体格检查规范

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襄邵
7 years ago
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1 体格检查规范一生命体征的测定 1 体温 2 脉搏 3 呼吸检查脉搏时右手指并拢, 以示指中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处, 至少计数 30 秒脉搏搏动次数同时观察病人呼吸, 计算胸廓起伏频率, 计数 30 秒 4 血压病人应保持安静测量前应休息五分钟以上, 测量前 30 分钟禁止吸烟饮咖啡等, 排空膀胱打开血压计开关, 检查水银柱是否与 0 点平齐肘部与心脏右心房放在同一水平 ( 坐位时平第四肋软骨卧位时平腋中线 ) 患者裸露右上臂并外展 45, 束带褶理平顺整齐, 下缘应距肘 2 3cm, 应松紧适宜, 一般以伸进一指为宜橡皮带不应褶叠检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动, 再将听诊器体件置于肱动脉上, 不宜将体件塞在袖带下, 轻压听诊器体件用橡皮球将空气打入袖带, 待动脉音消失再继续注气使水银柱再升高毫米汞柱左右, 开始缓慢 (2 6mmHg/s) 放气, 听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩压, 继续放气使水银柱继续下降, 待音调突然明显消失时即是舒张压 ( 个别声音不消失者, 可采用变音值作为舒张压并加以注明 ) 相隔 2 分钟重复测量, 重复测量时应使水银柱下降到 0 后再向袖带内打气取两次读数的平均值记录如果两次测量的收缩压或舒张压相差 5mmHg, 则相隔 2 分钟后再次测量, 取三次读数的平均值解下袖带, 整理好后放入血压计内向右侧倾斜血压计约 45, 使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关二一般检查 1 发育营养体型 2 神志 3 面容表情 4 体位步态三皮肤毛发淋巴结 1 皮肤 1) 颜色 2) 皮疹 1

2 3) 皮下出血 4) 肝掌蜘蛛痣 5) 皮下结节 ( 大小硬度部位活动度压痛 ) 6) 水肿 7) 皮下气肿 8) 温度湿度 9) 弹性检查者以左手握住病人右腕, 将其上臂轻度外展, 右手拇指与食指捏起病人手背 / 前臂内侧处皮肤, 片刻后松手, 观察皮肤皱折平复的情况 2 毛发 3 淋巴结按顺序检查耳前耳后乳突枕后颌下颏下颈后颈前锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝等处的淋巴结是否可以扪得, 注意其部位数目大小质地压痛移动度有无粘连表面是否光滑有无红肿波动疤痕溃疡瘘管双手指滑动触诊耳前耳后乳突区淋巴结请被检者将头转向右侧, 用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结然后让被检者头稍低向左侧, 检查者左手扶住头部, 右手指尖分别触摸颌下颏下淋巴结同法触摸右侧颌下淋巴结头部还原, 检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈后淋巴结翻掌, 用双手指在颈前三角区, 先沿胸锁乳突肌前缘触诊颈前淋巴被检者头部稍前屈, 用双手指尖在锁骨上窝由浅部逐渐触摸至锁骨后深部, 检查锁骨上淋巴结腋窝淋巴结分为 5 组, 即腋窝顶部淋巴部腋窝前壁 ( 胸肌 ) 淋巴结腋窝内侧壁 ( 中央 ) 淋巴结腋窝后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上臂内侧 ) 淋巴结检查应逐一检查, 不要遗漏检查方法是 : 病人采取坐位或仰卧位, 医生面对病人一般先检查左侧, 后查右侧以右手查左腋, 左手查右腋检查左腋时, 检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约 45, 右手指拼拢, 掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部滑动触诊, 然后依次触诊腋窝后内前壁, 再翻掌向外, 将病人外展之上臂下垂, 触诊腋窝外侧壁检查腋窝前壁时, 应在胸大肌深面仔细触摸检查腋窝后壁时, 应在腋窝后壁肌群深面触摸滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动静下段周围的一组淋巴结正常人一般触不到 ; 在某些疾病时则可肿大检查右侧滑车上淋巴结时, 检查者右手握住病人右手腕, 抬至胸前, 左手掌向上, 小指抵在肱骨内上髁 (epitrochlear), 无名指中指食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行横行滑动触摸, 以发现肿大之滑车上淋巴结检查左侧时, 左手握病人右手 2

