胸膜腔镜检查术或内科胸腔镜检查术 (MT) 是一项患者在自主呼吸状态下进行胸膜腔探查的操作 MT 需要有一个可探查的胸膜腔, 由于粘连而缺乏这样的腔隙是该操作的唯一绝对禁忌证 [1] 既往通过人工气胸使肺和胸壁分离, 从而为插入套管创造一个腔隙 [2] 随后通过胸透或胸片证实胸腔是否分开表 1 ]

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1 [ 论著肺部诊疗技术 ] 无胸腔积液时超声引导下的内科胸腔镜检查 Giampietro Marchetti, MD, FCCP; Alberto Valsecchi, MD; Davide Indellicati, MD; Sabrina Arondi, MD; Marco Trigiani, MD; and Valentina Pinelli, MD 背景内科胸腔镜检查 (MT) 是一项可以探查胸腔的诊断性和治疗性操作存在胸膜粘连是实施 MT 最重要的禁忌证无胸腔积液时通常采取术前超声检查而后行电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 来探查胸膜病变而无胸腔积液时超声引导下行 MT 尚无相关资料方法自 2007 年 1 月至 2013 年 1 月, 连续 622 次未行人工气胸而在超声引导下实施 MT 对 29 例有胸膜病变但无胸腔积液的患者进行了回顾性队列研究选择腋中线上第 5 或第 6 肋间隙在超声上有明显的滑动征及正常胸膜线的部位进镜, 探查胸膜腔并进行胸膜活检结果队列研究中患者的平均年龄为 62.8 岁, 男性患者 20 例, 女性患者 9 例避开胸膜粘连并进行了足够数量的胸膜活检未出现肺实质损伤出血或血肿 17 例患者的胸膜腔是完全分离的, 4 例患者有一处胸膜粘连, 8 例有多处胸膜粘连但是所有病例均行内镜探查并获取了充足的活检标本最常见的病理诊断是恶性胸膜间皮瘤结论研究显示, 胸腔超声可以准确地发现胸腔内粘连, 即使完全没有胸腔积液, 由有经验的医生操作下可以引导 MT 的进入, 从而代替 VATS 手术英文原件请参阅 CHEST 2015;147(4): 述评见 71 页缩略语 MT = 内科胸腔镜检查 ; VATS = 电视辅助胸腔镜手术 From the Divisione di Pneumologia (Drs Marchetti and Trigiani), Spedali Civili di Brescia, Brescia; Scuola di specializzazione in malattie dell apparato respiratorio (Drs Valsecchi and Arondi), Università degli studi di Brescia, Brescia; Scuola di specializzazione in malattie dell apparato respiratorio (Dr Indellicati), Università degli studi di Torino,Torino; and the Divisione di Pneumologia (Dr Pinelli), Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (La Spezia), Italy. CORRESPONDENCE TO: Alberto Valsecchi, MD, via M. Greppi, 6, Robbiate (LC), Lombardy, Italy; dr.valsecchi@yahoo.it 77

