩出肺下界的位置 (2) 然后告知被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时, 沿该线继续向下叩诊, 当由清音变为浊音时, 即为深吸气时的肺下界的最低点做标记 (3) 当被检查者恢复平静呼吸后, 再告知做深呼气并屏住呼吸, 然后由上向下叩诊, 直至清音变为浊音, 即为深呼气时的肺下界的最高点做标记, 由此测量出最高点与最低点的距离为肺下界移动度 相关问题 (1) 肺下界移动度叩诊检查有何临床意义? 答 : 正常成人的肺下界移动范围为 6~8cm 移动度减少, 常见于肺气肿 肺不张 胸腔积液和肺纤维化及肺部炎症或肺水肿等 (2) 肺上界叩诊的临床意义是什么? 答 : 肺上界叩诊为肺尖的宽度, 正常人为 5~6cm; 肺上界变狭, 常见于肺结核所致肺尖浸润, 纤维性变及萎缩 ; 肺上界变宽, 叩诊稍呈过清音, 常见于肺气肿的病人 例 7 胸部 ( 肺 ) 听诊检查 操作要点 (1) 检查者双耳戴上听诊器耳件, 右手拇指与中指控住听诊器胸 ( 体 ) 件, 紧密而适度地置于听诊部位皮肤上 ( 不可隔衣听 ) (2) 嘱被检者微张口做均匀呼吸, 必要时做较深的呼吸或咳嗽几声, 立即听诊, 更容易听到声音的变化 (3) 听诊顺序 : 由肺尖开始, 自上至下分别检查前胸部 侧胸部 背部, 要进行上下对比和左右对称部位对比 相关问题 (1) 支气管呼吸音特点及正常听诊部位是什么? 答 : 支气管呼吸音颇似抬舌经口腔呼气时所发出 ha 的音响, 该呼吸音强而高调 吸气相较呼气相短, 且呼气音较吸气音强而高调, 吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙 支气管呼吸音正常部位在 : 喉部 胸骨上窝 背部第 6 7 颈椎及第 1 2 胸椎附近均可听到 (2) 肺泡呼吸音特点及正常听诊部位是什么? 答 : 肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的 fu-fu 声, 其音调相对较低, 吸气时音响较强, 音调较高, 时相较长, 呼气相音响较弱, 音调较低, 时相较短 在正常人的大部分肺野内均可听到肺泡呼吸音, 尤为两乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强 其次为腋窝下部也较强, 而两肺尖及肺下缘区域则肺泡呼吸音较弱 (3) 正常人哪些部位能听到支气管肺泡呼吸音? 答 : 胸骨两侧第 1 2 肋间, 肩胛间区第 3 4 胸椎水平, 以及肺尖前后部 (4) 异常肺泡呼吸音的病理变化有哪些? 答 :1 减弱或消失 ;2 增强 ;3 呼气音延长 ;4 断续 ;5 粗糙 (5) 病理性支气管呼吸音的变化常见于哪些疾病? 答 : 出现病理性支气管呼吸音, 常见于 1 肺组织实变 ;2 肺内大空腔 ;3 压迫性肺不张 (6) 湿啰音按呼吸道腔径大小分哪几类? 有何意义? 1 粗湿啰音, 又称大水泡音, 发生于气管 主支气管或空洞部位, 见于支气管扩张 肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞 2 中湿啰音, 又称中水泡音, 发生于中等大小的支气管, 见于支气管炎 支气管肺炎等 3 细湿啰音, 又称小水泡音, 发生于小支气管, 见于细支气管炎

10 支气管肺炎 肺淤血和肺梗死等 4 捻发音, 常见于细支气管和肺泡炎症或充血, 如肺淤血 肺炎早期和肺泡炎等 但正常老年人或长期卧床的患者肺底亦可听及 (7) 干啰音分类 特点及意义有哪些? 答 :1 高调干啰音 : 又称哨笛音 音调高, 呈短促的 zhi-zhi 声或带音乐性 用力呼气时其音质常呈上升性, 多起源于较小的支气管或细支气管 2 低调干啰音 : 又称鼾音 音调低, 呈呻吟声或鼾声的性质, 多发生于气管或主支气管 (8) 胸腔积液时患者病侧胸部听诊有何改变? 答 : 患侧呼吸音减弱或消失 ; 积液区上方有时可听到支气管呼吸音 ; 少量积液时可能听到胸膜摩擦音 (9) 胸膜摩擦音听诊特点是什么, 常见于哪些疾病? 答 : 其特征颇似用一手掩耳, 以另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到, 而且十分近耳, 一般于吸气末或呼气初较为明显, 屏气时即消失 胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁, 胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎 肺梗死 胸膜肿瘤及尿毒症等患者 四 胸部循环系统检查 例 1 心脏视诊检查 操作要点 (1) 被检查者仰卧位 ( 或坐位 ), 充分暴露胸部 ( 如仰卧位时, 上至颈以下, 下至中上腹, 两侧至腋中线 ) (2) 检查者站在被检查者右侧, 其视线先与胸部同水平开始视诊, 仔细观察心前区有无隆起及异常搏动, 然后正俯视整个前胸, 观察心尖搏动范围与位置 相关问题 (1) 心脏视诊主要内容有哪些? 答 : 心前区隆起与凹陷 心尖搏动位置与范围 心前区异常搏动 (2) 正常人心尖搏动位置是什么? 答 : 心尖搏动位于左侧第 5 肋间隙锁骨中线内侧 0. 5~1.0cm 处, 搏动范围的直径大约 2. 0~2. 5cm 在相当一部分正常人, 可看不到心尖搏动 (3) 心前区心尖搏动异常的临床意义是什么? 答 : 左心室增大 : 心尖搏动向左下方移位, 搏动增强, 范围增大 右心室增大 : 心尖搏动向左方移位 一侧胸腔积液 积气 : 心尖搏动向健侧移位 肺不张 胸膜粘连 : 心尖搏动向患侧移位 大量腹水 气腹 腹腔内巨大肿瘤 : 心尖搏动向上移位 甲状腺功能亢进 发热 : 心尖搏动增强 心肌炎 : 心尖搏动减弱 弥散 心包积液 左侧胸腔积液 : 心尖搏动减弱或消失 (4) 心前区膨隆常见于什么疾病? 答 : 先天性心脏病 儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病 主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 (5) 何谓负性心尖搏动及其临床意义? 答 : 负性心脏收缩时, 心尖搏动内陷, 称负性心尖搏动 见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连 另外, 由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位, 而使左心室向后移位也可

