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1 咳嗽 咳痰咳痰 叶燕青武汉大学中南医院内科教研室

2 主要内容 定义 发生机制 临床表现 伴随症状 诊断思维

3 咳嗽

4 定义 (definition( definition) 咳嗽 (cough( ) 是一种反射性的防御动作, 通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物和气道内异物 但频繁而严重的咳嗽影响工作和休息时则为病态 咳痰 (sputum( ) 是气管 支气管的分泌物或肺泡内的渗出液 借助咳嗽将其排出称为咳痰

5 咳嗽的发生机制 咳嗽是由延髓的咳嗽中枢受刺激引起 耳 鼻 咽 喉 气管 支气管 胸膜等感受区的刺激传入 ( 包括有髓鞘的神经和无髓鞘的 C 神经纤维 ) 延髓咳嗽中枢 冲动传出到运动神经 ( 喉下神经 膈神经 和脊髓神经 ) 咽肌 膈肌和其他呼吸肌的运动完成咳嗽动作 表现为深吸气后, 声门关闭, 继以突然剧烈的呼气, 气流冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音

6 Superior laryngeal nerve 喉上神经 Pharynx 咽部 Carina 隆突 Vagus nerve 迷走神经 Cerebral cortex 大脑皮层

7 Glottal closing 声门关闭

8 咳嗽时肺内压可超过 133cmH 2 O, 呼气速度可达 公里 / 小时, 或者 2800cm/s, 喷嚏时气流速度 177 公里 / 小时, 极速 370 公里 / 小时, 射程约 5-7 米

9 咳嗽的利弊利 : 防御性弊 : 呼吸道内感染扩散呼吸道出血诱发自发性气胸其他不适 : 头痛 胸痛等影响工作和休息等影响他人

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11 感受器 肺及下呼吸道感受器分布 部位 神经纤维 慢适应感受器快适应感受器肺 C-fibre 支气管 C-fibre 神经内分泌体 平滑肌 气道 Aα-β 气道上皮 Aδ 肺泡上皮 C 气道壁 C 气道上皮?

12 咳嗽的刺激因素 物理性刺激 : 牵拉 挤压 异物 灰尘 分泌物 血液 新生物 充气 萎缩等 化学性刺激 : 刺激性气体 烟 辣椒素 挥发性麻醉剂 胃食管反流物等 介 疾 质 : 乙酰胆碱 组织胺 5 羟色胺 缓激肽 前列腺素 表面物质 P 等病 : 炎症 肺淤血 肺水肿 肺栓塞 支气管扩张 收缩等

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14 咳嗽咳痰病因 1 呼吸道疾病 : 整个呼吸道受到刺激时, 均可引起咳嗽 喉部杓状间隙和气管分叉处最敏感 2 胸膜疾病 : 炎症 肿瘤 外伤等 3 肺部疾病 : 肺充血 水肿 炎症 新生物 肺栓塞等 4 心血管疾病 : 各种原因导致肺淤血 水肿 栓塞等疾病 5 中枢神经因素 : 大脑皮层发出冲动传到延髓咳嗽中枢, 人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 脑炎 脑膜炎时可出现咳嗽 6 其他原因导致的慢性咳嗽 : 药源性咳嗽 胃食管反流性咳嗽 变应性咳嗽 习惯性及心理性咳嗽等

15 咳嗽咳痰临床表现 (1)( 1 咳嗽的性质干性咳嗽 : 咳嗽无痰或极少痰湿性咳嗽 : 咳嗽有痰 2 咳嗽的时间与规律突发的咳嗽 : 各种突发的刺激所致反复发作性咳嗽 : 百日咳 哮喘等长期慢性咳嗽 : 慢性呼吸系统疾病 慢性心功能不全等夜间咳嗽 : 左心衰 哮喘 肺结核? 季节性咳嗽 : 哮喘 慢性支气管炎