2 胸膜腔镜检查术或内科胸腔镜检查术 (MT) 是一项患者在自主呼吸状态下进行胸膜腔探查的操作 MT 需要有一个可探查的胸膜腔, 由于粘连而缺乏这样的腔隙是该操作的唯一绝对禁忌证 [1] 既往通过人工气胸使肺和胸壁分离, 从而为插入套管创造一个腔隙 [2] 随后通过胸透或胸片证实胸腔是否分开表 1 ] 临床特点统计数据病例数病人, 男性 ( 女性 ) 20 (9) 年龄 / 岁, 均值 ± 标准差 62.8 ± 10.5 胸腔积液的部位右侧 18 左侧 11 胸部超声在胸部病理学检查的价值已得到广泛证实, 因而其使用日益广泛在正常呼吸周期中壁层胸膜在脏层胸膜上滑动, 产生一个超声现象, 称为滑动征存在胸膜粘连气胸或胸膜固定术后便不能观察到该征象 [3] [4] 1993 年, Macha 等首次在一组连续 687 病例中评价了胸部超声结合胸腔镜检查在胸膜疾病中的诊断价值研究证明在胸腔镜检查前进行胸膜超声检查可以避免气胸, 并推荐更广泛使用超声引导胸腔镜检查该研究经胸超声在侧卧位进行, 与胸腔镜的体位一致, 证实存在一个真正的胸膜腔 ( 胸腔积液或气胸 ), 并确定恰当的进镜部位, 避开胸膜粘连此外, 其他作者证实胸部超声探查胸膜粘连有很高的敏感性 ( 75%) 和特异性 ( 96%), 尤其是在下肺这些数据被电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 和外科探查所证实 [5,6] 随后一项研究表明 VATS 术前胸部超声检查可以探测胸膜粘连, 避免在插入套管时损伤肺脏 [7] 该研究评估了滑动征 : 当移动至少 1 cm 时可以排除胸膜粘连除了外科手术, 胸部超声已应用于 MT 现已证实在 MT 前行超声检查可以探查到增厚的纤维粘连, 确定进入部位, 并且减少胸膜腔进入失败 [8,9] Hersh 等 [8] 和 Medford 等 [9] 研究指出只有当胸腔积液深度分别大于 1- 和 3-cm 时才能实施 MT 图 1 正常肺的超声图像 ( 线阵探头,7.5MHz) 在正常自主呼吸的过程中, 脏层胸膜在壁层胸膜上移动这种移动可以被超声探测到, 称为滑动征 ( 箭头 ) 由于胸部超声能够探查胸膜腔的特征并检测胸膜增厚和膈肌病变, 因此超声检查在选择最安全进镜部位方面的作用日益明显 [10] 胸部超声可以发现潜在的导致胸腔镜操作困难的情况, 例如少量胸腔积液胸膜增厚胸膜粘连或多个分隔 [11,12] 目前, 在存在胸腔积液时多数操作者选择通过胸部超声而无需人工气胸进入胸膜腔然而, 据我们所知, 文献中尚无关于在无胸腔积液时进行 MT 的相关经验报道本研究旨在证实即使在无胸腔积液时胸部超声可以用于选择滑动征明显的部位直接进入胸腔 78 论著 CHEST 中文版 2016 年 4 月第 12 卷第 2 期

3 材料和方法从 2007 年 1 月至 2013 年 6 月, 我们连续进行了 622 例未行人工气胸的 MT 检查本研究回顾性地选择了一个 29 例患者的队列, 这些患者存在胸膜病变但无胸腔积液, B 型胸部超声显示存在滑动征 ( 图 1) 胸腔镜检查的主要适应证为胸膜增厚结节或胸膜肿物所有患者在我科住院在 MT 之前 2 wk 内均进行了胸部影像学检查, 多数为胸部 CT 在胸腔镜检查前 1 d, 我们通过超声全面检查患者后侧和前胸壁, 探查胸膜粘连胸膜增厚胸膜结节和肿物我们使用 Esaote SpA 超声机 (MyLab 30 CV) 以及凸阵 (3.5MHz) 和线阵 (7.5MHz) 探头如果可能的话, 我们将超声发现和 CT 扫描图像对应起来, 以更好地发现胸膜粘连肿物及增厚此外, 在胸腔镜检查当天再次行胸部超声检查, 患者在手术台上采取侧卧位为了确定最佳的进入部位, 我们寻找超声上滑动征明显并有正常胸壁和胸膜线的区域我们首先在腋中线上探查第 5 和第 6 肋间隙, 如果缺乏相应的超声特征, 我们检查其他临近区域, 以避开胸膜粘连通过胸部超声确定理想的进镜部位后, 我们可以实施 MT 用甲哌卡因 (200 mg) 进行局部麻醉, 图 2 在无胸腔积液时胸腔镜进入胸膜腔的系列过程 A, 通过套管看到的图像 : 胸壁肌肉和萎陷的肺 ;B, 接近壁层胸膜, 背景为胸膜腔 ;C, 胸腔镜进入胸膜腔, 显示 2 个肺叶和叶间裂 ;D, 壁层胸膜 ( 图像上部 ) 和肺 ( 图像下部 ) 79

