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缨衩慕
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1 疾病名老年人霍奇金淋巴瘤英文名 senile Hodgkin lymphoma 缩写别名 senile Hodgkin s lymphoma; 老年霍奇金淋巴瘤 ICD 号 C81.7 概述霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin s lymphoma) 是淋巴系统的一种独特的恶性疾病, 开始常发生于一组淋巴结, 然后扩散到其他淋巴结或结外器官组织其组织病理学特征为恶性 Reed-Sternberg( 里 - 斯 ) 细胞的出现和适当数量的细胞背景根据其外观和里 - 斯细胞淋巴细胞以及纤维化的相对比例可分为 4 种组织学类型 : 淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型和淋巴细胞耗竭型组织学亚型是决定患者临床表现预后和恰当治疗的主要因素流行病学霍奇金淋巴瘤年发病率 1/10 万 ~4/10 万人口, 亚洲较少见我国上海市 1989 年统计标准化年发病率 1.1/10 万人口男性多于女性 (1.3~1.4 1) 发病年龄发达国家呈双峰分布, 第 1 年龄高峰在 15~39 岁, 第 2 峰在 50 岁以后我国和日本发病无年龄的双峰分布, 发病多于 40 岁左右病因霍奇金淋巴瘤至今病因不明,EB 病毒的病因研究最受关注, 约 50% 患者的 RS 细胞中可检出 EB 病毒基因组片段已知具有免疫缺陷和自家免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病危险高 99 倍, 可能是由于对病因存在相同的遗传易感性和 ( 或 ) 相同的免疫异常本病的病因及发病机制尚待进一步研究发病机制 1. 病理组织学霍奇金淋巴瘤病理组织学主要表现 : (1) 病变部位淋巴结等正常淋巴组织结构全部或部分破坏 (2) 呈现多种非肿瘤性反应性细胞成分, 多为淋巴细胞, 并可见浆细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞组织细胞成纤维细胞及纤维组织在多种反应性细胞成分背景中散在数量不等的典型 RS 细胞及其变异型 ( 图 1) 典型 RS 细胞为双核或多核巨细胞, 核仁嗜酸性, 大而明显, 胞质丰富若细胞表现对称的双

2 核称镜影细胞 RS 细胞及不典型 ( 变异型 )RS 细胞是霍奇金淋巴瘤的真正肿瘤细胞最近应用单细胞显微技术结合免疫表型和基因型检测证明 RS 细胞来源于淋巴细胞, 主要来源于 B 淋巴细胞 2. 病理组织学分类近 30 余年来国际上广泛采用 1965 年制定的霍奇金淋巴瘤 Rye 分类方案 ( 表 1) 新近提出的 WHO 分类 ( 表 2) 将霍奇金淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型 (nodular lymphocyte-predominant,nlphl) 和经典型霍奇金淋巴瘤 (classical HL) 结节性淋巴细胞为主型组织学表现多呈结节性生长方式. 背景多为淋巴细胞及上皮样组织细胞典型的 RS 细胞罕见, 大多数为变异的淋巴细胞和组织细胞称 L/H(lymphocytic/histocytic) 细胞, 细胞核呈多形性有空泡, 核仁小, 近核周, 似爆玉米花样故又称爆玉米花 (popcorn) 细胞,L/H 细胞表达 B 细胞相关抗原 (CD19 CD20 CD22 CD79a) 阳性, 上皮细胞膜抗原 (EMA) 阳性而 CD15 及 CD30 均阴性临床多表现颈部限局性病变, 局部治疗疗效好, 预后好经典型霍奇金淋巴瘤又分为结节硬化型 (nodular sclerosis) 富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤(lymphocyte-rich classical HL) 混合细胞型(mixed cellularity HL) 和淋巴细胞减少型 (lymphocyte depletion HL)4 个亚型, 与 Rye 分类雷同欧美发达国家以结节硬化型多见, 我国以混合细胞型较多 WHO 分类较好地反映了不同组织学类型与其病程临床生物学特征及预后的相关性目前我国正在推广应用 WHO 分类