11 引起负性心尖搏动 例 2 心脏触诊检查 操作要点 (1) 被检查者仰卧, 检查者在其右侧, 先用右手全手掌开始检查, 逐渐缩小到手掌尺侧 ( 小鱼际 ) 或示指 中指及环指指腹并拢同时触诊, 触诊压力适当 (2) 触诊 : 从心尖区开始, 逐渐触诊肺动脉瓣区 主动脉瓣区 第二主动脉瓣区及三尖瓣区 心尖搏动触诊 : 做心尖搏动区触诊 ( 可用单一示指指腹 ) 须确认和指出心尖搏动最强点, 且能表达被检查者心尖搏动所在体表位置 ( 首先要能够正确指出被检查者心尖搏动最强点在第几肋间, 其次要能够正确指出被检查者心尖搏动在锁骨中线内或外 ) 心包摩擦感触诊 : 用上述触诊手法在胸骨左缘第 3~4 肋间触诊 为使触诊满意, 可让病人取前倾位, 注意发现在收缩期 呼气末有无摩擦感出现 相关问题 (1) 心前区抬举性搏动的定义和临床意义? 答 : 心前区抬举性搏动是指心尖区徐缓 有力的搏动, 可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始, 与此同时心尖搏动范围也增大, 为左室肥厚的体征 (2) 心前区震颤包括哪些内容及其临床意义? 答 : 胸骨右缘第 2 肋间, 收缩期震颤, 见于主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间, 收缩期震颤, 见于肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3 4 肋间, 收缩期震颤, 室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间, 连续性震颤, 见于动脉导管未闭 心尖部, 舒张期震颤, 见于二尖瓣狭窄 心尖部, 收缩期震颤, 见于重度二尖瓣关闭不全 (3) 心包摩擦感发生机制? 答 : 心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙, 心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的震动传至胸壁所致 随渗液的增多, 使心包壁层和脏层分离, 摩擦感则消失 例 3 心脏叩诊检查 操作要点 (1) 以左手中指第 1 2 指节为叩诊板指, 平置于心前区拟叩诊的部位 当被检查者取坐位时, 板指与肋间垂直 ; 当被检查者平卧位时, 板指与肋间平行 (2) 叩诊方法同前 叩诊左心缘, 自左侧心尖搏动外 2~3cm 处开始叩诊, 由外向内叩至由清变浊时作出标记, 并测量其与前正中线的距离, 再逐一肋间向上叩诊直至第 2 肋间, 将其标记点记录下来 叩诊右心缘, 自肝浊音界上一肋间叩起, 依次按肋间上移至第 2 肋间为止 作出标记, 并测量其与前正中线距离 最后测量左锁骨中线与前正中线的距离 正常人心脏相对浊音界参考值见表 3-1 表 3-1 正常人心脏相对浊音界 ( 参考值 ) 右界 (cm) 肋 间 左界 (cm) 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 注 : 左锁骨中线距前正中线 8~10cm

12 相关问题 (1) 心包积液时心脏叩诊特点是什么? 答 : 心包积液时, 叩诊时心浊音界向两侧增大, 相对 绝对浊音界几乎相同, 并随体位而改变, 坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样, 卧位时心底部浊音界增宽 (2) 何谓梨形心, 提示什么病变? 答 : 叩诊时, 胸骨左缘第 2 3 肋间心浊音界增大, 心腰丰满或膨出, 心浊音界如梨形, 提示二尖瓣狭窄心脏病 (3) 何谓靴形心, 提示什以病变? 答 : 左心室增大时心浊音界向左下增大, 心腰加深, 心界似靴形, 常见于主动脉瓣关闭不全时 例 4 常用的心脏 5 个听诊区的名称及位置 操作要点 (1) 在人体上按顺序指出听诊区的具体位置, 并说明其名称 见表 3-2 表 3-2 各心脏听诊区的位置听诊区名称指出位置心尖搏动最强点, 正常于左锁骨中线内侧第 5 肋间二尖瓣区处, 又称心尖区肺动脉瓣区胸骨左缘第 2 肋间主动脉瓣区胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第 3 4 肋间胸骨体下端近剑突处, 可稍偏左或偏右, 在胸骨左三尖瓣区缘第 4 5 肋间 (2) 从二尖瓣区开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区, 逆时针方向 相关问题 (1) 心脏听诊内容有哪些? 答 : 包括心率 心律 心音 心音改变 额外心音 心脏杂音和心包摩擦音 (2) 第一心音和第二心音听诊特点有哪些? 答 : 第一心音和第二心音的各自特点见表 3-3 表 3-3 第一心音与第二心音的特点 项 目 第一心音 第二心音 出现时间 收缩期开始 舒张期开始 音 调 低 高 时 间 长 短 最响部位 心尖部 心底部 距下一心音间隔 短 长 与心尖搏动关系 同时出现 心尖搏动后出现 相关问题 (3) 房颤听诊特点是什么? 答 : 心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则 第一心音强弱不等和脉率少于心率, 后者称为脉搏短绌

