1700 第三军医大学学报,2018,40(18) htp://aammt.tmmu.edu.cn beusedforthediagnosisandfolow upofcapinadultpatients. [Keywords] communityacquiredpneumonia;lungultr

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1 1699 DOI: /j 肺超声在成人社区获得性肺炎诊断和随访中的应用价值崔丽清, 何琳, 谢敏, 谢涛重庆, 重庆医科大学附属大学城医院超声科 [ 摘要 ] 目的明确肺超声在成人社区获得性肺炎诊断中的准确性及随访的可行性方法对 2017 年 2-12 月我院呼吸科 39 例疑诊社区获得性肺炎患者同时行肺超声和胸部 CT 检查 ( 金标准对照 ), 分析肺超声对社区获得性肺炎的诊断价值肺超声的随访在治疗第 5~7 天第 10~14 天进行, 评估肺实变位置实变范围空气支气管征和胸腔积液的比例结果 39 例患者中经胸部 CT 诊断社区获得性肺炎 31 例, 经肺超声诊断社区获得性肺炎 28 例肺超声诊断肺炎的敏感性为 90.3%, 特异性为 87.5%, 肺超声诊断肺炎的阳性预测值为 96.6%, 阴性预测值为 70%; 超声诊断显示 82.1% 患者空气支气管征阳性,35.7% 患者胸腔积液在治疗第 10~14 天, 病灶面积中位数由 8.75cm 2 降至 2.65cm 2, 病灶面积变化差异有统计学意义 (P<0 05); 空气支气管征比例从 82.1% 降至 62.5%, 胸腔积液比例从 35.7% 至完全消失结论肺超声诊断社区获得性肺炎准确率高, 能动态实时观察病灶变化, 是一种无创的重复性好的可靠的检查手段, 可用于成人社区获得性肺炎的诊断和随访 [ 关键词 ] 社区获得性肺炎 ; 肺超声 ; 肺实变 [ 中图法分类号 ] R445.1;R563.1 [ 文献标志码 ] A Value oflung ultrasound in diagnosis and folow up ofcommunity acquired pneumoniainadultpatients CuiLiqing,HeLin,XieMin,XieTao University,Chongqing,401331,China DepartmentofUltrasonography,AfiliatedHospitalofChongqingMedical [Abstract] Objective Toinvestigatethediagnosticaccuracyoflungultrasound(LUS) for communityacquiredpneumonia(cap)inadultpatientsandthevalueoflusinthefolow upofthepatients. Methods Thirty nineadultpatientswithasuspecteddiagnosisofcapinourrespiratorycenterunderwent examinationswithbothlusandchestcomputedtomography(ct).withthectfindingsasthegoldstandard fordiagnosingcap,weanalyzedthediagnosticvalueoflusincap.folow uplusexaminationswere performedforthesepatientsduringdays5to7anddays10to14ofthetreatmenttoevaluatethepositionand rangeoflungconsolidation,thepresenceofairbronchogram,andthechangesinpleuralefusion.results Of the39patientswithasuspecteddiagnosis,31hadanestablisheddiagnosisofcapbychestct,and28had adefinitediagnosisbylus.thediagnosticsensitivityoflusforpneumoniainthesepatientswas90.3%, withadiagnosticspecificityof87.5%,apositivepredictivevalueof96.6%,andanegativepredictivevalue of70%.ofthe31patientswithadefinitediagnosisofcap,82.1% presentedwithairbronchogram