3 腕, 右手触摸, 方法同检查右侧在腹股沟平行处进行腹股沟淋巴结触诊触诊腘窝淋巴结四头面部 1 头颅颜面 1) 头颅大小形态 2) 头颅压痛包块 3) 颜面 2 眼 1) 眉毛观察有无脱落 2) 眼睑观察内容 : 有无红肿浮肿, 睑缘有无内翻或外翻, 睫毛排列是否整齐及生长方向, 两侧眼睑是否对称, 上睑提起及闭合功能是否正常 3) 结膜巩膜观察内容 : 结膜的颜色, 有无充血水肿乳头肥大滤泡增生瘢痕形成巩膜有无黄染检查球结膜时, 以拇指和示指将上下眼睑分开, 嘱病人向上下左右各方向转动眼球检查下眼睑结膜时, 嘱被检查者向上看, 拇指置于下眼睑的中部边缘, 向下轻按压暴露下眼睑及其穹窿结膜 * 检查上睑结膜时需翻转眼睑检查左眼时, 嘱被检查者向下看, 用右手示指 ( 在上方 ) 和拇指 ( 在下方 ) 捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉, 示指轻压睑板上缘的同时, 拇指向上捻转翻开上眼睑, 暴露上睑结膜, 然后用拇指固定上睑缘翻转眼睑时, 动作要轻柔, 以免引起被检查者的痛苦和流泪检查后轻轻向前下牵拉上睑, 同时嘱被检查者往上看, 即可使眼睑恢复正常位置检查右眼时用左手, 方法同前 4) 角膜观察内容 : 透明度, 有无白斑云翳溃疡角膜软化和血管增生等 * 角膜反射 :( 清醒病人不查 ) 嘱被检者向对侧上方注视, 用棉签毛由眼角外向内轻触被检者的角膜边缘, 同时观察两侧眼睑闭合反应先左后右 5) 瞳孔观察内容 : 瞳孔大小形状, 直接间接对光反射, 调节辐辏 ( 聚合 ) 反射正常瞳孔直径 2-5mm, 两侧等大等圆直接对光反射 : 先查左瞳孔, 手电光由外向内移动, 直接照射瞳孔, 并观察左瞳孔是否缩小同法检测右瞳孔间接对光反射 : 移开光源后, 用手隔开双眼, 再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反映同法检测右瞳孔嘱被检查者注视 1m 以外的目标 ( 通常为检查者的示指尖 ), 然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约 10cm 处, 这时观察双眼瞳孔变化情况由看远逐渐变为看近, 即由不调节状态到调节状态时, 正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小 ( 调节反射 ) 双眼球向内聚合 ( 聚合反射 ) 示指较快地向鼻梁方向移动时调节反射明显示指缓慢移近眼球时辐辏反射明显 3

4 6) 眼球外形运动医师左手置于被检查者头顶并固定头部, 使头部不能随眼转动 ; 右手指尖 ( 或棉签 ) 放在被检查者眼前 30~40cm 处, 嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动一般按被检查者的左侧左上左下, 右侧右上右下, 共 6 个方向进行, 注意眼球运动幅度灵活性持久性两眼是否同步, 并询问病人有无复视出现嘱被检查者眼球随医师手指所示方向 ( 水平或垂直 ) 往返运动数次, 观察是否出现一系列有规律的往返运动双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动, 称为眼球震颤运动方向以水平方向多见, 垂直和旋转方向很少见 3 耳 : 1) 耳廓 : 2) 外耳道 3) 乳突请被检者头部转向右侧, 将左手拇指和示指放在耳屏前向前牵拉, 右手中指和环指奖耳廓向后上方牵拉, 拇指和示指持手电, 观察外耳道的皮肤及有无溢液, 耳廓有无牵拉痛检查乳突有无压痛 4 鼻 1) 鼻的外形 2) 鼻翼扇动 3) 鼻中隔 4) 鼻粘膜及鼻腔分泌物鼻出血检查鼻时, 当用左手拇指将鼻尖上推, 借助手电光观察鼻前庭和鼻腔 5) 鼻窦检查额窦压痛时, 一手扶住被检查者枕后, 另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧, 用力向后上方按压检查上颌窦压痛时, 双手拇指置于被检查者颧部, 其余手指分别置于被检查者的两侧耳后, 固定其头部, 双拇指向后方按压检查筛窦压痛时, 双手扶住被检查者两侧耳后, 双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间, 向后方按压蝶窦因解剖位置较深, 不能在体表检查到压痛 6) 鼻的通气状态检查者用手指压闭一侧鼻翼, 请被检者呼吸, 以判断通气状态 5 口 1) 口唇观察内容 : 色泽有无疱疹有无口角糜烂 2) 口腔粘膜 3) 牙齿及牙龈 4) 舌 5) 咽及扁桃体取手电筒和消毒压舌板, 观察口腔粘膜牙齿及牙龈轻轻压迫牙龈, 注意有无出血溢脓嘱被检查者头稍向后仰, 口张大并拉长发啊声, 医师用压舌板在舌的前 2/3 与后 1/3 交界处迅速下压舌体, 此时软腭上抬, 在照明下可见口咽组织借助手电光观察软腭, 软腭弓, 悬雍垂扁桃腺和咽后壁注意有无粘膜充血水肿淋巴滤泡增生如扁桃体增大, 需分度 :Ⅰ 度肿大时扁桃体不超过咽腭弓 ;Ⅱ 度肿大时扁桃体超过咽腭弓, 介于 4