3 临床表现 1. 淋巴结肿大淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤的最常见临床表现,90% 患者以淋巴结肿大就诊, 约 70% 表现颈部淋巴结肿大,50% 具有纵隔淋巴结肿大淋巴结肿大常呈无痛性进行性肿大 2. 淋巴结外器官受累的临床表现霍奇金淋巴瘤原发淋巴结外器官或组织少见 (<10%), 原发结外或病变晚期累及淋巴结外器官可造成相应器官的解剖和功能障碍, 引起多种多样的临床表现 ( 参阅非霍奇金淋巴瘤临床表现 ) 3. 全身症状初诊时多数患者无明显全身症状,20%~30% 患者表现发热盗汗消瘦发热可为低热, 有时为间歇高热 (Pel-Ebstein 热 ) 此外可有瘙痒乏力等 4. 不同组织学类型的临床表现结节性淋巴细胞为主型占 HL 的 4%~5% 发病的中位数年龄为 35 岁, 男性多见, 男女之比 3 1 病变通常累及周围淋巴结, 初诊时多为早期限局性病变, 约 80% 属 Ⅰ Ⅱ 期自然病程缓慢, 预后

4 好治疗完全缓解率可达 90%,10 年生存率约 90% 但晚期(Ⅲ Ⅳ 期 ) 患者预后差富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤约占 6%, 平均年龄较大, 男性多见临床特征介于结节性淋巴细胞为主型与经典型霍奇金淋巴瘤之间, 常表现为早期限局性病变, 罕见巨块病灶纵隔病变及 B 症状, 预后较好, 但生存率较 NLPHL 低经典型霍奇金淋巴瘤的结节硬化型在发达国家最常见, 占 60%~ 80% 多见年轻成人及青少年, 女性略多常表现纵隔及膈上其他部位淋巴结病变预后较好混合细胞型在欧美国家占 15%~30% 不同年龄均可发病临床表现腹腔淋巴结及脾病变更常见, 就诊时约半数患者已处晚期 (Ⅲ Ⅳ 期 ), 预后较差淋巴细胞减少型少见, 约 1% 多见于老年人及人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染者常累及腹腔淋巴结脾肝和骨髓, 诊断时通常已广泛播散, 易发生血行播散常伴全身症状, 病情进展迅速, 预后不良 5. 临床分期与播散方式 (1) 临床分期 : 霍奇金淋巴瘤的病变范围 ( 分期 ) 采用 Ann Arbor/Cotswords 分期系统 ( 表 3) 根据全身症状体检实验室检查及影像学检查等临床分期检查 ( 表 4) 确定病变范围为临床分期 (clinical staging,cs); 在临床分期基础上对病变部位 ( 受累淋巴结及器官 ) 进行必要的活检, 以及剖腹探查, 脾切除术进一步确定病变范围及性质为病理分期 (pathologic staging,ps) 图 2 表示霍奇金淋巴瘤分期定义的淋巴结解剖区准确的分期是制定正确治疗方案的重要依据由于近年报道根据临床分期与根据剖腹探查病理分期制定的扩大野照射疗效间无显著差异, 以及化疗的早期应用和剖腹探查招致的并发症和延迟治疗, 剖腹探查已不再作为分期检查的常规方法