and 35.7% hadpleuralefusionbasedonthefindingsbylus.in10to14daysduringthetreatment,themedian areaofthelesionwasreducedsignificantlyfrom8.75cmto2.65cm(p<0 05),thepercentageofpatients withairbronchogramdecreasedfrom82.1% to62.5%,andpleuralefusioncompletelydisappearedinalthe patients.conclusion LUShasahighdiagnosticaccuracyforCAPandalowsdynamicobservationofthe changesofthepulmonarylesions.asanoninvasivemodalitywithagoodrepeatabilityandreliability,luscan [ 基金项目 ] 重庆市卫生和计划生育委员会 2017 年度中医药科技项目 (ZY ) [ 通信作者 ] 何琳,E mail: @qq.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 1700 第三军医大学学报,2018,40(18) htp://aammt.tmmu.edu.cn beusedforthediagnosisandfolow upofcapinadultpatients. [Keywords] communityacquiredpneumonia;lungultrasound;lungconsolidation SupportedbytheChineseMedicineScienceandTechnologyResearchProjectofHealthandFamilyPlanningCommisionofChongqing(2017 ZY ). Corespondingauthor:HELin,E 肺炎是仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病的全球第 3 大死因, 是世界范围内医疗保健的重大问题 [1] 成人社区获得性肺炎 (communityacquiredpneumonia, CAP) 是一种常见的高住院率潜在威胁生命的疾病 [2], 抗生素的延迟使用与死亡风险增加相关因此, 肺炎的及时和准确诊断显得至关重要目前, 胸部 X 线被推荐作为成人疑诊肺炎患者的首选检查方法,X 线上出现新的浸润病灶, 认为肺炎诊断成立 [3] 然而, 有研究表明胸部 X 线诊断肺炎的敏感性和特异性不高 [4-6] ; 同时由于胸部 X 线具有辐射, 因此, 胸部 X 线在肺炎诊断和随访中的价值有限胸部 CT 被认为是肺炎诊断的金标准, 能够更早地诊断肺炎, 并且具有更高的灵敏度和特异性 [6] ; 但胸部 CT 增加辐射暴露费用高且需将患者转移到 CT 室才能完成 [7-8] 超声是临床常用的重要影像学检查手段之一但由于肺泡内充满气体, 而气体与其他组织的声阻抗差别极大, 超声波在遇到气体时会发生全反射长期以来, 超声检查被认为不适于肺实质的评估 [9] 近年来, 随着超声医学的发展研究的深入及认识的提高, 肺超声 (lungultrasound,lus) 逐渐成为评价肺部病变的重要方法,LUS 检查已被证明可用于一系列病理性肺部疾病的评估 [10-12] LUS 检查可作为床旁诊断工具, 对包括肺炎在内的各种肺部疾病的诊断显示出高度敏感性然而, 先前的研究并不总是将胸部 CT 作为确定肺实变的金标准本研究拟选择疑诊 CAP 需行胸部 CT 扫描的成人患者为研究对象, 以胸部 CT 为诊断金标准, 在不同治疗时间段进行 LUS 随访, 以求证肺超声诊断 CAP 的准确性 1 资料与方法 1.1 研究设计方案采用前瞻性自身前后对照研究筛选 2017 年 2-12 月于我院呼吸科住院, 需进行胸部 CT 检查的疑诊 CAP 成人患者为研究对象入选 39 例疑诊 CAP 患者, 其中男性 20 例, 女性 19 例, 患者年龄 18~ 91(49.67±18.29) 岁结合实验室检查结果, 以胸部 CT 为 CAP 诊断金标准, 判断 LUS 诊断 CAP 的准确性本研究通过了重庆医科大学附属大学城医院伦理委员会审查 (2017 年伦审 016 号 ) 1.2 纳入和排除标准纳入标准 : 年龄在 18 岁以上 ; 至少有 2 个呼吸系统症状如发热 ( 体温 >38 ) 咳嗽咳脓痰胸痛及呼吸困难排除标准 : 年龄 <18 周岁医院获得性肺炎本次就诊时已经进行全身抗生素治疗严重免疫抑制状态孕妇及哺乳期妇女 