16 咳嗽咳痰临床表现 (2)( 3 咳嗽与进食及体位的关系进食后咳嗽 : 胃食管反流 吞咽功能障碍等胃食管反流 心功能不全的咳嗽, 卧位加重 4 咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑 : 喉返神经刺激鸡鸣样咳嗽 : 百日咳 会厌 喉部 气管病变金属音咳嗽 : 气管受刺激所致咳嗽声音低弱无力 : 声带麻痹 极度衰弱 严重肺气肿

17 咳嗽咳痰临床表现 (3)( 5 痰的性质和量痰可呈粘液性 浆液性 脓性 血性 脓血性等 脓性痰 : 细菌感染血性痰 : 出血恶臭痰 : 厌氧菌感染铁锈色痰 : 典型肺炎球菌肺炎的特征黄绿色痰或翠绿色痰 : 铜绿假单胞菌感染痰白且粘稠牵拉呈丝难以咳出 : 真菌感染粉红色泡沫痰 : 急性肺水肿的特征棕红色胶冻样痰 : 肺炎克雷白菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物质 : 棘球蚴病 ( 包虫病 ) 大量浆液泡沫样痰需注意肺泡癌大量脓性痰且静止后分层 : 肺脓肿 支气管胸膜瘘 支气管扩张等

18 咳嗽的分类 ( 更新 ) 依据持续时间, 将咳嗽分为 : 急性咳嗽 : 持续时间 < 3 周 亚急性咳嗽 : 持续时间 3 ~ 8 周 慢性咳嗽 : 持续时间 > 8 周 急性咳嗽病因 : 上下呼吸道感染 ; 哮喘 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)) 和支气管扩张等疾病的急性恶化 ; 肺栓塞和心衰等危 及生命的疾病 ; 环境 职业因素 亚急性咳嗽 : 除包括肺炎等严重疾病 百日咳 慢性支气管炎急性加重 (AECB( AECB) ) 外, 其他与慢性咳嗽类似 慢性咳嗽病因 : 哮喘 上气道咳嗽综合征 胃食管反流病 变应 性咳嗽 嗜酸性粒细胞性支气管等 RS Irwin, et al. Chest 2006;129; 1-23

19 咳嗽咳痰的诊断思维 (1)( 咳嗽伴随症状 伴发热 : 多提示感染性伴胸痛 : 常因胸膜受刺激所致伴呼吸困难 : 气道阻塞 肺组织大面积病变 肺水肿 胸膜疾病等伴咯血 : 支气管扩张 肺结核 肺癌 二尖瓣狭窄等伴大量脓性痰 : 支气管扩张 肺脓肿 肺囊肿合并感染 肺结核 支气管胸膜瘘等伴哮鸣音 : 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病 支气管结核等伴杵状指 : 支气管扩张 肺脓肿 肺癌 特发性肺纤维化等其他许多

20 咳嗽咳痰的诊断思维 (2)( 咳嗽咳痰的问诊要点 1 咳嗽咳痰的诱发因素级及缓解因素 2 咳嗽的规律 严重程度 音色等 3 痰的性状 量 痰液咳出的难易程度 4 同时存在的其他表现 5 性别年龄 生活习惯 相关疾病等 6 个人史 过敏史 职业环境 生活环境等

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27 正常肺组织 肺水肿

28 正常肺 煤尘肺 肺淤血

29 咯血 ( hemoptysis) 一 咯血的定义喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血, 经口腔咯出称为咯血 明确咯血前必须排除鼻咽 口腔及消化道的出血

30 咯血与呕血的鉴别 病因 出血前症状出血方式血的颜色血中混有物酸碱反应黑便出血后痰 咯血 肺结核 支扩 肺癌 心脏病等 咽喉痒感 胸闷咳嗽咯出鲜红 暗红 淡红痰 泡沫碱性无, 咽下血液量多可有常有血痰数日 呕血 消化性溃疡 肝硬化 急性胃粘膜病变 胆道出血 胃癌等上腹部不适 恶心 呕吐等呕出, 可为喷射状暗红 棕色 咖啡色 鲜红食物残渣 胃液酸性有无痰

