淋巴造血系统疾病 (Diseases of hematopoitic and lymphoid system) 董辰方 Prof.,M.D.,Ph.D. 浙江大学基础医学院肿瘤研究中心 浙江大学病理学和病理生理学系 Email: chenfangdong@zju.edu.cn Personal page:http://mypage.zju.edu.cn/chenfangdong
淋巴造血系统疾病 (Diseases of hematopoitic and lymphoid system) 髓样组织 骨髓及其各种造血细胞 淋巴样组织 淋巴器官 : 胸腺 脾 淋巴结 扁桃体 淋巴小结 : 肠粘膜固有层的集合和孤立淋巴小结群等 弥散淋巴组织 : 如粘膜相关淋巴组织 ( 胃肠道黏膜 呼吸道黏膜 肺 咽 食管 泌尿道 涎腺 泪腺 甲状腺 生殖道 眼眶等部位 )
骨髓多能干细胞的分化及相关肿瘤 多能干细胞 ( 骨髓 ) 髓细胞分化 粒细胞 红细胞 巨核细胞 单核细胞 克隆性增生 髓样肿瘤 髓样肿瘤多表现为白血病, 主要有三大类 : 急性粒细胞白血病 慢性髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征 淋巴细胞分化 某一阶段的淋巴细胞克隆性增生 淋巴样肿瘤 : 包括恶性淋巴瘤 淋巴细胞白血病和浆细胞肿瘤等
淋巴瘤 (malignant lyphoma) 概述 概念 : 淋巴细胞及其前体细胞克隆性增生而形成的一类恶性肿瘤 原发于淋巴结和结外淋巴组织 包括 B 细胞 T 细胞和 NK 细胞, 以及前体细胞 淋巴细胞白血病 : 指病变广泛累及骨髓和外周血的情况 组织学分类 ( 依据瘤细胞的形态和组织结构特点 ) 霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin s lymphoma, HL) 非霍奇金淋巴瘤 (non- Hodgkin s lymphoma, NHL)
淋巴瘤 临床表现 : 主要是淋巴器官肿大和结外淋巴组织的肿瘤性病变 恶性淋巴瘤的诊断与分类依据 临床特点 组织病理学特点 免疫表型特点 分子遗传学特点等
淋巴瘤 病因和发病机制 病因 病毒的潜伏感染 EB 病毒 :Burkitt 淋巴瘤 鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤 HTLV-1: 成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病 幽门螺杆菌的感染 : 胃黏膜相关淋巴组织 B 细胞边缘区淋巴瘤 发病机制 机体的免疫力和对疾病的抵抗力降低 器官移植的开展和免疫抑制剂的长期 大量使用 艾滋病 其他
霍奇金淋巴瘤 概述 又名霍奇金病 何杰金病 (Hodgkin s disease,hd) 占全部淋巴瘤的 10%-20% 定义 : 是一种在反应性细胞的 适当背景 中存在诊断性 R-S 细胞及其变型 R-S 细胞的恶性肿瘤 主要原发于淋巴结, 病变往往从一个或一组淋巴结开始, 逐渐向邻近或远处淋巴结扩散 组织学特征 :Reed-Sternberg 细胞和反应性背景细胞成分 瘤细胞仅占所有细胞成分的 1-5% 常伴不等量的非肿瘤性的反应性细胞存在, 有不同程度纤维化 10% 可累及骨髓 实为一类 B 细胞肿瘤
霍奇金淋巴瘤 临床特点 好发于青少年和中年, 有两个发病高峰年龄 :15-27 岁和 50 岁前后, 以前者多见 男性多见 ( 除结节硬化型 HL) 单个或一组淋巴结 ( 最常累及颈部和锁骨上淋巴结, 其次为腋窝淋巴结等 ), 无痛性 进行性肿大, 以后累及邻近淋巴结群 胸腺是另一个常累及的原发部位 肿瘤进展可累及淋巴结外, 尤其脾脏 晚期病人常出现发热 盗汗和体重减轻等症状
霍奇金淋巴瘤 基本病理变化 肉眼观 病变的淋巴结肿大, 单个或成群, 互不相连, 活动 切面见淋巴结正常结构消失, 呈均一灰白色 鱼肉状, 可有黄色的灶性坏死 质地软或硬 ( 结节硬化型 HL 见白色纤维组织围绕灰黄白色结节 ) 脾脏累及时, 脾脏增大或正常大小 切面见脾内散布灰黄白色不规则结节, 形如岩斑, 或为孤立性结节或呈粟粒状
