赵晓静-呼吸困难

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1 呼吸困难 (dyspnea) 西安交通大学医学院第二附属医院急诊科 & 急诊 ICU 赵晓静

2 概述 case 本章内容

3 概 述

4 概述 呼吸困难分类 (dyspnea classification) 临床特点 (clinical feature) 鉴别诊断 ( 治疗原则 (therapy principle) 急诊快速评估与处理流程 (procedure)

5 胸廓及纵隔疾病 胸膜疾病 肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病 支气管及肺部疾病 感染性疾病 呼吸困难疾病分类 常见疾病 呼吸肌及膈肌麻痹, 急性纵隔炎, 纵隔气肿, 肿瘤 自发性气胸, 大量胸腔积液 咽后壁脓肿, 喉及气管内异物, 喉水肿或肿物 急性支气管炎, 肺炎, 急性肺损伤 (ALI),ARDS, 肺结核 过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘, 过敏性肺炎, 热带嗜酸性粒细胞增多症 通气功能障碍 肺血管病变 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血液和内分泌系统疾病 神经精神性呼吸困难 COPD, 弥漫性间质性肺疾病 急性肺水肿 肺栓塞 急性左心衰 心脏瓣膜病 缩窄性心包炎 急性冠脉综合征 心肌炎 心肌病 严重心律失常 先天性心脏病 一氧化碳 有机磷杀虫药 药物中毒及毒蛇咬伤等 重度贫血, 甲亢危象 糖尿病酮症酸中毒, 尿毒症 严重颅脑病变, 如出血 肿瘤 外伤等, 癔症

6 气体 药物中毒 喉水肿 异物窒息 气道炎症 支气管哮喘 呼吸肌无力 胸腔积液 气胸 心源性 肾功能衰竭 肺水肿 气道不畅 肺血管病变氧和障碍 肺间质病变病因分类 运输缺陷 贫血等 呼吸困难 ( 非中枢性 )

7 Clinical Features(1) 起病方式 (onset) 1 突然发作 (break out suddenly): 自发性气胸 肺气肿 支气管哮喘 急性心肌梗死 肺栓塞 癔症 2 夜间阵发性 (break out at night): 急性左心衰, 肺病基础 -COPD 3 肺病基础上进行性加重 :ARDS

8 Clinical Features(2) 呼吸困难类型及不同点 肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难大气道通畅受限 ( 喉 气管 ) 呼气性呼吸困难 混合型呼吸困难 机制特征常见疾病 段以下支气管通畅受限 吸气相喘鸣明显, 三凹征 呼气明显延长伴呼气相喘鸣 上述机制 上述两种特征均有 上呼吸道炎症 水中 异物 肿物压迫 支气管哮喘 COPD 重症肺炎 肺间质纤维化 大量胸腔积液 气胸

9 Clinical Features(3) 特殊呼吸困难类型 潮式呼吸 (Cheyne-Stokes ) 浅慢 深快 暂停 浅慢

10 间停呼吸 (Bios) 规则呼吸 数次 短暂呼吸停顿

11 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点 不同点肺源性呼吸困难心源性呼吸困难 病史支气管哮喘 COPD 等循环系统疾病 发病诱因受凉劳累 伴随症状咳嗽 咳大量粘痰泡沫痰 肺部体征 单侧或双侧干湿啰音 双肺底水泡音或 干肺 心脏体征 心率增快 心界扩大 奔马律 心脏杂音 X 线检查 肺野清晰 局限性炎症 肺淤血 左心增大 肺气肿 实验室检查 BNP 正常 BNP 明显增高 床头心脏超声收缩 舒张功能正常 收缩 / 张功能异常

12 治疗原则 保持呼吸道通畅开放气道清除气道内分泌物及异物 纠正缺氧依据可能病因选择鼻导管给氧或面罩给氧, 使 P O2 > 60mmHg, 或 S P O2>90% 病因治疗依据可能病因选择迅速改善症状, 纠正缺氧的治疗措施 支持疗法 纠正和维持水电解质和酸碱平衡紊乱加强心肾等重要器官功能支持

13

14 cases

15 思路 全面撒网 重点捕 鱼

16 呼吸困难病因 胸廓 (thoracic cage) 纵膈 (mediastinum) 胸膜 (pleura) 肺 (pulmonary) 上呼吸道疾病 ( 喉水肿 ) 支气管及肺部疾病感染 ( 肺炎 ) 变态反应性疾病 ( 支气管哮喘 ) 通气功能障碍 (COPD) 肺血管 ( 肺栓塞 )

17 呼吸困难病因 心脏 (heart) 其他贫血 中毒 内分泌 神经精神性

18 胸廓 (thoracic cage) 畸形外伤

19 纵隔肿瘤 (mediastinal tumor)

20 上腔静脉阻塞综合征 (superior venacaval syndrome)

21 胸 膜 (pleura) 大量胸腔积液 (large amount of pleural effusion) 自发性气胸 (spontaneous pneumothorax)

22 胸腔积液 (pleural effusion) 视饱满 触语颤减弱 叩实音 听呼吸音消失

23 视饱满触语颤消失叩过清音听呼吸音消失 气胸 (pneumothorax)