1.3 诊断标准肺超声诊断标准 : 肺实变即胸膜下低回声或类似肝实质或脾实质的实性组织样回声 [13], 伴或不伴空气支气管征, 亦可见 B 线增多胸腔积液当胸壁各区域显示至少 1 处肺实变时,LUS 被认为阳性胸部 CT 诊断标准 : 表现为斑片状或大片状高密度影, 其内可见空气支气管征磨玻璃影小叶间隔增厚等, 亦可见胸膜线增厚胸膜下渗出等 1.4 研究方法所有患者均需在入院当天完成 LUS 胸部 CT 和实验室检查, 分别在治疗第 5~7 天治疗第 10~14 天再次进行 LUS 和实验室检查随访超声评估病变的位置实变范围, 同时评估空气支气管征以及胸腔积液的比例 ; 通过不同治疗时间段肺炎病灶变化情况, 分析 LUS 随访 CAP 的可行性肺超声入选患者首先进行肺超声检查仪器 : 索诺声 (SonositeM Turbo) 便携式超声诊断仪, 探头 :2~5MHz 凸阵探头胸部分区采用文献 [10] 报道的方法 : 以胸骨旁线腋前线腋后线和椎旁线为界, 将单侧胸壁分为前壁侧壁和后壁 3 个区域, 胸骨旁线和腋前线之间的区域为前壁, 腋前线和腋后线之间的区域为侧壁, 腋后线和椎旁线之间的区域为后壁, 再将前壁和侧壁分为上下 2 个部分, 整个胸壁被分为 10 区操作者 : 从事超声诊断工作 10 年以上且经过 LUS 检查培训的主治医师操作方法 : 操作者在患者仰卧位或半卧位进行前胸壁和侧胸壁的扫查, 在患者坐位时进行后胸壁的扫查按前壁侧壁和后壁的顺序依次完成各肋间的系统性扫查 CT 成像本组入选患者的胸部 CT 检查在 LUS 之后进行, 且在入院 24h 内完成胸部 CT 结果由经验丰富的放射科医师解读, 放射科医师对患者 LUS 检查结果和实验室检查结果不知情实验室检查项目包括 C 反应蛋白 (C reactive protein,crp) 水平白细胞计数和中性粒细胞计数

1701 1.5 诊断性能的评估以胸部 CT 检查结果为参考标准, 通过 LUS 诊断肺炎的特异性敏感性阳性预测值和阴性预测值, 分析 LUS 诊断 CAP 的诊断价值 ; 通过不同治疗时间段 LUS 上病灶的变化情况, 分析 LUS 随访肺炎患者的可行性 1.6 统计学分析使用 SPSS24.

1 本组疑似 CAP 患者肺超声诊断结果纳入研究的 39 例患者中,31 例经胸部 CT 诊断为 CAP,8 例胸部 CT 表现为阴性 ;29 例在 LUS 上至少有 1 处肺实变, 另 10 例 LUS 表现为阴性患者肺超声检查由同一操作者完成,29 例患者在 LUS 中表现出至少 1 处肺实变征象被诊断为 CAP ( 图 1) 以胸部 CT 检查结果为参考标准,LUS 正确诊断 28 例

3 诊断性能的评估以胸部 CT 检查结果为参考标准, 通过 LUS 诊断肺炎的特异性敏感性阳性预测值和阴性预测值, 分析 LUS 诊断 CAP 的诊断价值 ; 通过不同治疗时间段 LUS 上病灶的变化情况, 分析 LUS 随访肺炎患者的可行性 1.6 统计学分析使用 SPSS24.0 统计软件分析数据计量资料以 M(P 25,P 75 ) 形式记录, 采用 Wilcoxon 符号秩和检验 2 结果 2.1 本组疑似 CAP 患者肺超声诊断结果纳入研究的 39 例患者中,31 例经胸部 CT 诊断为 CAP,8 例胸部 CT 表现为阴性 ;29 例在 LUS 上至少有 1 处肺实变, 另 10 例 LUS 表现为阴性患者肺超声检查由同一操作者完成,29 例患者在 LUS 中表现出至少 1 处肺实变征象被诊断为 CAP ( 图 1) 以胸部 CT 检查结果为参考标准,LUS 正确诊断 28 例 ( 图 2),LUS 显示假阴性 3 例 ; 胸部 CT 显示非肺炎的 8 例患者中,LUS 正确诊断 7 例,1 例表现为假阳性 LUS 诊断肺炎的敏感性为 90.3%, 特异性为 87.5%, 阳性预测值为 96.6%,LUS 诊断肺炎的阴性预测值为 70% : 示低回声的实变组织样回声 ( 患者, 男性,32 岁 ) 图 1 社区获得性肺炎典型肺实变超声声像表现 A: 左侧下胸壁肺实变 ;B: 左下肺片状高密度影 : 示实变组织内支气管 ( 患者, 女性,19 岁, 因咳嗽咳痰发热 5d 入院 ) 图 2 社区获得性肺炎患者肺超声及胸部 CT 表现 2.2 CAP 患者的超声特征由 LUS 正确诊断为 CAP 的 28 例患者中, 病变发生在左侧者 8 例 (28.6%), 发生在双侧者 9 例 (32.1%),11 例患者病变不止一个 (39.3%); 阳性空气支气管征 23 例 (82.1% ), 胸腔积液 10 例 (35.7%), 入院当天肺部病变面积中位数为 8.75cm 2 ( 表 1) 2.3 CAP 