诊断学

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1 医学基础知识讲义 诊断学 主讲 : 贾峰

2 目 录 第一节发热... 3 第二节咳嗽与咯痰... 5 第三节咯血... 6 第四节发绀... 8 第五节呼吸频率 深度及节律变化... 9 第六节语音震颤... 9 第七节叩诊音 第八节呼吸音 第九节啰音 第十节胸膜摩擦音 第十一节胸痛 第十二节呼吸困难 第十三节水肿 第十四节颈静脉怒张 第十五节心前区震颤 第十六节心界 第十七节正常心音 第十八节第二心音分裂 第十九节额外心音 第二十节心脏杂音 第二十一节心包摩擦音 第二十二节周围血管征 第二十三节恶心与呕吐 第二十四节腹痛 第二十五节腹泻 第二十六节呕血 第二十七节便血 第二十八节蜘蛛痣 华图网校公职课程第 [1] 页客服电话 :

3 第二十九节黄疸 第三十节腹水 第三十一节肝肿大 第三十二节淋巴结肿大 第三十三节紫癜 第三十四节脾肿大 第三十五节排尿异常 第三十六节尿路刺激征 第三十七节意识障碍 第三十八节头痛 第三十九节甲状腺肿大 华图网校公职课程第 [2] 页客服电话 :

4 第一节发热 1 概念机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍, 导致体温升高超出正常范围 ( 腋温 37, 口腔温度 37.3 肛温 37.7 ), 称为发热 2 发生机制发热的原因很多, 发生机制比较复杂, 但基本发病环节已比较清楚 (1) 致热源所致 : 致热源分为外源性致热源和内源性致热源 外源性致热源 : 如病原微生物 ( 细菌 病毒 衣原体 真菌等微生物 ) 及其产物, 其特点为不能直接作用于体温调节中枢, 需通过内源性致热源发挥作用 能激活中性粒细胞 嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放 EP 内源性致热源 : 简称内热源 (EP): 由中性粒细胞 嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源, 如白细胞介素 -1(IL-1) 肿瘤坏死因子 (TNF) 干扰素 (IFN) 和白细胞介素 -6(IL-6) 等细胞因子, 其特点为直接作用于体温调节中枢, 使体温调定点上升 (2) 非致热源所致 3 常见原因 : 感染性 非感染性, 以感染性发热多见 (1) 感染性发热各种病原体 (2) 非感染性发热 1) 无菌性坏死物质的吸收 2) 抗原 - 抗体反应 3) 内分泌与代谢障碍 4) 皮肤散热减少 5) 体温调节中枢功能失常 6) 自主神经功能紊乱 4 临床表现 : (1) 发热的临床分度以口腔温度为标准, 可将发热程度分为 : 低热 : 体温为 37.3 ~38 中度发热 : 体温为 38.1 ~39 华图网校公职课程第 [3] 页客服电话 :

5 高热 : 体温为 39.1 ~41 超高热 : 体温为 41 以上 (2) 临床过程与特点在临床上, 发热的过程大致可分为 3 期 : 体温上升期 : 皮肤苍白 干燥, 畏寒或寒战, 口唇发绀, 自觉外界非常寒冷 高温持续期 : 皮肤潮红而灼热, 呼吸加速加强, 头痛, 烦躁和口渴等体温下降期 : 体温逐渐下降, 达到正常水平 多有大量汗出 (3) 常见热型及临床意义 1 稽留热 : 是指体温明显升高在 39 ~40 及以上,24 小时内体温波动相差不超过 1, 常见于大叶性肺炎 伤寒 斑疹伤寒 流行性脑脊髓膜炎等 记忆 : 超 1 伤大脑 2 弛张热 : 是指 24 小时内体温波动相差超过 2, 但最低点未达正常水平的体温曲线类型, 常见于败血症 风湿热 细菌性肝脓肿等 记忆 : 超 2 你失败 ( 脓湿败 ) 3 间歇热 : 体温骤然升达高峰, 持续数小时, 又迅速降至正常水平,( 骤升骤降 ), 无热期可持续 1 天至数天, 如此高热期与无热期反复交替出现, 见于疟疾, 急性肾盂肾炎等 4 回归热 : 是指急升型高热持续数日后自行骤降, 但数日后又再出现的体温曲线类型, 可见于回归热 霍奇金病等 5 波状热 : 是指体温逐渐上升达 39 或以上, 发热数日后逐渐下降, 数日后又再发热数日的热型, 可见于布鲁菌病等 6 不规则热 : 是指发热病人体温曲线无一定规律的热型, 可见于结核病 支气管肺炎 流行性感冒 癌性发热等 5 常见伴随症状及临床意义 (1) 皮疹 : 斑疹呈红色不凸出皮肤, 可见于斑疹伤寒 猩红热等 ; 丘疹呈红色凸出皮肤, 可见于麻疹 恙虫病 传染性单核细胞增多症等 ; 斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在, 可见于麻疹 登革热等 ; 疱疹可见于水痘 带状疱疹等 ; 荨麻疹可见于输血或输液反应 病毒性肝炎等 ; 出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎 流行性出血热等 玫瑰疹属于丘疹, 呈粉红色, 可见于伤寒 沙门菌感染等 (2) 皮下出血点 : 常见于流行性出血热 (3) 淋巴结肿大 : 多见于淋巴瘤 白血病 (4) 结膜充血 : 结膜下出血常见于钩端螺旋体病 败血症等 (5) 肌痛 : 钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛 (6) 关节痛 ; 常见于类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 (7) 肝脾肿大 : 见传染性单核细胞增多症 1. 不直接通过体温调节中枢, 需内源性致热源发挥作用的致热源是 A. 肿瘤坏死因子 B. 嗜酸性粒细胞 C. 病原微生物 D. 干扰素 E. 白介素 -1 答案 :C 解析 ; 病原微生物不直接作用体温中枢, 而是激活单核巨噬细胞产生内致热源作用体温中枢引起发热 2. 直接作用于体温调节中枢引起发热的是 A. 病原体产生的外源性致热原 B. 病原体产生的内源性致热原 C. 白细胞产生的内源性致热原 华图网校公职课程第 [4] 页客服电话 :

6 D. 白细胞产生的外源性致热原 E. 白细胞及病原体产生的代谢产物答案 :C 3. 中度发热的口腔温度是 A 37~37.2 B 37.3~38 C 38.1~39 D 39.1~41 E 41 以上答案 :C 4. 体温在 39 以上,24 小时内波动 <1, 这种热型为 A. 弛张热 B. 间歇热 C. 稽留热 D. 波状热 E. 不规则热答案 :C 5. 稽留热最常见的疾病是 A. 肺结核 B. 大叶性肺炎 C. 急性肾盂肾炎 D. 疟疾 E. 胸膜炎答案 :B 试题点评 : 稽留热指体温恒定地维持在 39~40 以上的高水平, 达数天或数周,24 小时内体温波动范围不超过 1, 常见于大叶性肺炎 斑疹伤寒及伤寒高热期 6. 弛张热常见的疾病是 A 伤寒 B 肺炎 C 支气管炎 D 败血症 E 布鲁菌病答案 :D 7. 一位发热患者, 体温在 39 以上, 未用任何退热降温措施,24 小时内体温波动达 2 以上, 最低时体温仍高于正常 这种热型是 A. 稽留热 B. 波浪热 C. 间歇热 D. 回归热 E. 弛张热答案 :E 第二节咳嗽与咯痰 1. 概念咳嗽是一种保护性反射动作, 可借此清除呼吸道内分泌物或异物 咳痰是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现 华图网校公职课程第 [5] 页客服电话 :

7 2. 咳嗽与咯痰常见原因 (1) 呼吸道疾病呼吸道感染是咳嗽 咳痰最常见的原因 (2) 胸膜疾病 (3) 心血管疾病 (4) 中枢神经因素 (5) 胃食管反流 服用 ACEI 类药物 鼻后滴流症等 3. 临床表现 (1) 咳嗽的性质咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽, 见于胸膜炎 咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽, 见于慢性支气管炎 肺炎 支气管扩张症 肺脓肿和空洞性肺结核等 (2) 咳嗽的时间与节律发作性咳嗽见于气管与支气管异物 长期慢性咳嗽 : 慢性支气管炎 支气管扩张症 慢性肺脓肿 肺结核等 咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重, 并伴咳痰 : 慢性支气管炎 支气管扩张 慢性肺脓肿 ; 夜间咳嗽明显 : 左心衰竭 肺结核 (3) 咳嗽的音色 : 金属音调咳嗽 声音高亢 : 见于压迫气管 ; (4) 痰的性状和量痰量较多, 静置后分层 : 支气管扩张症 肺脓肿 ; 痰有恶臭气味, 厌氧菌感染 ; 日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰, 应考虑弥漫性肺泡癌的可能 (5) 痰的颜色, 有助理判断病因 : 黄色脓性, 示有细菌感染 ; 黄绿色或翠绿色痰, 示有绿脓杆菌感染 ; 微黄奶酪痰见于肺结核干酪性肺炎 ; 痰色白粘稠 牵拉成丝, 提示白色念珠菌感染 ; 4. 伴随症状及临床意义 1) 发热 : 见于呼吸道感染 支气管扩张症并感染 肺结核 肺脓肿等, 2) 胸痛 : 见于肺炎 胸膜炎 自发性气胸等 ; 3) 呼吸困难 : 见于阻塞性肺气肿 大量积液 气胸 ; 4) 咯血 : 见于肺结核 支气管扩张症 ; 5) 杵状指 ( 趾 ): 主要见于支气管扩张症 肺癌 肺脓肿 ; 第三节咯血 1. 概念咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血, 经口排出 呕血是上消化道疾病 ( 指屈氏韧带以上的消化器官 ) 或全身性疾病所致的急性上消化道出血, 血液经胃从口腔呕出 鉴别咯血呕血 病因 肺结核 支气管扩张症 肺炎 肺脓肿 肺癌 心脏病等 消化性溃疡 肝硬化 急性糜烂出血症 胃炎 胆道出血等 出血前症状喉部痒感 胸闷 咳嗽等上腹不适 恶心 呕吐等 出血方式咯出呕出 华图网校公职课程第 [6] 页客服电话 :

8 血色 鲜红 棕黑 暗红 有时鲜红 血中混有物 痰 泡沫 食物残渣 胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下, 否则没有 有, 可胃柏油便, 呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 2. 病因 : 以呼吸系统和循环系统疾病为主 (1) 支气管疾病 : 多见于支气管扩张症 支气管肺癌 ; (2) 肺部疾病 : 常见于肺结核 ( 国内最常见 ) (3) 循环系统疾病 : 主要是二尖瓣狭窄, 并发肺动脉高压 二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂, 粘膜下层支气管静脉曲张破裂, 肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死 其咯血各有特点 : 咯粉红色浆液泡沫样血痰 3. 临床表现 (1) 年龄 : 青壮年咯血多见于肺结核 ;40 岁以上应高度警惕肺癌 (2) 咯血量 : 日咯血量 <100ml 者为小量,100~500ml 为中等量,>500ml( 或一次 300~500ml) 为大量 (3) 咯血的症状 : 1) 咯血颜色鲜红 : 结核 支气管扩张症 肺脓肿 ; 2) 铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎 ; 3) 砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎 ; 4) 粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎 ; 5) 粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿 4. 伴随症状及临床意义 : (1) 发热 (2) 胸痛 : 见于肺炎球菌肺炎 ; (3) 脓痰 : 见于肺脓肿 支气管扩张症 ; (4) 剧烈呛咳 : 见于肺癌 支原体肺炎 ; (5) 皮肤粘膜出血 1. 国内咯血的最常见病因是 A. 支气管扩张症 B. 肺结核 C. 慢性支气管炎 D. 支气管肺癌 E. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄答案 B 2. 何谓大量咯血 A 日咯血量 >100 ml B 日咯血量 >200 ml C 日咯血量 >300 ml D 日咯血量 >400 ml E 日咯血量 >500 ml 答案 :E 华图网校公职课程第 [7] 页客服电话 :

