物诊总结基础02版

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琴嘏须
7 years ago
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1 前言本文根据北京大学教学课件尾部的思考题总结整理而成, 鸣谢整理该文档的牛人! 绪论一般检查头颈部胸部的检查如何根据体表标志来计数肋骨和脊椎? 胸骨角 (sternal angle, Louis angle) 为胸骨柄与胸骨体形成的夹角意义 : 第二前肋骨支气管分叉心房上缘上下纵隔交界处第四 ( 五 ) 胸椎水平, 体检时常作为计数肋骨的重要标志肩胛骨 : 位于身体背部的上部 2 8 肋之间, 主要骨性标志有肩峰肩胛岗肩胛下角, 直立位双上肢自然下垂肩胛下角平第 7 8 后肋和第八胸椎水平, 可作为计数肋骨和椎体的参考脊柱脊突 :C7 最明显, 用于计数椎体肺脏实变胸水气胸的望触叩听各有哪些特点? 望触叩听实变患侧呼吸动度减弱语音震颤增强浊音或实音耳语音增强, 管状呼吸音 ( 胸膜摩擦音 ) 胸水小量患侧卧位, 患侧呼吸动度减弱中患侧呼吸动度消失, 胸等廓饱满量大强迫患侧卧位气管向量健侧移位, 患侧呼吸运动消失, 胸廓饱满气胸强迫建侧卧位或不能平卧, 气管向健侧移位, 患侧呼吸运动减弱或消失, 胸廓饱满胸膜摩擦感无明显异常呼吸音减低, 可闻及胸膜摩擦音语音震颤消失实音呼吸音减低或消积液平面以上 : 失, 耳语音消失语音震颤增强积液平面以上 : 可闻及管状呼吸音语音震颤消失实音 ;( 心界 ) 呼吸音减低或消失, 耳语音消失语音震颤减弱鼓音, 肺下界呼吸音减弱或消或消失下移 ;( 心界失, 耳语音减弱或的变化 ) 消失检查呼吸运动应注意哪些方面? 常见哪些异常所见? 呼吸运动的对称性呼吸的频率呼吸的型式呼吸幅度呼吸运动节律其它 : 矛盾呼吸三凹征吸气延长呼气延长 1 呼吸的型式 : 胸式呼吸正常见于成年女性 1

2 减弱或消失肺及胸膜的炎症胸壁或肋骨病变腹式呼吸成年男性及儿童减弱或消失腹膜炎大量腹水肝脾极度肿大腹腔巨大肿物妊娠 2 呼吸幅度 : 呼吸浅快 : 呼吸肌运动受限膈肌麻痹肠胀气大量腹水肥胖肺胸膜疾患呼吸深快剧烈运动情绪激动 Kussmaul 呼吸代谢性酸中毒 3 呼吸运动的对称性 : 单侧呼吸运动减弱单侧大量胸水胸膜炎胸膜肥厚粘连单侧膈肌麻痹单侧肺不张 4 呼吸的频率正常次 / 分钟, 与脉搏之比为 1:4 呼吸过快 (tachypnea):>24 次 / 分, 缺氧代谢旺盛 ( 例如高热, 体温每增高 1, 增快 4 次 / 分 ) 呼吸过缓 (bradypnea):<12 次 / 分, 见于中枢抑制及颅内压增高 5 呼吸运动节律潮式呼吸 (Cheyne-Stokes) 间停呼吸 (Biots) 叹息样呼吸 6 矛盾呼吸 : 气道阻塞 COPD 严重哮喘或细支气管炎胸膜摩擦音检查中应注意哪些问题? 特点 :(1) 性质粗糙, 常见于胸膜炎 (2) 无呼吸运动时消失, 吸气末呼气初明显 (3) 听诊器加压后增强 (4) 呼吸运动最大处明显前下侧胸壁 (5) 累及纵隔和心包时与心跳有关鉴别 (1) 伪音 : 听诊器体件与体表的摩擦, 常见于消瘦者, 体件不能完全与皮肤接触改用钟形头体件 (2) 罗音 : 捏住鼻孔, 做呼吸动作, 如消失罗音胸部叩诊方法有哪些? 胸部的定界叩诊有哪些内容? 直接叩诊间接叩诊定界叩诊 (1) 心浊音界 (2) 肺上界 Kronig 峡 ( 正常约 5cm) (3) 肺下界肋间上升 : 肺不张腹压增高下降 : 肺气肿内脏下垂 (4) 肺底移动度 :6-8cm 干性和湿性罗音产生机制上有哪些不同? 各自如何分类? 检查中应注意哪些事项? 连续性附加音即干性罗音 rhonchi 系由于气管支气管或细支气管狭窄或部分阻塞, 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音粘膜水肿平滑肌痉挛外压内生肿物粘稠分泌物特点 : 持续时间长, 呼气明显, 强度性质易变高调性干罗音 (sibilant rhonchi, 哮鸣音或哨笛音 ): 小支气管或细支气管低调性干罗音 (sonorous rhonchi, 鼾音 ): 气管或主支气管不连续性附加音即湿罗音 (moist rale) 或水泡音 (crackle) 产生机理: 吸气时气体通过呼吸道内稀薄分泌物, 形成水泡, 破裂后产生的声音特点 : 断续而短暂, 多出现于吸气相, 部位恒定, 易变性小粗湿性罗音中湿性罗音细湿性罗音捻发音或爆裂音注意的问题 2