4 表 2 ] 29 例患者的胸膜粘连胸腔镜表现和病理结果特征病例数占比 / % 了 Spedali Civili of Brescia 伦理委员会的批准 (CE62 / 2013) 胸膜粘连无一处多处胸腔镜检查胸膜增厚多发胸膜结节组织学结果恶性胸膜间皮瘤上皮样肉瘤样双相肺癌其他肿瘤非特异性慢性胸膜炎做一个皮肤小切口后, 我们缓慢地将弯曲的钝头剪刀插入胸壁深达胸膜腔然后小心插入一个钝头的套管, 气体会自动进入胸膜腔, 随之肺脏萎陷 ( 图 2) 每名患者至少取 8 块胸膜活检我们使用的是 7 mm Endoskope 套装 (Karl Storz GmbH & Co) 一名麻醉师提供清醒镇静辅助我们操作获得了所有患者的书面知情同意, 本回顾性研究的发表获得结果患者的平均年龄为 62.8 岁 (±10.5 岁 ); 20 例患者为男性, 9 例为女性右侧胸腔检查多于左侧 ( 分别为 62% 和 38%) ( 表 1) 通过超声检查我们选择最佳进入点 : 在无胸腔积液时, 我们沿腋中线或腋前线在第 5 和第 6 肋间隙寻找胸膜滑动征我们避开增厚和胸膜回声不连续的区域存在胸膜滑动征时, 胸膜没有粘连, 在套管置入胸膜腔时肺可以萎陷应用这种方法, 我们总能避免在胸膜粘连附近进镜, 并可进行足够数量的胸膜活检及必要时的膈胸膜活检我们在胸腔镜检查过程中从没有发生肺实质损伤没有出现与进镜部位相关的肺表面出血或血肿在我们的队列研究中, 17 例 (59%) 患者有完全游离的胸膜腔, 4 例 (14%) 在远离进镜部位有一处胸膜粘连, 其余 8 例 (27%) 存在多发胸膜粘连 A B 图 3 既往因乳癌行左乳房切除术的患者 A,CT 扫描显示左乳房植入物以及同侧肺及胸膜转移, 无胸腔积液 ;B, 内科胸腔镜下图像 : 转移灶累及在胸壁上的壁层胸膜和膈肺萎陷, 外观正常 80 论著 CHEST 中文版 2016 年 4 月第 12 卷第 2 期