5 五颈部 Ⅰ 度与 Ⅲ 度之间 ;Ⅲ 度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线请被检者伸舌, 观察舌体舌苔伸舌运动鼓腮示齿运动 1 颈部外形姿势运动皮肤包块 2 颈部血管 1) 颈静脉有无充盈正常人安静坐位或立位时, 颈外静脉塌陷, 平躺时颈外静脉充盈, 充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 以内在坐位或半卧位 ( 上半身与水平面形成 45 ) 明显见到颈静脉充盈, 称为颈静脉怒张 2) 颈静脉颈动脉搏动正常人在安静坐位或立位, 颈动脉搏动微弱而不易看到如能见到颈部血管明显搏动, 应区别是颈动脉搏动, 还是颈静脉搏动颈动脉搏动触诊时感到强劲有力, 压迫颈外静脉下段搏动依然存在颈静脉搏动弱而弥散, 触诊无搏动感, 压迫颈外静脉下段后搏动消失 3 甲状腺 1) 视诊 : 嘱被检查者双手放于枕后, 头向后仰, 观察甲状腺的大小和对称性嘱被检查者作吞咽动作, 则可见甲状腺随吞咽动作向上移动, 常可据此将颈前的其他包块与甲状腺病变相鉴别 2) 触诊 : 从前面检查甲状腺被检查者坐位, 医师站在被检查者对面检查峡部时, 用拇指从胸骨上切迹向上触摸触摸甲状腺侧叶时, 一手拇指施压于一侧甲状软骨, 将气管推向对侧, 另一手示指中指在对侧胸锁乳头肌后缘向前推挤甲状腺侧叶, 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊, 配合吞咽动作, 重复检查, 可触及被推挤压的甲状腺同样的方法可检查另一叶甲状腺甲状腺肿大分为 3 度 : 不能看出肿大但能触及者为 Ⅰ 度 ; 既可看出肿大又能触及, 但在胸锁乳突肌以内区域者为 Ⅱ 度 ; 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为 Ⅲ 度注意肿大甲状腺的大小是否对称硬度有无压痛是否光滑有无结节震颤 3) 听诊 : 触到甲状腺肿大时, 用听诊器钟型体件直接放在肿大的甲状腺上, 如听到吹风样收缩期血管杂音或收缩期加强的连续性血管杂音, 称为甲状腺杂音 4 气管让被检查者取坐位或仰卧位, 头颈部保持自然正中位置医师分别将右手的示指和无名指置于两侧胸锁关节上, 中指在胸骨上切迹部位置于气管正中, 观察中指是否在示指和无名指的中间如中指与示指无名指的距离不等, 则表示有气管移位六胸部 1 胸廓外形 2 胸壁 1) 静脉 2) 皮下气肿 3) 胸壁压痛 4) 肋间隙 5

6 3 乳房 1) 视诊 : 两侧乳房的大小对称性外表乳头状态及有无溢液等 2) 触诊 : 略 4 肺 1) 视诊 a) 呼吸类型 b) 呼吸频率深度节律 c) 呼吸运动 2) 触诊 a) 呼吸运动 ( 胸廓活动度 ) 检查者的左右拇指展开在胸骨下端正中线相遇, 两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部让被检查者作深吸气运动, 检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称, 亦可从拇指移开后距前正中线的距离来加以判断 b) 触觉语颤 : 检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位, 让病人用同等强度低音调拉长说一字音或重复发一二三字音, 并双手做一次交换以排除两手感觉差异检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上 ( 太紧会减弱胸壁的震动 ), 自上而下从内侧到外侧, 再到背部, 比较两侧对称部位的语颤是否相同, 注意有无增强 / 减弱 c) 胸膜摩擦感 : 检查者双手掌置于被检查者胸廓下侧部 ( 腋中线第 5 7 肋间隙最易感觉到 ), 嘱其深吸气, 触诊有无摩擦感 3) 叩诊 a) 大体间接叩诊 : 以胸骨角为标志确定肋间隙扳指语肋骨平行从第 1 肋间隙逐一肋间隙向下进行叩诊至第四肋间按照由外向内自上而下两侧对称的原则进行叩诊力量要轻重适宜 b) 肺下界叩诊在胸部右锁骨中线上, 自上 ( 通常是第 4 肋间隙 ) 而下轻叩时, 先为清音 ( 第 4 肋间隙 ), 然后是浊音 ( 常在第 5 肋间隙 ), 最后是实音 ( 常在第 6 肋间隙 ), 浊音与实音的交界 ( 一般在第 6 肋骨 ) 时, 翻转扳指, 取扳指中部用笔作标记, 数肋间隙, 即为肺下界 c) * 肺下界移动度 : 在胸部右锁骨中线上先叩得肺下界嘱病人深吸气后屏住呼吸, 重新叩出肺下界, 用笔标记之 ; 再嘱病人深呼气后屏住呼吸, 叩出肺下界, 用笔标记之两个标记之间的距离即为肺下界移动度 4) 听诊 a) 呼吸音病理性呼吸音罗音嘱被检查者微张口作均匀呼吸, 必要时可作较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊听诊顺序一般由肺尖开始, 自上而下, 由前胸到侧胸和背部可取锁骨中线腋前线腋中线上中下部左右对称部位 ( 共 18 个听诊部位 ) 听诊听诊时要上下对比左右对称部位对比 6