13 (4) 严重主动脉瓣关闭不全时, 心脏听诊在什么部位可听到何种杂音? 请描述听到的 杂音? 答 : 在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区, 在舒张期可闻及叹气样杂音, 如果让患者以 上身前倾的坐位时则最易听清杂音 在心尖区可听到舒张期杂音 (Austin-Flint 杂音 ) (5) 舒张早期奔马律发生的机制和意义是什么? 答 : 是病理性第三心音 一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重, 心 肌张力减低与顺应性减退, 以致心室舒张时, 血液充盈引起室壁振动 舒张早期奔马律 的出现提示有严重器质性心脏病, 常见于心力衰竭 急性心肌梗死 重症心肌炎与扩张 型心肌病等 (6) 心脏的功能性杂音与器质性杂音的鉴别要点? 答 : 通过各个听诊区的听诊, 提出 鉴别要点, 见表 3-4 表 3-4 心脏杂音的鉴别要点 鉴别点 功能性杂音 器质性杂音 部位 肺动脉瓣区或心尖部 任何瓣膜听诊区 时 期 均为收缩期 收缩期舒张期均可出现 性 质 吹风样 柔和 吹风样 粗糙或隆隆样 传导 较局限 较远 强 度 一般在 2/6 级以下 常在 3/6 级以上 持续时间 短 长 与心音关系 不遮盖心音 往往遮盖心音 易变性 随呼吸 体位 活动变化 不易变化, 持久存在 心脏病史及体征 无 有 (7) 二尖瓣区舒张期杂音如何鉴别? 答 : 鉴别要点见表 3-5 表 3-5 二尖瓣区舒张期杂音的鉴别 鉴别点 器质性二尖瓣狭窄 Austin-Flint 杂音 杂音特点 粗糙, 递增型舒张中 晚期杂柔和, 递减型舒张中 晚期音, 常伴有震颤杂音, 无震颤 S1 亢进 常有 无 开瓣音 可有 无 心房颤动 常有 常无 X 线心影 呈二尖瓣型, 右室 左房增大 呈主动脉型 左室增大 (8) 心脏杂音产生机制是什么? 答 : 正常血液呈层流状态 在血流加速 异常血流通道 血管管径异常等情况下, 可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁 大血管壁 瓣膜 腱索等使之振动而在相应部位产生杂音 具体机制有 1 血流加速 ;2 瓣膜口狭窄 ;3 瓣膜关闭不全 ;4 异常血流通道 ;5 心脏异常结构 ;6 大血管瘤样扩张 (9) 试描述心脏杂音的 6 大要点 答 :1 听诊部位 (5 个听诊区 ) 2 时期 ( 收缩期 舒张期 双期性 连续性 ) 3 强度 ( 响度分为 6 级,3 级以上有传导,4 级以上有震颤 ) 4 性质 ( 用自然界类似声音形容, 如吹风样 隆隆样 机器样 鸟鸣样等 )

14 5 传导 : 二尖瓣关闭不全, 向左腋下 左肩胛下区传导, 主动脉瓣狭窄, 向右颈部 胸骨上窝传导, 主动脉瓣关闭不全, 向左 3 4 肋间和心尖部传导, 三尖瓣关闭不全, 向心尖区传导 6 呼吸 体位变化的影响 : 三尖瓣关闭不全产生的杂音, 深吸气末增强 ; 二尖瓣关闭不全产生的杂音, 深呼气末增强 (10) 心包摩擦音听诊特点? 答 : 音质粗糙 高音调 搔抓样 比较表浅, 类似纸张摩擦的声音 在心前区或胸骨左缘第 3 4 肋间最响亮, 坐位前倾及呼气末更明显 典型者摩擦音的声音呈三相, 心房收缩 心室收缩 心室舒张期, 但多为心室收缩 心室舒张的双期摩擦音, 有时也可仅出现在收缩期 与心跳有关, 频率一致 例 5 肝 - 颈静脉反流征检查 操作要点 受检查者取卧位, 检查者在被检查者的右侧 用手逐渐用力向右上腹深部按压 ( 病人的肝脏 ), 同时观察受检查者的颈静脉变化, 若出现明显的怒张 增粗 增宽或增高 1 cm 以上, 表示阳性 相关问题 肝 - 颈静脉反流征检查结果阳性, 见于右心功能不全 心包积液或缩窄性心包炎 五 腹部检查 例 1 腹部体检时的体表标志及几种分区法 操作要点 (1) 体表标志 : 肋弓下缘 腹上角 腹中线 腹直肌外缘 髂前上棘 腹股沟 脐 (2) 分区法 :4 区分法 9 区分法 7 区分法 4 区分法 : 通过脐画一水平线与一垂直线, 两线相交, 将腹部分为 4 个区域 : 右上腹 右下腹 左上腹 左下腹 ( 见下图 ) 9 区分法 : 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的 9 个区域 上面的水平线为 两肋弓下缘连线, 下面的水平线为两侧髂前上棘连线 ; 通过左右髂前上棘至腹中线连线的中