5 但仍可以进行胸膜腔探查并获得足够的活检标本胸腔镜检查证实了我们对所有病例的预测最常见的镜下表现是不伴胸腔积液的胸膜弥漫增厚 (65%) 在 35% 的患者中可见多发胸膜结节在住院期间均未发生气胸所有病例都拔除了引流管, 没有并发症我们发现了 13 例恶性胸膜间皮瘤, 4 例转移性支气管肺癌, 5 例其他肿瘤 ( 例如转移性乳腺癌 ) ( 图 3) 24% 的患者病理检查发现为非特异性慢性胸膜炎 ( 表 2) MT 安全进镜部位作用的研究数据我们选择了 29 例在超声或影像学上无胸腔积液征象的患者在这些患者中, 我们沿腋中线或腋前线在第 5 或第 6 肋间隙胸部超声显示存在滑动征的部位确定为进镜点患者平静呼吸下, 当超声显示滑动征时, 脏层和壁层胸膜可以彼此间滑动存在该征象可以除外胸膜固定或肺和胸壁间存在粘连这意味着将套管插入胸膜腔后, 肺可以萎陷, 可以进行胸腔镜检查而不会损伤肺这样, 我们可避开胸膜粘连和胸膜增厚在正常肺附近进行胸腔镜检查讨论施行胸腔镜检查最重要的禁忌症之一是存在胸膜粘连胸膜粘连会阻止肺萎陷, 而且, 在有些时候, 使得胸腔镜难以进入胸膜腔此外, 还增加肺损伤的发生风险 [13] 自从 1993 年首次报道了胸腔镜检查前通过超声检查确定合适的进入部位后, 开始使用该措施的医 [5 ~ 疗中心数逐渐增多 7,9,13] 最近 20 y 随着在 MT 中使用超声检查的增多, 使得术者无需进行人工气胸, 节省了时间并减少了患者射线的暴露据我们所知, 尚无胸部超声检查对无胸腔积液时确定没有胸腔积液时, 胸膜病变通常是在手术室全麻单肺通气下通过 VATS 进行探查而我们的数据显示, 在选择性病例中, 即使没有胸腔积液但存在明显的滑动征时, 也可以在内镜室, 清醒镇静和自主呼吸下安全地进行胸腔镜检查既往研究证明胸部超声可以探查胸膜粘连, 寻找一个安全插入套管的部位, 能够减少需要外科手术的例数而增加 VATS 的应用我们相信本研究提示在有选择的病例 VATS 可以安全地被 MT 所替代 [13] 总之, 胸部超声可以准确地发现胸腔内粘连, 在有经验的医生操作下, 即使完全没有胸腔积液也可以引导 MT 进入胸腔 ( 胡艳译王广发校 ) 参考文献 1 Lee P, Colt HG. Pleuroscopy in Clin Chest Med 2013;34(1): Casal RF, et al. Medical thoracoscopy. Curr Opin Pulm Med 2009;15(4): Leo F, et al. Can chest ultrasonography assess pleurodesis after VATS for spontaneous pneumothorax? Eur J Cardiothorac Surg 2005;28(1): Macha HN, et al. The role of ultrasound assisted thoracoscopy in the diagnosis of pleural disease. Clinical experience in 687 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1993;7(1): Tateishi U, et al. Detection of pleural adhesions with sonography. J Clin Ultrasound 2001;29(1): Cassanelli N, et al. Accuracy of transthoracic ultrasound for the detection of pleural adhesions. Eur J Cardiothorac Surg 2012;42(5): Sasaki M, et al. Preoperative detection of pleural adhesions by chest ultrasonography. Ann Thorac Surg 2005;80(2): Hersh CP, et al. Ultrasound guidance for medical thoracoscopy: a novel approach. Respiration 2003;70(3):

6 9 Medford AR, et al. Thoracic ultrasound prior to medical thoracoscopy improves pleural access and predicts fibrous septation. Respirology 2010;15(5): Rodríguez-Panadero F. Medical thoracoscopy. Respiration 2008;76(4): Michaud G, Ernst A. Ultrasound and medical thoracoscopy. In: Bolliger CT, et al, eds. Vol. 37. Clinical Chest Ultrasound. Basel, Switzerland: Karger;2009: Michaud G, et al. Pleuroscopy for diagnosis and therapy for pleural effusions. Chest 2010;138(5): Wei B, et al. Use of transthoracic ultrasound to predict pleural adhesions: a prospective blinded study. Thorac Cardiovasc Surg 2012;60(2): 无胸腔积液时超声引导下的内科胸腔镜检查 Giampietro Marchetti, MD, FCCP; Alberto Valsecchi, MD; Davide Indellicati, MD; Sabrina Arondi, MD; Marco Trigiani, MD; et al. 82 论著 CHEST 中文版 2016 年 4 月第 12 卷第 2 期

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PowerPoint Presentation 内科胸腔镜 Medical Thoracoscopy 解放军总医院呼吸科田庆提纲内科胸腔镜的发展历史内科胸腔镜的设备内科胸腔镜的适应症及禁忌症内科胸腔镜检查技术内科胸腔镜的并发症胸腔镜下胸膜疾病表现内科胸腔镜的发展历史 1910 年 Dr.HC Jacobaers 应用腹腔镜及膀胱镜两种设备检查胸膜炎患者胸腔 1947 年采用胸腔镜研究非结核性自发性气胸 1960 年开始将内镜用于胸膜活检以确定恶性胸膜的诊断