随访结果疾病预后可以在 LUS 上表现出来治疗第 5~ 7 天第 10~14 天, 分别有例获得随访结果显示 : 空气支气管征比例从 82.1% 降至 70% 再降至 62.5%, 病灶面积中位数从 8.75cm 2 降至 4.75cm 2 再降表 1 CAP 疑似患者在入院当天及随访中的超声表现及实验室检查情况 [M(P 25,P 75 )] 时间 n LUS 阳性患者病变位置 / 例 (%) 病变 >1 个空气支气管左侧右侧双侧 / 例 (%) 征 / 例 (%) 入院当天 (28.6) 11(39.3) 9(32.1) 11(39.3) 23(82.1) 第 5~7 天 (30) 8(40) 6(30) 7(35) 14(70) 第 10~14 天 (25) 3(37.5) 3(37.5) 3(37.5) 5(62.5) 实验室检查时间 n 胸腔积液 / 例 (%) 病变范围 /cm 2 C 反应蛋白 /mg L -1 白细胞计数 -1 /10 9 L 中性粒细胞计数 -1 /10 9 L 入院当天 39 10(35.7) 8.75(6.35~11.48) 48.6(23.85~80.3) 7.28(5.77~9.81) 5.12(4.19~7.71) 第 5~7 天 24 5(25) 4.75(3.15~8.33) a 9.6(5.00~21.75) 6.89(5.26~8.76) 4.44(3.41~5.86) 第 10~14 天 (1.25~3.58) b 5.7(5.00~13.7) 5.5(4.84~6.95) 3.48(2.90~4.15) a:p<0 05, 与入院当天比较,b:P<0 05, 与第 5~7 天比较

4 1702 第三军医大学学报,2018,40(18) htp://aammt.tmmu.edu.cn 至 2.65cm 2, 胸腔积液比例从 35.7% 降至 25% 至完全消失 ; 在治疗第 10~14 天,C 反应蛋白水平中位数从入院当天 48.6mg/L 降至 5.7mg/L, 白细胞计数中位数从 /L 降至 /L, 中性粒细胞计数中位数从 /L 降至 /L( 表 1) 3 讨论 CAP 是指医院外罹患的感染性肺实质炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎 [14] 肺炎的影像学检查主要依靠胸部 X 线和胸部 CT, 但胸部 X 线和胸部 CT 均存在辐射暴露和转运途中的风险, 无法实时监测患者的病情变化, 而 LUS 可在床旁进行, 安全方便快捷, 可实时观察, 多次重复进行, 能够在各种不同情况下使用, 在患者病变诊断和实时监测方面优势突出, 在临床上逐渐被接受, 特别是急诊科和重症监护室在正常肺组织中, 由于气体的全反射限制了超声波对深部组织结构的进一步探查, 超声声像图中唯一能被显示的是胸膜组织, 表现为 1 条随呼吸运动来回滑动的弧形强回声, 为胸膜线 ; 脏层胸膜和壁层胸膜之间的相对运动, 称为胸膜滑动征与胸膜线平行且呈等距离排列的强度依次递减的强回声, 称之为 A 线胸膜线胸膜滑动征和 A 线的组合表示正常肺通气当肺组织中的气体液体细胞成分比例发生变化时, 各组织声阻抗差异呈现不同超声征象, 是 LUS 成像的基础一旦肺内的空气被液体等替代出现肺实变, 且这些病变区域达到胸膜时, 就可以被超声检测到肺实变超声声像图的核心表现为胸膜下低回声或类似肝实质或脾实质的实性组织样回声 [13], 伴或不伴空气支气管征本组结果显示, 在疑诊 CAP 患者中, 以胸部 CT 成像作为参考标准,LUS 诊断 CAP 的敏感性为 90.3%, 特异性为 87.5%, 其阳性预测值达 96.55%;1 项 LUS [15] 诊断成人肺炎的荟萃分析指出,LUS 诊断肺炎的敏感性和特异性分别为 88% 和 86% 本研究结果与此类似, 表明 LUS 是诊断肺炎的可靠手段 LUS 不能识别 CAP 患者所有肺部病变, 此前有研究表明该比例在 8% 左右 [16] LUS 诊断肺炎的准确性可能受到解剖结构的影响, 深部局限性未累及胸膜特别是中心部的病变不能被检测到 [17] ; 另外, 肩胛骨锁骨上窝及腋窝区域难以进行肺超声的检查, 这些部位的病变容易漏诊本组中,3 例 (9.7%) 患者胸部 CT 诊断为肺炎而 LUS 表现为阴性, 对这 3 例患者进行回顾性分析发现, 其中 2 例因病变位置较深, 范围较小在 LUS 上表现为阴性, 另有 1 例患者因病灶位于肺上叶未能被 LUS 检测到尽管胸部 CT 长久以来被认为是评估肺实变的金标准, 但在所有患者中进行胸部 CT 检查是不符合医疗常规及伦理要求的, 其应用限于病情更复杂的小部分患者胸部 CT 应用的主要问题在于辐射暴露费用和必须转运至 CT 室, 虽然新的减少 