7 b) 听觉语音听诊器体件位置同语音震颤的检查, 上中下三个部位, 嘱被检者以一般的声音重复发 yi, 作两侧对比, 有无增强 / 减弱 c) 胸膜摩擦音嘱被检者深吸气, 在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音 5 心 1) 视诊 a) 心前区隆起 b) 心尖搏动观察内容 : 心尖搏动的位置强度及范围有无负性心尖搏动 c) 心前区其他搏动观察者下蹲, 以切线方向观察上述内容 2) 触诊 a) 心尖搏动与心前区搏动心尖搏动的触诊可先以全手掌, 然后缩小到右手小鱼际或示指中指指腹, 以确定心尖搏动的准确位置强度和有无抬举性及心前区其他部位搏动 b) 震颤用小鱼际按照心脏听诊顺序感知震颤, 压迫胸壁的力量不宜过大确定震颤的具体位置及判定属于收缩期 / 舒张期 c) 心包摩擦感用小鱼际在胸骨左缘第 4 肋间触心包摩擦感, 压迫胸壁的力量不宜过大 3) 叩诊检查者用间接叩诊法, 沿肋间隙从外向内自下而上叩诊 ; 用力要均匀, 并应使用轻叩法板指与肋间隙平行并紧贴胸壁 ( 其余手指则离开胸壁 ), 以叩打的正下方定浊音界 ; 坐位时板指也可与肋间隙垂直或与心缘平行叩诊心脏左界时, 自心尖搏动所在的肋间隙开始, 从心尖搏动外 2~3cm 处由外向内进行叩诊 ; 如心尖搏动不明显, 则自第 6 肋间隙左锁骨中线外的清音区开始当叩诊音由清音变为浊音时即为心脏相对浊音界然后按肋间隙逐一上移, 至第 2 肋间隙为止叩诊心脏右界时, 先沿右锁骨中线自上而下叩得肝上界, 自肝浊音界的上一肋间隙 ( 一般为第 4 肋间 ) 开始, 由外向内轻叩, 直到由清音转为浊音或达到胸骨右缘为止, 如此逐一按肋间隙叩诊至第 2 肋间隙对各肋间隙叩得的浊音界逐一作出标记, 并测量其与前正中线的垂直距离正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为 8~10cm 正常心脏相对浊音界右 (cm) 肋间隙左 (cm) II III IV V ) 听诊 a) 心率 b) 心律 7

8 c) 心音 d) 杂音 e) 心包摩擦音心脏各瓣膜区的听诊通常从心尖区开始, 可按二尖瓣区 ( 心尖搏动最强处, 又称心尖区, 一般情况下, 位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧 ) 肺动脉瓣区 ( 胸骨左缘第 2 肋间隙 ) 主动脉瓣区 ( 胸骨右缘第 2 肋间隙 ) 主动脉瓣第二听诊区 ( 胸骨左缘第 3 4 肋间隙 ) 三尖瓣区 ( 胸骨体下端近剑突偏右或偏左处 ) 的顺序依次听诊听到杂音应辨别其最响的部位时期性质强度传导及与体位呼吸运动的关系通常在胸骨左缘 3 4 肋间隙处较易听到心包摩擦音七背部脊柱四肢 1 甲状腺触诊时将双手拇指放在被检查者颈后, 其余四指触摸甲状软骨两侧首先触摸位于气管环前面的甲状腺峡部, 用示指从胸骨上切迹向上触摸, 可感到气管前软组织, 判断有无增厚然后触摸甲状腺侧叶, 一手示指中指施压于一叶甲状软骨, 将气管推向对侧, 另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺, 示指中指在其前缘触诊甲状腺触到肿大的甲状腺时, 如让被检查者做吞咽动作, 甲状腺随之上下移动, 可帮助判断注意肿大甲状腺的大小是否对称硬度有无压痛是否光滑有无结节震颤血管杂音 2 肺 1) 视诊嘱被检者坐起, 稍转向检查者, 两手抱膝, 暴露背部, 视诊皮肤 2) 触诊 a) 呼吸运动 ( 胸廓活动度 ) 检查者将两手掌面贴于肩胛下区对称部位, 两手拇指在后正中线相遇, 其余四指并拢放在腋下, 观察呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称 b) 触觉语颤 : 检查者两手掌置肩胛间区及肩胛下区对称部位, 请被检者发 yi 音, 然后两手交换, 请被检者以相等强度重复发 yi 音, 比较两侧语音震颤是否相等 3) 叩诊 a) 直接叩诊 : 用右手拇指以外的 4 指掌面直接拍击检查背部, 借拍击的音响和指下的震动感来判断有无胸膜粘连或增厚气胸大量胸水 b) 间接叩诊 : 检查腋部时, 让患者将上臂置于头顶, 从腋窝开始向下叩至肋缘检查背部时, 让患者头低垂, 上身略向前倾, 双手交叉抱肘 ; 叩诊从肺尖开始, 逐一肋间隙向下叩诊可取肩胛间区脊柱两侧上下共 4 点, 左右腋后线肩胛线左右上下共 8 点肩胛间区扳指同脊柱平行 c) * 肺上界叩诊自斜方肌前缘中央开始叩诊, 此时为清音, 逐渐向外侧叩诊, 当清音变为浊音 8