3 (1) 分布 : 局限局部病变双侧弥漫性病变或肺水肿 (2) 与咳嗽的关系 : 咳后消失分泌物咳后不消失固定狭窄 (3) 诱导罗音出现的方法 : 哮鸣音吸足气后用最快的速度呼气湿罗音轻咳后深吸气 (4) 罗音与体位的关系 : 语音传导的影响因素有哪些? 如何解释临床上常见的语音传导异常? 影响因素 (1) 震源 (2) 传播介质 : 固体 > 液体 > 气体 (3) 声波反射和吸收 (4) 共振正常 : 前上前下, 右上 > 左上, 肩胛间 > 肩胛下语颤增强 : 肺实变空洞轻中度胸膜肥厚接近声门固有频率语颤减弱 : 胸膜腔病变胸水气胸严重胸膜肥厚肺气肿皮下气肿支气管阻塞视触叩听胸廓呼吸运动气管语音震颤呼吸音罗音耳语音肺实变减弱增强浊实音管状呼吸音湿罗音增强肺不张凹陷减弱移向患侧减弱浊音减弱减弱肺气肿桶状胸双侧减弱双侧减弱过清音减弱不定减弱胸腔积液饱满减弱或消失移向健侧减弱或消失实音减弱或消失减弱或消失气胸饱满减弱或消失移向健侧减弱或消失鼓音减弱或消失减弱或消失胸膜肥厚凹陷减弱移向患侧不定浊音减弱减弱呼吸系统症状学心原性哮喘支气管哮喘病史引起肺淤血水肿的器质性心脏病中年以上反复发作的哮喘史, 可有过敏史青少年症状夜间突然发作咳嗽粉红色泡沫痰坐起后症状减轻任何时候发作坐起后症状不见减轻体征心脏扩大或心脏杂音双肺底湿罗音无心脏病体征双肺哮鸣音 X-ray 心脏扩大肺淤血心脏正常, 可有肺气肿征象或肺纹理加重治疗强心利尿扩血管肾上腺皮质激素, 支气管扩张剂心脏体检视诊 Inspection 胸廓畸形 Deformity of thorax 心尖搏动 Apex beat 心前区搏动 Precordial beat Apex beat 心脏收缩时心脏摆动心尖冲击前胸壁所形成正常心尖搏动 : 位置 : 左第五肋间, 左锁骨中线内 0.5~1cm 范围 :2~3cm 负性心尖搏动 : 心脏收缩时, 心尖搏动内陷见于粘连性心包炎右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别右心室搏动主动脉搏动深吸气时增强减弱 3

4 剑突下深触诊搏动冲击手指末端搏动冲击手指掌面触诊 Palpation 心尖搏动及心前区搏动抬举样搏动 : 收缩期徐缓有力的搏动, 可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始, 同时搏动范围增大心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 ; 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征震颤 Thrill 触诊时手掌感觉细小振动心脏器质性病变的体征机制 : 血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁瓣膜或血管壁振动, 传导至胸壁 ( 同杂音 ) 心包摩擦感机制 : 心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙, 在心脏搏动时产生摩擦见于急性心包炎特征部位 : 心前区及胸骨左缘第三四肋间触及时相 : 收缩舒张期双相粗糙摩擦感 ; 以收缩期前倾位或呼气末明显心包积液增多时消失叩诊 Percussion 叩诊目的 - 确定心界大小及其形状叩心界是叩相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界 (cm) 肋间左界 (cm) 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距胸骨中线为 8--10cm 听诊 Auscultation 心脏听诊的顺序 : 心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第 2 听诊区三尖瓣区心脏听诊的内容 : 心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音 S 1 S1 出现在心室的等容收缩期, 即心室收缩的开始由四种成分组成 :1. 房室瓣关闭 2. 心室肌收缩 3. 主动脉瓣和肺动脉瓣开放 4. 血流冲击血管壁 S1 产生于心室收缩早期, 标志心室的收缩期开始, 以心尖部最清楚 S 1 的特点 : 1. 音调低钝, HZ ( 频率低 ) 2. 持续时间长, 约 0.1 秒 3. 强度较响 ( 振幅高 ) 4. 与心尖搏动同时出现, 标志心室的收缩期开始 5. 心尖部最清楚 S2 S2 出现在心室的等容舒张期, 即心室的舒张期开始由四种成分组成 :1. 主动脉瓣和肺动脉瓣关闭 2. 心肌舒张 3. 房室瓣开放 4. 血液在心腔内流动 S2 产生于心室舒张早期, 标志心室的舒张期开始, 以心底部最清楚. S2 的特点 1. 音调较高而清脆, 62 HZ 2. 历时较短, 约 0.08 秒 3. 强度较 S1 低 4. 在心尖搏动之后出现, 标志心室的舒张期开始 5. 心底部最响 S 1 S 2 听诊部位心尖部心底部音调低高强度强较 S 1 弱持续时间长, 0. 1 秒短, 0.08 秒 4