15 点画两条垂直线, 四线相交, 将腹部划分为 : 左 右季肋部, 左 右腹 ( 腰 ) 部, 左 右髂 窝部, 上腹部, 中腹 ( 脐 ) 部, 下腹部 9 个区域 ( 见下图 ) 7 区分法 : 在 9 区分法的基础上, 将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区, 即左上腹部 左下腹部 上腹部 脐部 下腹部 右上腹部 右下腹部 7 个区域 ( 见下图 ) 例 2 腹部视诊检查方法 操作要点 (1) 被检查者仰卧, 暴露全腹部, 双腿屈曲, 告知被检查者不必紧张, 放松腹肌 (2) 检查者站在被检查者右侧, 首先检查者俯瞰正视全腹, 视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹 然后视线处于与被检查者腹平面同水平, 自侧面沿切线方向观察

16 相关问题 (1) 腹部视诊包括哪些内容? 答 : 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波和腹壁其他情况如皮疹 色素 腹纹等 (2) 病理性全腹部膨隆可见于什么情况? 答 : 腹腔大量积液 腹内积气 ( 气腹 ) 肠积气( 如肠梗阻 ) 腹内巨大包块等疾病 (3) 腹壁静脉曲张和 水母头 的临床表现和发生机制? 答 : 腹壁静脉曲张 ( 或扩张 ) 常见于门静脉高压致循环障碍或上 下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时, 此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗, 称为腹壁静脉曲张 门静脉高压显著时, 于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射, 如水母头, 常在此处听到静脉血管杂音 (4) 什么叫胃型或肠型 蠕动波? 答 : 胃肠道发生梗阻时, 梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起, 可显出各自的轮廓, 称为胃型或肠型, 伴有该部位的蠕动加强, 可以看到蠕动波 例 3 腹部触诊检查 操作要点 (1) 嘱被检查者平卧于床上, 头垫低枕, 两手自然放于躯干两侧, 两腿屈起稍分开, 放松腹肌 (2) 检查者应先将双手温暖 指甲剪短, 立于被检查者的右侧, 前臂应在被检查者的腹部表面同一水平, 先以全手掌放于腹壁上, 使被检查者适应片刻, 检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度, 然后以轻柔动作开始触诊 触诊时应避免用指尖猛戳腹壁 检查每个区域后, 检查者的手应提起并离开腹壁, 再以上述手法检查下一区域 (3) 检查顺序一般从左下腹开始, 逆时针方向进行触诊, 最后检查病痛部位 附 腹部包块触诊 (1) 深部滑行触诊法 : 检查者以并拢的 指端逐渐触向腹腔包块, 并在其上做上下左右滑动触摸 (2) 双手触诊法 : 将左手置于被检包块的后部, 并将被检部位向右手方向推动, 以有助于右手触诊 相关问题 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么特点? 答 : 炎症性包块常有触痛和腹肌紧张, 不易推动 ; 肿瘤性包块一般情况下触痛不重, 与肝 脾 肾脏器有关者可随呼吸移动 例 4 腹壁紧张度 压痛及反跳痛检查 操作要点 (1) 嘱被检查者平卧于床上, 头垫低枕, 两手自然放于躯干两侧, 两腿屈起稍分开, 放松腹肌 (2) 检查者手应温暖 指甲短, 立于被检查者的右侧 前臂应在被检查者的腹部表面同一水平, 先以全手掌放于腹壁上, 使被检者适应片刻, 检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度, 然后以轻柔动作开始触诊 检查每个区域后, 检查者的手应提起并离开腹壁, 再以上述手法检查下一区域 (3) 腹壁紧张度 : 增加, 表现为按压腹壁时, 阻力较大, 有明显的抵抗感 紧张度增加严重时, 常呈强直状态 ( 板状腹 ); 腹壁紧张度降低, 多见于体质衰弱的老年人和经产妇, 或脊髓损伤 重症肌无力者 (4) 压痛 : 正常腹部浅触诊时一般不引起疼痛 如按压由浅入深, 发生疼痛, 则为压痛阳性

17 (5) 反跳痛 : 检查者用手触诊腹部出现压痛后, 手指可于原处稍停片刻, 给被检查者一适应时间, 然后迅速将手抬起, 如果此时被检查者感觉腹痛加重, 并有痛苦表情, 为反跳痛阳性 相关问题 (1) 腹壁紧张度增加 压痛及反跳痛检查阳性, 有何临床意义? 答 : 腹壁紧张度增加 压痛及反跳痛检查阳性, 可谓 腹膜刺激征 阳性, 提示有腹膜炎存在 即腹内脏器的炎症性疾病 损伤刺激物等累及腹膜壁层 (2) 何谓板状腹? 其临床意义是什么? 答 : 触诊腹壁时, 有明显肌紧张如木板的感觉, 提示急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎 (3) 何谓腹壁柔韧感, 见于哪些疾病? 答 : 结核性炎症或其他慢性疾病由于发展较慢, 对腹膜刺激缓和, 且有腹膜增厚和肠管 肠系膜的粘连, 故形成腹壁柔韧而具有抵抗力, 不易压陷, 称揉面感或柔韧感, 此征亦可见于癌性腹膜炎 例 5 腹部液波震颤触诊检查 操作要点 被检查者平卧, 双腿屈曲, 放松腹肌, 检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁, 另一手 4 指并拢稍屈曲, 用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁, 如果贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉, 即为阳性 有时为防止腹壁本身的震动传至对侧, 可请另一人将其手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查 相关问题 腹部液波震颤触诊检查有何临床意义? 答 : 腹腔内有大量游离液体时, 腹部液波震颤触诊检查 ( 又称液波感或波动感 ) 可为阳性 例 6 肝脏触诊检查 操作要点 (1) 单手触诊法 1 被检查者仰卧, 两膝关节屈曲, 检查者站在其右侧 2 检查者将右手 4 指并拢, 掌指关节伸直, 与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧, 估计肝下缘的下方 随被检查者呼气时, 手指压向腹深部, 吸气时, 手指向前上迎触下移的肝缘 如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肋缘滑动, 直到触及肝缘或肋缘为止 (2) 双手触诊法 1 被检查者仰卧, 两膝关节屈曲, 检查者站在其右侧 2 检查者将右手 4 指并拢, 掌指关节伸直, 与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧, 估计肝下缘的下方 随被检查者呼气时, 手指压向腹深部, 吸气时, 手指向前上迎触下移的肝缘 3 检查者左手托住被检查者右腰部, 拇指张开置于肋部, 触诊时左手向上推, 使肝下缘紧贴前腹壁下移, 并限制右下胸扩张, 以增加膈下移的幅度, 可提高触诊的效果 附 肝上下径测量 (1) 沿右锁骨中线, 由肺区向腹部叩 由清音转为浊音的肋间即为肝上界 (2) 测量肝上界至肝下缘 ( 或肋缘 ) 的垂直距离 相关问题 (1) 体检时正常成人肝脏大小的标准是什么? 如何鉴别肝肿大和肝下垂?