6 (2) 播散方式 : 霍奇金淋巴瘤通常表现由原发灶沿淋巴路向邻近淋巴结有规律的逐站播散晚期发生血行播散并发症主要并发多脏器功能损害, 个别可转化为白血病等实验室检查 1. 血象及生物化学检查贫血多见于晚期患者, 为正色素正细胞性贫血偶见溶血性贫血,2%~10% 患者 Coombs 试验阳性少数病例可出现中性粒细胞增多外周血淋巴细胞减少 (< /L) 血沉增快血清乳酸脱氢酶升高可作为病情检测指标 2. 免疫学检查本病存在细胞免疫缺陷, 表现迟发性皮肤免疫反应低下经典型霍奇金淋巴瘤的 RS 细胞 CD15 及 CD30 抗原表达阳性, 是识别 RS 细胞的重要免疫标志其他辅助检查当疑有纵隔肺门淋巴结及肺部淋巴瘤时, 可作胸后前位及侧位 X 线摄片骨 X 线检查核素扫描等诊断原因不明的进行性淋巴结肿大纵隔肿块腹部肿块及原因不明的长期发热或间歇热等应想到霍奇金淋巴瘤的可能, 应及时进行淋巴结等活体组织检查, 取得病理组织学诊断鉴别诊断本病鉴别诊断 ( 参阅非霍奇金淋巴瘤部分 ) 常需与淋巴结核病毒感染如传染性单核细胞增多症结节病以及非霍奇金淋巴瘤等鉴别并应注意与转移癌鉴别颈部淋巴结肿大应排除鼻咽癌甲状腺癌等, 纵隔肿块需除外肺癌胸腺瘤, 腋下淋巴结肿大应与乳腺癌鉴别以上疾病的鉴别主要依靠病理组织学检查, 病理组织学诊断是霍奇金淋巴瘤确诊的主要依据, 必不可少病理学诊断通常要具有典型的 RS 细胞, 并需结合淋巴细胞浆细胞嗜酸粒细胞等多种反应性细胞成分背景的总体组织象, 以及参考 CD15 CD30 等免疫标志做出病理诊断临床医生则应综合患者临床表现及病理检查结果做出全面诊断, 包括霍奇金淋巴瘤的病理类型及临床分期治疗

7 1. 早期霍奇金淋巴瘤的治疗 (1) 早期霍奇金淋巴瘤的传统治疗 : 放射治疗是 Ⅰ Ⅱ 期及 Ⅲ1A 期 HL 传统的治疗方法 20 世纪 60 年代 Kaplan 等确定了肿瘤根治的照射剂量 3600~ 4400cGy/4~5 周, 及采用扩大野照射技术, 照射野包括病变淋巴结区及临床未发现病灶的邻近淋巴结区设计了斗篷野 (mantle 野 ) 锄形野盆腔野锄形野加盆腔野组成倒 Y 野次全淋巴结照射 (sub-total nodual irradiation, STNI) 包括斗篷野加锄形野全淋巴结照射 (total nodal irradiation,tni) 包括斗篷野和倒 Y 野 ( 图 3) Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ1A 期 HL 传统的标准治疗采用 STNI( 膈上病变可不予盆腔野照射 ) 或 TNI Ⅰ 期 Ⅱ 期患者 10 年生存率约 90%,Ⅲ1A 期 70%~80% (2) 早期 (CSⅠ Ⅱ 期 )HL 治疗的新认识和新策略 : 现代放疗和化疗的应用使霍奇金淋巴瘤已成为可治愈性肿瘤, 但大量长期生存患者的随诊结果显示 15 年死亡率较普通人群高 31%, 死亡原因中第二肿瘤占 11%~38%( 实体瘤和急性非淋巴细胞白血病 ), 急性心肌梗死 13%, 肺纤维化 1%~6% 此外还可引起不育以及畸形等 MOPP 及 COPP 化疗方案中烷化剂 ( 氮芥环磷酰胺 ) 及丙卡巴肼可导致急性非淋巴细胞白血病及不育,ABVD 方案中阿霉素等蒽环类药可造成迟发心脏损害如心力衰竭博来霉素可产生肺纤维化放疗可引起实体瘤 ( 如肺癌乳