9 第四节发绀 1. 概念狭义, 是指血液中还原血红蛋白增多, 致皮肤 粘膜呈青紫颜色 ; 广义, 还包括少数因异常血红蛋白所致青紫 2. 发生机制无论何种原因导致气体交换障碍, 致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右 左分流, 使动脉血中还原血红蛋白含量增多,>50g/L(50g/100ml); 或末梢血流缓慢 淤滞, 使氧合血红蛋白被组织过多摄氧, 还原血红蛋白增多, 均可出现青紫 因此, 重度及极重度贫血 (Hb<60g/L 者 ), 即使重度缺氧, 亦难见发绀 轻度贫血中度贫血重度贫血极重度贫血 Hb(g/L) >90 90~60 59~30 <30 RBC( /L) 4.0 ~ ~ ~1.0 <1.0 记忆技巧 :Hb/30=RBC 分类与临床表现 (1) 血中还原血红蛋白增多 1) 中心性发绀 : 特点是发绀分布于周身皮肤粘膜, 皮肤温暖 又可分为两种 : 1 心性混血性发绀 : 见于有右 左分流的先心病如法洛四联症, 其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中 2 肺性发绀 : 见于各种严重呼吸系疾病, 其发生机制是肺泡通气减少 弥散功能障碍, 使肺氧合作用不足 ; 2) 周围性发绀 : 特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位 又可分两种 : 1 淤血性发绀 :( 体循环淤血 ) 见于右心衰竭 2 缺血性发绀 : 动脉供血不足 : 见于严重休克 3) 混合性发绀 (2) 异常血红蛋白 1) 高铁血红蛋白血症 : 血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力, 当血中高铁蛋白量达 30g/L(3.0g/100ml) 时, 即可发绀 4. 伴随症状及临床意义 (1) 呼吸困难 : 见于急性呼吸道梗阻和大量气胸等 (2) 发绀伴杵状指 ( 趾 ): 主要见于发绀型先心病 ; (3) 急速发生的发绀伴意识障碍 : 见于药物或化学物质中毒休克 1. 血中 Hb 含量低于多少时, 即使重度缺氧, 也难发现发绀 A<50g/L B<60g/L C<70g/L D<80g/L E<90g/L 答案 :B 2. 静脉血经异常通道进入体循环动脉血中所致发绀常见于 A. 肺炎 B. 右心衰竭 华图网校公职课程第 [8] 页客服电话 :

10 C. 严重休克 D. 法洛四联症 E. 阻塞性肺气肿答案 :D 解析 : 法洛四联征为肺动脉狭窄, 室缺, 主动脉骑跨, 右室肥厚 可因室缺导致静脉血未经氧和入体循环导致发绀 第五节呼吸频率 深度及节律变化 1. 呼吸频率变化及临床意义正常成人静息状态下, 呼吸频率为 12~20 次 / 分, 呼吸与脉搏之约为 1:4 常见的呼吸频率改变有 : (1) 呼吸过速 : 呼吸频率超过 24 次 / 分为呼吸过速 一般体温升高 1, 呼吸大约增加 4 次 / 分 (2) 呼吸过缓 : 呼吸频率低于 12 次 / 分 2. 呼吸深度变化及临床意义 (1) 呼吸浅快 : 见于肺部疾病 (2) 呼吸深快 : 见于剧烈运动时 (3) 呼吸深慢 (Kussmaul 呼吸 ): 严重代谢性酸中毒时, 可出现深而慢的呼吸, 见于糖尿病酮症酸中毒 尿毒症酸中毒等 3. 呼吸节律变化及临床意义在病理状态下, 可出现呼吸节律改变 : (1) 潮式呼吸 (Cheyne-Stokes 呼吸 ) 一种由浅慢逐渐变为深快 再由深快转为浅慢, 随之出现一段呼吸暂停后, 又开始如上变化的周期性呼吸 ( 象潮起潮落一般 ) (2) 间停呼吸 (Biots 呼吸 ) 表现为有规律的呼吸几次后, 突然停止一段时间, 又开始呼吸, 周而复始 以上两种机制是呼吸中枢的兴奋性降低临床意义 : 多发生于中枢神经系统疾病, 如脑炎 脑膜炎 颅内高压 (3) 抑制性呼吸指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断, 呼吸较正常浅而快 常见于肋骨骨折 (4) 叹息样呼吸一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸, 常伴有叹息声 多为功能性改变, 见于神经衰弱 精神紧张或抑郁症 第六节语音震颤 1. 概念语音震颤为被检查者发出语音, 声波起源于喉部, 沿着气管 支气管及肺泡, 传到胸壁所引起共鸣, 可由检查者的手触及, 又称触觉震颤 语音震颤的强弱主要取决于气管 支气管是否通畅, 胸壁传导是否良好 2. 临床意义 (1) 正常 : 一般肩胛间区及两侧胸骨旁第 1,2 肋间隙最强, 肺底最弱 ; 前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强 (2) 异常 华图网校公职课程第 [9] 页客服电话 :

11 语颤减弱或消失 :1 肺泡含气过多 : 如肺气肿 ;2 气道阻塞 : 如阻塞性肺不张 ;3 大量胸腔积液或积气 ;4 胸膜高度增厚粘连 ;5 胸壁水肿或皮下气肿 语颤增强 :1 肺组织炎性实变 : 如大叶性肺炎 肺梗死 ;2 肺内巨大空洞 : 如空洞性肺结核 肺脓肿 1. 语音震颤减弱见于 A. 肺炎 B. 肺梗死 C. 肺脓肿 D. 空洞性肺结核 E. 阻塞性肺不张答案 :E 解析 : 语音震颤减弱见于含气量增多或气道阻塞, 减少声音传导 2. 胸部触诊语音震颤减弱的是 A. 肺脓肿 B. 肺梗死 C. 阻塞性肺气肿 D. 空洞型肺结核 E. 支气管肺炎答案 :C 3. 下列情况可引起语音震颤增强, 除了 (2003) A. 大叶性肺炎 B. 肺梗死 C. 肺内大空腔 D. 大量胸腔积液 E. 肺脓肿答案 :D 第七节叩诊音 正常肺部叩诊音为清音 正常肺的清音区范围内出现浊音 实音 过清音或鼓音, 称为异常叩诊音 胸部异常叩疹音及其临床意义 : 1. 浊音或实音 (1) 肺含气量减少的病变 : 如肺炎 肺结核 肺不张 ; (2) 肺内占位病变 : 如肺肿瘤 ; (3) 胸膜肥厚 胸腔积液等 2. 过清音 : 见于肺气肿 3. 鼓音 (1) 肺内空腔病变, 其直径 <3~4cm 且靠近胸壁, 如空洞性肺结核 肺脓肿空洞形成 ; (2) 气胸 4. 浊鼓音 : 为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音, 见于肺泡壁松弛 肺内含气减少病变, 如肺不张 肺炎充血期或消散期 肺水肿等 1. 正常肺部叩诊音为 A. 鼓音 B. 过清音 华图网校公职课程第 [10] 页客服电话 :

12 C. 浊音 D. 清音 E. 实音答案 :D 2. 胸部叩诊音呈浊鼓音可见于 A. 空洞性肺结核 B. 肺炎充血期 C. 胸膜肥厚 D. 肺气肿 E. 气胸答案 :B 3. 正常青年人胸部不会出现的叩诊音是 A. 清音 B. 浊音 C. 实音 D. 鼓音 E. 过清音答案 :E 第八节呼吸音 1 正常呼吸音 (1) 肺泡呼吸音 1) 声音特点 : 呈叹息样或柔和吹风样 fu-fu 声 2) 机制 : 空气进出细支气管和肺泡时由于肺泡张力 弹性变化和气流振动产生 3) 依听诊部位而论以乳房下部与肩胛下部最强, 腋窝下部次之, 肺尖与近肺下缘区域较弱 (2) 支气管呼吸音 1) 声音特点 : 将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生 ha 的音响 2) 机制 : 吸 呼时空气在声门 气管或支气管形成湍流而产生的音响 3) 分布部位 : 正常人于喉部 胸骨上窝 背部第 6 7 颈椎及第 1 2 胸椎附近 (3) 支气管肺泡呼吸音 1) 声音特点 : 兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点 2) 分布部位 : 正常人胸骨两侧第 1,2 肋间隙, 肩胛间区第 3,4 胸椎水平及肺尖前后部 2 异常肺泡呼吸音 (1) 肺泡呼吸音减弱或消失 1 发生机制 : 出入肺泡空气流量减少, 流速减慢及声音传导障碍 2 病因 : 胸廓活动受限 ; 呼吸肌疾病, 如重症肌无力 ; 气道阻塞 ; 压迫性肺不张 (2) 肺泡呼吸音增强 1 发生机制 : 进入肺泡空气流量增多, 流速加快 2 原因 : 机体需氧量增加, 如发热 代谢亢进 运动等 ; 缺氧兴奋呼吸中枢, 如贫血 ; 血液酸度增高, 刺激呼吸中枢, 呼吸变深长, 如酸中毒 ( 如糖尿病酮症 肾衰竭 水杨酸过量 ) 上述均为双侧性, 一侧胸肺病时, 健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强 (3) 呼气音延长原因 : 1 下气道部分阻塞 痉挛或狭窄 ; 常见于支气管哮喘 ; 2 肺组织弹性减退, 致呼气驱动力降低 两种因素共同起作用, 见于慢性阻塞性肺气肿 3 异常支气管呼吸音 华图网校公职课程第 [11] 页客服电话 :