9 时, 用笔作一记号 ; 然后转向内侧叩诊, 直到清音转为浊音时为止, 并再作一记号, 测量两者之间的距离内外界的宽度正常为 4-6cm d) 肺下界叩诊在腋中线肩胛线上, 分别叩出肺下界方法同前平静呼吸时, 右肺下界在右侧锁骨中线腋中线肩胛线分别为第 6 第 8 第 10 肋骨 e) 肺下界移动度 : 在 * 腋中线肩胛线上, 分别叩出肺下界移动度方法同前两侧肺下界移动度为 6 8cm 4) 听诊 a) 呼吸音病理性呼吸音罗音 b) 听觉语音取肩胛间区脊柱两侧上下共 4 点, 左右腋后线肩胛线左右上下各 4 点听诊 3 脊柱 1) * 脊柱弯曲度检查时患者取直立位或坐位, 先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸, 再从后面观察脊柱有无侧弯, 然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压, 划压后的皮肤出现一条红色充血线, 以此线为标准, 观察脊柱有无侧弯 2) * 脊柱活动度检查颈段活动时, 医师用手固定患者的双肩, 以头部正直为中立位, 让患者最大限度地作前屈后伸侧弯旋转等动作若已有外伤性骨折或关节脱位时, 应避免脊柱活动, 以防损伤脊髓 3) 脊柱压痛与叩击痛检查脊柱压痛时, 患者取端坐位, 身体稍向前倾, 医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉, 了解患者是否有压痛直接叩诊法 : 患者取坐位, 医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否有叩击痛多用于检查胸腰段间接叩诊法 : 患者取坐位, 医师将左手掌置于患者头顶部, 右手半握拳, 以小鱼际肌部位叩击左手背, 了解患者的脊柱是否有疼痛 4 肾医师以左手掌平放于患者肾区 ( 肋脊角处 ), 右手握拳用轻到中等力量叩击手背, 检查有无肾区扣击痛 5 肋脊点肋腰点压痛肋脊点 ; 在背部脊柱与第 12 肋所成的夹角顶点, 又称肋脊角肋腰点 ; 在第 12 肋与腰肌外缘的夹角顶点, 又称肋腰点八腹部 1 视诊 1) 腹部外形 2) 呼吸运动 3) 腹壁 a) 腹壁静脉鉴别血流方向的方法 : 选择一段没有分支的腹壁静脉, 医师将右手示指和中指 9

10 并拢压在该段静脉上, 然后用一手指紧压并向外移动, 挤出静脉中的血液, 到一定距离时放松该手指, 另一手指仍紧压不动, 观察挤空的静脉是否快速充盈, 如迅速充盈, 则血流方向是从放松手指端流向紧压的手指端再用同法放松另一手指, 观察血流方向 b) 皮肤改变 : 皮疹和腹纹 c) 脐 d) 疝 e) 胃肠型及蠕动波等 f) 上腹部搏动 2 触诊触诊时患者一般取仰卧位, 头垫低枕, 双手自然平放于躯干两侧, 双腿屈曲并稍分开, 使腹肌松弛, 嘱患者张口缓慢做腹式呼吸, 使膈下脏器上下移动以便检查肝脏脾脏触诊时, 还可分别采取左右侧卧位 ; 肾脏触诊时可取坐位或立位 ; 触诊腹部肿瘤时可取肘膝位触诊时指甲剪短, 手要温暖, 动作轻柔, 由浅入深, 先从健康部位开始, 逐渐移向病痛区一般自左下腹部开始逆时针方向, 顺序对腹部各区仔细进行触诊, 边触诊边观察患者的反应与表情, 以进行比较 1) 腹壁紧张度 2) 压痛及反跳痛阑尾点又称麦氏 (McBurney) 点, 位于右髂前上棘与脐连线外 1/3 与中 1/3 交界处, 阑尾病变时此处有压痛 ; 停留片刻后突然将手抬起, 以检查有无反跳痛胆囊点, 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 3) * 液波震颤检查时患者仰卧, 医师用手掌面贴于患者腹壁一侧, 以另一手并拢屈曲的四指指端迅速叩击腹壁另一侧, 如腹腔内有大量游离液体时, 贴于腹壁的手掌就可感到液波的冲击, 称为液波震颤或波动感为防止腹壁震动造成的错觉, 可让另一人将手掌尺侧缘轻压于患者脐部腹中线上, 即可阻止腹壁震动的传导 4) 腹内器官触诊 a) 肝脏触诊 : 腹壁软薄者或肝下缘较表浅易触时, 常用右手单手触诊医师位于患者右侧, 将右手掌平放于患者右侧腹壁上, 腕关节自然伸直, 四指并拢, 掌指关节伸直, 以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘, 自髂前上棘连线水平右侧腹直肌外侧开始自下而上, 逐渐向右季肋缘移动嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动, 触诊的手应与呼吸运动紧密配合吸气时, 右手在继续施压中随腹壁隆起抬高, 但上抬速度要晚于腹壁的隆起, 并向季肋缘方向触探肝缘呼气时, 腹壁松弛并下陷, 触诊手应及时向腹深部按压, 如肝脏肿大, 则可触及肝下缘从手指端滑过为提高触诊效果, 可用双手触诊法医师右手位置同单手触诊法, 用左手掌托住患者右后腰, 左大拇指张开置于右肋缘, 在吸气的同时, 左手向前推, 使肝下缘紧贴前腹壁下移, 并限制右下胸扩张, 以增加膈肌下移的幅度如此, 随吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手指用上述方法, 还应在腹中线上由脐平面到剑突区域 ( 肝左叶 ) 进行触诊如遇腹水患者, 深触诊不能触及肝脏时, 也可用沉浮触诊法在腹部某处触及肝下缘后, 应自该处起向两侧延伸触诊, 以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况 10