18 答 : 体检时正常成人的肝脏, 一般在肋缘下触不到, 但腹壁松软的瘦人, 于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘, 但在 1cm 以内, 在剑突下可触及 3cm 之内肝下缘 在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达 5 cm 肝大与肝下垂的区别 : 肝大时肝上下径超过正常值 (9~11cm), 而肝下垂时肝脏的体积不大, 只是位置下移 (2) 如触诊触及肝脏, 应详细体会并描述其哪些特征? 答 : 肝脏大小 质地 压痛 搏动 肝区摩擦感 肝震颤 例 7 胆囊触诊 操作要点 (1) 单手滑行触诊法 : 被检查者平仰卧位, 两膝关节屈曲, 检查者站在其右侧, 检查者将右手 4 指并拢, 掌指关节伸直, 与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部, 然后随被检查者呼气, 手指压向腹深部, 再次吸气时, 手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊 如上腹部触及包块, 应垂直于长轴方向滑行触诊 (2) 钩指触诊法 (Murphy 征检查 ): 检查者左手掌平放于被检查者右胸下部, 拇指指腹钩压于胆囊点, 告知其缓慢深吸气, 若被检查者突然因疼痛而屏住呼吸或是胆囊点压痛, 表示 Murphy 征阳性 相关问题 (1)Murphy 征阳性提示什么? 答 : 提示胆囊炎症 (2) 黄疸进行性加深的病人, 当体检时触及肿大的胆囊且有实性感, 提示可能是何种疾病? 答 : 提示可能是胆囊癌或胆石症 例 8 脾脏触诊检查 操作要点 (1) 平卧位触诊 : 被检查者仰卧, 两腿屈曲 检查者站在被检查者右侧, 左手绕过腹前方, 手掌置于左腰部第 7~10 肋处, 试将其脾从后向前托起, 右手掌平放于左上腹部, 与肋弓大致成垂直方向, 配合呼吸, 以手指弯曲的力量下压腹壁, 直至触及脾缘 (2) 侧卧位触诊 : 当平卧位触诊不到脾脏时, 告知被检查者取右侧卧位, 右下肢伸直, 左下肢屈曲 检查者左手掌置于被检查者左腰部第 7~10 肋处, 试将其脾从背腰部向腹部紧推, 右手示指 中指 环指 小指伸直与肋缘大致呈垂直方向, 配合呼吸, 以手指的力量压腹壁, 直至能触到脾缘或左肋缘 相关问题 (1) 脾脏肿大的测量法是什么? 答 : 第 Ⅰ 线测量指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离, 以厘米表示 ( 下同 ) 第 Ⅱ 线测量和第 Ⅲ 线测量脾脏明显肿大时, 应加测第 Ⅱ 线和第 Ⅲ 线, 前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远的距离, 后者指脾右缘与前正中线的距离 超过前正中线以 + 表示, 未超过以 一 表示 (2) 在临床上, 常将脾大分为轻 中 高三度, 请叙述如何分法 答 : 当病人深吸气时, 脾缘不超过肋下 2cm 为轻度脾大 ; 超过 2cm 至脐水平线以上为中度脾大 ; 超过脐水平线或前正中线则为高度脾大 (3) 左肋下缘触及肿块怎样与脾大相鉴别? 答 : 鉴别要点 1 增大的左肾 其位置较深, 边缘圆钝, 表面光滑且无切迹 即使高度肿大, 也不会越过正中线 2 肿大的肝左叶, 可沿其边缘向右触诊, 如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连, 则为肝左叶 肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大 3 结肠脾曲肿物, 质硬