13 (1) 概念 : 在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音, 又称管样呼吸音 (2) 发生机制与原因 1 肺实变, 传导增强, 见于肺炎球菌肺炎实变期 ; 2 肺内大空洞, 声音在空洞内共鸣 见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等 ; 3 压迫性肺不张, 中等量以上胸腔积液时, 肺组织受压发生压迫性肺不张 实变, 致传导增强, 于积液区上方可听到弱而遥远的支气管呼吸音 1. 出现呼吸音增强的疾病是 A 重症肌无力 B 贫血 C 胸膜炎 D 膈肌瘫痪 E 急性弥漫性腹膜炎答案 :B 第九节啰音 1 湿啰音发生机制 特点 分类 听诊分析要点 (1) 湿啰音发生机制吸气时气体通过气道内稀薄分泌物形成的水泡破裂声, 故名水泡音 ; (2) 湿啰音特点断续 短暂 连续多个, 部位恒定, 性质不变, 见于吸气和呼气早期, 吸气末明显, 咳嗽后可减轻或消失 (3) 分类分为粗 中 细湿啰音 ( 大 中 小水泡音 ) 和捻发音 1 粗湿啰音 : 发生于气管 主支气管与空洞部位, 出现于吸气早期 ; 见于支气管扩张症 肺水肿 肺脓肿或肺结核空洞 2 中湿啰音 : 发生地中等大小支气管, 出现于吸气中期 见于支气管炎 支气管肺炎 3 细湿啰音 : 发生于小支气管, 出现于吸气后期 见于肺炎 肺淤血 肺梗死等 ; 4 捻发音 : 细致 均匀一致的湿啰音, 似在耳边捻发 见于肺炎早期和吸收消散期 肺淤血等 ; (4) 听诊分析 : 湿啰音的分布 1 湿啰音局限, 提示该处局部病变, 如肺炎 肺结核 支气管扩张症等 ; 2 湿啰音位于两肺底, 多见于心力衰竭肺淤血 支气管肺炎等 ; 3 如湿啰音满布两肺, 多见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎 2 干啰音发生机制 听诊特点 分类及其临床意义 (1) 发生机制气管 支气管或细支气管狭窄或不完全阻塞, 气流吸入或呼出时发生湍流所致 (2) 特点调较高 持续时间长, 吸气 呼气均可听到, 但以呼气明显, 部位易变 (3) 分布部位双侧弥漫性干啰音, 见于支气管哮喘 心源性哮喘 慢支喘息型 局限性干啰音, 见于支气管内膜结核 肿瘤, 是局部支气管狭窄所致 1. 双肺满布湿啰音见于 A. 支气管哮喘 华图网校公职课程第 [12] 页客服电话 :

14 B. 支气管扩张 C. 肺结核 D. 急性肺水肿 E. 支气管肺炎答案 :D 解析 : 湿啰音满布双肺 -- 急性肺水肿, 严重支气管肺炎 两侧肺底湿啰音 -- 心衰所致肺淤血 支气管肺炎 局限性湿啰音 -- 局部病变 结核 支扩, 高调提示空洞存在 细小湿啰音 -- 支气管炎或细支气管炎 2. 关于湿啰音的描述, 正确的是 A. 为吸气时气体通过气道内稀簿分泌物形成的水泡破裂声 B. 音调常高带乐音 C. 呼气时易听到 D. 持续时间长 E. 部位易变答案 :A 3. 对干啰音的描述, 不正确的是 A. 音调较高 B. 持续时间较长 C. 吸气时也可听到 D. 呼气时更为明显 E. 部位较固定答案 :E 第十节胸膜摩擦音 1. 听诊特点通常呼吸两相均可听到, 一般于吸气末或呼气初较为明显, 屏气时声音消失 胸膜摩擦音常于前下侧胸壁易听到, 有时可随体位的变动而消失或复现 2. 临床意义最常见的原因是各种因素引起的胸膜炎症致纤维素渗出, 如结核性胸膜炎 1. 最常能听到的胸膜摩擦音的部位是 A 前上侧胸壁 B 前下侧胸壁 C 前下胸壁 D 后下胸壁 E 肩胛间区答案 :B 2. 胸膜摩擦音听诊的时相特点为 A. 吸气初期 B. 吸气中期 C. 吸气末期 D. 呼气期 E. 呼吸两相答案 :E 解析 : 胸膜摩擦音吸气和呼气均可听到, 以吸气末呼气初最清楚 华图网校公职课程第 [13] 页客服电话 :

15 第十一节胸痛 1. 原因 (1) 胸壁疾病 : 带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折等 其特点 : 疼痛部位固定, 局部有压痛 (2) 心脏与大血管疾病 : 如心绞痛 急性心肌梗死 (3) 呼吸系统疾病 : 如胸膜炎 自发性气胸 肺癌 (4) 纵隔疾病 2. 临床表现 (1) 发病年龄 : 青壮年胸痛, 胸膜炎 自发性气胸 ; 老年人胸痛, 心绞痛与心肌梗死 (2) 胸痛部位 : 1) 带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛, 疱疹不超过体表中线 2) 食管及纵隔病变, 胸痛多在胸骨后 3) 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下 ; 4) 自发性气胸 胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近 (3) 胸痛性质 : 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛 食管炎则多为烧灼痛 心绞痛呈绞窄性并有窒息感, 心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射 3. 伴随症状及临床意义吞咽困难者提示食管疾病 ( 如反流性食管炎 ); 咳嗽或咯血者提示为肺部疾病 ; 1. 胸骨后痛可见于 A 胸膜炎 B 心脏神经官能症 C 肺梗死 D 自发性气胸 E 反流性食管炎答案 :E 第十二节呼吸困难 呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉, 而客观上患者用力呼吸, 可见呼吸辅助肌参与呼吸运动, 严重者可呈端坐呼吸甚至发绀 1. 常见原因 (1) 呼吸系统疾病 (2) 循环系统疾病 : 各种原因所致的心力衰竭 心包积液 (3) 中毒 : 如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 吗啡中毒和一氧化碳中毒等 (4) 血液病 : 如重度贫血 高铁血红蛋白血症等 (5) 神经精神因素 : 如颅脑外伤 脑出血致呼吸中枢功能障碍 华图网校公职课程第 [14] 页客服电话 :

16 2. 临床常见类型与特点 (1) 肺源性呼吸困难临床上分为两种类型 : 1) 吸气性呼吸困难 : 特点是吸气费力, 重者由于呼吸肌极度用力, 胸腔负压增大, 吸气时胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙明显凹陷, 称 三凹症 发生机制是各种原因引起的喉 气管 大支气管的狭窄与梗阻, 如气管异物 2) 呼气性呼吸困难 : 特点是呼气费力, 呼气时间延长而缓慢, 常伴有哮鸣音 发生机制是肺泡弹性减弱和 / 或小支气管狭窄阻塞 常见于支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿等 3) 混合性呼吸困难 : 特点是吸气与呼气均感费力, 常见于重症肺炎 重症肺结核 大片肺不张 大块肺梗死 弥漫性肺间质纤维化 大量胸腔积液和气胸等 (2) 心源性呼吸困难主要由左心或右心衰竭引起 1) 左心衰竭发生机制 1 肺淤血使气体弥散功能降低 ;2 肺泡张力增高, 刺激牵张感受器, 通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢 ;3 肺泡弹性减退, 扩绕与收缩能力降低, 肺活量减少 ;4 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激 所致呼吸困难的特点是活动时出现或加重, 休息时减轻或缓解, 仰卧加重, 坐位减轻 因坐位时下半身回心血量减少, 减轻肺淤血的程度 ; 同时坐位时膈位置降低, 运动加强, 肺活量可增加 10%~30%, 因此病情较重病人, 常被迫采取端坐呼吸体位 急性左心衰竭时, 常出现阵发性夜间呼吸困难 其发生机制为 :1 睡眠时迷走神经兴奋性增高, 冠状动脉收缩, 心肌供血减少, 降低心功能 ;2 仰卧位时肺活量减少, 下半身静脉回心血量增多, 致肺淤血加重 2) 右心衰竭 : 临床上主要见于慢性肺心病 (3) 中毒性呼吸困难在尿毒症 糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时, 血中酸性代谢产物增多, 强烈刺激呼吸中枢, 出现深而规则的呼吸, 可伴有鼾声, 称为酸中毒大呼吸 (Kussmaul 呼吸 ) (4) 血源性呼吸困难重度贫血 高铁血红蛋白血症, 因红细胞携氧量减少, 血氧含量降低, 致呼吸变快, 同时心率加速 3. 呼吸困难的伴随症状及临床意义 (1) 哮鸣音 : 见于支气管哮喘 心源性哮喘 ; (2) 骤然发生的严重呼吸困难 : 见于气管异物 大块肺栓塞 自发性气胸等 ; (3) 一侧胸痛 : 见于大叶性肺炎 肺梗死 自发性气胸 急性心肌梗死 支气管肺癌等 ; (4) 发热 : 见于肺炎 ; (5) 咳嗽 脓痰 : 见于慢性支气管炎 阻塞性肺气肿并发感染 化脓性肺炎 肺脓肿等 ; 1. 吸气性呼吸困难常见于 A. 慢性支气管炎 B. 气管异物 C. 支气管哮喘 D. 肺炎球菌肺炎 E. 阻塞性肺气肿答案 :B 华图网校公职课程第 [15] 页客服电话 :

17 第十三节水肿 一 常见原因 1. 全身性水肿 : 常见于右心衰竭 各型肾炎和肾病 失代偿期肝硬化 2. 局部性水肿 : 常见于肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎 上或下腔静脉阻塞综合征等 二 发生机制 : 在正常人体中, 血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液, 另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中, 二者经常保持动态平衡, 因而组织间隙无过多液体积聚 保持这种平衡的主要因素有 : 1. 毛细血管内静水压 ;- 2. 血浆胶体渗透压 ;+ 3. 组织间隙机械压力 ( 组织压 );+ 4. 组织液的胶体渗透压 - 维持体液平衡的因素发生障碍, 则可产生水肿 三 临床表现 1. 全身性水肿 (1) 心源性水肿 ( 右心衰竭 ): 首先出现于身体低垂部分, 还有右心衰竭的其他表现, 如颈静脉怒张 肝肿大 静脉压升高等 (2) 肾源性水肿 : 起床时有眼睑与颜面水肿, 以后发展为全身水肿 常有尿改变 高血压及肾功能损害的表现 肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别, 鉴别要点详见下表 : (3) 肝源性水肿 : 主要表现为腹水 (4) 营养不良性水肿 : 水肿发生前常有消瘦 体重减轻等表现 四 临床意义 1. 伴肝大者为心源性 肝源性, 而同时有颈静脉怒张者则为心源性 ; 2. 伴重度蛋白尿, 则常为肾源性 ; 3. 伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病 上腔静脉阻塞综合征等所致 ; 4. 与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿 ; 5. 伴消瘦见于营养不良 华图网校公职课程第 [16] 页客服电话 :

18 1. 肾病综合征时, 产生水肿的主要始动因素是 A 毛细血管滤过压增高 B 毛细血管通透性增高 C 钠与水的潴留 D 血浆胶体渗透压降低 E 淋巴液回流受阻答案 :D 第十四节颈静脉怒张 1. 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露, 平卧时可稍见充盈, 充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 以内 若取 30 ~45 的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平, 称为颈静脉怒张 2. 产生机制右房压力的升高或颈静脉回流受阻, 使颈静脉压增高, 常见于右心衰竭 缩窄性心包炎 心包积液或上腔静脉阻塞综合征 1. 哪种体位时颈外静脉充盈度超过正常水平, 称为颈静脉怒张 A 10 ~25 的半卧位 B 20 ~25 的半卧位 C 30 ~45 的半卧位 D 50 ~55 的半卧位 E 50 ~65 的半卧位答案 :C 2. 女,35 岁, 患风心病二尖瓣狭窄, 一周前感冒后出现呼吸困难 咳嗽 水肿 查体可见颈静脉怒张, 其发生机制是 A 上腔静脉阻塞 B 下腔静脉阻塞 C 右房压力增高 D 右房到右室回流受阻 E 静脉到右房回流受阻答案 :C 第十五节心前区震颤 震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动, 此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似, 故又称猫喘 1. 常见原因震颤是器质性心血管病的特征之一, 常见于某些产生高速分流的先天性心脏病如室间隔缺损 动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄, 瓣膜关闭不全时震颤较少见 2. 产生机制震颤的产生机制与杂音相同, 系血流经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡, 使瓣膜 心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致 一般情况下, 狭窄越重, 震颤越强, 但过度狭窄则无震颤 华图网校公职课程第 [17] 页客服电话 :