11 触及肝脏后, 应详细描述以下几点大小质地表面形态及边缘压痛搏动肝区摩擦感肝颈反流征 : 用手掌压迫右上腹, 观察颈静脉, 如出现颈静脉怒张更加明显, 则为肝颈静脉回流征阳性 b) 胆囊触诊触诊法与肝脏触诊相同正常胆囊不能触及胆囊触痛检查法 : 医师将左手掌平放于患者右肋下部, 先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处, 然后嘱患者缓慢深吸气在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛, 患者因疼痛而突然屏气, 为墨菲征阳性, 又称胆囊触痛征, c) 脾脏触诊脾脏明显肿大而位置较表浅时, 用单手浅部触诊即可触及如肿大的脾脏位置较深, 则用双手触诊法进行检查患者仰卧, 双腿稍屈曲, 医师左手绕过患者腹部前方, 手掌置于患者左腰部第 7~10 肋处, 试将脾从后向前托起右手掌平放于上腹部, 与肋弓成垂直方向, 以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处, 随病人腹式呼吸运动, 由下向上逐渐移近左肋弓, 直到触及脾缘或左肋缘脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时, 可嘱患者改换右侧卧位, 患者右下肢伸直, 左下肢屈髋屈膝, 用双手触诊较易触及触及脾脏后应注意其大小质地表面形态有无压痛及摩擦感等当轻度脾肿大时只作甲乙线 ( 又称为第 1 线 ) 测量, 即在左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离, 以厘米表示 ( 下同 ) 脾脏明显肿大时, 应加测甲丙线 ( 第 2 线 ) 和丁戊线 ( 第 3 线 ) 甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖之间的距离丁戊线为脾右缘到前正中线的距离, 如脾肿大向右未超过前正中线, 测量脾右缘至前正中线的最短距离, 以 - 表示 ; 超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离, 以 + 表示 d) 季肋点上中输尿管点压痛 * 季肋点 : 在第 10 肋骨前端上输尿管点 : 在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点 : 在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘, 相当于输尿管第二狭窄处 ( 入骨盆腔处 ); 5) 腹部包块检查时用一手或两手重叠, 由浅入深逐渐加压以达深部当触及时必须注意以下几点 : 部位大小形态质地压痛搏动移动度与邻近器官的关系 3 叩诊 1) 腹部叩诊音从左下腹开始, 以逆时针方向叩诊, 以发现有无异常浊音或实音 2) 肝脏及胆囊叩诊 a) 叩诊定肝上下界一般是沿右锁骨中线右腋中线和右肩胛线, 由肺区往下叩向腹部, 当清音转为浊音时, 即为肝上界, 此处相当于被肺遮盖的肝顶部, 故又称肝相对浊音界 ; 再往下轻叩, 由浊音转为实音时, 此处肝脏不被肺遮盖, 直接贴近胸壁, 称肝绝对浊音界继续往下叩, 由实音转为鼓音处, 即为肝下界定肝下界时, 也 11

12 可由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩, 当鼓音转为浊音处即是由于肝下界与胃和结肠等重叠, 很难叩准, 故常用触诊或叩诊法确定 b) 肝区叩击痛左手掌平放在右季肋区, 右手握拳由轻到中等力量扣击左手臂, 询问有无疼痛 3) 移动性浊音先从脐部开始, 沿脐水平向左侧方向移动当叩诊音由鼓音变为浊音时, 扳指位置固定, 嘱被检者右侧卧位, 稍停片刻, 重新叩诊该处, 听取音调是否变为鼓音然后向右侧移动叩诊, 移动不便时可改变指尖方向, 继续叩诊直达浊音区叩诊扳指固定位置, 嘱被检者向左侧翻身 180 度呈左侧卧位, 停留片刻后再次叩诊, 听取叩诊音变化如出现浊音区随体位移动而改变的现象, 位移动性浊音阳性 4 听诊 1) 肠鸣音右下腹听诊肠鸣音 1 分钟 2) 振水音患者仰卧, 医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处, 然后用稍弯曲 ( 手指与腹壁呈 70 度 ) 的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部, 如听到胃内液体与气体相撞击的声音, 称为振水音也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音 3) * 血管杂音在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音 5 腹壁反射 : 患者仰卧, 两下肢稍屈曲使腹壁放松, 然后用叩诊锤柄部末端钝尖部 / 棉签迅速从外向内分别轻划两侧上中下腹部 ( 沿肋弓脐水平腹股沟 ) 皮肤, 先左后右, 左右对比, 检查上中下腹壁反射是否引出正常人在受刺激部位出现腹肌收缩上腹壁反射通过脊髓胸段 7~8 节, 中腹壁反射通过胸 9~10 节, 下腹壁反射通过胸 11~12 节九四肢神经系统 1 上肢 1) 视诊上肢皮肤关节手指及指甲有无形态异常 2) 上肢血管检查比较双侧桡动脉搏动是否一致, 有无交替脉请被检者深吸气, 检查有无奇脉左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处, 将被检者前臂抬高过头, 感觉桡动脉的搏动, 判断有无水冲脉用手指轻压被检者指甲末端, 观察有无红白交替现象, 即毛细血管搏动征 3) * 请被检者活动上肢, 观察有无运动功能障碍或异常分别触诊指间关节掌指关节腕关节尺骨鹰嘴肱骨髁上突肩关节及周围观察有无压痛可请患者做手指展开弯曲握拳拇指对掌动作检查指关节运动可请患者做腕关节背伸掌屈运动检查腕关节运动 12