19 多近圆形或不规则, 与脾脏边缘不同 4 胰尾部囊肿, 无锐利的边缘和切迹, 并且不随呼吸移动 例 9 液波震颤 操作要点 检查时患者平卧, 医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁, 另一手四指并拢屈曲, 用指端叩击对侧腹壁, 如有大量液体存在, 则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉, 即波动感 为防止腹壁本身的震动传至对侧, 可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上, 即可阻止之 相关问题 何谓液波震颤, 有何临床意义? 答 : 腹腔内有大量游离液体时, 如用手指叩击腹部, 可感到液波震颤 此法检查腹水, 需有 3000~4000ml 以上液量, 不如移动性浊音敏感 例 10 振水音 操作要点 检查时患者仰卧, 医生以一耳凑近上腹部, 同时以冲击触诊法振动胃部, 即可听到气 液撞击的声音, 亦可用听诊器听诊 相关问题 振水音的临床意义是什么? 答 : 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音, 但若在清晨空腹或餐后 6~8 小时以上仍有此音, 则提示幽门梗阻或胃扩张 例 11 肝脏叩诊检查 操作要点 用叩诊法确定肝上界时, 一般都是沿右锁骨中线 右腋中线和右肩胛线, 由肺区向下叩向腹部 叩指用力要适当, 勿过轻或过重 当由清音转为浊音时, 即为肝上界 此处相当于被肺遮盖的肝顶部, 故又称肝相对浊音界 再向下叩 1~2 肋间, 则浊音变为实音, 此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁, 称肝绝对浊音界 ( 亦为肺下界 ) 确定肝下界时, 最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩, 由鼓音转为浊音处即是 相关问题 (1) 何为正常肝浊音界? 答 : 正常肝脏在右锁骨中线上, 其上界在第 5 肋间, 下界位于右季肋下缘 在右腋中线上, 其上界为第 7 肋间, 下界相当于第 10 肋骨水平, 在右肩胛线上, 其上界为第 10 肋间 (2) 腹部叩诊可有哪些叩诊音? 各有何临床意义? 答 : 腹部叩诊大部分区域均为鼓音, 只有肝 脾所在部位, 增大的膀胱和子宫占据的部位, 以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音 当肝 脾或其他脏器极度肿大, 腹腔内肿瘤或大量腹水时, 鼓音范围缩小, 病变部位可出现浊音或实音 例 12 腹部移动性浊音检查 操作要点 (1) 让被检查者先取仰卧位 ( 检查中再改成侧卧位 ), 检查者站其右侧 (2) 叩诊自腹中部开始 向左侧腹部叩诊, 出现浊音时, 板指手不离开腹壁, 令被检查者改变为右侧卧位, 继续叩诊, 使板指直至腹的最高点, 叩诊呈鼓音, 当叩诊向腹下侧时, 叩诊音又为浊音 ; 再令被检查者左侧卧位, 同样方法叩击 这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音 相关问题 (1) 腹部叩诊出移动性浊音有何意义? 答 : 提示腹腔内有液体 ( 腹水 ) 存在, 量在 1000ml 以上时, 移动性浊音明显 常见于

20 肝硬化 肾炎 右心功能不全 腹膜炎症 恶性肿瘤或腹腔内出血等 (2) 叩诊胃泡鼓音区 (Traube 区 ) 缩小或消失可能说明什么问题? 答 : 可能由于左侧胸腔积液 大量心包积液或重度脾肿大及肝左叶肿大等疾病, 导致胃泡鼓音区缩小或消失, 也可见于急性胃扩张或溺水者 (3) 腹水与巨大卵巢囊肿如何区别? 答 : 巨大卵巢囊肿叩诊音在腹中部, 不移动, 尺压试验可阳性 例 13 膀胱充盈状态叩诊检查 操作要点 (1) 检查者先以右手触诊下腹部有否饱满感, 然后以左手中指第 2 指节紧贴于叩诊部位, 其他手指稍微抬起, 勿与腹部体表接触, 右手自然弯曲, 以中指指端叩击左手中指第 2 指节的前端, 叩击方向应与腹部体表垂直 叩诊时右手应以腕关节与指掌关节的活动为主, 叩击动作要灵活 短促 富有弹性, 叩击后右手应立即抬起 (2) 一般以腹中线自脐下开始, 板指与腹中线垂直, 叩诊逐渐向耻骨上方移动 ( 边叩边移 ) 直至鼓音转为浊音, 即可能为充盈膀胱的上界 下腹两侧依同法叩诊 相关问题 膀胱充盈状态叩诊检查的临床意义是什么? 答 : 膀胱处于正常空虚状态时, 在耻骨上检查难以发现 当充盈时, 叩诊检查可为阳性 一般在急性尿潴留导尿或行穿刺前, 均须叩诊证实膀胱充盈状态 采取措施排尿后再做叩诊检查, 如浊音区转为鼓音即肯定为尿潴留所致膀胱增大 例 14 肋脊角叩击痛检查 操作要点 (1) 嘱被检查者采取坐位或侧卧位, 选定肋脊点 : 第 12 肋与脊柱夹角顶点 (2) 检查者用左手掌平放在被检查者肋脊角处, 右手握拳, 用由轻到中等力量叩击左手背, 每叩 1~2 下, 停一停, 反复 2~3 次, 同时问被检查者的感觉, 两侧均叩进行对比 相关问题 肋脊角处有叩击痛, 可能提示何种疾病? 答 : 两侧肋脊角叩痛提示肾炎 双侧多囊肾等, 一侧肋脊角叩痛提示肾结石, 肾结核及肾周围炎症 例 15 腹部听诊检查 操作要点 (1) 检查者必须将听诊器体件置于被检查者的腹壁上, 全面地听诊各区 顺序为 : 左至右, 上至下依次听诊 (2) 听诊部位选择 : 上腹部 脐部 右下腹部及肝 脾区听诊 附 腹部血管杂音( 动脉性和静脉性 ) 听诊 (1) 动脉性杂音听诊部位 : 在腹中部或腹部一侧 (2) 静脉性杂音听诊部位 : 在脐周或上腹部 相关问题 (1) 正常肠鸣音的频率是什么? 答 : 正常肠鸣音在脐周围最明显,4~5 次 / 分, 每次数秒钟 (2) 异常肠鸣音有哪些? 答 : 肠鸣音活跃 : 每分钟 10 次以上, 音响增强 ; 若音响显著增强, 则为肠鸣音亢进 肠鸣音减弱 : 每分钟偶尔听到 1 次, 或 3~5 分钟听到 1 次 ; 如果听不到, 为肠鸣音消失 (3) 腹部听诊时, 如何区别动脉性和静脉性血管杂音? 答 : 在腹中部或腹部一侧听到收缩期喷射性血管杂音, 为动脉性杂音 ; 在脐周或上腹部