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32 二 咯血的机制肺脏 95% 的血循环来自于肺动脉 5% 来自于支气管动脉 主要向气道和支撑结构供血 一般出血均来自支气管动脉 1 支气管肺毛细血管损伤 血管壁通透性增高 2 炎症 结核 肿瘤等病变侵犯血管 3 凝血功能障碍 4 生理因素

33 三 咯血的病因 1 支气管疾病 : 炎症 肿瘤 结石等 2 肺部疾病 : 各种感染 肺淤血 肺栓塞 肺泡出血性疾病等 3 心血管疾病 : 肺动脉高压 肺血管炎 急性肺水肿 二尖瓣狭窄等 4 其他 : 血液病 : 凝血功能异常导致自发性出血或在相关疾病基础上容易出血某些急性传染病 : 流行性出血热 钩端螺旋体病病肺出血型 风湿性疾病 : 病变累及肺组织, 如结节性多动脉炎 SLE wegener 肉芽肿等子宫内膜异位症 : 周期性咯血医源性 : 抗凝治疗 检查 手术损伤等

34 四 咯血的临床表现 1 年龄 : 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血, 须注意特发性含铁血黄素沉着症 2 咯血量 : 一般认为 24 小时咯血量少于 100ml 为小量咯血, ml 为中等量咯血, 大于 500ml 或者一次咯血量达 ml 为大咯血 3 颜色和形状 : 砖 ( 棕 ) 红色胶冻样痰 : 典型的肺炎克雷白肺炎铁锈色痰 : 肺炎球菌肺炎 肺吸虫病 肺泡出血等暗红色 : 二尖瓣狭窄 肺栓塞等

35 五 咯血的伴随症状伴发热 : 肺结核 肺炎等伴胸痛 : 肺结核 肺炎 肺栓塞 肺癌等伴呛咳 : 肺癌 支原体肺炎? 伴脓痰 : 肺脓肿 支气管扩张 空洞型肺结核 肺癌等伴皮肤黏膜出血 : 血液系统疾病 风湿性疾病等伴杵状指 : 支气管扩张 肺脓肿 肺癌等伴黄疸 : 钩端螺旋体病 金黄色葡萄球菌肺炎 肺栓塞等

36 六 咯血的诊断思路 1 确定是否咯血 ( 首先排除鼻咽部 口腔及消化道出血 ) 2 判断咯血量并据侧是否有大咯血的可能, 尤其注意咯血窒息 3 是否危及生命的病因, 如肺栓塞 急性肺水肿 严重肺动脉高压 弥漫性血管内凝血 (DIC( DIC) ) 等 4 是否恶性疾病, 如肺癌 5 发病年龄及咯血性状 3 伴随症状 4 个人史

37 小 结 咳嗽咯血咳嗽 咳痰的原因咯血的病因

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39 呼吸困难 (dyspnea( dyspnea) 叶燕青 武汉大学第二临床学院呼吸内科

40 定义发生机制病因临床表现诊断思维 主要内容

41 呼吸困难定义 什么是呼吸困难? 主观上 : 患者感到空气不足 呼吸费力客观上 : 呼吸运动用力, 严重时可出现张口呼吸 鼻翼扇动 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸, 可有呼吸频率 深度 节律的改变 另外的表述 : 主观上所经历的各种各样的呼吸不适感, 受生理 心理 社会和环境诸多因素的影响 患者可用气短 气不够用 胸部发闷 窒息感 胸部紧缩感 呼吸费力及呼吸闭塞感等多种形式描述

42 呼吸困难发生机制 呼吸困难的发生机制 : 呼吸困难是模糊的内脏感觉, 没有共同的周边感受器刺激类型, 真正的机制还不清楚 主要学说 : 神经 - 机械理论 : 传入 - 传出不一致理论 : 来自各种感受器的传入信息和脑干呼吸中枢的呼吸驱动命令不一致, 或呼吸驱动力和实际到达的通气量不匹配即可发生呼吸困难

43 Motor command afferent mismatch. Nishino T Br. J. Anaesth. 2011;106: The Author [2011]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