19 由于震颤产生机制与杂音相同, 故有震颤一定可听到杂音, 且在一定条件下, 杂音越响, 震颤越强 ; 但听到杂音不一定能触到震颤, 这是因为人体对声波振动频率感知方式不同 触觉对低频振动较敏感, 听觉对高频振动较敏感 3. 临床意义震颤具有重要的临床意义, 如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变, 按出现的时期可分为收缩期震颤 舒张期震颤和连续性震颤三种 详见下表 : 时期部位常见疾病 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间 ; 胸骨左缘第 2 肋间 ; 胸骨左缘第 3~4 肋间 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间 动脉导管未闭 主动脉狭窄 ; 肺动脉瓣狭窄 ; 室间隔缺损 1. 心脏触及震颤多由于 A. 心脏瓣膜轻度关闭不全 B. 心脏瓣膜狭窄 C. 心房颤动 D. 心室颤动 E. 左室增大答案 :B 2. 心尖区触及舒张期震颤, 最可能的是 A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 主动脉瓣狭窄 D. 室间隔缺损 E. 动脉导管未闭答案 :A 3. 胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤, 常见病变为 A. 动脉导管未闭 B. 肺动脉瓣狭窄 C. 房间隔缺损 D. 室间隔缺损 E. 主动脉瓣狭窄答案 :A 第十六节 心界 1. 正常心界正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5~1.0cm, 搏动范围直径为 2.0~2.5cm 右界 (CM) 肋间左界 (CM) 2-3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 华图网校公职课程第 [18] 页客服电话 :

20 ( 左销骨中线距离骨中线 8-10cm) 2. 心界变化及临床意义当发现心浊音界变化时, 应考虑心脏本身还是心外因素的影响 (1) 心脏移位 : 大量胸水 气胸可使心界移向健侧 ; 胸膜增厚 肺不张可使心界移向病侧 ; 大量腹水 腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位, 心界向左侧扩大 (2) 左心室增大 : 向左下扩大, 心界呈靴形, 见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病 (3) 右心室增大 : 心界向左侧增大, 见于肺心病 二尖瓣狭窄 (4) 左 右心室增大 : 心界向两侧增大, 见于扩张型心肌病 克山病等 (5) 左心房增大 : 心界呈梨形, 见于二尖瓣狭窄, 故又称为二尖瓣型心脏 (6) 心包积液 : 心界向两侧扩大且随体位改变, 坐位时呈烧瓶状, 卧位时心底部浊音区增宽, 为心包积液的特征性体征 1. 右心室肥大心尖搏动的位置为 A. 向左下移位 B. 向右移位 C. 向右上移位 D. 向左上移位 E. 向左移位答案 :E 2. 靴形心脏常见于 A. 主动脉瓣关闭不全 B. 肺动脉瓣关闭不全 C. 二尖瓣狭窄 D. 二尖瓣关闭不全 E. 三尖瓣狭窄答案 :A 第十七节正常心音 1. 心音组成正常心音有 4 个, 按出现的先后命名为第一心音 (S1) 第二心音 (S2) 第三心音 (S3) 和第四心音 (S4) (1)S1 出现在心室收缩早期, 标志着心室收缩的开始 ; (2)S2 出现在心室舒张早期, 标志着心室舒张开始 ; (3)S3 出现在心室舒张早期, 第二心音之后 0.12~0.18s ; (4)S4 出现在舒张晚期, 约在第一心音前 0.1s( 收缩期前 ) 通常只能听到 S1 和 S2, 在某些健康儿童和青少年也可以听到 S3 一般听不到 S4, 如能听到可能为病理性 2. 产生机制 (1) 第一心音 :S1 主要由于心室收缩开始, 二尖瓣和三尖瓣突然关闭, 瓣叶突然紧张引起振动而产生 (2) 第二心音 :S2 主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生 (3) 第三心音 :S3 的产生是由于心室快速充盈时, 血流冲击心室壁振动所致 仰卧位 华图网校公职课程第 [19] 页客服电话 :

21 和左侧卧位听诊最清晰. (4) 第四心音 :S4 的产生与心房收缩有关 3. 听诊特点 (1) 第一心音 1 音调较低 (55~58Hz); 2 强度较响 ; 3 性质较钝 ; 4 历时较长 ( 持续约 0.1s); 5 与心尖搏动同时出现 ; 6 心尖部听诊最清晰 (2) 第二心音 1 音调较高 (62Hz); 2 强度较 Sl 为低 ; 3 性质较 Sl 清脆 ; 4 历时较短 (0.08s); 5 在心尖搏动之后出现 ; 6 心底部听诊最清楚 1. 第二心音听诊的特点是 A 音调较低 B. 强度较响 C. 历时较长 D. 不如第一心音清脆 E. 心底部听诊最清楚答案 :E 第十八节第二心音分裂 第二心音 S2 分裂即主动脉瓣肺动脉瓣关闭时间的间距延长, 导致听诊时闻及其分裂为两个声音 临床较常见, 可有四种种情况 : 生理性分裂 通常分裂 固定分裂 反常分裂 1. 生理性分裂深吸气时出现分裂, 青少年常见 2. 通常分裂吸气 呼气时均可听到第二心音分裂, 但吸气时更明显 可出现于完全性右束支传导阻滞 肺动脉高压 ( 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 ) 3. 固定分裂分裂的第二心音不受吸气 呼气的影响, 分裂的两个成分时距较固定, 可出现于房间隔缺损 4. 反常分裂又称为逆分裂 分裂的第二心音以呼气时更加明显 可出现于完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄 1. 关于第二心音分裂的描述错误的是 A. 生理性分裂在青少年中更多见 B. 肺动脉高压时可出现通常分裂 华图网校公职课程第 [20] 页客服电话 :

22 C. 固定分裂可见于房间隔缺损 D. 反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞 E. 逆分裂可见于主动脉瓣狭窄答案 :D 第十九节额外心音 一. 舒张期額外心音 A 奔马律由出现在 S2 之后的病理 S3 或 S4, 与原有的 S1.S2 组成的节律, 在心率快时 (>100 次 /min), 极似马奔跑时的蹄声, 故称奔马律 奔马律是心肌严重受损病变的重要体征 按出现时间的早晚, 奔马律可分为 3 种 : 1. 舒张早期奔马律为最常见的一种奔马律 通常称为舒张早期奔马律 也叫室性奔马律 它由病理性 S3 与 S1 S2 所构成的节律, 故又称第三心音奔马律 (1) 常见病因 : 常见于心力衰竭 (2) 产生机制 : 一般认为是由于舒张期心室负荷过重, 心肌张力减低, 心室壁顺应性减退, 在舒张早期心房血液快速注入心室时, 引起已过度充盈的心室壁产生振动所致, 故也称室性奔马律 (3) 听诊特点 :1 音调较低 ;2 强度较弱 ;3 出现在舒张期即 S2 后 ;4 听诊最清晰部位, 左室奔马律在心尖部, 右室奔马律在胸骨下端左缘 ;5 呼吸的影响, 左室奔马律呼气末明显, 吸气时减弱 ; 右室奔马律吸气时明显, 呼气时减弱 (4) 临床意义 : 舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下, 左室舒张期容量负荷过重 2. 舒张晚期奔马律常称为收缩期前奔马律或房性奔马律 由病理性 S4 与 S1.S2 所构成的节律, 也称为第四心音奔马律 (1) 病因 : 多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病, 如肥厚型心脏病 主动脉瓣狭窄 (2) 产生机制 : 由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低, 左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致, 因而也称为房性奔马律 (3) 听诊特点 :1 音调较低 ;2 强调较弱 ;3 距 S2 较远, 距 S1 近 ;4 听诊最清晰部位 : 在心尖区稍内侧 ;5 呼吸的影响 : 呼气末最响 ( 如来自右房者则在吸气末加强 ) (4) 临床意义 : 反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低 3. 重叠奔马律当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时, 听诊呈四个音响, 宛如火车头奔弛时轮机发出的声音, 称为四音律, 又称 火车头 奔马律 常见于左或右心衰竭伴心动过速时 B 开瓣音 1. 常见病因 : 常见于二尖瓣狭窄 2. 产生机制产生机制是在舒张早期, 血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室, 弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止, 引起瓣叶张帆式振动, 产生拍击样声音 4. 临床意义提示轻至中度狭窄, 瓣膜弹性和活动性尚好, 常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件 C 心包叩击音及肿瘤扑落音 华图网校公职课程第 [21] 页客服电话 :

23 1. 心包叩击音见于缩窄性心包炎, 2. 肿瘤扑落音此音为心房粘液瘤常见体征 二 收缩期额外心音 1. 收缩早期喷射音亦称收缩早期喀喇音, 可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音 (1) 肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉高压 房间隔缺损 室间隔缺损 主动脉收缩期喷射音见于高血压 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全等 (2) 听诊特点 : 肺动脉喷射音在胸骨左缘第 2,3 肋间 ( 肺动脉瓣区 ) 最响, 主动脉喷射音在胸骨右缘第 2.3 肋间 ( 主动脉瓣区 ) 最响 2. 收缩中 晚期喀喇音见于二尖瓣脱垂 1. 舒张早期奔马律的组成的是 A S3 与 S1 S2 B 病理 S3 与 S1 S2 C S4 与 S1 S2 D 病理 S4 与 S1 S3 E S4 与 S2 S3 答案 :B 2. 室性奔马律的组成是 A S3 与 S1 S2 B 病理 S3 与 S1 S2 C S4 与 S1 S D 病理 S4 与 S1 S3 E S4 与 S2 S3 答案 :B 3. 房性奔马律的组成是 A S3 与 S1 S2 B 病理 S3 与 S1 S2 C S4 与 S1 S2 D 病理 S4 与 S1 S3 E S4 与 S2 S3 答案 :C 第二十节心脏杂音 一 定义 : 心脏杂音是指除心音和额外心音之外, 由心室壁 瓣膜或血管壁振动产生的异常声音 二 产生机制正常人血液在血管内流动时呈层流状态, 不产生声音 如果血流速度加快 瓣膜口狭窄和关闭不全 血管腔异常扩大和狭窄 心腔内出现漂浮物以及血液粘稠度降低, 则血流由层流为湍流, 进而形成旋涡, 撞击心壁 瓣膜 腱索和大血管壁使之产生振动, 在相应部位可听到声音即杂音 1. 最响部位如杂音在心尖部最响提示二尖瓣病变 ; 华图网校公职课程第 [22] 页客服电话 :