5 性质较钝清脆与心尖搏动的关系一致稍后心脏杂音听诊的要点 : 部位时期性质强度传导与体位呼吸运动的关系在 S1 之后, S2 之前收缩期杂音在 S2 之后, S1 之前舒张期杂音熟悉常见心律失常的听诊特点 P147 循环症状学水肿的发生机制 ( 一 ) 组织间液的生成和循环 ( 二 ) 水肿的形成是由于液体从血管内滤出增加或液体回吸收减少, 其因素有 : 毛细血管内压力增加毛细血管壁通透性增加钠和水的潴留血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻几种常见的全身性水肿的发生机制及临床特征心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿血管神经性水肿营养不良性水肿内分泌性水肿 : 粘液性水肿特发性水肿胸痛的常见原因及其临床症状 ( 一 ) 胸廓疾患: 胸壁皮肤, 皮下组织或肋间肌的炎症, 肋间神经痛, 胸骨肋骨及脊柱疾患所引起的胸痛 ; ( 二 ) 胸膜疾病引起的胸痛; ( 三 ) 心脏疾患引起的胸痛: 如心绞痛和心肌梗死, 以及心肌炎所引起的胸痛 ( 四 ) 纵隔疾患引起的胸痛; ( 五 ) 食管源性胸痛胸痛的诊断注意事项 : ( 一 ) 胸痛的部位及放射的部位 ( 二 ) 胸痛的性质的和剧烈的程度 ( 三 ) 胸痛发作的诱因和发展情况 ( 四 ) 使胸痛加重减轻或缓解的因素 ( 五 ) 胸痛的持续时间腹部检查 (Abdomenal Physical Examination) 1. 怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张? 前者静脉血流方向为自脐放射状外流, 后者为向上流 2. 全腹膨隆见于哪些情况? 肥胖 (obesity) 腹腔积液 (hydrops): 呈蛙腹 ( 外形随体位而变 ) 腹内积气 (flatus): 呈球形 ( 不随体位变化 ) 腹内巨大肿块 : ( 足月妊娠巨大卵巢囊肿畸胎瘤 ) 3. 肝脏触诊的注意事项有哪些? 右下腹开始, 以右手食指中指前端桡侧触诊用力适中 5

6 应与呼吸配合识别非肝器官和组织 4. 右下腹部麦氏点有明显压痛及反跳痛提示什么? 阑尾炎 5. 腹部触诊的手法有哪些? 腹部触诊应包括哪些内容? 浅部触诊法 (light palpation) 深部触诊法 (deep palpation): 深部滑行触诊法 (deep slipping palpation) 深部双手触诊法 (bimanul palpation) 深部深压触诊法 (deep press palpation) 深部冲击触诊法 (ballottement palpation) 检查腹壁的紧张度压痛与反跳痛脏器触诊腹部包块和液波震颤等 6. 腹部正常情况下可触及哪些器官或组织? 腰椎椎体腹主动脉腹直肌肌腹乙状结肠横结肠盲肠妊娠子宫 7. 肝脏脾脏肿大常见于哪些疾病? 弥漫性肝肿大 : 见于肝炎肝淤血脂肪肝酒精性肝硬化白血病血吸虫病等局限性肝肿大 (hepatomegaly): 见于肝脓肿肝肿瘤肝囊肿等轻度脾脏肿大, 见于 : 慢性肝炎伤寒粟粒性结核急性疟疾亚急性细菌性心内膜炎败血症和 SLE, 脾脏质地柔软中度脾脏肿大见于 : 肝硬化慢性淋巴细胞白血病淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等, 脾脏质地一般较硬高度脾肿大见于 : 慢性粒细胞白血病黑热病慢性疟疾骨髓纤维化症等 8. Murphy 征与 Courvoisier 征阳性如何区别? 拇指按压胆囊点, 然后嘱病人缓慢深吸气, 如在吸气过程中因疼痛而突然中止吸气, 称 Murphy 征阳性, 可见于急性胆囊炎胆囊明显肿大无压痛黄疸渐进加深, 称 Courvoisier 征阳性, 见于胰头癌 9. 肾脏疾病的压痛点有哪些? 腹面 : 季肋点上输尿管点中输尿管点背面 : 肋脊点肋腰点 10. 触及腹部包块时应了解包块的哪些内容? 为了鉴别包块的性质, 触诊时应注意了解包块的 : 部位大小形态质地压痛移动度搏动与邻近脏器的关系 11. 怎样进行腹水的叩诊? 移动性浊音阳性有何意义? 让患者仰卧, 自腹中部脐平面向一侧叩诊, 叩由鼓音为浊音时, 扳指不动, 令患者卧转向另一侧, 再叩如该处由浊音变为鼓音, 即称为移动性浊音 (shifting dullness) 用同样方法, 再叩另一侧移动性浊音阳性表明腹水 >1000ML 少量腹水可采取肘膝位叩诊 12. 何谓肠鸣音活跃与亢进? 有何意义? 肠鸣音活跃 (active bowel sound): 肠鸣音 >10 次 / 分, 但音调不高亢, 见于 : 饥饿状态急性肠炎胃肠出血服用泻药后等肠鸣音亢进 : 肠鸣音频率增加, 响亮高亢甚至呈叮当声或金属声. 提示机械性肠梗阻 13. 怎样检查振水音? 振水音阳性有何临床意义? 检查方法 : 让患者仰卧, 医生以一耳靠近患者上腹部, 同时用冲击触诊法, 振动胃部, 亦可用双手放在患者侧腹部, 左右摇晃, 此时即可听到液气相互撞击的声音, 即振水音临床意义 : 如在清晨空腹或餐后 6 8 小时以上仍能听到振水音, 则提示幽门梗阻 (pyloric obstruction) 或胃扩张消化系统症状学掌握黄疸分类及各类黄疸的临床特点, 并在此基础上如何去寻找与此黄疸相关的疾病 6