13 可请患者屈肘伸肘检查肘关节运动可请患者用手触对侧耳朵检查肩关节运动 4) 上肢肌张力持患者完全放松的肢体以不同的速度和幅度对各个关节作被动运动, 医师所感到的阻力的大小就是肌张力的强度注意两侧对比 5) 上肢肌力请被检者双手紧握检查者示指中指和环指, 检查者用力回抽, 以比较双侧握力右手置被检者前臂内侧, 嘱被检者作屈肘动作 ; 右手置被检者前臂外侧, 嘱其作伸肘运动, 观察肌肉克服阻力的力量, 即肌力相同方法测试右前臂肌力, 并与左侧作比较用手压住患者上臂, 请患者对抗阻力举臂肌力分为 0~5 级 0 级 : 无肢体活动, 也无肌肉收缩, 为完全性瘫痪 1 级 : 可见肌肉收缩, 但无肢体活动 2 级 : 肢体能在床面上作水平移动, 但不能抬起 3 级 : 肢体能抬离床面, 但不能抵抗阻力 4 级 : 能作抵抗阻力的动作, 但较正常差 5 级 : 正常肌力 6) 上肢生理反射肱二头肌反射 (biceps reflex): 医师以左手托扶患者屈曲的肘部, 将拇指置于肱二头肌肌腱上, 右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲, 正常时出现肱二头肌收缩, 前臂快速屈曲反射中枢在颈髓 5~6 节肱三头肌反射 (triceps reflex): 患者半屈肘关节, 上臂稍外展, 医师左手托扶患者肘部, 右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处, 正常时肱三头肌收缩, 反射中枢为颈髓 7~8 节桡骨骨膜反射 (radioperiosteal reflex): 医师左手托扶患者腕部, 腕部桡侧面向上, 并使腕关节自然下垂, 用叩诊锤轻叩桡骨茎突, 正常时肱桡肌收缩, 出现屈肘和前臂旋前反射中枢在颈髓 5~ 6 节 7) 上肢病理反射霍夫曼征 (Hoffmann sign): 检查者左手握住被检者腕关节上方, 右手以中指及示指夹持被检者中指, 稍向上提, 使腕部处于过伸位, 然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲, 如果其余四指有轻微的掌屈动作, 则为 Hoffmann 征阳性同样的方法检查右侧 2 下肢 1) 暴露下肢, 视诊双下肢皮肤下肢静脉关节踝部及趾甲 2) 下肢血管检查比较两侧股动脉的搏动是否存在, 搏动强度是否一致并将听诊器体件置于股动脉搏动处, 听诊有无射枪音 ; 稍加用力, 注意有无 Duroziez 双重杂音双手同时触摸两侧第 1 2 趾骨间足背动脉, 并作比较 3) * 请被检查者活动下肢, 观察有无运动功能障碍触诊膝关节 * 浮膑试验触诊踝关节 * 浮髌现象的检查方法为 : 患者平卧, 患肢伸直放松, 医师左手拇指和其余四 13

14 指分别固定于肿胀膝关节上方两侧, 右手拇指和其余四指分别固定于肿胀膝关节下方两侧, 然后用右手示指将髌骨连续向下方按压数次, 压下时有髌骨与关节面的碰触感, 松手时有髌骨随手浮起感称为浮髌试验阳性请患者做髋关节的屈曲内旋外旋动作检查髋关节运动请患者做伸膝屈膝动作检查膝关节运动请患者做足的背伸趾屈内翻外翻动作检查踝关节运动 4) 下肢肌张力 5) 下肢肌力可请患者对抗阻力做踝关节的背伸趾屈用手握住小腿下部, 嘱被检者作屈腿动作 ; 用手置于受检者胫骨下方并施加压力, 请受检者对抗阻力作伸膝动作, 检查肌力并两侧对比用手压住患者大腿, 请患者对抗阻力屈髋 6) 下肢生理反射膝反射 (knee reflex): 仰卧位检查时医师在其腘窝处托起下肢, 使髋膝关节屈曲, 用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱, 正常时出现小腿伸展反射中枢在腰髓 2~4 节跟腱反射 (ankle reflex): 患者仰卧, 下肢外旋外展, 髋膝关节稍屈曲, 医师左手将患者足部背屈成直角, 右手用叩诊锤叩击跟腱, 正常为腓肠肌收缩, 出现足向跖面屈曲反射中枢在骶髓 1~2 节 7) 下肢病理反射巴宾斯基征 (Babinski sign) 患者仰卧, 髋膝关节伸直, 医师以手持患者踝部, 用叩诊锤柄部末端的钝尖部在左足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部, 再转向拇趾侧正常出现足趾向跖面屈曲, 称巴宾斯基征阴性如出现拇趾背屈, 其余四趾呈扇形分开, 称巴宾斯基征阳性再检查右侧 Babinski 征奥本海姆征 (Oppenheim sign): 医师用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压, 阳性表现同巴宾斯基征先左后右戈登征 (Gordon sign): 医师用手以适当的力量握腓肠肌, 阳性表现同巴宾斯基征先左后右查多克征 (Chaddock sign): 医师用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划至跖趾关节处止, 阳性表现同巴宾斯基征先左后右 * 贡达征 (Gonda sign): 医师将手置于患者足外侧两趾背面, 向跖面按压数秒种后突然松开, 阳性表现同巴宾斯基征先左后右 * 肌阵挛 (myoclonus): 髌阵挛 : 患者仰卧, 下肢伸直, 医师用拇指与示指掐住髌骨上缘, 用力向下快速推动数次, 保持一定的推力, 阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动踝阵挛 : 患者仰卧, 医师用左手托住腘窝, 使髋膝关节稍屈曲, 右手紧贴患者脚掌, 用力使踝关节过伸, 阳性表现为该足呈有节律性持续的屈伸 3 脑膜刺激征颈强直 (cervical rigidity): 14