24 杂音在主动脉瓣区最响, 提示主动脉瓣病变 ; 在肺动脉瓣区最响, 提示肺动脉瓣病变 ; 在胸骨下端最响, 提示三尖瓣病变 如胸骨左缘第 3.4 肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音, 首先应想到室间隔缺损 ; 胸骨左缘第 2.3 肋间有连续性机器样粗糙杂音, 应想到动脉导管未闭 2. 时期同在心尖部听到的杂音, 如在收缩期出现, 提示二尖瓣关闭不全, 在舒张期出现, 则提示二尖瓣狭窄 按心动周期的变化, 一般分为收缩期杂音 舒张期杂音和连续性杂音三种 3. 性质一般而言, 功能性杂音常较柔和, 器质性杂音多较粗糙 典型的粗糙的吹风样收缩期杂音, 常提示二尖瓣关闭不全 隆隆样杂音为低调, 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征 叹气样杂音见于主动脉瓣区, 为主动脉瓣关闭不全的特点 机器样杂音主要见于动脉导管未闭, 杂音如机器转动声样粗糙 乐音样杂音为高调 具有音乐性质的杂音, 多由于瓣膜穿孔 乳头肌或腱索断裂形成, 见于感染性心内膜炎 梅素性心脏病等 4. 传导杂音可沿血流方向传导 二尖瓣关闭不全时收缩期杂音向左腋下 左肩胛下区传导 ; 狭窄时舒张期杂音较局限 主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部 胸骨上窝传导 ; 关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖 5. 强度 (1) 影响因素 : 杂音的强度取决于 1 狭窄程度 : 一般来说狭窄越重, 杂音越强 ; 但极度狭窄时, 通过的血流极少, 则杂音反而减弱或消失 ; 2 血流速度 : 速度越快, 杂音越强 ; 3 压力阶差 : 狭窄口两侧压差越大, 杂音越强 ; 4 心肌收缩力 (2) 杂音形态 : 常见的有 5 种形态 : 1 递增型杂音 : 杂音开始较弱, 逐渐增强, 如二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音 ; 2 递减型杂音 : 杂音开始较强以后逐渐减弱, 如主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音 ;3 递增递减型杂音 : 又称菱形杂音, 即杂音开始较弱, 逐渐增强又逐渐减弱, 如主动脉瓣狭窄时收缩期杂音 ; 4 连续性杂音 : 杂音由收缩期开始 (S1 后 ) 逐渐增强, 至 S2 时达最高峰, 在舒张期逐渐减弱, 直至下一心动周期的 S1 前消失 如动脉导管未闭时的杂音 ; 5 一贯型杂音 : 杂音的强度始终保持大体一致, 如二尖瓣关闭不全时的收缩期杂音 (3) 强度分级 级别响度听诊特点震颤 1 最轻很弱, 需在安静环境下仔细听诊才能听到, 易被忽略无 2 轻度较易听到, 不太响亮无 3 中度明显的杂音, 较响亮无或可能有 4 响亮杂音响亮有 5 很响 杂音很强, 且向四周甚至背部传导, 但听诊器离开胸壁听不 到 明显 6 最响杂音震耳, 即使听诊器离胸壁一定距离也能听到强烈 华图网校公职课程第 [23] 页客服电话 :

25 三 杂音的临床意义 1. 功能性和器质性杂音 鉴别点功能性器质性 年龄儿童 青少年多见不定 部位肺动脉瓣区 / 或心尖区不定 性质 柔和 吹风样 粗糙, 吹风样, 常呈高调 持续时间 短促 较长, 常为全收缩期 强度一般为 3/6 级以下常在 3/6 级以上 震颤无 3/6 级常伴有 传导局限 传导不远沿血流方向传导较远而广 2. 各瓣膜区杂音的特点及临床意义 (1) 收缩期杂音 1 二尖瓣区 : 杂音可分 3 种 功能性 : 常见 器质性 : 主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂等 听诊特点是 : 杂音呈吹风样, 高调, 性质较粗糙, 强度常在 3/6 级以上, 常向左腋下传导, 吸气时减弱, 呼气时加强, 左侧卧位时更明显 2 主动脉瓣区器质性 : 多见 主要见于主动脉瓣狭窄 听诊特点 : 杂音为喷射性, 性质粗糙, 常伴有震颤, 向颈部传导 ; (2) 舒张期杂音 1 二尖瓣区 : 器质性 : 主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄 听诊特点是 : 杂音最响部位在心尖区, 时期为舒张中晚期, 性质为隆隆样, 先递减后递增, 较局限, 不向远处传导, 常伴有震颤 这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据 ; 相对性 : 主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄 左室血容量多, 使二尖瓣膜处于较高位置, 呈现相对狭窄, 因而产生杂音称为 Austin-Flint 杂音 2 主动脉瓣区 : 主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全 听诊特点是杂音呈递减型, 舒张早期即出现, 性质为叹气样, 胸骨左缘第 3 肋间听诊最清楚, 坐位前倾更易听到 3 肺动脉瓣区 : 多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全, 产生舒张期杂音 听诊特点是 : 杂音呈递减型, 性质为吹风样或叹气样, 胸骨左缘第 2 肋间听诊最响, 向第 3 肋间传导, 平卧位吸气时增强 此杂音称为 Graham Steell 杂音 常见于二尖瓣狭窄 (3) 连续性杂音是由同一异常血流引起, 常见于动脉导管未闭 杂音最响部位在胸骨左缘第 2 肋间, 向上胸部和肩胛间区传导 ; 常伴有震颤 1. 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音, 应考虑为 A. 二尖瓣关闭不全 B. 主动脉瓣关闭不全 C. 二尖瓣狭窄 D. 肺动脉瓣狭窄 E. 三尖瓣狭窄答案 :C 华图网校公职课程第 [24] 页客服电话 :

26 2. 患者男性,12 岁, 肺动脉瓣区听到 3/6 级收缩期杂音, 同时听到不受呼吸影响的明显第二心音分裂 该患者可能是 A. 正常人 B. 肺动脉瓣狭窄 C. 房间隔缺损 D. 二尖瓣狭窄 E. 肺动脉瓣关闭不全答案 :C 3. 重度主动脉瓣返流时心尖部可存在 A. Graham SteeⅡ 杂音 B. Austin-Flint 杂音 C. Durozier 征 D. Traube 征 E. DeMusset 征答案 :B 解析 :1.Austin-Flint 杂音 : 重度主动脉瓣关闭不全可以产生心尖部舒张期隆隆样杂音, 是在重度主动脉瓣反流患者心尖部闻及的舒张期隆隆样杂音, 类似二尖瓣狭窄所致的杂音, 但二尖瓣完全正常 60% 以上的中重度主动脉瓣反流患者可出现 Austin Flint 杂音, 但在轻度患者中却很少闻及 2.Graham-Steel 杂音 : 肺动脉瓣舒张期杂音, 由肺动脉扩张引起的相对性关闭不全所致 4. 心脏杂音较局限不传导的器质性病变是 A 二尖瓣关闭不全 B. 二尖瓣狭窄 C. 主动脉瓣狭窄 D. 肺动脉瓣狭窄 E. 主动脉瓣关闭不全答案 :B 第二十一节心包摩擦音 心包摩擦音是指由于炎症或其他原因导致心包纤维蛋白沉着, 使脏层和壁层心包表面粗糙, 在心脏搏动时发生摩擦而出现的声音 1. 听诊特点音质粗糙, 搔抓样, 与心搏一致, 在心脏收缩期和舒张期均可出现, 与呼吸无关, 屏气时摩擦音仍出现 胸骨左缘 3,4 肋间最易听到 2. 临床意义常见于各种心包炎 第二十二节周围血管征 周围血管征是指由于脉压增大而导致周围动脉和毛细血管搏动增强的一组体征, 如水冲脉 明显颈动脉搏动 点头运动 毛细血管搏动 枪击音和双重杂音等 1. 原因常见于主动脉瓣关闭不全 甲亢 华图网校公职课程第 [25] 页客服电话 :

27 2. 产生机制上述疾患均导致主动脉收缩压升高, 舒张压降低, 脉压增大, 周围血管内的压力迅速上升后又迅速下降, 搏动幅度增大, 从而产生一系列周围血管体征 3. 检查方法 (1) 水冲脉 : 常见于重症发热病, 甲状腺机能亢进 在主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭者此征尤为明显 检查时, 可用手环握病人对侧手腕部, 将食 中 无名指按于桡动脉上, 先在与病人心脏水平一致触感脉搏, 然后将病人手臂抬高过头并触感脉搏的动态 (2) 颈动脉搏动安静状态下出现颈动脉的明显搏动则为异常, 常见于脉压增大 (3) 毛细血管搏动征当脉压增大时, 则可出现毛细血管搏动 检查方法 : 用手指轻压病人指甲末端, 或以玻片轻压病人口唇粘膜, 引起局部变白, 而在心脏收缩期又变红, 这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征, 又称为 Quincke 征 (4) 枪击音指在四肢动脉处听到的一种收缩期短促的如同射枪时的声音, 故称枪击音 听诊部位常选择股动脉和肱动脉 此体征又称为 Traube 征 (5) 点头运动病人取坐位, 由于脉压增大, 头部血管搏动增强, 病人出现随每次心搏头部上下摆动的体征 此征又称为 De Musset 征 交替脉 : 为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变 是心功能损害的一个重要体征 可见于高血压性心脏病及冠心病 奇脉 : 吸气时脉搏明显减弱或消失, 而在呼气终末时变强则称为奇脉 见于心包积液或缩窄性心包炎 1. 导致脉压增大的疾病是 A. 主动脉瓣狭窄 B. 心力衰竭 C. 低血压 D. 主动脉瓣关闭不全 E. 缩窄性心包炎答案 :D 2. 提示左心功能不全的脉搏是 A. 奇脉 B. 迟脉 C. 交替脉 D. 水冲脉 E. 重搏脉答案 :C 3. 奇脉最常见于 A. 急性心衰竭 B. 动脉导管未闭 C. 大量心包积液 D. 高血压病 E. 室间隔缺损答案 :C 4. 周围血管征不包括 华图网校公职课程第 [26] 页客服电话 :

28 A 毛细血管搏动 B 明显颈动脉搏动 C 奇脉 D 水冲脉 E 点头运动答案 :C 第二十三节恶心与呕吐 一 概述恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感, 紧迫欲呕吐的感觉 呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物 ( 可含小肠内容物 ) 经口排出的病理生理反射 从某种意义上说呕吐是机体的一种保护性作用, 它可把对机体有害的物质排出体外 二 发生机制呕吐是一个复杂的反射动作, 其过程分三个阶段, 即恶心 干呕与呕吐 中枢性呕吐由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐 ; 反射性呕吐由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐 三 常见原因和临床特点, 伴随症状和诊断意义 1. 常见的中枢性呕吐 (1) 颅内压增高 : 脑水肿 颅内占位病变, 呕吐呈喷射性 有剧烈头痛 (2) 化学感受器触发区受刺激 : 代谢性酸中毒 尿毒症 (3) 脑血管运动障碍 : 偏头痛 (4) 第 Ⅷ 颅神经疾病 : 梅尼埃综合征, 多伴有眩晕, (5) 神经性呕吐 : 与精神及情绪因素有关 2. 常见的反射性呕吐 (1) 腹部器官疾病 1 胃及十二指肠疾病 : 急性胃炎 慢性胃炎 幽门梗阻等 ; 2 肠道疾病 : 急性肠炎 急性阑尾炎等 ; 3 胆道疾病 : 急 慢性胆囊炎, 胆石症 ; 4 肝脏疾病 : 肝炎 肝硬化 ; 5 胰腺疾病 : 急性胰腺炎时 ; 6 腹膜疾病 : 急性腹膜炎时 ; 7 尿路结石 : 肾绞痛发作时 ; 8 妇科疾病 : 宫外孕破裂, 卵巢肿肿蒂扭转 (2) 胸部器官疾病 : 如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心 呕吐 (3) 头部器官疾病 : 如闭角型青光眼 第二十四节腹痛 一 常见原因 1. 急性腹痛 (1) 腹膜炎症 : 多为胃肠穿孔引起 (2) 腹腔器官急性炎症 : 如急性胰腺炎 急性胆囊炎等 (3) 空腔脏器阻塞或扩张 : 如肠梗阻 胆道结石 华图网校公职课程第 [27] 页客服电话 :