24 急性喉水肿 病因 1 变态反应药物 2 遗传血管性 3 喉部急性感染 外伤 化学气体伤 4 全身性疾病 临床表现 喉痛 声嘶 喉喘鸣和呼吸困难 喉镜下可见粘膜呈深红色水肿 表面发亮 ( 感染性 ) 或喉粘膜弥漫性水肿, 苍白 ( 非感染性 ) 治疗 保持呼吸道通畅, 吸氧, 气管切开 激素 肾上腺素 抗菌素

25 肺炎 -1

26 发热 咳嗽 咳痰 体征 抗炎 对症 支持治疗 肺炎

27

28

29 肺炎 -2

30 支气管充气征

31 ARDS ARDS

32 支气管哮喘 病因与诱因 吸烟 呼吸道感染 接触抗原 临床特点 症状 : 伴有哮鸣的呼气性呼吸困难, 可伴大汗淋漓 体征 : 严重患者前倾位, 双肺散在或弥漫哮鸣音, 呼气相延长

33 支气管哮喘 诊断要点哮喘病史, 接触变应原, 突发喘息, 哮鸣音, 呼气相延长鉴别诊断肺部炎症与过敏性疾病辅助检查胸部 X 线或胸部 CT 排除其它疾病血气分析指导治疗

34 治疗特点 除非出现 CO2 潴留, 高浓度鼻导管或面罩给氧 静脉应用速效激素 - 甲泼尼龙 静脉应用茶碱类药物补液 纠酸 维持电解质平衡 必要时无创辅助通气 控制感染 支气管哮喘

35 肺栓塞 (pulmonary embolism)

36 病因及诱因 肺栓塞 下肢深静脉血栓形成或其他栓子 ( 脂肪 羊水 癌栓 心脏赘生物等 ) 血流淤滞静脉管壁损伤高凝状态

37 临床特点 肺栓塞 非特异性 : 呼吸困难 胸痛 咳嗽 烦躁 猝死型 : 肺动脉主干突然阻塞

38 肺栓塞 急性肺源性心脏病型阻塞 2 个肺叶以上肺血管 ; 突发呼吸困难, 低血压, 右心衰竭 急性心源性休克型堵塞约 50% 以上肺血管, 出现休克 肺梗死型外周肺血管堵塞 胸痛, 咯血, 胸膜摩擦音, 胸腔积液

39 诊断要点 危险因素 临床表现 D- 二聚体 : <500µg/L 排除肺栓塞 肺动脉造影 : 金标准 肺栓塞

40 治疗 肺栓塞 吸氧 对症 ( 止痛 ) 维持生命体征治疗 抗休克 溶栓治疗 :PE 发生 <14 天 适应症 : 大面积肺栓塞,PE 伴休克, 原有心肺疾病, 次大块 PE 导致循环衰竭 对血流动力学稳定的 PE, 无右室活动障碍及循环血流障碍者, 不主张溶栓 抗凝治疗 : 所有肺栓塞者积极抗凝其他治疗 介入治疗 外科手术

41 COPD

42 COPD 阻塞性通气功能障碍 特点 : 呼气明显延长 FVC1.0% RV 视 触 叩 听

43 特点 : COPD 呼气延长不明显 FVC1.0% RV 视 触 叩 听

44 弥漫性肺间质纤维化 限制性通气功能障碍 特点 : 呼气延长不明显 FVC1.0% RV 视 触 叩 听

45 弥漫性肺间质纤维化

46 弥漫性肺间质纤维化

47 弥漫性肺间质纤维化

48 心源性呼吸困难 心功能不全心包积液 (pericardial effusion)

49 病因与诱因 急性左心衰 临床特点端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿面色苍白, 口唇 指端发绀, 双肺湿鸣音, 血压升高, 心率增快, 奔马律 诊断要点心脏病史, 上述症状 体征 肺水肿

50 鉴别诊断 急性左心衰 辅助检查胸部 X 线示肺间质水肿征心脏超声提示心脏收缩与舒张功能漂浮导管 : 监测左房压, 有助于诊断与指导治疗 肺水肿

51 急性左心衰 治疗特点体位 : 坐位, 双腿下垂给氧血管扩张剂 :BP<90/60mmHg 者禁用利尿剂 :BP<90/60mmHg 者禁用吗啡 : 伴随焦虑 烦躁时应用 年老体弱慎用 神智障碍 肺部疾病者禁用 氨茶碱 : 上述治疗效果不佳且伴有双肺干鸣音时正性肌力药洋地黄 : 快速房颤 心脏扩大 左室收缩功能不全多巴胺 : 低血压多巴酚丁胺 : 顽固性心衰米力农 : 长期应用 β- 受体阻断剂者其它措施 : 主动脉内球囊反搏 (IABP) 心室辅助泵

52 心包积液

53 病因 - 肺癌

54 Clubbing of finger and toes

55 全身性疾病 (sistemic diaease)

56 中毒

57 胸廓 (thoracic cage) 纵膈 (mediastinum) 胸膜 (pleura) 肺上呼吸道支气管和肺肺血管心脏 summary 其他 disease) 贫血 (anemia) 中毒 (poisoning) 内分泌 (endocrine 神经精神性

赵晓静-呼吸困难

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