霍奇金淋巴瘤 基本病理变化 光镜观 : 反应性背景细胞成分 +R-S 细胞 诊断性 R-S 细胞 又称典型 R-S 细胞 是一种直径 20-50mm 或更大的双核或多核瘤巨细胞 瘤细胞呈圆形或椭圆形, 胞浆丰富, 嗜酸红或嗜碱性, 边界常不清楚 细胞核圆形或椭圆形, 呈双叶或多叶状, 染色质粗糙, 沿核膜聚集块状, 核膜厚而清楚 各核或核叶中有一个巨大的 直径与红细胞相当的 嗜酸性的中位核仁, 圆形或椭圆形, 周围有空晕 最典型的 R-S 细胞的双叶核 面对面的排列, 犹如镜面, 形成所谓的镜影细胞 (mirror image cell) 具有诊断价值
霍奇金淋巴瘤 基本病理变化 变异 R-S 细胞 单核 R-S 细胞或霍奇金细胞 (Hodgkin cell) L&H 细胞 (lymphohistocytic variant)r-s 细胞或爆米花细胞 (popcorn cell) 见于结节性淋巴细胞为主型 HL 形态特点 : 细胞体积大, 细胞核皱折 多叶状 染色质细, 核仁小 多个, 胞浆淡染 腔隙型 R-S 细胞 ( 陷窝细胞,lacunar cell) 主要见于结节硬化型经典型 HL 形态特点 : 细胞体积大, 胞浆丰富而透亮, 多叶核 染色质细, 多个小核仁 多形性或未分化 R-S 细胞 见于淋巴细胞削减型经典型 HL 形态特点 : 细胞体积大, 大小 形态不规则, 可呈梭形, 多形性明显, 核大 不规则, 染色质粗, 核仁大 明显
霍奇金淋巴瘤 基本病理变化 反应性成分 非肿瘤性炎细胞成分 小淋巴细胞, 主要成分 ( 主要是 T 淋巴细胞 ) 嗜酸性粒细胞 组织细胞 上皮样组织细胞 浆细胞 嗜中性粒细胞等 间质成分 毛细血管增生 纤维组织增生 玻璃样变
诊断性 R-S 细胞
爆米花细胞 (popcorn cell): 体积大, 多分叶状细胞核, 多个小的嗜碱性核仁, 胞质淡染 L/H 型 R-S 细胞
陷窝细胞 (lacunar cell): 胞质宽而空亮, 核分叶状, 有皱褶, 一个或多个较小的核仁腔隙型 R-S 细胞
见于淋巴细胞削减型经典型 HL 形态特点 : 细胞体积大, 大小 形态不规则, 可呈梭形, 多形性明显, 核大 不规则, 染色质粗, 核仁大 明显 多形性 R-S 细胞
霍奇金淋巴瘤 最新分类 WHO 霍奇金淋巴瘤最新分类 (2001,2008 年 ) 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤, 结节硬化型 Nodular sclerosis 经典型霍奇金淋巴瘤, 富于淋巴细胞型 Lymphocyte rich 霍奇金淋巴瘤, 混合细胞型 Mixed cellularity 霍奇金淋巴瘤, 淋巴细胞削减型 Lymphocyte deplete
霍奇金淋巴瘤 预后 总的预后 : 进展期 5 年生存率仍达 60-70% 国外五年生存率 75%
髓性肿瘤 (Myeloid neoplasms)
髓性肿瘤 概念 Myeloid neoplasms arise within hematopoietic stem cells and typically give rise to monoclonal proliferations that diffusely replace normal bone marrow cells. 是一组异质性肿瘤, 本质是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞的克隆性增生