29 (4) 脏器扭转或破裂 : 如肠扭转 肝破裂 异位妊娠破裂等 (5) 腹腔内血管阻塞 : 如夹层腹主动脉瘤等 (6) 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 : 如肺炎 心肌梗死等 (7) 腹壁疾病 : 如腹壁带状疱疹 (8) 全身性疾病所致的腹痛 : 如腹型过敏性紫癜 腹型风湿热 尿毒症 2. 慢性腹痛 (1) 腹腔内脏器的慢性炎症 : 如反流性食管炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎 (2) 空腔脏器的张力变化 : 如胃肠痉挛或胃肠 胆道运动障碍等 (3) 胃 十二指肠溃疡 (4) 腹腔内脏器的扭转或梗阻 : 如肠扭转 (5) 脏器包膜的牵张 : 肝淤血 肝炎 肝脓肿 肝癌等 (6) 中毒与代谢障碍 : 如铅中毒 尿毒症 (7) 肿瘤压迫及浸润 : 以恶性肿瘤居多 二 发生机制腹痛发生可分为三种基本机制, 即内脏性腹痛 躯体性腹痛和牵涉痛 1. 内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激, 信号经交感神经通路传入脊髓, 其疼痛特点为 : (1) 疼痛部位含混, 接近腹中线 ; (2) 疼痛感觉模糊, 多为痉挛 不适 钝痛 灼痛 ; (3) 常伴恶心 呕吐 出汗等其他自主神经兴奋症状 2. 躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号, 经体神经传至脊神经根, 反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 其特点是 : (1) 定位准确, 可在腹部一侧 ; (2) 程度剧烈而持续 ; (3) 可有局部腹肌强直 ; (4) 腹痛可因咳嗽 体位变化而加重 3. 牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛, 刺激经内脏神经传入, 影响相应脊髓节段而定位于体表, 即更多具有体神经传导特点, 疼痛较强, 程度剧烈, 部位明确, 局部有压痛 肌紧张及感觉过敏 三 临床表现 1. 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在 (1) 胃 十二指肠疾病 急性胰腺炎疼痛多在中上腹部 (2) 胆囊炎 胆石症 肝脓肿等疼痛多在右上腹 (3) 急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点 (4) 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 (5) 膀胱炎 盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部 (6) 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎 2. 腹痛性质和程度 (1) 突发的中上腹剧烈刀割样痛 烧灼样痛多为胃 十二指肠溃疡穿孔 (2) 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎 (3) 胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛 (4) 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现 (5) 持续性 广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直, 提示为急性弥漫性腹膜炎 3. 诱发因素 (1) 胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物 (2) 急性胰腺炎发作前则常有酗酒 暴饮暴食史 4. 发作时间与体位的关系 华图网校公职课程第 [28] 页客服电话 :

30 (1) 餐后痛可能是胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良所致 ; (2) 饥饿痛发作呈周期性 节律性者见于十二指肠溃疡 ; (3) 胰体癌者仰卧位时疼痛明显, 而前倾位或俯卧位时减轻, (4) 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显, 而直立位时减轻 1. 男,35 岁, 腹痛一天, 初位于脐周后转移至右下腹, 现腹痛加剧, 呈持续性查体 : 右下腹压痛, 伴肌紧张及反跳痛 该患者腹痛的发生属于 A 牵涉痛 B 反射性腹痛 C 躯体性腹痛 D 中枢性腹痛 E 内脏性腹痛答案 :C 2. 上体前屈时腹痛明显, 直立位时减轻. 提示何种疾病 A 十二指肠淤滞症 B 胰体癌 C 反流性食管炎 D 胃粘膜脱垂 E 胃溃疡答案 :C 第二十五节腹泻 腹泻是指排便次数增加 粪便稀薄 带有粘液 脓血或未消化的食物 腹泻可分为急性与慢性腹泻两种, 腹泻超过两个月者属慢性腹泻 一 常见原因 1. 急性腹泻 (1) 肠道疾病 (2) 全身性感染 : 如败血症 伤寒或副伤寒 钩端螺旋体病 (3) 急性中毒 2. 慢性腹泻 (1) 消化系统疾病肠道感染 : 如肠结核 肠道非感染病变 :Crohn 病 溃疡性结肠炎 肠道肿瘤 : 结肠癌 (2) 全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病 : 如甲状腺功能亢进症 神经功能紊乱 : 如肠易激综合征 二 发生机制 1. 分泌性腹泻由胃粘膜分泌过多的液体而引起 霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻 2. 渗透性腹泻是肠内容物渗透压增高, 阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起, 服盐类泻药或甘露醇等 3. 渗出性腹泻是因粘膜炎症 溃疡 浸润性病变致血浆 粘液 脓血渗出, 见于各种炎症 4. 吸收不良性腹泻由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起, 如小肠大部分切除, 吸收不良综合征等 华图网校公职课程第 [29] 页客服电话 :

31 5. 动力性腹泻肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少, 未被充分吸收所致的腹泻, 如肠炎 胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进症等 三 临床表现 1. 起病及病程急性腹泻起病多骤然, 病程较短, 多为感染或食物中毒所致 慢性腹泻起病缓慢, 病程较长, 多见于慢性感染 吸收不良 肠道肿瘤或神经功能紊乱 2. 腹泻次数及粪便性质急性腹泻, 每天排便次数可多达 10 次以上, 粪便量多而稀薄 肠阿米巴病的粪便呈暗红色 ( 或果酱样 ) 慢性腹泻, 多数每天排便数次, 可为稀便, 亦可带粘液 脓血, 3. 腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛, 尤以感染性腹泻明显 分泌性腹泻往往无明显腹痛 4. 伴随症状 (1) 伴发热者可见于急性细菌性痢疾 伤寒或副伤寒 肠结核 结肠癌 Crohn 病 溃疡性结肠炎急性发作期 败血症等 ; (2) 伴里急后重者见于结肠病变为主者, 如直肠癌 ; (3) 伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤 肠结核 Crohn 病 ; (4) 伴重度失水者常见于分泌性腹泻, 如霍乱 ; (5) 伴关节痛或肿胀者见于 Crohn 病 溃疡性结肠炎 红斑狼疮 肠结核等 1. 腹泻至少超过多长时间称为慢性腹泻 A 5 个月 B 4 个月 C 3 个月 D 2 个月 E 1 个月答案 :D 第二十六节呕血 一 概念呕血是上消化道疾病 ( 指屈氏韧带以上的消化器官, 包括食管 胃 十二指肠 空肠上段 肝 胆 胰疾病 ) 或全身性疾病所致的急性上消化道出血, 血液经胃从口腔呕出 二 常见病因为 : 1. 食管疾病 : 食管静脉曲张破 2. 胃及十二指肠疾病 : 胃及十二指肠溃疡 ( 最常见 ) 3. 肝 胆道疾病 : 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血 4. 胰腺疾病 : 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血 5. 血液疾病呕血的原因甚多, 但以消化性溃疡引起最为常见, 其次为胃底或食管静脉曲张破裂, 再次为急性胃粘膜病变 华图网校公职课程第 [30] 页客服电话 :

32 三 不同出血量的病理生理改变与临床表现出血量多且在胃内停留时间短, 则血色鲜红或为暗红色 ; 当胃内停留时间长, 呈咖啡渣样棕褐色 出血量 >5ml 50ml~100ml 临床表现 便潜血阳性 黑便 250ml~300ml >400ml,<1000ml 1500ml~2500ml 全身血量 30%~50% ( 上消化道短时间内出血 ) 呕血 头晕 乏力 出汗 四肢冷 心慌 脉搏快 急性周围循环衰竭 四 伴随症状 体征及临床意义 1. 上腹痛中青年人, 多为消化性溃疡 中老年人, 应警惕胃癌 2. 肝脾肿大 (1) 脾肿大, 皮肤有蜘蛛痣 肝掌 腹壁静脉曲张或有腹水, 化验有肝功能障碍, 提示肝硬化门脉高压, 食管静脉曲张破裂出血 (2) 肝明显肿大, 质地坚硬, 表面凹凸不平或有结节, 血液化验甲胎蛋白 (AFP) 阳性者多为肝癌 3. 黄疸黄疸 寒战 发热伴右上腹绞痛而呕血者, 可能为肝胆疾病所引起 1. 成人出现大便隐血阳性时, 消化道出血量至少大于 A.10ml B.9ml C.8ml D.6ml E.5ml 答案 :E 第二十七节便血 1. 概念消化道出血 血液由肛门排出称为便血 便血颜色可呈鲜红 暗红或黑色 ( 柏油便 ), 少量出血不造成粪便颜色改变, 需经隐血试验才能确定者, 称为隐血便 2. 常见原因 (1) 上消化道疾病 : 便血或黑便 (2) 小肠疾病 : 肠结核病 小肠肿瘤 (3) 结直肠疾病 : 肠结核 溃疡性结肠炎 结肠癌 痔 肛裂等 (4) 全身性疾病 : 白血病 血小板减少性紫癜 3. 临床表现 (1) 上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长, 柏油便 ; (2) 下消化道出血量多时便血呈鲜红色或暗红色 ; 华图网校公职课程第 [31] 页客服电话 :

33 (3) 血色鲜红不与粪便混合或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者提示直肠肛门疾病 (4) 阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便 ; (5) 急性细菌性痢疾为粘液脓性鲜血便 ; (6) 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便, 并有特殊的腥臭味 4. 伴随症状及临床意义 (1) 腹痛 a) 下腹痛时排血便或脓血便, 便后腹痛减轻者, 多见于细菌性痢疾 溃疡性结肠炎 阿米巴性痢 疾等疾病 ; b) 慢性反复上腹痛 且呈周期性与节律性, 见于消化性溃疡 ; (2) 里急后重 : 提示为结肠 直肠疾病, 见于痢疾 溃疡性结肠炎及直肠癌等 (3) 全身出血倾向 : 白血病 血小板减少性紫癜 (4) 腹部肿块 : 应考虑结肠癌 肠结核 肠套叠 第二十八节蜘蛛痣 1. 概念皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣, 形似蜘蛛, 称蜘蛛痣 2. 常见部位及特点多出现于上腔静脉分布区内, 如面 颈 手背 上臂 前臂 前胸及肩部等 大小不一, 直径可由帽针头大到数厘米以上, 检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣中心, 其辐射状小血管网消退, 压力去除后又复出现 3. 临床意义蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关 常见于急慢性肝炎 肝硬化 1. 蜘蛛痣不应出现的部位是 A 面部 B 肩部 C 上胸部 D 腹部 E 颈部答案 :D 第二十九节黄疸 一 概念黄疸为一种常见的临床表现, 是由于血清内胆红素浓度增高 ( 高胆红素血症,) 使巩膜 皮肤 粘膜 体液和其他组织被染成黄色的现象 正常血清总胆红素浓度为 1.7~17.1μmol/L, 如总胆红素为 34μmol/L, 临床上即可发现黄疸 ; 如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸, 则称为隐性黄疸 华图网校公职课程第 [32] 页客服电话 :