7 ( 一 ) 按病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸 ( 二 ) 按胆红素性质分类 UCB 增高为主的黄疸 CB 增高为主的黄疸三类黄疸主要实验室检查鉴别项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 TB 增加增加增加 CB 正常增加明显增加 CB/TB <20% 20%~50% >50% 尿胆红素阴性阳性强阳性尿胆原明显增加轻度增加减少或消失 ALT AST 正常明显增加可增加 ALP 正常增加明显增加 GGT 正常增加明显增加胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常白蛋白球蛋白正常掌握不同疾病所引起呕吐的临床特征及诊断要点什么是反射性呕? 由内脏神经末梢传来的冲动刺激呕吐中枢而引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐什么是中枢性呕吐? 由中枢神经系统和化学感受器触发带传来的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐中枢性呕吐的临床特点? 掌握腹痛的临床特征掌握腹痛的诊断要点及注意事项躯体痛内脏痛牵涉痛的定义躯体型痛 (somatic pain) 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号, 经体神经传至脊神经根, 反映到相应脊髓节段所支配的皮肤其特点 : 定位准确, 可在腹部一侧 ; 程度剧烈而持续 ; 可有局部腹肌强直 ; 可因咳嗽体位变化而加重内脏型腹痛 (visceral pain) 是腹内某一器官的痛觉信号主要由交感神经传入脊髓, 其疼痛特点 : 疼痛部位不确定, 接近腹中线 ; 疼痛感觉模糊, 多为痉挛不适钝痛灼痛 ; 伴恶心呕吐出汗等其它植物神经兴奋症状牵涉性痛 (referred pain) 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位, 即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段, 引起该节段支配的体表部位疼痛其特点 : 定位明确 ; 疼痛剧烈 ; 有压痛肌紧张 ; 感觉过敏腹痛常见的原因及其临床表现 ( 一 ) 急性腹痛 1 腹腔器官急性炎症 ; 2 空腔脏器梗阻扭转 ; 3 脏器破裂 ; 4 空腔脏器穿孔 ; 5 腹腔脏器缺血性病变 ; 6 急性腹外疾病 ( 二 ) 慢性腹痛 1 腹腔脏器慢性炎症 2 机械性梗阻 3 实质性脏器肿大 4 肿瘤压迫及浸润 5 神经系统和代谢性疾病 6 慢性功能性腹痛急腹症的临床特点 ( 一 ) 腹腔脏器急性炎症 1 腹痛多为中等程度 2 常伴有发热或 ( 和 ) 寒战 7

8 3 血白细胞增多中性分类增高与核左移 4 局限性或弥漫性腹部压痛 ( 二 ) 腹空腔脏器急性梗阻性病变 1 恶心呕吐停止肛门排气排便尿中断梗阻性黄疸 2 梗阻近端局限性膨隆扩张 3 肠鸣音亢进消失振水音 4 触及腹部局限性包块 5 腹部 X 线平片示液平胆道造影示肝内外胆道扩张 ( 三 ) 腹腔脏器破裂出血 1 肝脾破裂及异位妊娠破裂 2 失血征象 3 腹部叩诊有移动性浊音 4 腹腔穿刺有血性液体 5 进行性红细胞计数和血红蛋白下降 ( 四 ) 腹腔空腔器官急性穿孔 1 起病急骤腹痛剧烈 2 腹部 X 线检查示膈下游离气体 3 腹部体征 : 腹部膨隆腹式呼吸消失肠鸣音减弱或消失肝浊音界消失移动性浊音腹肌紧张呈板状腹局部或弥漫性压痛与反跳痛 ( 五 ) 腹腔脏器缺血性疾病 1 有引起动脉流入的阻塞静脉回流的阻塞以及灌注不足的疾病相关重要病史 2 腹痛伴便血 3 超声多普勒 X 线血管造影腹部 CT MRI 有助于确诊血管梗死血管狭窄等病变腹痛的诊断要点 1. 腹痛有无诱发因素和缓解因素 2. 起病情况 3. 腹痛部位多为病变所在部位, 但要想到腹外疾病及全身性疾病引起腹痛的可能性 ; 把腹痛部位和可能的病理过程进行排列组合加以分析 4. 腹痛性质和严重程度 5. 伴随症状及体征 6. 重要的辅助检查 7. 外科 ( 妇科 ) 急腹症掌握呕血的诊断要点呕血的常见病因及临床表现常见病因 1 消化系统疾病 2 消化系统临近器官疾病 3 全身性疾病: 血液疾病, 感染性疾病, 结缔组织病, 尿毒症肺心病呼吸功能衰竭等其中, 呕血最为常见病因为 :peptic ulcer acute gastric/duodenum mucosal lesion esophageal varices broken gastric cancer Mallory-Weiss 临床表现 1 呕血黑便及便血 2 失血性周围循环衰谒 3 发热 4 氮质血症 : 肠源性氮质血症肾前性氮质血症肾性氮质血症 5 血液学改变 : 急性失血性贫血网织红细胞 WBC BPC 通过何种特殊检查, 可明确呕血的部位及最可能病因血常规大便潜血肝肾功能和出凝血时间胃管抽吸液检查内镜检查选择性腹腔动脉造影 X 线钡餐检查放射性核素检查外科手术探查呕血与咯血的鉴别鉴别点咯血呕血病因肺支所管疾病及心脏病消化系统疾病出血前症状咽喉部痒胸闷咳嗽等上腹不适恶心呕吐出血方式咯出呕出, 可为喷射状出血的血色鲜红暗红色棕色鲜红 8