髓性肿瘤 分类 骨髓增生性肿瘤 (Myeloproliferative neoplasms, MPN): 终末分化的髓细胞数量增加 极度增生的骨髓象 外周血细胞数量明显增加 髓系和淋巴肿瘤伴嗜酸性细胞增多症 (Myeloid and lymphoid neoplasms with eosinophilia) and abnormalities of PDGFRA, PDGFRB or FGFR1 骨髓异常增生 / 骨髓增生性肿瘤 (Myelodysplastic / myeloproliferative neoplasms, MDS/MPN) 骨髓异常增生综合征 (Myelodysplastic syndromes, MDS): 以骨髓无效造血和外周血细胞减少为特征 急性髓性白血病及其相关前体细胞肿瘤 (Acute myeloid leukemia ( AML) and related precursor neoplasms): 不成熟髓细胞在骨髓内聚集, 骨髓造血抑制 系列不明的白血病 (Acute leukemia of ambiguous lineage)
急性髓性白血病 病理变化 周围血检查 ( 三联征 ) WBC 数量增多 : 可高达 100ⅹ10 9 /L,50% 的病例 10ⅹ10 9 /L WBC 质的变化 : 可见大量的原始细胞 贫血及血小板减少 骨髓像涂片检查 原始细胞 ( 母细胞 ) 弥漫性增生 (>30%), 取代原骨髓组织 淋巴结 一般不引起全身淋巴结肿大 可有轻度淋巴结肿大, 原始及幼稚细胞主要在副皮质区和淋巴窦内浸润 脾脏轻度肿大 : 原始及幼稚细胞主要累及红髓, 在脾窦内浸润, 并可压迫白髓 肝脏不同程度肿大 : 原始及幼稚细胞主要在肝窦内浸润
急性髓性白血病 病理变化 髓肉瘤 (myeloid sarcoma): 髓系母细胞即幼稚造血细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块 96% 是粒细胞肉瘤, 少数为单核母细胞肉瘤 绿色瘤 (chloroma): 粒细胞肉瘤组织在新鲜时肉眼观呈绿色, 但暴露于空气中氧化后绿色迅速消退 ; 如用还原剂 ( 过氧化氢或亚硫酸纳 ), 可使绿色重现 发生部位 好发于扁骨和不规则骨, 如颧骨 额骨 肋骨和椎骨等, 肿瘤位于骨膜下 也可发生于皮肤 淋巴结 胃肠道 前列腺 睾丸和乳腺等处
淋巴结粒细胞肉瘤
淋巴结粒细胞肉瘤
淋巴结粒细胞肉瘤 MPO
急性髓性白血病 临床表现 多见于成人 15-39 岁, 儿童和老人也可发生 临床表现 皮肤或黏膜不明原因出血, 表现为瘀点或瘀斑 贫血 乏力 发热 肝脾肿大等 骨痛常有, 表现为自觉骨痛或压痛 晚期表现为恶病质 主要死亡原因 : 多器官功能衰竭 继发感染及各种并发症等
诊断与治疗 诊断 骨髓穿刺 周围血涂片中白细胞质和量的观察 诊断标准 : 骨髓中原始造血细胞的数量超过 20% 治疗 化疗 :60% 的病例完全缓解 骨髓移植 : 目前唯一能根治的方法
慢性髓性白血病 病理变化 周围血检查 白细胞总数增高更为显著, 可达 100~800 10 9 /L) 绝大多数为较成熟的中 晚幼和杆状粒细胞, 原始粒细胞很少 骨髓涂片检查 骨髓增生极度活跃, 以粒细胞系增生占绝对优势, 增生的细胞以较成熟的中 晚幼粒细胞和成熟的杆状 分叶状核粒细胞为主, 原始细胞很少 ( 与 AML 区别 ) 红细胞和巨核细胞系统的成分并无明显减少 淋巴结肿大不明显 脾脏显著肿大 ( 巨脾 ) CML 的最大特点 重量可达 4000~5000g 红髓的脾窦内有大量的瘤细胞浸润, 可引起梗死
慢性髓性白血病 细胞遗传学特点 90% 以上的 CML 有其独特的细胞遗传学特点 费城染色体 (philadelphia,ph 1 ) 是 CML 标记染色体 Ph 1 染色体的形成 :t(9;22) 形成的 原来位于 9 号染色体的 BCR 基因和位于 22 号染色体的 ABL 基因拼接成新的融合基因 BCR/ABL 基因, 其编码的 210kD 的蛋白具有酪氨酸激酶活性, 与 CML 的发病有关
慢性髓性白血病 临床特点 主要发生于成年人, 高峰年龄 30~40 岁 起病隐匿, 病程进展缓慢 早期多无明显症状或仅有轻微的乏力 头晕等症状 ; 贫血和脾脏显著肿大 ; 预后 : 未接受治疗者的中位生存期为 3 年 可发生急性变 AML, 预后差