34 二 正常胆红素的代谢 (1) 胆红素的来源 : 衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源, 占 80%~85%, (2) 胆红素的运输 : 上述胆红素是游离胆红素, 又称非结合胆红素 游离胆红素于血循环中附着于血清蛋白上, 形成胆红素 - 清蛋白复合物, 运载到肝 (3) 胆红素的摄取 : 在肝窦内, 胆红素被肝细胞微突所摄取, 并将清蛋白与胆红素分离, 胆红素进入肝细胞后, 由胞浆载体蛋白 Y 和 Z 所携带, 并转运到光面内质网内的微粒体部分 (4) 胆红素的结合 : 游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化, 与葡萄糖醛酸基相结合, 形成结合胆红素 (5) 胆红素的排泄 : 可能经高尔基器运输到毛细胆管微突 细胆管 胆管而排入肠道 结合胆红素进入肠腔后, 由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原, 大部分随粪便排出, 称为粪胆原 ; 小部分回肠下段或结肠重吸收, 通过门静脉血回到肝, 转变为胆红素, 或未经转变再随胆汁排入肠内, 又有部分从肠道重吸收, 形成胆红素的肝肠循环 有部分从肠道重吸收的胆红素进入体循环, 经肾排出, 称为尿胆原 三 黄疸分类 1. 溶血性黄疸 (1) 病因和发生机制 : 1 先天性溶血性贫血 ; 2 获得性溶血性贫血 红细胞大量破坏时, 生成过量的非结合胆红素, 使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸 (2) 溶血性黄疸的特征 : 1 巩膜多见轻度黄染, 在急性发作时有发热 腰背酸痛, 皮肤粘膜往往明显苍白 ; 2 皮肤无瘙痒 ; 3 有脾大 ; 4 有骨髓增生旺盛的表现 ; 5 血清总胆红素增高, 主要为非结合胆红素增高 ; 6 尿中尿胆原增加而无胆红素, 急性发作时有血红蛋白尿, 呈酱油色 ; 2. 肝细胞性黄疸 (1) 病因和发生机制 : 各种肝病肝细胞广泛损害而引起黄疸 (2) 肝细胞性黄疸的特征 : 1 皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色, 皮肤有时有瘙痒 ; 2 血中非结合和结合胆红素均增高 ; 3 尿中胆红素阳性, 尿胆原常增加 4 血清转氨酶明显增高 ; 5 血中肝炎病毒标记物常阳性 3. 胆汁淤积性黄疸 (1) 病因和发病机制 1 肝外阻塞性胆汁淤积 : 胆石症 胰头癌 2 肝内阻塞性胆汁淤积 : 包括原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓等 ; 3 肝内胆汁淤积 : 见于病毒性肝炎 原发性胆汁硬化 (2) 胆汁淤积性黄疸的特征 : 1 肤色暗黄, 黄绿或绿褐色 ; 2 皮肤瘙痒显著, 常发生于黄疸出现前 ; 3 血中胆红素增高, 以结合胆红素为主 ; 4 尿胆红素阳性, 但尿胆原减少或缺如 ; 5 粪中尿胆原减少或缺如, 粪便显浅灰色或陶土色 ; 6 血清总胆固醇 碱性磷酸酶 γ- 谷氨酰转肽酶增高 脂蛋白 -X 阳性 1. 完全性阻塞性黄疸时, 正确的是 A. 尿胆原 (-), 尿胆红素 (-) 华图网校公职课程第 [33] 页客服电话 :

35 B. 尿胆原 (+), 尿胆红素 (-) C. 尿胆原 (-), 尿胆红素 (+) D. 尿胆原 (+), 尿胆红素 (+) E. 粪胆素 (+) 答案 :C 解析 : 阻塞性黄疸时血结合胆红素升高, 尿胆红素试验 (+), 尿胆原 (-) 第三十节腹水 1. 腹水的概念正常腹腔内有少量液体, 一般不超过 200ml, 腹腔内积聚过量液体即称为腹水 腹水一般达 1000~ 1500ml 才能经腹部检查发现移动性浊音 2. 病因包括 : (1) 心血管系统疾病 : 如充血性心衰 心包炎 (2) 肝脏及门脉系统疾病 : 如各种肝硬化 肝脏病是引起腹水最常见的病因 (3) 肾脏疾病 (4) 腹膜疾病 (5) 营养缺乏 : 低蛋白性水肿 (6) 淋巴系统疾病 3. 腹水的发生机制腹水的机制与产生水肿的各种机制相同, 涉及液体静水压增加 血浆胶体渗透压下降 淋巴循环受阻 肾脏因素的影响等, 其中以前三者最为重要 4. 常见疾病的鉴别诊断 (1) 肝硬化腹水最主要的病因, 约占腹水患者的 70%, 根据肝病历史 肝功能减损及门脉高压表现, 现腹水提示肝病进入失代偿期 (2) 结核性腹膜炎青年女性多见, 多有其他结核病灶及结核中毒症状, 伴以腹痛 腹泻等症状 体检腹肌紧张略呈揉面感, 对诊断有重要意义 腹水呈渗出液 (3) 癌性腹水多因消化道 女性生殖道肿瘤转移引起, 腹水多为血性, 反复检查癌细胞最为重要 (4) 缩窄性心包炎多起病隐匿, 患者有中心性发绀 颈静脉怒张 全身水肿, 甚至奇脉 静脉压升高等心包压塞征象 4. 腹水检查 : (1) 漏出液外观澄清或微浑, 细胞数 < /L, 比重 <1.018, 蛋白质定量 <25g/L, (2) 渗出液外观多浑浊, 呈乳糜性 \ 血性或脓性, 细胞数 > /L, 比重 >1.018, 蛋白质定量 30g/L 第三十一节肝肿大 华图网校公职课程第 [34] 页客服电话 :

36 1. 概念正常成人肝脏上界由叩诊确定, 一般在右锁骨中线第五肋间隙, 而其下缘不能触及 腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及, 但在 1~2cm 以内 在剑下, 肝下缘一般在 3cm 以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上 1/3 交界处 超过上述标准称为肝大 2. 常见原因 (1) 感染 : 以病毒性肝炎最为常见 (2) 肝硬化早期可有肿大 (3) 中毒性 药物性肝炎 (4) 淤血 (5) 肿瘤 : 肝细胞癌 (6) 血液病 : 白血病 3. 肝肿大的临床表现 (1) 肝肿大的程度 (2) 肝脏的质地 1) 质软如指压口唇的硬度, 见于急性肝炎 ; 2) 质中如指压鼻尖的硬度, 见于酒精性肝硬化 胆汁淤积性肝肿大等 ; 3) 硬如指压骨和石块的硬度, 见于肝癌 (3) 肝脏的表面情况 1) 炎症性 充血性 淤胆性肝肿大 肝表面光滑 ; 2) 肝癌 结节性肝硬化 肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平 (4) 肝脏触痛见于急性 亚急性的炎症性 充血性及淤胆性肝肿大, 局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿 肝癌 (5) 伴随症状和体征伴随症状 1) 伴蜘蛛痣 肝掌多见于肝硬化 ; 2) 伴腹水则多见于各型肝硬化 肝癌 ; 3) 伴寒战 高热者见于肝脓肿 胆道感染 第三十二节淋巴结肿大 1. 正常淋巴结淋巴结是人体重要的免疫器官, 分布于全身 分为浅表淋巴结和深部淋巴结 正常淋巴结很小直径多为 0.2~0.5cm, 质地柔软, 表面光滑, 无压痛, 与毗邻组织无粘连, 因此浅表淋巴结正常不易触及 2. 淋巴结肿大的常见原因 (1) 感染 (2) 肿瘤 (3) 变态反应和结缔组织病 3. 浅表淋巴结的触诊 (1) 触诊方法与顺序其顺序为 : 耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 ( 包括颌下与颏下 ) 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等 (2) 触诊内容发现淋巴结肿大时, 应注意肿大淋巴结部位 大小 数目 硬度 活动度 有无压痛 有无粘连 局部皮肤有无红肿 瘢痕 瘘管等 华图网校公职课程第 [35] 页客服电话 :

37 4. 临床意义 (1) 局部淋巴结肿大 1) 非特异性淋巴结炎 : 某些部位的急 慢性炎症, 如化脓性扁桃体炎 牙龈炎等 特点 : 急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛, 表面光滑, 无粘连, 发病初期质地较软 慢性炎症所致者常疼痛较轻 质地较硬 2) 淋巴结结核 : 常见颈部淋巴结结核 3) 恶性肿瘤淋巴结转移 : 如肺癌 食管癌 乳腺癌等, 肿大的淋巴结无痛 质硬, 与周围组织粘连 (2) 全身性淋巴结肿大淋巴结肿大的部位可遍及全身, 大小不等, 不粘连 可见于急 慢性淋巴结炎, 传染性单核细胞增多症, 淋巴瘤, 各型急 慢性白血病 第三十三节紫癜 一 概念紫癜通常是由血管因素或血小板因素导致毛细血管通透性和脆性增加, 出现自发性或轻微外伤后红细胞外溢于皮下的出血性疾病的主要临床表现 皮下出血面积的直径 3 5mm 二 引起紫癜的常见原因 (1) 血管因素先天性 : 如遗传出血性毛细血管扩张症等 获得性 : 过敏性紫癜 药物性紫癜 (2) 血小板因素 1) 血小板减少 : a) 特发性血小板减少性紫癜 ; b) 继发性血小板减少性紫癜 : 见于电离辐射 感染 系统性红斑狼疮 脾功能亢进 2) 原发性血小板增多症 3) 血小板功能异常 : a) 先天性 : 血小板无力症 ( 聚集功能缺陷 ) b) 获得性 : 药物 ( 阿司匹林 ) 白血病 系统性红斑狼疮 甲减等 (3) 凝血机制障碍先天性 : 血友病 获得性 : 肝病 DIC 应用肝素 三 临床特点, 临床表现 1. 特点 (1) 紫癜是皮肤上出现的红色或暗红色斑点, 压之不褪色, 一般不高出皮肤表面 (2) 皮肤小红痣, 虽然压之不褪色, 但却高出皮肤表面且表面光亮 (3) 紫癜也应与充血性皮疹相鉴别 在皮疹的基础上发生的充血现象, 常可高起皮肤表面, 按压褪色 2. 临床表现 1) 伴发热者应想到有败血症的可能 ; 2) 伴严重贫血或肝 脾 淋巴结肿大者应考虑血液系统疾病 ; 3) 伴黄疸者提示肝胆疾病及恶性组织细胞病 ; 4) 伴牙龈肿胀 出血和毛囊周围出血提示维生素 C 缺乏性紫癜 ; 5) 唇 舌 鼻腔 面部 手指 手背等部位有毛细血管扩张者, 提示遗传性毛细血管扩张症 ; 6) 双下肢对称性紫癜伴荨麻疹者, 首先考虑过敏性紫癜 ; 华图网校公职课程第 [36] 页客服电话 :