21 听到连续的嗡鸣声, 无收缩期与舒张期之分, 常为静脉性杂音 六 脊柱 四肢 肛门 神经反射检查 例 1 脊柱检查的特殊试验 操作要点 (1) 旋颈试验患者取坐位, 头略后仰, 并自动向左向右作旋颈动作 如患者出现头晕 头痛 视力模糊症状, 则为阳性 提示椎动脉型颈椎病 (2) 直腿抬高试验患者仰卧, 双下肢平伸, 检查者一手卧患者踝部, 一手置于大腿伸侧, 分别做双侧直腿抬高动作, 腰与大腿正常可达 80 ~90 若抬高不足 70, 且伴有下肢后侧的放射性疼痛, 则为阳性 (3) 曲颈试验患者仰卧, 也可取端坐或直立位, 检查者一手置于患者胸前, 另一手置于枕后, 缓慢 用力的上抬其头部, 使其前屈 若出现下肢放射痛, 则为阳性 (4) 股神经牵拉试验患者俯卧, 髋 膝关节完全伸直 检查者将一侧下肢抬起, 使髋关节过伸, 如大腿前方出现放射性疼痛为阳性 相关问题 (1) 颈椎特殊试验有哪些? 各有何临床意义? 答 :Jackson 压头试验, 阳性多见于颈椎病及颈椎间盘突出症 ; 前屈旋颈试验, 阳性多见于颈椎小关节的退行改变 ; 颈静脉加压试验, 阳性为根性颈椎病 ; 旋颈试验阳性提示椎动脉型颈椎病 (2) 腰骶椎特殊试验有哪些? 各有何临床意义? 答 : 摇摆试验, 阳性多见于腰骶部病变 ; 拾物试验, 阳性多见于腰椎病变 ; 直腿抬高试验, 阳性见于腰椎间盘脱出症, 也可见于单纯性坐骨神经痛 ; 曲颈试验阳性见于腰椎间盘脱出症的 根肩型 ; 股神经牵拉试验, 阳性可见于高位腰椎间盘脱出症 ( 腰 2 3 或腰 3 4) 的患者 例 2 四肢检查 相关问题 (1) 何谓杵状指 ( 趾 ), 发生机制和临床意义? 答 : 杵状指 ( 趾 ) 是手指或足趾末端增生 肥厚 增宽 增厚, 指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状 其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧 代谢障碍及中毒性损害有关 缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张, 因血流丰富软组织增生, 末端膨大 常见于 1 呼吸系统疾病, 如慢性肺脓肿 支气管扩张和支气管肺癌 ;2 某些心血管疾病, 如发绀型先天性心脏病, 亚急性感染性心内膜炎 ;3 营养障碍性疾病, 如肝硬化 (2) 何谓匙状甲? 有何临床意义? 答 : 匙状甲, 又称反甲, 特点为指甲中央凹陷, 边缘翘起, 指甲变薄, 表面粗糙有条纹 常见于缺铁性贫血和高原疾病, 偶见于风湿热和甲癣 例 3 浮髌试验 操作要点 患者取平卧位, 下肢伸直放松, 医师一手虎口卡于患者膝髌骨上极, 并加压压迫髌上囊, 使关节液集中于髌骨底面, 另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起, 按压时髌骨与关节面有碰触感, 松手时髌骨浮起, 即为浮髌试验阳性 相关问题 浮髌试验有何意义?