15 患者去枕仰卧, 下肢伸直, 在确定患者颈椎体或颈髓没有外伤时, 医师左手托其枕部作被动屈颈动作, 正常时下颏可贴近前胸如下颏不能贴近前胸且医师感到有抵抗感, 患者感颈后疼痛时为阳性布鲁津斯基征 (Brudzinski sign): 患者去枕仰卧, 双下肢自然伸直, 医师左手托患者枕部, 右手置于患者胸前, 使颈部移动前屈, 如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性以同样的方法检查另一侧凯尔尼格征 (Kernig sign): 患者去枕仰卧, 一腿伸直, 医师将另一下肢先屈髋屈膝成直角, 然后抬小腿伸直其膝部, 正常人膝关节可伸达 135 以上如小于 135 时就出现抵抗, 且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性, 以同样的方法再检查另一侧 4 * 拉塞格征 (Lasegue sign) 患者仰卧, 两下肢伸直, 医师一手压在一侧膝关节上, 使下肢保持伸直, 另一手将下肢抬起, 正常可抬高 70 以上如不到 30 即出现由上而下的放射性疼痛为阳性 ( 图 11-28) 以同样的方法再检查另一侧体格检查中应注意的事项 : 为了减少来回翻动病人, 进行全面体格检查, 应打破系统的界限, 按照大的部位, 将各系统检查结合起来进行在进行完测量体温和血压等生命指征和一般状态检查后, 全面体格检查的顺序 : 头颈部前胸部 ( 包括胸廓肺脏心脏 ) 后胸部 ( 包括脊柱肾区压痛和叩击痛 ) 腹部 ( 包括腹壁反射 ) 下肢 ( 包括关节各种生理反射和病理反射 ) 按此顺序, 卧位病人只须坐起一次, 坐位病人亦只须躺下一次体格检查开始前应清点常用的器具 : 体温表血压计听诊器叩诊锤直尺手电筒消毒棉签压舌板标记笔等病房内查体, 病人多取仰卧位医师步入病房, 站在病人右侧, 向病人问侯, 并作自我介绍, 告之查体注意事项, 希望病人予以配合通过简短的交流, 消除其紧张情绪, 增强信任感, 并了解病人的应答和言语状态检查中注意病人的保暖, 不需要暴露的部位应予以遮盖检查完毕后为病人盖好被子, 感谢被检者的配合, 并道别参考文献 1 新世纪十五规划教材诊断学基础戴万亨 2 卫生部部属高等医学院校诊断学教学协作组关于体格检查手法若干问题的意见 3 高等医药院校教材诊断学辅导材料临床体格检查手册 ( 第二版 ) 吕卓人 15

16 4 卫生部规划教材诊断学第四版人民卫生出版社戚仁铎主编 5 华西医科大学体格检查 VCD 人民卫生出版社 1998 年 7 月注 : 下列项目中不同版本的诊断学存在分歧 / 不同的做法 1 体检顺序 : 皮肤粘膜淋巴结检查分部于各个部分检查中且颈部淋巴结触诊顺序为耳前耳后乳突区枕后颈后颈前颌下颏下锁骨上淋巴结脑膜刺激征中的颈强直布鲁津斯基征在颈部检查中完成 2 皮肤弹性检查皮肤弹性检查应以何处皮肤为准, 各书记载不一有人认为应以上臂内侧肘上 3-4cm 处皮肤皮肤为准这是因为上臂内侧下脂肪比较恒定, 受其它影响较小 3 调节反射与辐辏反射在检查时检查者手指 ( 一般用食指竖立 ) 由远移至眼前的速度是不同的, 前者要求检查者将食指迅速由 1m 外移向眼球, 后者同果求较慢移动检查时应各作一次, 便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况 4 心脏的听诊顺序心脏听诊的顺序, 诊断学 ( 第三四版 ) 列举了另二种 :(1) 按瓣膜病变好发部位的次序进行, 即二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区这种听顺序上下左右交叉, 容易出错和遗漏 (2) 从心底部开始, 即由肺动脉瓣区开始主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区二尖瓣区三尖瓣区这种顺序的优点是容易区别第一心音与第二心音但在国内尚不为多数医师采用, 对大多数病人也不难在主尖区区分第一二心音 5 背部呼吸活动度检查嘱被检者坐起, 两手抱膝, 暴露背部, 视诊皮肤双拇指在第 10 肋水平, 对称性地把手掌放在背部两侧, 两拇指间距约 2cm, 两手向脊柱方向推挤, 使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行然后嘱被检者作深呼吸动作, 比较两手的动度是否一致 6 肺下界移动度叩诊卫生部部属高等医学院校诊断学教学协作组关于体格检查手法若干问题的意见认为肺下界移动度只需叩肩胛下角线 7 下列项目华西医科大学体检录像中进行而我院不进行乳房触诊 ; 肺部的直接叩诊 ; 肾脏触诊 ; 神经系统检查中的颅神经浅感觉位置觉共济运动 ; 腰椎活 16

17 动度, 步态等需患者下地站立检查的试验 17

体格检查规范

体格检查规范体格检查规范一生命体征的测定 1 体温 2 脉搏 3 呼吸检查脉搏时右手指并拢, 以示指中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处, 至少计数 30 秒脉搏搏动次数同时观察病人呼吸, 计算胸廓起伏频率, 计数 30 秒 4 血压病人应保持安