9 血中混有物痰泡沫食物残渣胃液酸碱反应碱性酸性黑便无可有有可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无上消化道出血的诊断要点及活动性出血的判定指征 1 确定是否呕血和/ 或便血 2 评价出血及其严重程度 3 确定出血的部位 4 确定出血的最可能病因泌尿系统症状学 Oligouria and anuria 的分类常见疾病及鉴别思路肾前性 : 血容量不足血容量绝对不足 : 大出血脱水血容量相对不足 : 严重的低蛋白血症血管扩张剂过量 shock 心排出量减少 : 心力衰竭心包填塞肾血管阻塞肾性 : 肾小球疾病 ( RPGN ) 肾小管疾病 ( ATN ) 肾间质疾病 ( AIN ) 肾血管疾病 ( MT ) 肾后性 : 尿路梗阻, 双侧肾脏受累尿路腔内阻塞 : 结石血块尿路腔外压迫 : 前列腺病变肿瘤少尿的诊断及鉴别诊断思路终末期肾病 (ESRD) 病史体征及辅助检查尿路管壁狭窄 : 肿瘤瘢痕腹膜后纤维化肾前性少尿特点 : 具有引起肾脏灌注不良的疾病 ; 尿常规正常 ; 肾小管功能良好 Serum urea(mg) / serum creatinine (mg) ³ 20:1; 证实 : 纠正原发病后肾功能正常肾性少尿特点 : 病史体征 ; 尿常规异常 ; 肾小管功能异常肾后性少尿特点 : 病史及体征 ; 突然完全无尿, 可反复发作 ; 尿常规可正常 ; 尿路梗阻的形态学改变 (B 超腹平片逆行尿路造影肾图等 ) 什么是尿路刺激征? 它说明什么? 尿频 :Frequent micturition 尿崩症糖尿病急性肾功能衰竭多尿期, 膀胱占位病变, 膀胱外肿块压迫侵润, 激惹膀胱 - 反射性尿频, 下尿路梗阻尿急 :Urgent micturition 尿痛 :Dysuria: 膀胱尿道前列腺的炎症结石肿瘤血尿的诊断标准临床特点及诊断思路血尿分肉眼和镜下血尿, 前者指每 1000ml 尿中红细胞 >1ml 时, 反之为后者如中段尿离心后沉渣镜检红细胞 >3/HP, 相差显微镜检查,.>8000/ml;Addis 计数红细胞 >50 万可诊断为血尿 1 泌尿系统本身疾病见于内科疾病如各型肾炎泌尿系感染结核及多囊肾肾动脉硬化和薄基底膜肾病等 ; 外科疾病如结石肿瘤创伤血管异常等 2 全身性疾病 (1) 血液系统疾病, 如过敏性紫癜血小板减少性紫癜白血病血友病等 (2) 免疫性疾病, 如系统性红斑狼疮结节性多动脉炎等 (3) 感染性疾病, 如流行性出血热败血症等 (4) 心血管疾病, 充血性心力衰竭感染性心内膜炎 (5) 药物副作用, 抗凝药水杨酸类药磺胺药甘露醇环磷酰胺等 (6) 运动后血尿, 见于正常人 3 尿路邻近器官疾病, 见于结肠直肠妇科肿瘤盆腔炎急性阑尾炎等 9