22 答 : 浮髌试验阳性提示中等量以上关节积液 (50ml) 例 4 肛门或直肠指诊 操作要点 患者可采取肘膝位 左侧卧位或仰卧位等 触诊时医师右手示指戴指套或手套, 并涂以润滑剂, 如肥皂液 凡士林 液状石蜡后, 将示指置于肛门外口轻轻按摩, 等患者肛门括约肌适应放松后, 再徐徐插入肛门 直肠内 先检查肛门及括约肌的紧张度, 再查肛管及直肠的内壁 男性还可触诊前列腺与精囊, 女性则可检查子宫颈 子宫 输卵管等 必要时配合双合诊 相关问题 直肠指诊时应注意有哪些异常改变? 答 :1 直肠剧烈疼痛, 常因肛裂及感染引起 ;2 触痛伴有波动感见于肛门 直肠周围脓肿 ; 3 直肠内触及柔软 光滑而有弹性的包块常为直肠息肉 ;4 触及坚硬凹凸不平的包块, 应考虑直肠癌 ;5 指诊后指套表面带有黏液脓液或血液, 应取其涂片镜检或做细菌学检查 如直肠病变病因不明, 应进一步做内镜检查, 以助鉴别 例 5 检查腹壁反射 操作要点 被检查者仰卧, 两下肢稍屈曲, 使腹壁松弛, 然后用钝头竹签分别沿肋缘下, 脐水平及腹股沟上的平行方向, 由外向内轻划腹壁皮肤 正常反应见局部腹肌收缩 须两侧对称进行检查 相关问题 (1) 腹壁反射的临床意义是什么? 答 : 单侧上中下腹壁反射消失, 分别见于同平面锥体束病损, 如胸髓病损 ( 上, 胸髓 7~ 8 节 ; 中, 胸髓 9~10 节 ; 下, 胸髓 11~12 节 ); 双侧上中下部腹壁反射消失, 见于昏迷和急性腹膜炎患者 (2) 何谓浅反射, 包括哪些内容? 答 : 浅反射系刺激皮肤 黏膜或角膜引起的反应 包括角膜发射, 腹壁反射, 提睾反射, 跖发射, 肛门反射 例 6 检查肱二头肌反射 操作要点 检查者左手托被检查者左上肢屈曲的肘部, 其前臂稍内旋, 自然搭置在检查者的左前臂上 检查者以左拇指置于被检查者肘部肱二头肌肌腱上, 然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节, 可使肱二头肌收缩, 引出屈肘动作 ( 两侧检查要对比, 只检查一侧扣分 ) 相关问题 (1) 本反射中枢的位置在何处? 答 : 反射中枢为颈髓 5~6 节 (2) 检查本反射的临床意义是什么? 答 : 反射亢进见于锥体束损害 ; 反射减弱或消失见于器质性病变使反射弧损害, 如脊髓灰质炎, 脊神经根炎, 骨 关节肌肉损害等 若无瘫痪表现, 两侧反射同等迟钝, 无病理意义 例 7 跟腱反射 操作要点 坐位检查时, 患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角 ; 卧位检查则患者仰卧, 检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120, 用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱, 可引起

23 小腿伸展 注意 : 两侧检查要对比, 只检查一侧会被扣分 相关问题 (1) 本反射中枢位置在何处? 答 : 反射中枢为腰椎 2~4 节 (2) 何谓深反射, 包括哪些内容? 答 : 刺激骨膜 肌腱深部感受器完成的反射称深反射, 又称腱反射 包括肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 跟腱反射 阵挛 (3) 深反射临床意义是什么? 答 : 上述反射为深反射, 深反射减弱或消失见于神经根炎 脊髓前角灰质炎, 骨关节肌肉疾患 ; 深反射亢进见于锥体束损害 (4) 检查神经反射时应注意哪些事项? 答 : 要使被检查者肢体放松, 检查者叩击力量要均等, 两侧要对比 例 8 检查脑膜刺激征 操作要点 (1) 颈强直检查 : 被检查者仰卧, 去掉枕头 颈部放松, 检查者左手托被检查者枕部, 右手置于前胸上部, 以左手力量托起枕部做屈颈动作检查, 使颏部接近胸部, 重复 1~2 次 在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后, 如果屈颈动作有抵抗感或不能前屈, 并有痛苦表情, 为阳性 (2) 凯尔尼格 (Kernig) 征检查 : 被检查者仰卧, 检查者抬起被检查者一侧下肢, 使髂关节屈成直角后, 当膝关节也在近乎直角状态下, 检查者左手按住其膝关节, 右手将被检查小腿屈伸活动数次后, 抬高小腿 正常人膝关节可伸过 135 以上, 若伸膝受阻, 屈肌痉挛或疼痛为阳性 (3) 布鲁金斯基 (Brudzinski) 征检查 : 被检查者仰卧 ( 去掉枕头 ), 双下肢伸直, 检查者在右侧, 右手置于被检查者胸前, 左手托起其枕部, 做头部前屈动作时, 观察双膝关节和髋关节是否自动屈曲 当头部被动前屈时, 双髋与膝关节同时屈曲为阳性 相关问题 (1) 脑膜刺激征阳性说明什么? 答 : 脑膜受到刺激 提示颅压升高 ( 脑膜炎 脑炎 蛛网膜下隙出血等 ) (2) 角膜反射 提睾反射属于何种反射? 答 : 浅反射 (3) 什么叫下运动神经元? 受损时体检有什么发现? 答 : 下运动神经元由脊髓前角细胞 脑运动神经核及其发出的神经轴突组成, 体检表现为肌张力下降, 腱反射引不出, 锥体束病理反射阴性 (4) Lasegue 征 ( 直腿高举试验 ) 阳性, 有什么临床意义? 答 : 多见于神经根受刺激, 如坐骨神经痛 腰椎间盘突出等 例 9 检查锥体束病理反射 操作要点 巴宾斯基 (Babinski) 征 : 受检者仰卧位, 下肢伸直 检查者站于右侧, 左手托被检查者踝部, 右手持钝头竹签沿病人足底外侧缘由后向前轻划至小趾根部并转向内侧 阳性反应为姆趾背伸, 余趾呈扇形展开 相关问题 (1) 锥体束病理反射阳性, 有什么临床意义? 其病理机制是什么? 在什么情况下出现的阳性反应不属病理反射?

24 答 : 这是锥体束病损时出现的一种病理反射, 其病理机制是大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射 但 1 岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完整, 也可出现这种反射, 不属于病理反射 (2) 正常人能否出现巴宾斯基征阳性? 答 :1 岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善, 也可出现 Babinski 征阳性 其后如再出现阳性则为异常, 提示锥体束病变 (3) 病理反射中与巴氏 (Babinski) 征意义相同的还有哪些反射? 答 : 还有 Oppenheim 征,Gordon 征和 Hoffmann 征