44 呼吸系统结构及功能

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46 刺激因素 呼吸困难的刺激因素 受体及表现 刺激受体 表现 高碳酸血症低氧血症呼吸驱动指令肌肉收缩肌肉疲劳机械负荷支气管收缩肺膨胀 中枢化学感受器外周化学感受器中枢发放冲动胸壁感受器肌梭关节感受器 肌腱受体代谢受体快传到神经 C-fibre 感受器慢传导神经 气不够用 用力呼吸 / 呼吸费力 胸部紧缩感呼吸困难减轻 T. Nishino* British Journal of Anaesthesia 106 (4): (2011)

47 呼吸困难的病因 1 呼吸系统疾病 : 参与呼吸运动任何一个环节出现异常均有可能导致呼吸困难 1 气道病变 2 肺部疾病及肺血管病变 3 胸壁 胸廓胸膜疾病 4 神经肌肉疾病 5 膈运动障碍 6 纵隔疾病 2 循环系统疾病 : 心衰 心律失常 心包压缩等 3 中毒 : 物理 化学 药物 代谢中毒 4 血液病 : 重度贫血 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋血症 5 神经精神性疾病 : 各种导致的颅脑疾病损害呼吸中枢及精神因素

48 呼吸困难的临床表现 (1)( 一 肺源性呼吸困难 : 主要因呼吸系统疾病引起的肺通气 换气功能障碍导致的缺氧和 / 或二氧化碳潴留所致 常分为三种类型 1 吸气性呼吸困难 : 吸气显著费力, 严重者吸气时可见 三凹征 (three depression sign) 三凹征 : 吸气时胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙明显凹陷, 可伴干咳及高调吸气性喉鸣, 主要是呼吸肌极度用力, 胸腔负压增加所致, 常见于大气道狭窄或阻塞, 肺功能严重受损时亦可出现三凹征

49 呼吸困难的临床表现 (2)( 2 呼气性呼吸困难 : 呼气费力 缓慢 呼气时间延长, 常伴有呼气期哮鸣音 主要因小气道狭窄和 / 或肺泡弹性减弱所致 常见于支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺疾病 (COPD( COPD) ) 弥漫性泛性支气管炎

50 呼气性呼吸困难

51 呼吸困难的临床表现 (3)( 3 混合性呼吸困难 : 吸呼气均感费力 呼吸快 浅, 可有呼吸音异常或病理性呼吸音 主要因呼吸面积减少导致换气功能障碍所致 常见于重症肺炎 大面积肺栓塞 间质性肺疾病 大量胸腔积液 气胸等

52 呼吸困难的临床表现 (4)( 二 心源性呼吸困难 1 左心衰致呼吸困难 : 主要因肺淤血和肺泡弹性减低 临床特点 : 1 有基础心脏疾病 2 活动后呼吸困难 卧位明显 坐位或立位减轻 3 两肺底湿罗音或全肺湿罗音 4 强心剂 利尿剂等治疗心功能改善后呼吸困难好转机制 : 1 肺淤血 肺水肿, 气体弥散功能障碍 2 肺泡张力增加, 刺激牵拉感受器 3 肺泡弹性减低, 肺活量减少 4 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激.

53 呼吸困难的临床表现 (5)( 端坐呼吸 (orthopnea( orthopnea): 呼吸困难较重时, 往往被迫采取半坐位或端坐位, 称为端坐呼吸 心源性哮喘 (cardiac( asthma): 因左心衰导致的喘息 咳嗽 咳浆液粉红色泡沫痰 端坐呼吸 发绀 大汗淋漓 两肺湿罗音 有哮鸣音 心率快 可有奔马律, 称为心源性哮喘 Cardiac asthma may be defined as the clinical syndrome induced by b acute passive congestion and edema of the lungs. It occurs when the left side of the heart suffers from a sudden disproportion between work load and work capacity