8 腺癌 ), 心脏损害使急性心肌梗死的危险增加 3 倍 ( 斗篷野照射 ), 放射性肺炎 ( 斗篷野照射 ) 及不育 ( 照射卵巢睾丸 ) 在对 HL 治疗远期并发症新认识的基础上, 提出了防止和减少远期严重并发症提高生存质量的新治疗策略目前早期霍奇金淋巴瘤的治疗主要根据患者临床分期结合预后因素制定新的治疗策略主要不良预后因素包括 : 年龄 >50 岁 B 症状 ( 主要指发热消瘦 ) 纵隔或脾巨大肿块病变( 巨大肿块指肿块最大直径 10cm, 纵隔巨大肿块指后前位胸部 X 线片肿块最大直径胸椎 5~6 水平胸腔内径的 1/3) 病变 3 个淋巴结区受累血沉快 ( 30mm/h 伴有 B 症状, 50mm/h 不伴有 B 症状 ) 早期 (CSⅠ Ⅱ 期 ) 霍奇金淋巴瘤根据上述预后因素分为预后良好组 ( 无上述不良预后因素 ) 及预后不良组 ( 具有 1 个或更多不良预后因素 ), 并分别制定不同的治疗策略 90 年代以来分析百万电子伏特 X 线的治疗资料得出达到照射野内肿瘤控制率 98%, 亚临床灶肿瘤照射量为 32.4Gy,<6cm 肿瘤照射量为 36.9Gy,>6cm 肿瘤照射剂量 37.4Gy 新资料表明照射剂量可适当减少根据放疗和化疗作用的不同特点和远期并发症的不同, 取长补短有机结合, 可适当减少放射剂量及缩小放射野, 同时适当减少化疗周期数及减少烷化剂的应用适量应用蒽环类药及博来霉素可减少心脏损害和肺毒性的并发症采用 ABVD 化疗方案可避免第二肿瘤和不育, 从而在保持或提高早期 (Ⅰ Ⅱ 期 ) 霍奇金淋巴瘤治愈率的前提下, 减少远期并发症, 改善生活质量 Diehl 等推荐 CS Ⅰ-Ⅱ 期无不良预后因素的患者可采用扩大野照射 (DT 30~36Gy); 或 4~6 周期化疗 ( 如 ABVD 方案 ) 加病灶野放疗 (DT 20~36Gy) CSⅠ Ⅱ 期伴有不良预后因素的患者可采用 4~6 周期化疗加病灶野放疗 (DT 20~36Gy) 2. 晚期 (Ⅲ Ⅳ 期 ) 霍奇金淋巴瘤的治疗联合化学治疗是晚期 (Ⅲ Ⅳ 期 ) 霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段常用的联合化疗方案有 MOPP COPP ABVD 和 ABVD/MOPP( 或 COPP) 交替方案 ( 表 5) MOPP 或 COPP 治疗完全缓解率 70%~80%, ABVD 治疗完全缓解率 75%~82%,ABVD/MOPP 交替方案完全缓解率 83%~89% 应用联合化疗治疗达完全缓解后需再给予 2 个周期的巩固化疗通常共需 6~8 个周期 Ⅲ Ⅳ 期患者治愈率 50%~70% 巨块病灶或残存病灶可加病灶野放疗

9 3. 挽救治疗晚期 HL 应用 ABVD 或 MOPP(COPP)/ABVD 联合化疗方案完全缓解率约 80%, 复发率约 30%, 治愈率约 65%, 尚不令人满意初治应用联合化疗不能达到完全缓解的难治病例或完全缓解后复发病例需给予挽救治疗 (1) 初治单独放射治疗后复发病例可给予联合化疗, 仍可取得良好的疗效总生存率与初治接受放化疗综合治疗无显著差异 (2) 初治联合化疗完全缓解后超过 12 个月以上的延迟复发病例应用最初的化疗方案仍可取得良好疗效, 长期生存率约 45% (3) 初治联合化疗方案如 MOPP 和 COPP 不能达到完全缓解的病例或完全缓解后 12 个月内短期复发病例, 应改用与原化疗方案无明显交叉耐药性的新方案, 如 MOPP 或 COPP 改为 ABVD 方案 ; 或 ABVD 改为 COPP 方案如对 MOPP 及 ABVD 方案均耐药可改用依托泊苷长春瑞滨司莫司汀等药组成新的化疗方案短期复发病例上述挽救化疗疗效不佳, 长期生存率约 14% (4) 短期 (12 个月内 ) 复发病例及初治联合化疗方案不能达到完全缓解的难治病例, 可进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植治疗, 其中化疗尚敏感的病例疗效较好, 长期生存率为 30%~50%, 化疗耐药病例仅约 20% ( 表 6)