38 7) 伴脾大者提示脾功能亢进 ; 8) 伴休克或其他部位广泛而严重出血者, 提示 DIC; 9) 伴关节腔出血者提示血友病 1. 紫癜与充血性皮疹的主要区别是 A. 颜色的不同 B. 形态不同 C. 按压后是否退色或消失 D. 是否高起皮肤表面 E. 是否有皮肤脱屑答案 :C 2. 双下肢对称性紫癜伴荨麻疹者常见于 A. 过敏性紫癜 B. 再生障碍性贫血 C. 激素性紫癜 D. 血小板减少 E. 特发性血小板增多症答案 :A 第三十四节脾肿大 1. 正常人脾脏浊音区的部位正常人位于左侧腋中线第 9 肋与第 11 肋之间,4~7cm, 前方不超过腋前线 正常情况下, 左侧肋缘下不能触及脾脏 2. 原因 (1) 感染性脾大 1) 病毒感染 : 病毒性肝炎 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染等 2) 立克次体感染 : 如斑疹伤寒 3) 细菌感染 : 伤寒 副伤寒 败血症 粟粒性结核 脾脓肿等 4) 螺旋体感染 : 钩端螺旋体病等 5) 寄生虫感染 : 疟疾 血吸虫病等 (2) 非感染性脾大 1) 脾淤血 : 如肝硬化 2) 血液系统疾病 : 如白血病 淋巴瘤 3) 结缔组织病 : 如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 3. 临床常用的脾大分度标准为 : (1) 轻度肿大 : 脾缘 < 肋下 2cm 常见于急性感染 急性白血病 (2) 中度肿大 : 脾肿 > 肋下 2cm 至脐水平线以上 常见于慢性感染 肝硬化 (3) 高度肿大 : 脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线, 也称巨脾 常见于慢性粒细胞白血病 4. 测量方法为确切记录脾肿大情况, 体检应对肿大的脾脏进行测量, 其测量方法为 : (1) 第 1 线 ( 又称甲乙线 ): 测量左侧的锁骨中线与肋缘交点向下至脾下缘的距离 轻度脾肿大仅作第 1 线测量 (2) 第 2 线 ( 又称甲丙线 ): 测量左侧的锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离 华图网校公职课程第 [37] 页客服电话 :

39 (3) 第 3 线 ( 又称丁戊线 ): 测量脾右缘与前正中线的距离 若肿大脾超过前正中线, 则测量脾右缘与前正中线的最大距离, 并以 + 表示 ; 未超过前正中线者, 应测量脾右缘与前正中线的最短距离, 并以 - 表示 1. 高度脾肿大可见于 A. 结缔组织病 B. 急性白血病 C. 慢性溶血性贫血 D. 慢性粒细胞白血病 E. 骨髓增生异常综合征答案 :D 试题点评 : 慢性粒细胞白血病常从脾大为最显著的体征 结缔组织病 急性白血病骨髓增生异常综合征轻度肿大, 慢性溶血性贫血中度肿大 第三十五节排尿异常 1. 尿量异常正常成人 24 小时尿量 1000~2000ml 每日尿量 >2500ml 称为多尿 每日尿量少于 400ml 或少于 17ml/h 称为少尿 尿量每日少于 100ml 则称为无尿 (1) 多尿 : 病态性多尿分为肾源性和非肾源性两类 : 1) 肾源性多尿 : 肾小管功能不全, 急性肾衰多尿期 ; 2) 非肾源性多尿 : 溶质利尿, 如糖尿病 应用甘露醇 (2) 少尿或无尿 : 少尿分为肾前性 肾性及肾后性 1) 肾前性少尿常为产量不足 排血量下降所致 ; 2) 肾性少尿 : 各种急慢性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 急进性肾炎 3) 肾后性少尿 : 多见于各种原因导致的尿道梗阻 2. 夜尿增多夜尿量超过白天尿量或夜间尿量持续超过 750ml 称为夜尿增多 夜尿增多大都为肾浓缩功能减退及提示肾脏疾病的慢性进展 1. 男,60 岁 因肝硬变一次排放腹水 3000ml 而无尿, 诊断应首先考虑为 A. 急性肝衰竭 B. 急性心衰 C. 肾前性肾衰竭 D. 肾后性肾衰竭 E. 肾性肾衰竭答案 :C 解析 : 放大量腹水后有效循环血量减少导致肾前性肾衰 2. 少尿的定义是 24 小时尿量 A.<100 ml B.<150 ml C.<300 ml D.<400 ml E.<600 ml 华图网校公职课程第 [38] 页客服电话 :

40 答案 :D 3. 无尿是指成人 24 小时尿量不足 A.150 毫升 B.100 毫升 C.80 毫升 D.50 毫升 E.10 毫升答案 :B 4. 女,40 岁, 慢性肾盂肾炎史 8 年,2 年来乏力,24 小时尿量为 2100ml, 夜间尿量 800ml 该患者排尿异常的诊断符合哪项 A 多尿 B 夜尿增多. C A+B D 少尿 E 无排尿异常答案 :B 第三十六节尿路刺激征 1. 概念尿路刺激征包括尿频 尿急 尿痛 尿频指单位时间内排尿次数明显增加 尿急指一有尿意即要排尿, 不能控制 尿痛指排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感 主要原因为尿路感染 2. 临床意义 (1) 尿频 1 生理性 : 饮水过多 精神紧张 气候改变 2 病理性 : 排尿次数增多而每次尿量正常, 全日总尿量增多, 见于糖尿病 尿崩症 排尿次数增多而每次尿量减少, 或仅有尿意并无尿液排出, 见于膀胱尿道受刺激 (2) 尿急 : 见于急性膀胱炎 ; (3) 尿痛 : 见于尿道炎 前列腺炎 膀胱结石 膀胱结核 异物 晚期膀胱癌等 1) 尿道炎多在排尿开始时出现疼痛 ; 2) 膀胱炎常在排尿终末时疼痛加重 ; 3) 前列腺炎除有尿痛外, 耻骨上区 腰骶部或阴茎头也觉疼痛 ; 4) 膀胱结石或异物, 多有尿流中断 第三十七节意识障碍 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍 1. 常见病因重症急性感染 颅脑疾病 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱等 2. 临床表现 (1) 嗜睡 : 是最轻的意识障碍, 可被唤醒, 并能正确回答和做出各种反应, 但当刺激去除后很快又再入睡 (2) 意识模糊 : 患者能保持简单的精神活动, 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 华图网校公职课程第 [39] 页客服电话 :

41 (3) 昏睡 患者处于熟睡状态, 不易唤醒 虽在强烈刺激下可被唤醒, 但很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 (4) 昏迷是严重的意识障碍, 按其程度可区分 3 个阶段 1 轻度昏迷 : 对声 光刺激无反应, 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 2 中度昏迷 : 对周围事物及各种刺激均无反应, 对剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱, 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 3 深度昏迷 : 全身肌肉松弛, 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 3. 伴随症状及临床意义 (1) 伴发热 : 先发热后意识障碍者可见于重症感染性疾病 ; 先意识障碍后发热, 见于脑出血 蛛网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒等 (2) 伴呼吸缓慢 : 是呼吸中枢受抑制的表现 : 吗啡 巴比妥类 有机磷农药等中毒 (3) 伴瞳孔散大 : 可见于酒精 中毒以及癫痫 低血糖状态等 (4) 伴瞳孔缩小 : 可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷杀虫药等中毒 (6) 伴高血压 : 可见于高血压脑病 脑血管意外等 (9) 伴脑膜刺激征 : 可见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 1. 符合中度昏迷表现的是 A. 对光反射存在 B. 角膜反射存在 C. 眼球无转动 D. 肌肉松弛 E. 深反射消失答案 :C 解析 : 中度昏迷表现为对重度疼痛刺激可有反应, 防御反射 角膜反射减弱, 瞳孔对光反射迟钝, 眼球无转动, 呼吸 脉搏 血压等生命体征出现轻度变化 第三十八节头痛 头痛是指额 顶 颞及枕部疼痛. 1. 常见病因 (1) 颅脑病变 : 颅脑各种感染性疾病 颅内占位性病 颅脑外伤等 (2) 颅外病变 : 头面部神经痛 (3) 全身性疾病 : 各种急性全身性感染 中毒 心脑血管病 2. 临床特点 (1) 发病情况 : 1) 急剧而持续性头痛, 不伴发热者常提示颅内血管性疾病如蛛网膜下腔出血 ; 2) 情绪紧张而发病者多为肌紧张性头痛 (2) 头痛部位 : 1) 高血压性头痛多在额部或整个头部 ; 2) 全身性疾病所致头痛多为全头部痛 ; (3) 头痛发生时间与持续时间 : 1) 颅内占位性病变所致头痛往往清晨加重 ; 2) 鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午 ; 3) 女性偏头痛常与月经有关 华图网校公职课程第 [40] 页客服电话 :

42 3. 伴随症状 (1) 头痛伴脑膜刺激症者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血 ; (2) 头痛伴剧烈呕吐者提示颅内压增高 ; (3) 头痛伴眩晕小脑肿瘤 椎 - 基底动脉供血不足 ; (4) 头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病 ; (5) 头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤 ; (6) 慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤 ; (7) 慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝 ; (8) 头痛伴癫痫病发作者可见于脑血管畸形 脑瘤 颅内寄生虫病 ; (9) 头痛伴神经功能紊乱症状者可能为神经功能性头痛 第三十九节甲状腺肿大 甲状腺肿大是甲状腺疾病常见的体征 一般通过望诊 触诊就可以发现肿大的甲状腺, 其重量常超过 35g, 称为甲状腺肿大 甲状腺肿大分三度 : 不能看出肿大但能触及者为 I 度 ; 能看到肿大又能触及, 但在胸锁乳突肌内侧者为 II 度 ; 超过胸锁乳突肌外缘者为 Ⅲ 度 华图网校公职课程第 [41] 页客服电话 :

43 华图网校 华图网校是一个以网络为主的远程教育服务机构, 隶属于华图教育集团, 依托华图教育集团强大师资优势, 为考生提供公务员考试信息 模拟考场和远程教育等服务, 使广大考生通过网络可以更方便 更快捷地享受高品质的在线教育, 以灵活的授课方式, 多样的服务模式, 赢得了广大考生的一致好评, 为全国各地不同级别的党政机关培养输送了大批优秀人才, 取得了良好的社会效应 我们将锁定既定的发展思路, 内提质量, 外树形象, 以一流的师资 一流的设备 一流的质量, 继续向 德聚最优秀人才, 仁就基业长青 的教育机构迈进 咨询电话 : 听课网址 : v.htexam.com( 华图网校 ) 华图网校公职课程第 [42] 页客服电话 :