CT 辐射剂量的方案可能减少辐射暴露的风险 [8], 但安全问题性仍是胸部 CT 在 CAP 患者中使用受限的一个重要因素本组纳入的患者基于病情需要均进行了胸部 CT [18] 检查,NAZERIAN 等做过类似研究, 以不明原因的呼吸困难胸痛咳嗽咯血为主诉的急诊入院患者为研究对象, 将胸部 CT 作为参考标准, 明确 LUS 诊断肺实变的准确性研究结果显示, 胸部 CT 发现 285 例患者中有 81 例存在肺实变,LUS 诊断肺实变的敏感性为 82.8%, 特异性 95.5% 而本研究胸部 CT 诊断 CAP 的阳性率及 LUS 诊断 CAP 的敏感性较高, 这可能是由于研究对象的不同造成的本研究还对 LUS 在 CAP 随访中的价值进行了分 [16] 析 REISSIG 等对 CAP 患者进行随访发现, 病变面积中位数从入院当天的 15.3cm 2 降至治疗第 13~ 16 天的 0.2cm 2 ;LUS 也用于儿童 CAP 的随访 [19], 研究结果显示在治疗第 1 天第 3~6 天第 7~14 天, 肺炎实变的平均面积分别为 cm 2 尽管 CAP 患者随访时间不一致, 但本研究与前 2 项研究在随访中呈现相同趋势, 病变面积逐渐缩小本研究重点随访了病变范围空气支气管征和胸腔积液出现的比率, 病变监测过程中发现, 随着治疗时间的延长, 实变范围逐渐减小, 空气支气管征胸腔积液阳性比逐渐降低 LUS 在患者随访中的应用一定程度上可减少患者辐射暴露的风险和费用负担本研究对 LUS 用于肺炎的随访进行了探索, 但由于随访的病例偏少, LUS 是否可以作为 CAP 患者的随访手段还需进一步研究本研究着重对病变面积进行了随访, 在此后的研究中, 还可以对病变前后径左右径和上下径一一测量, 随访其变化, 更全面了解 CAP 的好转情况 ; 此外, 还可对肺实变范围与实验室检查如 CRP 白细胞计数和中性粒细胞计数高低进行相关性分析,LUS 与实验室检查的结合能否更好地评估病情变化也是未来的努力方向总之,LUS 作为一个可靠的影像学检查方法, 可以用于 CAP 患者的诊断和随访, 但是否可以作为 CAP 患者的随访手段广泛使用还需进一步研究参考文献 : [1] GlobalBurdenofDiseaseStudy2013Colaborators.Global,

5 1703 regional,andnationalincidence,prevalence,andyearslived withdisabilityfor301acuteandchronicdiseasesandinjuries in188countries, :asystematicanalysisforthe GlobalBurdenofDiseaseStudy2013[J].Lancet,2015, 386(9995): DOI: /S (15) [2]CORRADIF,BRUSASCOC,GARLASCHIA,etal.Quan titativeanalysisoflungultrasonographyforthedetectionof community acquiredpneumonia:apilotstudy[j].biomed ResInt,2015,2015: DOI: /2015/ [3]WILKINSTR,WILKINSRL.Clinicalandradiographicevi denceofpneumonia[j].radioltechnol,2005,77(2): [4]HAGAMANJT,ROUANGW,SHIPLEYRT,etal.Ad misionchestradiographlackssensitivityinthediagnosisof community acquiredpneumonia[j].am JMedSci,2009, 337(4): DOI: /MAJ.0b013e31818ad805. [5]MAUGHANBC,ASSELINN,CAREYJL,etal.False negativechestradiographsinemergencydepartmentdiagnosis ofpneumonia[j].rimedj,2014,97(8): [6]HAYDENGE,WRENNKW.Chestradiographvs.compu tedtomographyscanintheevaluationforpneumonia[j].j EmerMed,2009,36(3): DOI: /j.je mermed [7] BRENNER D J,HALLEJ.Computedtomography anin creasingsourceofradiationexposure[j].n EnglJMed, 2007,357(22): DOI: /NEJM ra [8] MAYOJR,ALDRCH,MULLER,etal.Radiationexposureat chestct:astatementofthefleischnersociety[j].radiology, 2003,228(1):15-21.DOI: /radiol [9] 张丹, 席修明. 