10 预后下列各种因素在霍奇金病初诊时有提示预后价值 :1 疾病的临床分期 : 疾病的范围愈小, 预后愈好 ;2 组织学亚型 : 淋巴细胞为主型和结节硬化型较混合细胞型预后为佳, 而后者又较淋巴耗竭型为佳 ;3 肿瘤细胞负荷大者差 ;4 全身症状 : 发热盗汗体重减轻较之无这些症状者差 ;5 年龄 :>40 岁者较差 ;6 疾病部位的数目结外病变的数目以及有无骨髓病变 ;7 性别 : 女性较男性疾病进展慢预防血液系统恶性疾病包括恶性淋巴瘤预防的主要措施应注意避免引起本病的发病因素 1. 预防病毒感染, 如 EB 病毒成人 T 淋巴细胞病毒艾滋病毒等, 在春秋季节防治感冒, 加强自身防护, 克服不良生活习惯 2. 去除环境因素, 如避免接触各种射线及一些放射性物质避免接触有关的毒性物质, 如苯类氯乙烯橡胶砷汽油有机溶剂涂料等 3. 防治自身免疫缺陷疾病, 如各种器官移植后免疫功能低下状态, 自身免疫缺陷疾病, 各种癌症化疗后等因移植物抗宿主病或免疫抑制剂均能激活病毒并促其诱导淋巴组织的增生作用 4. 保持乐观自信的健康心态, 适当体育锻炼, 有助于机体免疫功能的稳定, 及时清除外来因素的侵袭 5. 对危险人群或发现危险因素者, 做到早期诊断早期综合治疗对本病的治疗应是全面的, 除针对病因的治疗外, 还包括营养的补充, 必要时作中心静脉插管与胃肠外全营养, 根据需要补充血液制品合并症防治的成败往往对疾病的预后有重大的影响, 特别是免疫抑制阶段机会感染的防治在我国特别要注意结核真菌感染肝炎与巨细胞病毒感染等

10. 甲状腺癌 (1) 流行病学病理类型熟练 (2) 临床表现诊断及鉴别诊断 (3) 综合治疗原则熟练 (4) 外科治疗原则 11. 鼻咽癌 (1) 流行病学 (2) 病因学 (3) 临床表现 (4) 诊断 1) 鼻咽癌确诊标准 2)EB 病毒血清学检测指标 3) 影像表现及常见病理类型

10. 甲状腺癌 (1) 流行病学病理类型熟练 (2) 临床表现诊断及鉴别诊断 (3) 综合治疗原则熟练 (4) 外科治疗原则 11. 鼻咽癌 (1) 流行病学 (2) 病因学 (3) 临床表现 (4) 诊断 1) 鼻咽癌确诊标准 2)EB 病毒血清学检测指标 3) 影像表现及常见病理类型 343 肿瘤放射治疗学专业知识单元细目要点要求一头颈部肿瘤 1. 头颈部肿瘤总论 (1) 头颈肿瘤的范围和相关解剖 (2) 头颈肿瘤流行病学 (3) 头颈肿瘤病理类型 (4) 诊断方法及 TNM 分期 (5) 头颈肿瘤的治疗原则熟练 (6) 各种治疗手段在头颈肿瘤治疗中的作用 2. 眼部肿瘤 (1) 眼部肿瘤的病理类型 (2) 临床表现 (3) 眼部肿瘤的治疗原则 3. 耳部及颞骨肿瘤