10 确定是否真性血尿确定血尿部位确定血尿病因血尿的诊断思路 1 病史采集 : 针对血尿的问诊, 假性血尿的排除 ; 血尿的出现方式发作时间与年龄性别等伴随表现的问诊, 诊疗经过问诊相关既往史及其它病史问诊 2 体格检杳要点等全身体格检查 : 出血点关节红肿否泌尿生殖系统检查 : 肾脏有无肿大, 压痛点, 腹部血管杂音辅助检查要点 : 尿常规三杯试验,B 超,24 小时尿找抗酸杆菌, 尿红细胞形态和 IVP 水肿的病因形成机制及特点心电图 1.Cardiomegalia Right Atrial Hypertrophy, RAH Left Atrial Hypertrophy, LAH Biatrial Hypertrophy Left Ventricular Hypertrophy, LVH Biventricular Hypertrophy 2.Myocardial Ischemia Chronic Myocardial Ischemia Acute Myocardial Ischimia: P 波高尖 ( 肺性 P 波 ); 电轴右偏 ; 时限正常 P 增宽, 双峰 ( 后 > 前, 0.04s); PtfV1 0.04mm s P 波增高 : 0.25mV; 增宽 : >0.11s; 双峰 : 峰距 0.04s, 后峰高于前峰 ;PtfV1 0.04mm s QRS 高电压 ;VAT 延长 ; 电轴左偏 ;ST-T 偏移大致正常 ; 单侧肥大 ; 双室肥大共存 ST segment depression: 下斜 / 水平 0.05mV T wave symmertrical inversion: 冠状 T 波 U wave inversion Exertional angina pectoris ST-segment depression 0.1mV; 倒置 T 直立 ( 伪性改善 ) Variant angina pectoris ST-segment elevation;t: 高尖 ( 与 ST 段形成单向曲线 ) / 正负双向 3.Myocardial Infarction 特征性改变和动态演变 : 超急性期 : T 波高尖 / 冠状 T/ 伪性改善 ( 缺血 ) 急性期 : ST 抬高 ( 损伤 ); 病理型 Q 波 ( 坏死 ) 演变期 : ST 回落 ; 冠状 T 浅, 平, 直立 / 恒定倒置陈旧期 : T 直立 / 恒定倒置病理性 Q 变浅, 消失 / 恒定存在 ST elevated MI, STEMI: T 高尖, 冠状 T / 伪性改善 ; ST 抬高 ; 病理性 Q 波 Non ST elevated MI, NSTEMI: T 高尖, 冠状 T / 伪性改善 ; ST 压低 ; 无病理性 Q 波 / R 进行性降低 4.Cardiac Arrhythmia Premature Atrial Contraction P 波提前, 房性 P 波 ; 联律间期多固定 ; 代偿间歇不完全 Premature Junctional Contraction, PJC QRS-T 提前 ; 代偿间歇完全 / 不完全 ; 逆传 P 波 : avr 直立 ; II, III, avf 倒置 ; QRS 前 : P R<0.12s; QRS 后 : RP <0.20s 10

11 Premature Ventricular Contraction, PVC QRS 提前出现, 0.12s; 联律间期多固定 ; 代偿间歇多完全 ; 继发 ST-T 改变 ; 前无相关 P, 后可有逆 P Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT 突发突停 ; 窄 QRS, 形态正常, 150~250bpm; 节律规则 RR 间期差 <0.01s 未见明显 P 波 AVJRT? AVRT?; 可见明显房性 P 波 PAT Ventricular Tachycardia, VT QRS 0.12s ; 140~220bpm, 节律基本规则 ; Atrium-Ventriculus Dissociation; Ventricular Fusion Wave; Ventricular Captured Beat Atrial Flutter, AFL P 波消失 ; 锯齿状波 : 形态, 振幅, 间距相同 250~350bpm 无等电位线 QRS 正常 / 差传, RR 规则 / 不规则 Atrial Fibrillation, AF P 波消失 ; 无等电位线 ; RR 绝对不规则, QRS 正常 / 差传房颤波 ( f / AF): 形态, 振幅, 间距, 方向绝对不等 350~600bpm 粗颤, 细颤 Atrioventricular Conduction Block, AVB Degree I: PR 延长 Degree II Type I: PR 递增延长, QRS 脱落, 长 RR < 2 倍短 RR Degree II Type II: PR 正常 ( 固定 ), QRS 脱落, 长 RR = 2 倍短 RR Degree III: Atrioventricular dissociation Left Bundle Branch Block, LBBB QRS 宽大, 粗钝, 切迹, >0.10s(>/<0.12s); V1, 2 rs/qs, V5,6 R(VAT 0.06s) 继发 ST-T 改变 ; 电轴左偏 Right Bundle Branch Block, RBBB QRS 终末向量异常, >0.10s (>/<0.12s) V1,V2 rsr / rsr / R, VAT>0.04s, 继发 ST-T 改变 V5,V6 Rs / RS, S 宽大粗钝, ST-T 多正常问诊和病历书写 1. 问诊是医生通过对患者或知情人员 ( 如家属同事等 ) 的系统询问而获取病史的过程 2. 问诊的方法与技巧要抓住重点, 条理分明强调问诊内容的完整性, 防止遗漏语言要通俗易懂, 避免使用病人听不懂的医学术语生硬地询问避免暗示性问诊和逼问禁忌审问式问诊 3. 问诊的内容就是书写住院病历时病史部分所包含的全部内容, 包括一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史和生育史家族史等九项 4. 病历是医生对病人进行诊断和治疗等临床全部工作的真实记录 5. 病历书写的基本要求内容一定要真实可靠, 完整全面书写格式要规范完成的时间要求 6. 病历书写的种类格式和内容描述要精练, 语言要通顺, 用词要恰当字迹要清晰规范, 不可潦草和涂改, 标点要准确慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Disease of Lung 11