54 呼吸困难的临床表现 (5)( 夜间阵发性呼吸困难 (Paroxysmal( Nocturnal Paroxysmal Nocturnal Dyspnea): 夜间睡眠中突然感胸闷气急而憋醒 被迫坐起 惊恐不安 用力呼吸 数分钟或数十分钟后症状缓解或减轻 消失, 称为夜间阵发性呼吸困难 主要见于左心衰 亦可见于支气管哮喘 paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) is a sensation of shortness of breath that awakens the patient, often after 1 or 2 hours of sleep, and is usually relieved in the e upright position. 发生机制 : 1 睡眠时迷走神经兴奋性增高, 冠状动脉收缩 2 睡眠时迷走神经兴奋性增高, 小支气管收缩 3 卧位时肺活量减少, 静脉回心血量增多 4 呼吸中枢敏感性降低, 当淤血加重 缺氧明显时才刺激呼吸中枢作出应答

55 呼吸困难的临床表现 (6)( 2 右心衰竭时呼吸困难主要因体循环淤血所致 机制 : 1 右心房和上腔静脉压升高, 刺激压力感受器兴奋呼吸中枢 2 血氧含量减少, 酸性代谢产物增多, 刺激呼吸中枢 3 淤血性肝肿大 胸腹腔积液等

56 呼吸困难的临床表现 (7)( 三 中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒时, 呼吸中枢受到强烈刺激, 出现深快而规则, 常伴有鼾音, 称为酸中毒大呼吸 (Kussmaul( respiratory or breathing)deep, rapid respiration 药物抑制呼吸中枢致呼吸困难 : 如吗啡类 巴比妥类 有机磷杀虫剂抑制呼吸中枢 : 化学毒物中毒 : 可导致机体缺氧引起呼吸困难

57 呼吸困难的临床表现 (8)( 四 神经精神性呼吸困难神经性 : 呼吸中枢受到侵犯 压迫 血供减少等直接或间接损伤 ( 高颅内压 供血较少 外伤 肿瘤 感染等 ), 使呼吸慢而深, 常伴有呼吸节律的改变 有相应疾病的表现精神性 : 表现为呼吸浅快, 伴有叹息样呼吸和手足抽搐, 见于癔症, 严重者也可出现意识障碍

58 呼吸困难的临床表现 (9)( 五 血源性呼吸困难各种原因导致的红细胞携氧能力较低, 可引起呼吸困难 严重贫血 异常血红蛋白血症等 六 其他原因移植肺 严重创伤 严重感染 休克等

59 呼吸困难的诊断思路 (1)( 是否呼吸困难 肺源性? 心源性? 是否急性呼吸困难是否危及生命的急性呼吸困难 : 严重的气道异物 急性心肌梗死 肺栓塞 高压性气胸 严重哮喘等 是否慢性病基础上加重

60 How to Approach: Dyspnea 怎么判断 : 呼吸困难 Is the dyspnea: An acute problem? 是急性吗? A A chronic problem? 是慢性吗? Is the dyspnea: 呼吸困难 Pulmonary? 肺源性 Cardiac? 心源性 其他?

61 呼吸困难的诊断思维 (2)( 1 呼吸困难发生的诱因 2 呼吸困难发生的快慢 3 呼吸困难与活动 体位的关系 4 伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音 : 支气管哮喘 心源性哮喘伴发热 : 肺炎 肺脓肿 胸膜炎 心包炎等伴一侧胸痛 : 肺炎 胸膜炎 气胸 肺栓塞 急性心肌梗死等伴咳嗽 咳痰 : 主要见于呼吸系统疾病伴大量泡沫痰 : 见于有机磷中毒伴意识障碍 : 颅脑病变 中毒等 5 相关疾病史 6 个人史 职业史 过敏史等

62 咳嗽咳痰 呼吸道刺激胸膜疾病肺组织病变心血管疾病中枢性病变胃食管反流等 习惯性 咯血 呼吸系统疾病 心血管疾病 血液系统疾病急性传染病风湿性疾病医源性生理性 呼吸困难 呼吸系统疾病 心源性中枢性血源性中毒性 精神性

63 课后思考 1 咳嗽 咳痰 咯血的病因有哪些? 2 如何明确咯血? 3 请分析导致咯血的预后差的原因有哪些? 4 呼吸困难的定义 5 什么是三凹征? 如何产生的? 6 何谓夜间阵发性呼吸困难? 说明其机制

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