危重患者的肺部超声检查 [J]. 中华医学超声杂志 ( 电子版 ),2006,3(1): ZHANGD,XIXM.Pulmonaryultrasonographyincriticaly ilpatients[j].chinjmedultrasound(electrvers),2006, 3(1): [10] LICHTENSTEINDA,LASCOLSN,MEZIEREG,etal. Ultrasounddiagnosisofalveolarconsolidationinthecriticaly il[j].intencaremed,2004,30(2): doi: /s [11]REISSIGA,KROEGELC.Sonographicdiagnosisandfol low upofpneumonia:aprospectivestudy[j].respiration 2007,74: DOI: / [12] PARLAMENTOS,COPETTIR,DIBS.Evaluationoflung ultrasoundforthediagnosisofpneumoniaintheed[j].am JEmerMedi,2009,27(4): DOI: /j. ajem [13]VOLPICELLIG,ELBARBARYM,BLAIVASM,etal.In ternationalevidence basedrecommendationsforpoint of care lungultrasound[j].intencaremed,2012,38(4): doi: /s [14] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版 )[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(4): DOI: /cma.j.isn ChineseThoracicSociety.Guidelinesfordiagnosisandtreat mentofadultcommunity acquired pneumonia in China (2016Edition)[J].ClinJTubercRespirDis,2016,39 (4): DOI: /cma.j.isn [15] LONGL,ZHAOHT,ZHANGZY,etal.Lungultrasound forthediagnosisofpneumoniainadults:ameta analysis [J].Medicine,2017,96(3):e5713.DOI: / MD [16]REISSIGA,COPETTIR,MATHISG,etal.Lungultra soundinthediagnosisandfolow upofcommunity acquired pneumonia:aprospective,multicenter,diagnosticaccuracy study[j].chest,2012,142(4): doi: /chest [17] GARGANIL,VOLPICELLIG.HowIdoit:lungultrasound [J].CardiovascUltrasound,2014,12(1):1-10.DOI: / [18] NAZERIANP,VOLPICELLIG,VANNIS,etal.Accuracy oflungultrasoundforthediagnosisofconsolidationswhen comparedtochestcomputedtomography[j].am JEmer Med,2015,7(Suppl1):A13.DOI: /j.ajem [19]HOM C,KERCR,HSUJH,etal.Usefulnesoflungul trasoundinthediagnosisofcommunity acquiredpneumonia inchildren[j].pediatrneonatol,2015,56(1): DOI: /j.pedneo ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑栾嘉 )

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009