12 What is your understanding of the COPD? COPD is a disease state characterised by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be accompanied by airway hyperreactivity, and may be partially reversible COPD 是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿, 气流阻塞呈进行性发展, 可能伴有气道高反应, 部分有可逆性 What is the sequence for the disagnosis of COPD? 病史 History 症状 Symptom 体格检查 Physical Examination 肺功能检查 Pulmonary Functional Examination 其他检查 Others What are the mainstays in the treatment of COPD? ( 一 ) 疾病教育 ( 二 ) 药物治疗 1 支气管扩张剂 : 支气管扩张剂治疗是 COPD 症状治疗的中心 2 抗炎抗氧化治疗 : 减缓 COPD 的进展 3 糖皮质激素 : 在 COPD 病人中, 吸入性糖皮质激素的量效反应和安全性不明 4 其他药物治疗 : 流感疫苗可减少 COPD 病人的急性加重 ( 三 ) 非药物治疗 1 康复治疗 : 包括运动训练, 营养咨询, 和教育 2 氧疗 : 研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗 ( 每日 15 小时 ) 可改善生存率 3 手术治疗 : 包括肺大疱的切除, 肺减容术和肺移植什么是 COPD? 它的概念和组成是什么? 什么是慢性支气管炎? 什么是肺气肿? 简述 COPD 病因? 简述 COPD 的发病机理 COPD 的主要临床表现有哪些? 临床常用诊断 COPD 的手段有哪些? COPD 的治疗是怎样的? 瓣膜病心力衰竭心力衰竭的概念是指在静脉回流正常的情况下, 由于原发的心脏损害引起心排血量减少, 不能满足组织代谢需要的一种综合征临床上以肺循环和 ( 或 ) 体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征, 又称充血性心力衰竭 (congestive heart failure), 常是各种病因所致心脏病的终末阶段. 慢性充血性心力衰竭的临床表现左心衰竭肺循环淤血, 心排血量降低右心衰竭体循环淤血全心衰竭左, 右心衰竭表现同时存在, 以右心衰表现为主心功能分级标准 New York Heart Association(NYHA) 分级 Ⅰ 级 : 患者患有心脏病但活动能力不受限制, 平时一般活动不引起疲乏心悸呼吸困难或心绞痛 Ⅱ 级 : 体力活动轻度受限, 一般活动下可出现疲乏心悸呼吸困难或心绞痛, 休息时 12

13 无自觉症状 Ⅲ 级 : 体力活动明显受限, 小于平时一般活动即可引起上述症状 Ⅳ 级 : 不能从事任何体力活动休息状态下也可出现上述症状, 体力活动后加重慢性心力衰竭的治疗目的和原则目的 : 缓解症状提高运动耐量, 改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率原则 : 纠正血流动力学异常治疗病因调节心力衰竭的代偿机制洋地黄类药物的作用机制用法, 洋地黄中毒的表现和处理作用机制正性肌力作用 : 抑制心肌细胞膜上的 Na+-k+ATP 酶, 使细胞内 Na+ 浓度增高, k+ 浓度降低, 增加 Na+ 与 Ca2+ 的交换, 使细胞内 Ca2+ 浓度升高, 使心肌收缩力增强电生理作用 : 抑制心脏传导系统 ; 大剂量时提高心肌细胞自律性兴奋迷走神经, 对抗交感神经兴奋适应证收缩功能障碍性心衰心衰伴房颤禁忌证病态窦房结综合征, 二度或高度 AVB 预激综合征伴房颤单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律肥厚性梗阻型心肌病急性心肌梗死 24 小时内表现 1 心律失常 2 胃肠道反应 3 神经精神症状注 :ECG ST-T 鱼钩样改变为洋地黄效应洋地黄中毒的处理 1 停药 2 补钾 3 室性心律失常: 利多卡因 4 缓慢心律失常: 阿托品临时起搏器血管紧张素转换酶抑制剂的作用机制和在心衰治疗中的意义作用机制 1 扩血管作用 2 抑制醛固酮合成, 减少水钠潴留 3 抑制交感神经兴奋性 4 改善心室重塑作用途径 1 抑制 RAS 2 抑制缓激肽降解前列腺素 ( 血管扩张 ), 抗增生作用适应症 1 所有左室功能不全(LVEF<40%), 无 ACEI 禁忌证的患者 2 用于慢性心衰患者的长期治疗, 不能用于急性心衰抢救治疗内科学概论内科学概念凡是不采取手术治疗的, 成人躯体的各器官疾病诊断和治疗的临床领域内科基础理论基本知识基本技能诊断思路 13

14 1) 收集归纳资料 2) 定位诊断 3) 定性诊断 4) 病情判断思维方法先一元化后多元化先常见病后少见病先器质性后功能性先排除后诊断内科治疗的原则 1) 明确治疗对象是病人 2) 熟知治疗方法的利弊, 正确使用 3) 从实际出发制定治疗方案 4) 规范治疗, 重视个体化情况内科疾病治疗作用环节 1) 针对疾病的特殊治疗 2) 支持治疗 3) 合并症治疗 4) 有预防为主的意识内科疾病治疗思维 1) 分清轻重缓急 2) 简单用药经济用药 3) 重视毒副作用相互作用 4) 试验性治疗消化系统疾病总论功能性消化不良 (FD) 肠易激综合征 (IBS) 贫血总论贫血 (Anemia) 是指 : 单位容积血液中血红蛋白 (hemoglobin Hb) 含量红细胞 (RBC) 计数和红细胞压积 (hematocrit Hct) 低于同地区同年龄同性别健康人的正常参考值我国平原地区成年人贫血诊断标准男性 :Hb < 120 g/l RBC < /L Hct < 0.42 女性 :Hb < 110 g/l RBC < /L Hct < 0.37 孕妇 :Hb < 100 g/l 细胞形态学分类 : 大细胞性贫血正常细胞性贫血单纯小细胞性贫血小细胞低色素性贫血按发病机制分类 : 红细胞生成减少红细胞破坏过多红细胞丢失贫血分级标准 Hb(g/L) 临床表现轻度 < 正常 ~>90 症状轻微中度 90~>60 活动后感心慌气促重度 60~>30 休息时即感心慌气促极重度 <30 常合并贫血性心脏病骨髓检查意义了解增生程度组织结构 ; 有无异常增多成熟障碍 ; 有无肿瘤细胞及特殊原虫 ; 诊断 : 巨幼细胞性贫血白血病恶性组织细胞增生症多发性骨髓瘤转移癌小细胞性贫血鉴别诊断缺铁性贫血海洋性贫血铁粒幼细胞性贫血慢性病性贫血 14

15 肾脏病总论 1. 血尿和肾病综合征的定义是什么? 血尿定义 : 肉眼血尿 (gross hematuria) 镜下血尿 : 尿沉渣 RBC > 3/HP 肾病综合征大量蛋白尿 heavy proteinuria > 3.5g/24h; 低白蛋白血症 hypoalbuminemia < 30g/L; 水肿 (edema); 高脂血症 (hyperlipidemia) 三高一低 : 其中大量蛋白尿及低蛋白血症是诊断必备 2. 请描述肾脏疾病不同的临床综合征肾病综合征 ; 肾炎综合征急性急进性慢性 ); 无症状性尿异常 ; 肾衰竭综合征 ( 急性急进性慢性 ); 3. 判断肾小球滤过率异常有哪些实验室检查? GFR (Ccr,Scr,BUN, 血 β2-mg) 4. 引起肾性浮肿及肾性高血压的机制是什么? 水肿 : 肾外因素 ( 毛细血管局部因素 ) 肾小管功能障碍综合征毛细血管滤过压增高 ; 血浆胶体渗透压降低 ; 毛细血管通透性增高肾脏因素 ( 水钠潴留 ) GFR 相对或绝对下降 ; 原发性肾性钠潴留 ( 肾小管功能亢进 ); 调节激素活性异常 ( 醛固酮 ADH) 肾性高血压 : 容量依赖性 5. 肾小球性血尿有何特点? RBC 大小不一 6. 病理性蛋白尿肾素依赖性 Hb 分布不均匀蛋白尿类型机制典型疾病肾小球性滤过屏障受损各类肾小球疾病肾小管性肾小管重吸收功能减退各类肾小管疾病 ( 范可尼综合征 ) 溢出性血浆某些小分子蛋白合成增加骨髓瘤肾病 ; 轻链沉积病组织性肾排泌增加或组织损伤释放肾组织炎症或肾实质损伤以上情况可相互重叠内分泌学总论简述内分泌系统的概念及内分泌系统的组成? 特定器官或组织分泌的化学物质, 经血液循环或直接到达特定组织或器官, 调节体内的代谢过程脏器功能生长发育生殖衰老等活动内分泌激素分类及作用? 按激素化学特性肽类激素 : 胰岛素 (insulin) 甲状旁腺激素 (parathyrine); 氨基酸类激素 :T3 T4 胺类激素 : 多巴胺 (Dopamine) 肾上腺素 (adrenalin) 去甲肾上腺素 (noradrenalin) 类固醇激素 : 肾上腺激素 (adrenal hormone) 性激素 (hormonal sex) 按激素产生的器官下丘脑激素 ; 垂体激素 ; 靶腺激素 ( 甲状腺肾上腺性腺 ) 其它 ( 胃肠激素甲状旁腺激素胰岛激素肾素心钠素 ) 内分泌激素的作用生殖 ; 生长和发育 ; 调节体内化学物质的代谢 ; 15

16 调节脏器功能 : 心血管系统和肾脏 ; 调节中枢神经系统植物神经系统功能内分泌激素作用的调控 ( 调节模式 ) 图示神经系统内分泌系统内分泌系统反馈调节免疫系统内分泌系统下丘脑垂体靶腺轴的重要调节方式? 负反馈内分泌常见病的临床表现? 各举 1 例 : 垂体功能亢进 ; 垂体功能减退 ; 甲状腺功能亢进 ; 甲状腺功能减退 ; 骨代谢病 ; 性腺病 16

咨询热线 : 常用实验检查音区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音胃振水音 ) (5) 神经系统检查 ) 瞳孔 : 大小对光反射 ) 生理反射 : 角膜反射腹壁反射膝腱反射 ) 病理反射 : 巴宾斯基征的临床意义 4) 脑膜刺激征 : 颈

咨询热线 : 常用实验检查音区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音胃振水音 ) (5) 神经系统检查 ) 瞳孔 : 大小对光反射 ) 生理反射 : 角膜反射腹壁反射膝腱反射 ) 病理反射 : 巴宾斯基征的临床意义 4) 脑膜刺激征 : 颈 www.ykpass.com.cn 咨询热线 :400-68-665 初级护师考试大纲 - 内科护理学单元细目要点要求科目 () 护理体检的准备工作和基本检查方法 ) 检查前的准备工作 : 物品环境病人 ) 基本方法 : 视诊触诊叩诊听诊嗅诊 () 一般状态检查 ) 全身一般状况 : 体温脉搏呼吸血压意识状态面容表情发育和体型营养状态体位四肢脊柱与步态的检查内容方法及临床意义